二級(jí)醫(yī)院病案管理制度精選(九篇)

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第1篇：二級(jí)醫(yī)院病案管理制度范文

(一)繼續(xù)做好“貧困白內(nèi)障患者復(fù)明工程”重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。定點(diǎn)醫(yī)院要認(rèn)真檢查、篩選，正確診斷，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格按照操作規(guī)程完成手術(shù)，并及時(shí)準(zhǔn)確將實(shí)施復(fù)明手術(shù)的患者信息錄入“白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)信息報(bào)告系統(tǒng)”，妥善保存患者病案資料和相關(guān)證明，確保2013年任務(wù)目標(biāo)保質(zhì)保量地完成，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，使百姓受益。

(二)積極深入落實(shí)國(guó)家基本藥物制度,配合相關(guān)部門做好13個(gè)政府舉辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和15個(gè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物制度的實(shí)施。各單位要制定績(jī)效考核辦法，以服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度作為考核內(nèi)容，并緊密聯(lián)系工作實(shí)際，及時(shí)調(diào)整考核辦法，調(diào)動(dòng)職工的積極性和創(chuàng)造性，確保改革取得實(shí)實(shí)在在的效果。

二、突出重點(diǎn),進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全

(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，健全組織。2013年要在原有醫(yī)療質(zhì)量管理組織的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量分級(jí)管理，建立醫(yī)院、職能科室和臨床科室醫(yī)療質(zhì)量三級(jí)責(zé)任管理制度。醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人要高度重視醫(yī)療質(zhì)量安全工作，定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量安全管理專題會(huì)議，研究制定完善質(zhì)量安全制度辦法。建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，制定具體的管理目標(biāo)和預(yù)防、處理醫(yī)療事故預(yù)案，各級(jí)管理組織責(zé)任明確，任務(wù)層層分解，細(xì)化到科室到個(gè)人。各級(jí)管理組織要按照規(guī)定要求，嚴(yán)格履行職責(zé)，做到“三個(gè)及時(shí)”，即及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及時(shí)制定措施，及時(shí)督促整改，切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量。

(二)嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度。經(jīng)常組織開(kāi)展醫(yī)療核心制度的教育、培訓(xùn)活動(dòng)，使每一個(gè)崗位的醫(yī)務(wù)人員都能掌握核心制度的各項(xiàng)程序和內(nèi)涵要求，積極認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療核心制度。科室負(fù)責(zé)同志要切實(shí)負(fù)起責(zé)任，定期不定期、分層分級(jí)組織對(duì)醫(yī)療核心制度的貫徹落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，重點(diǎn)關(guān)注急診、會(huì)診、交接班、病房值班、查對(duì)、重癥和危重病人監(jiān)護(hù)等醫(yī)療管理制度的貫徹落實(shí)情況，查找薄弱環(huán)節(jié)，采取有力措施，及時(shí)加以整改，確保核心制度真正落實(shí)到位。

(三)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。貫徹落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，嚴(yán)格對(duì)第二類、第三類醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入和臨床應(yīng)用管理。認(rèn)真落實(shí)《市醫(yī)院手術(shù)管理規(guī)定（試行）》，實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理，要明確醫(yī)院手術(shù)范圍：二級(jí)綜合醫(yī)院可承擔(dān)乙丙丁級(jí)手術(shù)，二級(jí)?？漆t(yī)院可承擔(dān)相應(yīng)科系的乙丙丁級(jí)手術(shù)，一級(jí)綜合醫(yī)院可承擔(dān)丙丁級(jí)手術(shù)；要明確醫(yī)師手術(shù)范圍：二級(jí)醫(yī)院的主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師可承擔(dān)乙丙丁級(jí)手術(shù)，主治醫(yī)師可承擔(dān)丙丁級(jí)手術(shù)，醫(yī)師可承擔(dān)丁級(jí)手術(shù)，醫(yī)士不能獨(dú)立進(jìn)行手術(shù)；一級(jí)醫(yī)院高級(jí)職稱可承擔(dān)丙丁級(jí)手術(shù)，主治醫(yī)師可承擔(dān)丁級(jí)手術(shù)，醫(yī)師可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下承擔(dān)手術(shù)。要努力實(shí)現(xiàn)病人安全目標(biāo)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、醫(yī)囑制度、圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)確認(rèn)制度與工作流程等，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，堅(jiān)決杜絕因手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式錯(cuò)誤而引發(fā)醫(yī)療事故的現(xiàn)象發(fā)生。認(rèn)真貫徹落實(shí)省、市科室建設(shè)與管理有關(guān)會(huì)議精神，積極開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量示范科室”創(chuàng)建活動(dòng)，提高臨床科室自我管理能力，積極有效帶動(dòng)醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平的提升。

(四)推進(jìn)臨床路徑管理工作。根據(jù)《市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)〈市臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案〉的通知》的要求，我市確定市第一人民醫(yī)院內(nèi)科專業(yè)4個(gè)病種參加臨床路徑試點(diǎn)工作。要認(rèn)真貫徹落實(shí)《省臨床路徑管理試點(diǎn)各種方案》，借鑒先進(jìn)地區(qū)醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，積極主動(dòng)地開(kāi)展工作。第一人民醫(yī)院要加大管理力度，及時(shí)對(duì)工作情況進(jìn)行總結(jié)、評(píng)價(jià)、分析，采取強(qiáng)有力的措施加以整改提高。在降低單病種診療費(fèi)用的同時(shí)，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。

(五)落實(shí)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及省即將出臺(tái)的《病歷書寫基本規(guī)范》。及時(shí)組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員要做到全面掌握并認(rèn)真落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》，切實(shí)提高病歷書寫質(zhì)量。各醫(yī)院要建立病案管理制度，規(guī)范病案管理，設(shè)立專門的病案室或病案柜，實(shí)行專（兼）職人員管理，各種登記、記錄要齊全。要成立病案管理質(zhì)控組織，開(kāi)展病案質(zhì)量管理控制工作，做到檢查有記錄、制度有落實(shí)、問(wèn)題有整改。市衛(wèi)生局將不定期開(kāi)展病歷質(zhì)量和處方質(zhì)量等專項(xiàng)督導(dǎo)評(píng)價(jià)活動(dòng)，并納入目標(biāo)管理考核之中。

(六)建立醫(yī)療質(zhì)量安全預(yù)警和責(zé)任追究制度。各醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量安全預(yù)警制度，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確分工，強(qiáng)化責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)，積極有效地防范、化解各種醫(yī)療事故、糾紛隱患。嚴(yán)格執(zhí)行《重大醫(yī)療過(guò)失和醫(yī)療事故報(bào)告制度》，做好醫(yī)療事故、醫(yī)療安全(不良)事件、醫(yī)療器械臨床使用安全、臨床用藥安全信息報(bào)告、收集和分析工作，以重大醫(yī)療安全事件為切入點(diǎn)，建立醫(yī)療質(zhì)量安全告誡談話制度，嚴(yán)肅查處由于核心制度不落實(shí)、責(zé)任心不強(qiáng)、三基三嚴(yán)不到位、知情同意缺陷(失)等造成的重大醫(yī)療事故責(zé)任人，并予以通報(bào)。各醫(yī)院要認(rèn)真汲取各種途徑報(bào)道的醫(yī)療事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，舉一反三，警鐘長(zhǎng)鳴，切實(shí)增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員崗位意識(shí)、責(zé)任意識(shí)和法制意識(shí)，努力減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生。

(七)繼續(xù)深入開(kāi)展“醫(yī)院管理年”和“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)。各醫(yī)院要按照衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳要求，以“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量、保障醫(yī)療安全”為主題，強(qiáng)化醫(yī)院院長(zhǎng)醫(yī)療安全第一責(zé)任人的意識(shí)，強(qiáng)化科室建設(shè)和規(guī)范管理。通過(guò)強(qiáng)化落實(shí)核心制度、抗菌藥物分級(jí)管理、手術(shù)分級(jí)管理等有效措施,采用不定期組織開(kāi)展明察暗訪和重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部位醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全專項(xiàng)檢查“回頭看”等督導(dǎo)活動(dòng)，重點(diǎn)對(duì)急診急救、圍手術(shù)期安全管理、手術(shù)分級(jí)管理等薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行全面梳理和檢查，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中重點(diǎn)科室、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員的檢查，進(jìn)一步規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量安全，確?！搬t(yī)院管理年”和“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)取得實(shí)效。

三、改進(jìn)服務(wù),構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

(一)推行預(yù)約診療服務(wù)。在全市二級(jí)醫(yī)院推廣開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)，完善工作機(jī)制和工作流程，通過(guò)電話預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、復(fù)診預(yù)約和社區(qū)預(yù)約等多種方式，實(shí)現(xiàn)群眾就醫(yī)24小時(shí)預(yù)約，全市二級(jí)醫(yī)院的預(yù)約診療方式不得少于2種，預(yù)約診療患者比例不低于10%。

(二)推進(jìn)醫(yī)患溝通和醫(yī)療工作首訴負(fù)責(zé)制。各醫(yī)院要高度重視醫(yī)患溝通的重要性，進(jìn)一步建立和完善醫(yī)患溝通的制度，探索制定人性化的醫(yī)患溝通協(xié)議書，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，維護(hù)患者利益。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員要不斷地改善服務(wù)態(tài)度，提高工作效率，增進(jìn)醫(yī)患感情，贏得社會(huì)的認(rèn)同和信賴。要落實(shí)衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》,建立患者投訴管理機(jī)制和流程，設(shè)立或指定專門部門接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)有效化解矛盾糾紛，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效果。

(三)優(yōu)化服務(wù)流程，縮短平均住院日。各醫(yī)院要簡(jiǎn)化、優(yōu)化門診服務(wù)流程，增加便民服務(wù)措施；改善住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院服務(wù)流程，確保病人得到方便、快捷、連續(xù)和個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)；加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時(shí)救治急、危、重癥患者；積極采取行之有效的措施縮短平均住院日及降低門診、住院次均費(fèi)用。

四、落實(shí)制度,推進(jìn)藥事管理工作

(一)加強(qiáng)合理用藥管理，完善處方點(diǎn)評(píng)。落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》,在實(shí)行基本藥物制度基礎(chǔ)上，加強(qiáng)合理用藥管理和監(jiān)測(cè),完善處方點(diǎn)評(píng)制度，重點(diǎn)規(guī)范以手術(shù)預(yù)防用藥管理為代表的抗菌藥物應(yīng)用管理。落實(shí)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度，建立藥品安全預(yù)警和應(yīng)急處置機(jī)制，確保藥品安全。

(二)落實(shí)《品和管理?xiàng)l例》。加強(qiáng)品、第一類、放射性藥品和醫(yī)療用毒性藥品的管理，要嚴(yán)格執(zhí)行品和第一類購(gòu)用增補(bǔ)審批制度，進(jìn)一步落實(shí)品、第一類專用病歷的建立與管理及專用病歷數(shù)據(jù)月報(bào)告等規(guī)定。

五、強(qiáng)化惠民措施，不斷降低醫(yī)藥費(fèi)用

(一)繼續(xù)實(shí)行單病種質(zhì)量費(fèi)用控制。在已有的30個(gè)單病種診療費(fèi)用控制的基礎(chǔ)上，今年新增5個(gè)病種實(shí)行質(zhì)量費(fèi)用控制；

(二)加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)室質(zhì)量控制工作。提高質(zhì)控水平，擴(kuò)大輔助檢查結(jié)果“一單通”的項(xiàng)目范圍，認(rèn)真落實(shí)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)；

(三)完善殘疾人康復(fù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。二級(jí)以上的醫(yī)院要加強(qiáng)康復(fù)科建設(shè)，鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立規(guī)范地康復(fù)治療室，組織康復(fù)質(zhì)量骨干積極參加省、市醫(yī)療結(jié)果康復(fù)質(zhì)量加速規(guī)范化培訓(xùn)，加強(qiáng)康復(fù)專業(yè)技術(shù)人員配備，提高康復(fù)服務(wù)能力；

(四)繼續(xù)做好濟(jì)困醫(yī)療服務(wù)工作。認(rèn)真貫徹落實(shí)市衛(wèi)生局《關(guān)于在全市衛(wèi)生系統(tǒng)控制惠民醫(yī)療活動(dòng)的通知》，落實(shí)惠民措施，創(chuàng)新惠民機(jī)制，開(kāi)展形式多樣的惠民、便民、利民醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，減輕特困群體醫(yī)療負(fù)擔(dān)；

(五)扎實(shí)開(kāi)展衛(wèi)生下鄉(xiāng)和衛(wèi)生強(qiáng)基工程。認(rèn)真貫徹落實(shí)《城鄉(xiāng)醫(yī)療結(jié)果對(duì)口支援管理辦法》將衛(wèi)生強(qiáng)基工程與衛(wèi)生下鄉(xiāng)等城鄉(xiāng)對(duì)口支援工作緊密結(jié)合，不斷豐富衛(wèi)生支農(nóng)工作內(nèi)涵，采取對(duì)口支援、組派醫(yī)療隊(duì)、舉辦培訓(xùn)班和接收人員進(jìn)修相結(jié)合的形式，全市加強(qiáng)受援醫(yī)院地醫(yī)療服務(wù)能力，減輕群眾負(fù)擔(dān)。

六、嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)要素準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化行業(yè)監(jiān)管

堅(jiān)持依法行政，提高管理水平，貫徹醫(yī)政管理法律、法規(guī)、規(guī)章和各項(xiàng)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)要素準(zhǔn)入和服務(wù)行為監(jiān)管。

(一)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)審批和日常監(jiān)管。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》和《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批管理的若干規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2008〕35號(hào)），規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批、校驗(yàn)、變更等程序，嚴(yán)格準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記管理和校驗(yàn)的現(xiàn)場(chǎng)審核，探索建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，堅(jiān)決杜絕超范圍執(zhí)業(yè)、命名不規(guī)范等違法違規(guī)行為。

(二)切實(shí)把好人員準(zhǔn)入關(guān)。認(rèn)真貫徹實(shí)施《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，把好執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格報(bào)考關(guān)和醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)關(guān)，嚴(yán)格醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人才申報(bào)、審批管理，杜絕掛靠執(zhí)業(yè)資格報(bào)考和醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)現(xiàn)象發(fā)生。

七、加大力度,鞏固無(wú)償獻(xiàn)血成果

(一)繼續(xù)加強(qiáng)無(wú)償獻(xiàn)血志愿者隊(duì)伍的建設(shè)，提高固定無(wú)償獻(xiàn)血者比例，保障臨床血液供應(yīng)。

(二)嚴(yán)格臨床用血管理。大力推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理、計(jì)劃用血，強(qiáng)化輸血安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育和人員培訓(xùn)考核，規(guī)范臨床用血行為，嚴(yán)格用血指征管理和輸血風(fēng)險(xiǎn)控制，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)、合理、節(jié)約和有計(jì)劃用血，確保血液質(zhì)量和血液安全。

八、完善工作機(jī)制，不斷提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治能力。

認(rèn)真總結(jié)2009年甲型H1N1流感、手足口病等重大傳染病的醫(yī)療救治經(jīng)驗(yàn)，著力解決前期工作中暴露出來(lái)的兒科、重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)相對(duì)薄弱、人才隊(duì)伍不足等突出問(wèn)題。建立對(duì)醫(yī)護(hù)人員傳染病防控知識(shí)全員培訓(xùn)、演練制度，做好應(yīng)對(duì)重大傳染病醫(yī)療救治的各項(xiàng)準(zhǔn)備，提高重大傳染病和突發(fā)事件醫(yī)療救治能力。認(rèn)真貫徹落實(shí)省衛(wèi)生廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)甲型H1N1流感醫(yī)院感染控制工作的通知》落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)檢分診、病例篩查、病人隔離、危重病人會(huì)診和轉(zhuǎn)診等各項(xiàng)制度，切實(shí)做到對(duì)重點(diǎn)傳染病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

九、加強(qiáng)中醫(yī)工作，發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)。

(一)按省衛(wèi)生廳要求在全衛(wèi)生系統(tǒng)開(kāi)展“解放思想，發(fā)展中醫(yī)藥”大討論活動(dòng)，通過(guò)開(kāi)展廣泛深入的大討論活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、研究措施、加強(qiáng)整改，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)又好又快發(fā)展。

(二)創(chuàng)建中醫(yī)藥特色鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、中醫(yī)藥特色社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站，促進(jìn)中醫(yī)藥特色進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)社區(qū)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，努力滿足人民群眾對(duì)中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)的需求。

(三)加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科、中藥房建設(shè)，配備中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人才和必備診療器具，完善基層中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。加強(qiáng)村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中醫(yī)適宜技術(shù)和中醫(yī)藥知識(shí)的推廣應(yīng)用工作，提高中醫(yī)藥應(yīng)用率。

十、常抓不懈,做好其他各項(xiàng)工作

第2篇：二級(jí)醫(yī)院病案管理制度范文

[關(guān)鍵詞]病案首頁(yè)；手術(shù)操作；質(zhì)控；對(duì)策；手術(shù)分級(jí)

[中圖分類號(hào)]R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2095-0616（2017）04-60-05

2012年全國(guó)實(shí)施統(tǒng)一病案首頁(yè)和書寫規(guī)范，明確要求規(guī)范填術(shù)操作相關(guān)信息，手術(shù)操作信息是評(píng)價(jià)醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)體系的核心數(shù)據(jù)，也是DGRs管理和評(píng)價(jià)體系的核心數(shù)據(jù)。疾病診斷和手術(shù)操作名稱是病案靈魂，《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（[2016]24號(hào)）中第二章8～22條規(guī)范中診斷方面高達(dá)13條，手術(shù)方面只有1條，由此可見(jiàn)首頁(yè)質(zhì)量規(guī)范對(duì)疾病診斷較手術(shù)信息重視，臨床醫(yī)師在實(shí)際工作中，往往也是著重于主要診斷的填寫，而對(duì)手術(shù)操作填寫通常重視不足，導(dǎo)致填寫質(zhì)量較差?；仡櫺哉{(diào)取某院2016年前3季度住院病案首頁(yè)手術(shù)操作信息進(jìn)行質(zhì)控，對(duì)缺陷的問(wèn)}統(tǒng)計(jì)分析，通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)師質(zhì)量意識(shí)，完善相關(guān)制度，研發(fā)首頁(yè)質(zhì)量監(jiān)測(cè)與評(píng)估系統(tǒng)，引入激勵(lì)機(jī)制等措施提高填寫質(zhì)量。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性從醫(yī)院電子病歷管理軟件中調(diào)取某院2016年前3季度24 740份住院病案首頁(yè)手術(shù)相關(guān)信息，其中手術(shù)科室18009份，非手術(shù)科室8392份。

1.2研究方法

根據(jù)《住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]84號(hào)）和《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》，對(duì)手術(shù)操作欄中手術(shù)日期、手術(shù)操作名稱、是否擇期手術(shù)、手術(shù)分級(jí)、手術(shù)切合/愈合、麻醉方式、手術(shù)人員和麻醉師姓名填寫逐項(xiàng)質(zhì)控，把質(zhì)控的情況詳細(xì)登記并錄入《廣東省病案統(tǒng)計(jì)軟件》中對(duì)應(yīng)首頁(yè)擴(kuò)展數(shù)據(jù)項(xiàng)，對(duì)質(zhì)控缺陷情況在SQL2005中進(jìn)行歸類、統(tǒng)計(jì)并繪制成圖表和進(jìn)行描述性分析。

2結(jié)果

2.1質(zhì)控總情況

2016年前3季度共質(zhì)控了有手術(shù)操作病案首頁(yè)24 740份，2619份填寫存在缺陷，缺陷率為10.59%，缺陷條數(shù)共3435，缺陷強(qiáng)度為1.31條/份。其中手術(shù)科室缺陷率為9.85%，缺陷強(qiáng)度為1.30條/份，非手術(shù)科室缺陷率為10.08%，缺陷強(qiáng)度為1.34條/份，總的來(lái)說(shuō)手術(shù)科室填寫質(zhì)量較非手術(shù)科室好。見(jiàn)表1。

2.2質(zhì)控問(wèn)題情況

質(zhì)控24 740份首頁(yè)手術(shù)和操作相關(guān)信息，缺陷條數(shù)為3435，缺陷問(wèn)題排位依次為：第一位是手術(shù)切口/愈合填寫有誤，缺陷條數(shù)為1411條，占41.08%，第二位是手術(shù)級(jí)別填寫有誤，缺陷條數(shù)為1013條，占29.49%，第三位是擇期手術(shù)填寫有誤，缺陷條數(shù)為463，占13.48%，第四位是漏填手術(shù)操作，缺陷條數(shù)為330，占9.61%，第五位是主要手術(shù)選擇有誤，缺陷條數(shù)為128，占3.73%，第六位是手術(shù)名稱填寫不規(guī)范，缺陷條數(shù)為55，占1.60%，第七位麻醉方式填寫有誤和第八位相關(guān)手術(shù)麻醉人員或手術(shù)日期填寫有誤缺陷很少。手術(shù)科室與手術(shù)科室缺陷問(wèn)題排位相同。見(jiàn)表2。

3討論

3.1主要缺陷分析

3.1.1手術(shù)切口及切口愈合等級(jí)界定 手術(shù)切口分類填寫常見(jiàn)問(wèn)題一是漏填0類切口或把0類切口計(jì)到I、Ⅱ、Ⅲ類切口，如“胸腔穿刺引流術(shù)”漏填手術(shù)切口，“鼻內(nèi)鏡下鼻息肉切除術(shù)”切口計(jì)為Ⅱ類，“宮腔鏡下子宮粘膜肌瘤切除術(shù)”計(jì)為Ⅱ類切口?！?類”切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)，如經(jīng)鼻、口、尿道等的TURP、經(jīng)皮腔鏡手術(shù)、經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。衛(wèi)生部2010年下發(fā)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》[4]手術(shù)切口分類為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ與新首頁(yè)中切口分類為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ不太相同，一些醫(yī)師對(duì)0類切口理解不透徹，特別是老醫(yī)生總習(xí)慣舊標(biāo)準(zhǔn)，這些是經(jīng)過(guò)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)應(yīng)計(jì)為0類切口。二是把Ⅰ類無(wú)菌切口計(jì)為Ⅱ類污染切口。如“甲狀腺切除術(shù)”“乳腺腫物切除術(shù)”“非創(chuàng)傷性顱腦手術(shù)”“開(kāi)腹?jié){膜下子宮肌瘤切除術(shù)”等計(jì)為Ⅱ類污染切口。這些手術(shù)能做好術(shù)前準(zhǔn)備，從臨床上看也符合無(wú)菌要求，應(yīng)計(jì)為Ⅰ類無(wú)菌切口。三是把Ⅱ類污染切口計(jì)為Ⅰ類無(wú)菌切口。如“急性闌尾炎切除術(shù)”“開(kāi)腹部全宮切除術(shù)”“經(jīng)腹部輸尿管切開(kāi)取石”等手術(shù)計(jì)為Ⅰ類無(wú)菌切口，這些手術(shù)必須切開(kāi)或離斷與體表相通并有污染可能的空腔臟器，應(yīng)計(jì)為Ⅱ。四是Ⅲ類污染切口計(jì)為Ⅱ類污染切口。如“急性化膿性闌尾炎切除術(shù)”“糖尿病足病（足壞疽）行足趾切除手術(shù)”等，這些手術(shù)不同于單純的空腔臟器的手術(shù)，其切口直接暴露在感染物中或鄰近感染區(qū)，故計(jì)為Ⅲ類。

切口愈合等級(jí)界定中容易出現(xiàn)的問(wèn)題一是把乙級(jí)愈合計(jì)為甲級(jí)愈合，如剖宮產(chǎn)術(shù)后切口發(fā)生紅腫熱，說(shuō)明有感染癥狀，應(yīng)計(jì)為乙級(jí)愈合。二是把丙級(jí)愈合計(jì)為乙級(jí)愈合，例如：某患者行手指殘端修正術(shù)，術(shù)后換藥見(jiàn)切口有少許膿性液溢出，是典型的化膿感染切口，應(yīng)計(jì)為丙級(jí)愈合切口。三是把其他愈合計(jì)為甲級(jí)愈合，常見(jiàn)于術(shù)后短期內(nèi)強(qiáng)行出院者或手術(shù)后短期出院者和填寫特殊的操作和檢查，如包皮環(huán)切術(shù)后、雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)1d出院、經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)等。愈合等級(jí)“其他”：指出院切口未達(dá)到時(shí)拆線時(shí)間，切口未拆線，愈合情況沿未明確的狀態(tài)。在填寫特殊的操作和檢查（經(jīng)皮活檢、穿刺、造影和各種內(nèi)窺鏡操作）時(shí)此英應(yīng)填寫“0/其他”，由此可見(jiàn)這類手術(shù)愈合應(yīng)計(jì)為其他愈合。

3.1.2手術(shù)級(jí)別界定 手術(shù)級(jí)別正確也否不僅影響DGRS評(píng)價(jià)管理而且關(guān)系到手術(shù)分級(jí)管理，這是首頁(yè)核心數(shù)據(jù)，手術(shù)分級(jí)主觀性強(qiáng)，部分臨床醫(yī)生過(guò)于隨意，不重視。手術(shù)級(jí)別缺陷主要一是手術(shù)級(jí)別普遍低填，手術(shù)級(jí)別低填最常見(jiàn)惡性腫瘤根治術(shù)、外科病人介入醫(yī)師做的介入手術(shù)、各類鏡下的手術(shù)。如子宮內(nèi)膜癌的病人行“子宮全切術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴清掃術(shù)”，惡性腫瘤根治術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，操作難度大手術(shù)級(jí)別應(yīng)為計(jì)為四級(jí)。又如普外科肝癌大出血病人在介入室介入醫(yī)師行“肝動(dòng)脈栓塞術(shù)+化療術(shù)+肝動(dòng)脈造影術(shù)”，普外科醫(yī)師填術(shù)級(jí)別為三，應(yīng)計(jì)為四級(jí)。二是相同科室相同手術(shù)名稱不同級(jí)別，如“腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”，二級(jí)手術(shù)有例，三級(jí)手術(shù)有例，這明顯不對(duì)。

3.1.3手術(shù)填寫錯(cuò)誤 擇期手術(shù)常見(jiàn)錯(cuò)誤是把急人院手術(shù)填寫為擇期手術(shù)。非手術(shù)填漏操作比手術(shù)科室較為常見(jiàn)，占78.52%，如胸腔穿刺術(shù)，雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)、器官活檢術(shù)、氣管切開(kāi)術(shù)、胃腸鏡、牽引術(shù)、骨折外固定（石膏，夾板）等等，其次是漏填在介入室做的介入手術(shù)，占了10.17%，如冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、腦血管造影術(shù)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博術(shù)（IABP）術(shù)、三腔二管植入術(shù)等。2012年新規(guī)范手術(shù)定義指手術(shù)及非手術(shù)操作名稱（包括診斷及治療性操作，如介入操作），即為廣義的手術(shù)定義，現(xiàn)時(shí)廣義的手術(shù)分類可定義為：對(duì)患者直接施行的診斷性及治療性操作，包括傳統(tǒng)意義的外科手術(shù)、內(nèi)科非手術(shù)性診斷性或治療性操作、實(shí)驗(yàn)室檢查及少量對(duì)標(biāo)本診斷操作名稱的分類。醫(yī)生在填寫首頁(yè)手術(shù)操作信息時(shí)潛意識(shí)僅填寫傳統(tǒng)外科手術(shù)，而往往對(duì)內(nèi)科診斷和治療性操作忽略，使資料收集不完整，所以醫(yī)生要認(rèn)識(shí)手術(shù)操作名稱的定義，按要求及時(shí)填寫，杜絕遺漏現(xiàn)象。

3.1.4主要手術(shù)操作選擇不當(dāng) 主要手術(shù)操作選擇不當(dāng)主要問(wèn)題為個(gè)別醫(yī)生對(duì)患者多次手術(shù)和操作，出現(xiàn)按手術(shù)日期先后填寫或者轉(zhuǎn)科患者按本科的手術(shù)先填寫，他科手術(shù)在后填寫的現(xiàn)象，如患者因卵巢腫物切除術(shù)，術(shù)后病理為惡性，進(jìn)行二次手術(shù)行根治術(shù)，醫(yī)生按手術(shù)發(fā)生時(shí)間先后填寫，又如冠心病人住心內(nèi)科，住院期間出現(xiàn)患者因腦血瘤在神經(jīng)外科行“腦血管瘤彈簧圈栓塞術(shù)”，術(shù)后穩(wěn)定后出現(xiàn)心絞痛轉(zhuǎn)心內(nèi)科住院行“冠狀動(dòng)脈造影術(shù)”，醫(yī)生把本科“冠狀動(dòng)脈造影術(shù)”先填寫了，他科的手術(shù)填寫在后，這明顯是不對(duì)，違反了規(guī)范補(bǔ)充中“多個(gè)手術(shù)時(shí)，主要手術(shù)選擇原則”，主要手術(shù)操作是指本次醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)或操作，其風(fēng)險(xiǎn)、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術(shù)或操作，通常與主要診斷相關(guān)。

3.1.5手術(shù)操作名稱不規(guī)范 在ICD-9-CM-3中，構(gòu)成手術(shù)操作名稱的主要成分為：（范圍）部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)，特殊器械的使用和手術(shù)目的也是非常重要內(nèi)容。由此可以看出，手術(shù)操作診斷的基本原則上是要求詳細(xì)、準(zhǔn)確、完整。外科醫(yī)師只關(guān)注手術(shù)質(zhì)量總認(rèn)為填寫首頁(yè)是件小事，對(duì)首頁(yè)書寫不太重視，出現(xiàn)違反基本原則，常見(jiàn)的有：一是手術(shù)操作名稱缺解剖部位或欠詳，手外科及骨外科較為常見(jiàn)，“手法復(fù)位，石膏外固定”“骨折脫位復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”這些手術(shù)操作名稱缺少解部位，“手指血管神經(jīng)肌腱探查修復(fù)術(shù)”“咽部腫物切除術(shù)”等解剖部位是欠詳?shù)模欢怯行┦謌名稱過(guò)于簡(jiǎn)單較為籠統(tǒng)，如“惡性腫瘤的根治術(shù)”，常填寫為“右乳癌根治術(shù)”“單側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)”“子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)”等，而惡性腫瘤細(xì)胞侵犯周邊或鄰近組織切除術(shù)及淋巴的清掃術(shù)則不寫；三是為了簡(jiǎn)便常使用縮寫，如Kugel（雙側(cè)）、LC、TEP（右側(cè)）PPH+混合痔切除術(shù)、FESS、LA、IPOMTURP術(shù)、PCI術(shù)等，書寫規(guī)范中早規(guī)定手術(shù)名稱不能采用縮寫；四是有些填術(shù)范圍有時(shí)候手術(shù)操作往往合并多個(gè)術(shù)式，臨床醫(yī)師習(xí)慣按照手術(shù)操作的步驟順序書寫，如“腹腔鏡探查術(shù)+闌尾切除術(shù)”“創(chuàng)面清創(chuàng)+植皮術(shù)”等，均會(huì)導(dǎo)致主次顛倒。

3.2質(zhì)量改進(jìn)對(duì)策

3.2.1全院醫(yī)師培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容全面，提高臨床醫(yī)師質(zhì)量意識(shí)醫(yī)師的質(zhì)量意識(shí)與病案的質(zhì)量密切相關(guān)，培訓(xùn)學(xué)習(xí)是提高醫(yī)師醫(yī)師質(zhì)量意識(shí)是有效途徑，手術(shù)操作欄相關(guān)信息是醫(yī)師填寫的，必須全院培訓(xùn)包括新進(jìn)的醫(yī)務(wù)人員包括新調(diào)入的、實(shí)習(xí)、進(jìn)修必須進(jìn)行培訓(xùn)并要求考核及格，培訓(xùn)內(nèi)容不僅是首頁(yè)填寫重要性和規(guī)范，各項(xiàng)數(shù)據(jù)定義、范圍，而且包括相關(guān)文件、標(biāo)準(zhǔn)以及生動(dòng)的案例分析、典型缺陷案例，定期與不定期對(duì)本院醫(yī)師進(jìn)行專題講座，提高醫(yī)師對(duì)首頁(yè)填寫意義的認(rèn)識(shí)和責(zé)任心，從而提高質(zhì)量意識(shí)。

3.2.2完善相關(guān)制度，包括四級(jí)質(zhì)控制度和質(zhì)控信息反饋制度 完善四級(jí)質(zhì)控制度，做到分級(jí)管理，層層把關(guān)，努力把填寫的質(zhì)理問(wèn)題由事后轉(zhuǎn)為過(guò)程控制。一級(jí)質(zhì)控為科內(nèi)質(zhì)控由臨床質(zhì)控醫(yī)師對(duì)每份出院病歷首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)控；二級(jí)質(zhì)控醫(yī)療行政部位，由醫(yī)務(wù)科組成，定期或不定期抽檢；三級(jí)為病案科質(zhì)控人員對(duì)終末病歷首頁(yè)進(jìn)行質(zhì)控，統(tǒng)計(jì)人員把關(guān)；四級(jí)為病案管理委員組織人員對(duì)病案首頁(yè)專題檢查，對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重或老出問(wèn)題的醫(yī)師，采取措施，發(fā)揮病案管理委員作用。質(zhì)控的結(jié)果要與反饋相結(jié)合，完善結(jié)果反饋制度，要求傳達(dá)到每個(gè)主任，由每個(gè)主任傳達(dá)醫(yī)生，對(duì)質(zhì)控的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、反饋定期評(píng)價(jià)工作，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

3.2.3建立本院的手術(shù)分級(jí)目錄并與ICD-9-CM-3手術(shù)編碼對(duì)應(yīng) 為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，衛(wèi)生部于09年3月印發(fā)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)人和管理制度，建立手術(shù)分級(jí)管理制度，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。參考衛(wèi)生部《手術(shù)分級(jí)目錄（2011版）》、2013版各專業(yè)科《內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》中分級(jí)目錄和2016廣東省病雜統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)中的省標(biāo)手術(shù)字典庫(kù)結(jié)合實(shí)際情況建立本院各臨床科室手術(shù)分級(jí)目錄，讓手術(shù)分級(jí)目錄中的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3手術(shù)編碼建立一對(duì)一或一對(duì)多的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

3.2.4研發(fā)首頁(yè)質(zhì)量監(jiān)測(cè)與評(píng)估系統(tǒng) 利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控是新的趨勢(shì)，研發(fā)首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)評(píng)估系統(tǒng)非常重要，系統(tǒng)具備對(duì)臨床醫(yī)師填術(shù)欄時(shí)進(jìn)行事中事后完整性、規(guī)范性、邏輯性監(jiān)測(cè)以及《2016年前3季度版評(píng)估指標(biāo)體系》進(jìn)行定期和不定期評(píng)估分析全院及各科室統(tǒng)計(jì)分析。醫(yī)院管理層通過(guò)這個(gè)系統(tǒng)對(duì)首頁(yè)的填寫進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控并定期指標(biāo)體系進(jìn)行評(píng)估分析，利用首頁(yè)質(zhì)量監(jiān)測(cè)與評(píng)估系統(tǒng)質(zhì)控方便、快捷、高效、全面的特點(diǎn)，節(jié)約人力物力，提高醫(yī)師書準(zhǔn)確性，質(zhì)對(duì)于保障填寫質(zhì)量發(fā)揮重要作用。

第3篇：二級(jí)醫(yī)院病案管理制度范文

1．領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。

2．深入科室，重點(diǎn)抓醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、后勤保證以及服務(wù)質(zhì)量，病人生活等工作。聽(tīng)取病員和醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)，表?yè)P(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。莆田同鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療廣告制作醫(yī)院營(yíng)銷管理

3．院領(lǐng)導(dǎo)查房每周一次，帶領(lǐng)有關(guān)干部深入科室檢查工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

4．院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會(huì)診，危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)。

二、會(huì)議制度

1、院辦公會(huì)：由院長(zhǎng)主持，副院長(zhǎng)、機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員參加。每周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，研究和安排工作。

2、院周會(huì)：由正、副院長(zhǎng)主持，科主任（負(fù)責(zé)人）、護(hù)士長(zhǎng)及各科負(fù)責(zé)人參加。每周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。

3、科主任會(huì)：由正、副院長(zhǎng)主持，科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。

4、科周會(huì)：由科室正、副主任主持，病房、門診負(fù)責(zé)醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)參加。每周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，研究和安排本周工作。

5、科務(wù)會(huì)：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。

6、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)：由護(hù)理部正、副主任或正、副總護(hù)士長(zhǎng)主持，各科室、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加。每周一次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布置本周護(hù)理工作。

7、門診例會(huì)：由醫(yī)務(wù)科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負(fù)責(zé)人參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度，急診搶救、病人就診以及門急診管理等有關(guān)問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科工作。

8、晨會(huì)：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開(kāi)，進(jìn)行交接班，聽(tīng)取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問(wèn)題，布置當(dāng)日工作。

9、工休座談會(huì)：由病房護(hù)士長(zhǎng)或指定專人召開(kāi)，工休代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽(tīng)取并征求住院病員及家屬的意見(jiàn)，增強(qiáng)團(tuán)結(jié)，改進(jìn)工作。

三、請(qǐng)示報(bào)告制度

凡有下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請(qǐng)示報(bào)告：

1、嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救的病員時(shí)；

2、凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開(kāi)展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)；

3、緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)；

4、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)；

5、收治涉及法律和政治問(wèn)題以及有自殺跡象的病員時(shí)；

6、重大經(jīng)濟(jì)開(kāi)支報(bào)批時(shí)；

7、增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)；

8、工作人員因公出差、院外會(huì)診、參加會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)；

9、參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接受來(lái)院進(jìn)修人員等。

四、院總值班制度

1、院總值班由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)關(guān)干部和有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時(shí)事宜，及時(shí)傳達(dá)、處理上級(jí)指示和緊急通知，簽收機(jī)密文件，承接未辦事項(xiàng)。

2、負(fù)責(zé)檢查夜間工作人員的工作情況。

3、做好值班記錄，認(rèn)真交接班，不得擅自離開(kāi)崗位。

五、衛(wèi)生工作制度莆田同鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療廣告制作醫(yī)院營(yíng)銷管理

1把愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)或小組，每年至少開(kāi)會(huì)四次。

2、宣傳“除四害、講衛(wèi)生”知識(shí)，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習(xí)慣，樹(shù)立以衛(wèi)生為光榮，不衛(wèi)生為恥辱的社會(huì)風(fēng)尚。醫(yī)院應(yīng)成為“除四害，講衛(wèi)生”的模范單位。

3、要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生“五四”制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4、堅(jiān)持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。

5、認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競(jìng)賽、評(píng)比，定期公布檢查結(jié)果。

6、有計(jì)劃地植草、種樹(shù)，美化環(huán)境。

7、認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國(guó)家規(guī)定，對(duì)“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行無(wú)害化處理。

六、病案管理制度

1、醫(yī)院必須建立病案室，負(fù)責(zé)全院病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作。

2、門診和住院病員應(yīng)有完整的病案。病員出院（死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案應(yīng)定期收回并注意檢查首頁(yè)各欄是否完整，同時(shí)要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊(cè)，并按號(hào)排列后上架存檔。

3、本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對(duì)借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。院外醫(yī)療單位一般不予外借，必要時(shí)，須持有介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，可以摘錄病史。

4、住院病案原則上應(yīng)永久保存。

七、醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)制度

1、醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計(jì)制度。

2、各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。

臨床各科要填寫好病案首頁(yè)、出院卡片、出入院登記，并按時(shí)填報(bào)病員流動(dòng)日?qǐng)?bào)。

門診各科應(yīng)填寫好病員流動(dòng)情況和門診登記。

醫(yī)技科室應(yīng)做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。

3、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，一般包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率，手術(shù)前后診斷符合率、無(wú)菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥、以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。

4、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，改進(jìn)工作。

5、統(tǒng)計(jì)員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作，按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，報(bào)衛(wèi)生行政部門。

八、醫(yī)學(xué)圖書管理制度

1、圖書室開(kāi)放時(shí)間，除每日辦公時(shí)間外，每星期日及晚上亦要適當(dāng)開(kāi)放。

2、凡院內(nèi)職工、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員借書，必須遵守圖書室一切規(guī)定，持借書證辦理借閱手續(xù)。離院時(shí)，必須辦理好還書手續(xù)。

3、每次借書不得超過(guò)規(guī)定借閱的數(shù)量和時(shí)間。規(guī)定在圖書室閱覽的圖書、報(bào)刊或其他資料，不得拿出室外。

4、必須妥善保管圖書，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得損壞或丟失，否則應(yīng)按規(guī)定賠償。

5、圖書室工作人員應(yīng)定期購(gòu)買、登記、整理、收集、分類、編號(hào)、裝訂圖書、雜志和報(bào)紙等。

6、建立圖書目錄索引卡片，方便查閱。7、圖書室必須保持清潔、安靜和應(yīng)有的照度。有條件的醫(yī)院圖書室和閱覽室應(yīng)分別開(kāi)設(shè)。

8、密切配合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)，主動(dòng)提供有關(guān)資料，定期介紹新書刊內(nèi)容。

九、進(jìn)修工作制度

1、進(jìn)修工作由各級(jí)衛(wèi)生行政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一計(jì)劃安排。

2、醫(yī)院要有專人負(fù)責(zé)進(jìn)修工作，認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進(jìn)修人員條件。各科要選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進(jìn)修。帶教者應(yīng)根據(jù)進(jìn)修人員具體情況擬定計(jì)劃，定期檢查，努力完成。

3、進(jìn)修人員要遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進(jìn)修科目，不得中途退學(xué)，不得隨意延長(zhǎng)學(xué)習(xí)時(shí)間。進(jìn)修時(shí)間不安排探親假。

4、進(jìn)修人員的處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科備案。

5、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進(jìn)修人員思想情況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和生活，定期召開(kāi)座談會(huì)，征求意見(jiàn)，改進(jìn)工作。

6、進(jìn)修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻(xiàn)者應(yīng)給予表?yè)P(yáng)。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重錯(cuò)誤者，由醫(yī)院提出意見(jiàn)后，連材料和本人一起送回原單位處理。

7、進(jìn)修期滿，應(yīng)做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。

十、賠償制度

1、因工作失職、不負(fù)責(zé)任、違反操作規(guī)程，致使國(guó)家財(cái)產(chǎn)損失，根據(jù)情節(jié)輕重、本人一貫表現(xiàn)，給予批評(píng)教育、處分或酌情賠償。

2、凡屬使用太久以及在搶救病員時(shí)損壞之器材，經(jīng)有關(guān)人員證明可免予賠償，但要填寫報(bào)損單。

3、遇有大批財(cái)物遺失或霉?fàn)€，藥品失效、蟲(chóng)蛀時(shí)，除及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)外，應(yīng)檢查原因，追究責(zé)任。

十

一、傳達(dá)門衛(wèi)制度

1、住院處和病房應(yīng)隨時(shí)將入、出院和轉(zhuǎn)科病員的姓名送交傳達(dá)室。傳達(dá)室要建立管好住院病員一覽表，按探視制度準(zhǔn)予探視。

2、傳達(dá)室工作人員必須堅(jiān)守工作崗位。工作中既要堅(jiān)持制度，又要熱情接待，態(tài)度和藹，文明禮貌。

3、凡出入醫(yī)院住院部的人員按規(guī)定配帶證件，出入院憑出、入院通知單，陪伴憑陪伴證，危重探視憑病危通知。門衛(wèi)有權(quán)查驗(yàn)有關(guān)證件。

4、凡住院病員和陪伴人員攜帶物品進(jìn)院、出院時(shí)?穴憑放行證?雪，必須經(jīng)過(guò)檢查后方可放行，否則傳達(dá)室有權(quán)查問(wèn)或扣留。

十

二、入、出院工作制度

1、病員住院由本院門診醫(yī)師根據(jù)病情決定，憑醫(yī)師開(kāi)具之住院證，門、急診病歷，公費(fèi)醫(yī)療證，記帳單（自費(fèi)者按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi)）到住院處辦理手續(xù)，住院處再通知病區(qū)。危重病員可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)。

2、病員住院登記其聯(lián)系人的姓名、地址和電話號(hào)碼，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。傳染病員住院必須嚴(yán)格進(jìn)行衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。

3、病員出院由主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師決定、并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)憑結(jié)帳單發(fā)給出院證，并清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。

4、病員出院前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)告之出院后注意事項(xiàng)，并主動(dòng)征求其對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等各方面的意見(jiàn)。

5、病情不宜出院而病員或家屬要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如說(shuō)服無(wú)效應(yīng)報(bào)科主任批準(zhǔn)，并由病員或其家屬出具手續(xù)。應(yīng)出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。

十

三、住院處工作制度

1、出入院病員統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。根據(jù)病情，合理收住病員。病房無(wú)空床不予辦住院手續(xù)。病房不得擅自收住病員。急診室不得開(kāi)具慢性病員住院證。

2、各病區(qū)可保持1～2張急診床位。

3、住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。

4、熱情接待入院病員，核對(duì)入院證件。對(duì)當(dāng)日可以入院的病員，應(yīng)詳細(xì)登記卡片及病歷首頁(yè)。對(duì)一時(shí)不能入院的病員要耐心解釋，請(qǐng)其等床住院。

5、病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑頁(yè)全部送至住院處進(jìn)行核算，開(kāi)具帳單。病員或家屬來(lái)住院處結(jié)清后，將帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。

十

四、探視、陪伴制度

1、探視病員要按規(guī)定時(shí)間，每次探視要領(lǐng)取探視證（牌），每次兩人。學(xué)齡前兒童不得帶入病房。傳染病員一般不得探視和陪伴。

2、探視危重病員，可持病危通知單，隨時(shí)給予探視。

3、陪伴需嚴(yán)格控制，確需要陪伴者由醫(yī)師決定，值班護(hù)士發(fā)給陪伴證。陪伴停止，將證收回。

4、探陪人員必須遵守院規(guī)，聽(tīng)從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談?wù)撚械K病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺(jué)。要保持病房整潔安靜，不準(zhǔn)吸煙。要愛(ài)護(hù)公物，節(jié)約水電。

5、凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負(fù)責(zé)陪償。

十

五、質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。

2、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專?穴兼?雪職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

3、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。

5、醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動(dòng)。

6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。

7、質(zhì)量的檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評(píng)審。

十

六、社會(huì)監(jiān)督制度

1、醫(yī)院要設(shè)立社會(huì)監(jiān)督電話和意見(jiàn)箱，有專人負(fù)責(zé)管理。

2、建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽(tīng)取和了解所在地區(qū)群眾的意見(jiàn)。

3、不定期向病人發(fā)放“征求意見(jiàn)卡”，進(jìn)行滿意度調(diào)查。

4、聘請(qǐng)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員，定期召開(kāi)有關(guān)人員座談會(huì)，征求意見(jiàn)。

5、醫(yī)院須實(shí)施下列公開(kāi)制度：

（1）上崗人員必須佩戴附有本人照片、姓名或編號(hào)、科室、職稱或職務(wù)等內(nèi)容的胸卡；

（2）公開(kāi)張貼衛(wèi)生部制訂的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法；

（3）公開(kāi)主要檢查、治療、手術(shù)、住院的收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)；公開(kāi)常用藥品價(jià)格和自費(fèi)藥品品種；

（4）對(duì)出院病人出具其費(fèi)用結(jié)算憑證；新晨

（5）公開(kāi)專家門診姓名、職稱、?？?、時(shí)間、掛號(hào)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等；

（6）公開(kāi)重大檢查和手術(shù)的時(shí)間安排。

十

七、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度

1、醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)管理的重要內(nèi)容。

2、醫(yī)院須認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》。

3、醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，結(jié)合實(shí)際情況，建立醫(yī)德考核與評(píng)價(jià)制度，制定具體的，切實(shí)可行的醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案。

4、醫(yī)德考核以自我評(píng)價(jià)與社會(huì)評(píng)價(jià)、科室考核與上級(jí)考核、定期考核與隨時(shí)考核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。

第4篇：二級(jí)醫(yī)院病案管理制度范文

關(guān)鍵詞：電子病歷；環(huán)節(jié)質(zhì)量分級(jí)控制；應(yīng)用研究

電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中使用醫(yī)療信息系統(tǒng)將問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)所獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理，用文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等數(shù)字化信息的記錄，實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)[1]。為了保證信息資料質(zhì)量的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范性，必須要進(jìn)行分級(jí)、分層的質(zhì)量控制，譬如：軟件的開(kāi)發(fā)時(shí)的邏輯關(guān)系、醫(yī)師在患者查體和病歷書寫時(shí)的認(rèn)真和真實(shí)性、質(zhì)量控制人員環(huán)節(jié)質(zhì)控的和終末質(zhì)控盡職盡責(zé)[2，3]。電子病歷和紙質(zhì)病歷相同，質(zhì)量的控制重點(diǎn)還是環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，環(huán)節(jié)質(zhì)量控制可以隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改正，終末質(zhì)控只能查出問(wèn)題不能修改，其實(shí)是對(duì)歷史病歷的回顧和對(duì)未來(lái)病歷的預(yù)防。

1 電子病歷軟件必須具有專業(yè)的質(zhì)量控制功能

電子病歷軟件開(kāi)發(fā)時(shí)一定要使用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力：具有病歷的安全措施、數(shù)據(jù)信息備份的機(jī)制、建有信息災(zāi)備系統(tǒng)、對(duì)系統(tǒng)出現(xiàn)故障的應(yīng)急預(yù)案、操作人員的權(quán)限實(shí)行分級(jí)管理：編碼、模板和標(biāo)準(zhǔn)等數(shù)據(jù)要符合規(guī)范要求。電子病歷系統(tǒng)還要為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，利用系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系、提高工作效率、保證醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平，保護(hù)患者的隱私這個(gè)也是不可缺少的[4，5]。

1.1對(duì)于丙級(jí)病歷 應(yīng)將所有的丙級(jí)項(xiàng)目中的任意一項(xiàng)，在每次書寫保存時(shí)，程序自動(dòng)提示，強(qiáng)迫修改、完善后，方可保存成功。

1.2督促提示 主要是對(duì)完成時(shí)間的提示，督促醫(yī)師按時(shí)完善內(nèi)容，譬如：入院病歷、首次病程記錄的時(shí)間提示、手術(shù)前和手術(shù)后記錄時(shí)間的提示、危重討論記錄等。

1.3邏輯關(guān)系稽核功能 醫(yī)師將完整的病歷完成后，提交科室質(zhì)控之前，利用邏輯關(guān)系稽核功能進(jìn)行稽核。譬如：性別、年齡、與疾病診斷的稽核，入院、出院時(shí)間與一些檢查、操作時(shí)間等的稽核，及時(shí)糾正減輕科室質(zhì)控人員的負(fù)擔(dān)[6]。

2 書寫時(shí)的質(zhì)量控制

首先醫(yī)師接診時(shí)要詳細(xì)的了解患者，包括查體、問(wèn)診等，在書寫過(guò)程中，一定要將所有看到的、觸摸到的和聽(tīng)到的及時(shí)如實(shí)詳細(xì)的描述記載，完成保存時(shí)，要將所有的提示認(rèn)真的書寫、修改。正在運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制是重點(diǎn)：對(duì)于科室質(zhì)控人員、質(zhì)控科質(zhì)控人員都有權(quán)利和義務(wù)的隨時(shí)抽查了解科室正在運(yùn)行病歷的情況，隨時(shí)提示、及時(shí)修改并完成以降低醫(yī)師的勞動(dòng)強(qiáng)度。

3 科室質(zhì)控人員要做好環(huán)節(jié)質(zhì)量控制工作

醫(yī)師完成病歷所有內(nèi)容保存后，在提交科室質(zhì)控人員前，只能瀏覽不可以打印。提交科室質(zhì)控人員進(jìn)行審核時(shí)要著重對(duì)內(nèi)涵質(zhì)量的檢查。

3.1修改 對(duì)于不合格的病歷將需要修改完善的地方，做紅色的標(biāo)記，"退回"由醫(yī)師繼續(xù)反復(fù)的書寫、修改成使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，對(duì)病情詳細(xì)真實(shí)的記載，繼續(xù)提交科室質(zhì)控人員審核合格后，醫(yī)師將合格的病歷打印裝訂在24h內(nèi)送出科室歸檔。

3.2安全 醫(yī)師一旦打印完成后，科室不再顯示，更不能修改和書寫。

4 終末內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)督控制工作

在實(shí)施之前，病案質(zhì)量控制通常由病案室質(zhì)控人員和病案委員會(huì)使用一套住院病案質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)表，對(duì)全院各科室的病案采取抽樣調(diào)查方式進(jìn)行終末質(zhì)控[7，8]。該檢查方式單一，不能對(duì)全部病歷進(jìn)行有效檢查，存在漏檢，當(dāng)然檢查結(jié)果也就不能完整客觀反映病歷質(zhì)量情況；其次，只能進(jìn)行終末質(zhì)控，對(duì)在院期間的環(huán)節(jié)控制無(wú)法進(jìn)行，比如人院記錄及時(shí)性、上級(jí)醫(yī)師查房及時(shí)性等無(wú)法實(shí)時(shí)質(zhì)控；再次，由于單獨(dú)進(jìn)行終末質(zhì)控，病歷返回病區(qū)進(jìn)行修改，因患者出院，其真實(shí)性和準(zhǔn)確性難以保證。

鑒于傳統(tǒng)的病歷質(zhì)控的缺陷，以及醫(yī)院每年出院患者近幾萬(wàn)人次的現(xiàn)實(shí)，利用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量分級(jí)控制管理是很有必要的。

電子病歷與紙質(zhì)病歷不相同，質(zhì)控科的工作重點(diǎn)也可以放在環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)督，專家可以隨時(shí)隨地抽查正在運(yùn)行的病歷，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)醫(yī)師重點(diǎn)抽查，隨時(shí)反饋意見(jiàn)，及時(shí)完善，每月匯總對(duì)比電子病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高趨勢(shì)，利用專項(xiàng)通報(bào)公布信息，必要時(shí)可以獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，一定能提高電子病歷的質(zhì)量[9]。

5 小結(jié)

為了使病案能更好地為醫(yī)療、教學(xué)、科研服務(wù)，為醫(yī)療糾紛、保險(xiǎn)提供有力證據(jù)，病歷質(zhì)量越發(fā)重要。因此，必須完善病歷質(zhì)量管理制度和體系，提高領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病歷質(zhì)量的重視，加強(qiáng)臨床醫(yī)生的教育培訓(xùn)，完善獎(jiǎng)懲和考核制度；采取緩解治療分級(jí)控制，制定落實(shí)環(huán)節(jié)病歷的三級(jí)質(zhì)控，即科室自查的一級(jí)質(zhì)控、醫(yī)院病歷質(zhì)控小組的二級(jí)質(zhì)控和病案委員會(huì)運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控的三級(jí)質(zhì)控。通過(guò)住院醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師、科主任、辦公護(hù)士，把好科室自查關(guān)；對(duì)環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即提出，限期整改；病案委員會(huì)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化環(huán)節(jié)病歷評(píng)分量表，將檢查病歷進(jìn)行分級(jí)、評(píng)分。檢查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋到管床醫(yī)師，問(wèn)題嚴(yán)重者通過(guò)醫(yī)院考核月報(bào)及內(nèi)網(wǎng)公示進(jìn)行通報(bào)。質(zhì)量控制重點(diǎn)從終末質(zhì)控轉(zhuǎn)化到具體的診療環(huán)節(jié)質(zhì)控中，既保證了診療活動(dòng)的獨(dú)立性和完整性，又實(shí)現(xiàn)了診療活動(dòng)全程質(zhì)控，提高了全程質(zhì)控的可操作性和效率。

總之，通過(guò)病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)，采用環(huán)節(jié)質(zhì)量分級(jí)控制，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析問(wèn)題，解決問(wèn)題，保證病歷的及時(shí)性和真實(shí)性，控制雷同率，提高病案質(zhì)量，保證了病案服務(wù)水平，從而降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全。

參考文獻(xiàn)：

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[5]劉云，談劍平，馮源，等.電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控點(diǎn)的設(shè)置及其在質(zhì)量控制中的作用研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2012，32（1）：54-55.

[6]李順飛，唐曉東，劉書楠，等.新版電子病歷的病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，（19）：2452-2454.

[7]徐建玲，龔智峰，盧一郡，等.重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理在運(yùn)行電子病歷質(zhì)量控制中的應(yīng)用[J].廣西醫(yī)學(xué)，2014，（10）：1503-1505.

第5篇：二級(jí)醫(yī)院病案管理制度范文

通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標(biāo)：

逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國(guó)家二級(jí)甲等中醫(yī)院水平。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。

2、健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

3、建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

四、健全規(guī)章制度：

1、逗硬執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：

⑴病歷書寫制度及規(guī)范

⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制

⑶三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度

⑷術(shù)前討論及手術(shù)審批制度

⑸醫(yī)囑制度

⑹會(huì)診制度

⑺值班及交班制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度

⑼醫(yī)療缺陷登記及過(guò)失（糾紛）報(bào)告制度

⑽傳染病登記及報(bào)告制度

⑾業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

⑿查對(duì)制度等

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。

五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。

六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。

1、分級(jí)管理及考核：

（1）各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。

（2）職能部門藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

（3）分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（4）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。

3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。

（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。

（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反潰科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。

第6篇：二級(jí)醫(yī)院病案管理制度范文

關(guān)鍵詞 醫(yī)院 高值耗材 二級(jí)庫(kù) 零庫(kù)存

中圖分類號(hào)：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

高值耗材是相對(duì)低值耗材而言的，作為醫(yī)院醫(yī)療耗材中的特殊種類，具體指直接作用于人體、對(duì)安全質(zhì)量要求嚴(yán)格、價(jià)值較高的消耗性醫(yī)用材料。高值耗材種類繁多，型號(hào)復(fù)雜多樣，目前醫(yī)院常用的高值耗材大致可分為：心臟介入類、人工關(guān)節(jié)類、外周血管介入類、消化材料類、麻醉材料類及其它類。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，高值耗材品種不斷增加，在各種類型的手術(shù)和治療中得到廣泛應(yīng)用，促進(jìn)了醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。高值耗材的特點(diǎn)決定了加強(qiáng)其管理的重要性，醫(yī)院應(yīng)切實(shí)重視高值耗材的管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，降低醫(yī)療成本，增加醫(yī)院效益，促進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展。

1醫(yī)院高值耗材管理的意義及常見(jiàn)問(wèn)題分析

高值耗材作為價(jià)格不菲的醫(yī)用材料，大部分直接介入人體，如果管理不善，不僅給醫(yī)院造成較大經(jīng)濟(jì)損失，也容易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。因此，國(guó)家衛(wèi)生主管部門及相關(guān)各界一直高度重視這類耗材的使用管理。通過(guò)加強(qiáng)高值耗材的科學(xué)管理，一是保障高值耗材的及時(shí)供應(yīng)，避免不必要的物料損失，為臨床科室提供迅速、準(zhǔn)確的專業(yè)需求，以利于對(duì)患者病情的治療。二是通過(guò)強(qiáng)化采購(gòu)等環(huán)節(jié)的管理，確保高值耗材使用的安全性，避免因使用不當(dāng)造成安全事故，影響醫(yī)院聲譽(yù)。三是通過(guò)科學(xué)管理，增強(qiáng)高值耗材性價(jià)比，合理降低使用成本，減少病人負(fù)擔(dān)，增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益?？傊訌?qiáng)高值醫(yī)用耗材的管理具有十分重要的意義。

醫(yī)院高值耗材管理是一項(xiàng)非常精細(xì)的系統(tǒng)工程，歷來(lái)是醫(yī)院管理工作的難點(diǎn)。從當(dāng)前總的情況看，醫(yī)院高值耗材管理尚存在不少問(wèn)題：（1）采購(gòu)流程松散，計(jì)劃管理不足。高值耗材品種復(fù)雜且蘊(yùn)含很強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)性，因此目前很多醫(yī)院實(shí)行臨床科室自行采購(gòu)，然后憑發(fā)票至設(shè)備處完成手續(xù)，采購(gòu)管理比較松散，缺乏統(tǒng)一流程，不僅造成高值耗材質(zhì)量和價(jià)格問(wèn)題難以保證，也容易因?yàn)椴少?gòu)的無(wú)計(jì)劃性、盲目采購(gòu)造成高值耗材大量浪費(fèi)。（2）管理部門責(zé)任弱化。在高值耗材流轉(zhuǎn)過(guò)程中，設(shè)備管理部門僅充當(dāng)貨款報(bào)銷的角色，高值耗材實(shí)際由科室直接使用和保管。設(shè)備管理部門無(wú)法及時(shí)、真實(shí)了解和掌握耗材具體使用情況，實(shí)質(zhì)上其監(jiān)控、管理職能在很大程度上已經(jīng)缺失，造成材料閑置、破損、丟失、挪用，甚至使用過(guò)期材料，引發(fā)醫(yī)療事故。（3）高值耗材信息追溯困難。目前高值耗材管理的分散化與非專業(yè)化，造成信息數(shù)據(jù)質(zhì)量差，信息不準(zhǔn)確、不完整的事情不時(shí)發(fā)生。一旦出現(xiàn)問(wèn)題，必須到病案室翻閱病例，從海量的紙質(zhì)記錄中手工查找，效率既低，準(zhǔn)確性亦難保證。（4）高值耗材收費(fèi)環(huán)節(jié)不規(guī)范。不少醫(yī)院收費(fèi)依靠操作人員的自覺(jué)性計(jì)價(jià)，存在相當(dāng)?shù)碾S意性，由于對(duì)材料的名稱和價(jià)格了解不夠，多收、少收和誤收現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生。

2加強(qiáng)醫(yī)院高值耗材科學(xué)管理的途徑

2.1規(guī)范高值耗材采購(gòu)程序，實(shí)行公開(kāi)集中招標(biāo)采購(gòu)

高值耗材集中招標(biāo)采購(gòu)不僅可以獲得比較低廉的采購(gòu)價(jià)格，降低采購(gòu)成本，也杜絕了科室自行采購(gòu)的弊端。招標(biāo)前，要注意審核供應(yīng)商資質(zhì)，保證產(chǎn)品質(zhì)量。為確保招標(biāo)采購(gòu)的有效性和規(guī)范性，應(yīng)嚴(yán)格遵循國(guó)家相關(guān)法規(guī)，在醫(yī)院財(cái)務(wù)、監(jiān)察等部門的全程監(jiān)督下，組織對(duì)高值耗材的公開(kāi)招標(biāo)，確定供應(yīng)商和最終價(jià)格，經(jīng)審批后列入醫(yī)院《供應(yīng)商名錄》中，日后醫(yī)院采購(gòu)使用高值耗材以此為據(jù)。同時(shí)醫(yī)院要與供應(yīng)商簽訂供貨合同，嚴(yán)格規(guī)范、約束其供貨行為。

2.2建立二級(jí)庫(kù)管理模式

在二級(jí)庫(kù)管理模式下，高值耗材庫(kù)房分為一級(jí)庫(kù)和二級(jí)庫(kù)兩部分。一級(jí)庫(kù)負(fù)責(zé)全院高值耗材的入庫(kù)、銷毀、退貨、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護(hù)，以及處理二級(jí)庫(kù)和科室請(qǐng)領(lǐng)、發(fā)放等工作。二級(jí)庫(kù)則是以臨床科室為基準(zhǔn)的獨(dú)立單元，負(fù)責(zé)高值耗材的入庫(kù)以及在該庫(kù)房?jī)?nèi)的管理，并完成相應(yīng)臨床科室，如手術(shù)室、導(dǎo)管室，對(duì)患者的高值耗材請(qǐng)領(lǐng)、發(fā)放和同步計(jì)費(fèi)的工作。要加強(qiáng)二級(jí)庫(kù)數(shù)據(jù)庫(kù)管理，完善二級(jí)庫(kù)管理制度，配備專業(yè)庫(kù)管人員對(duì)二級(jí)庫(kù)房的高值耗材進(jìn)行妥善管理。

2.3建立分銷庫(kù)，實(shí)現(xiàn)高值耗材“零庫(kù)存”管理

醫(yī)院高值耗材單價(jià)高、用量大，占醫(yī)院成本比重高，為降低庫(kù)存管理成本，減少庫(kù)存占用資金，提高資金周轉(zhuǎn)率，避免高值耗材出現(xiàn)損失、變質(zhì)等問(wèn)題，在高值耗材管理中引入“零庫(kù)存”概念極有意義。而現(xiàn)代通訊、物流配送及計(jì)算機(jī)信息技術(shù)的高速發(fā)展，為醫(yī)院實(shí)行高值耗材“零庫(kù)存”管理奠定了基礎(chǔ)。為實(shí)現(xiàn)“零庫(kù)存”管理，醫(yī)院可采用建立分銷庫(kù)的模式，通過(guò)與物流公司的合作，做到按需采購(gòu)，先使用后結(jié)算，既保證了臨床的需要，又實(shí)現(xiàn)了財(cái)務(wù)意義上的零庫(kù)存，一定程度上減輕了材料管理的難度。

2.4搭建高值醫(yī)用耗材信息化操作平臺(tái)

采用條碼技術(shù)，打造高值耗材驗(yàn)收、記賬、審核、出入庫(kù)的全程電子化操作平臺(tái)，使高值耗材與病人信息做到一一對(duì)應(yīng)，滿足物資管理、財(cái)務(wù)管理與醫(yī)療管理的需要，有效地實(shí)現(xiàn)了高值耗材的可追溯管理。

2.5科學(xué)計(jì)價(jià)高值耗材

在醫(yī)院高值耗材管理中，采用科學(xué)的計(jì)價(jià)方法，可以依靠條形碼精細(xì)化管理來(lái)完成。醫(yī)院高值耗材條形碼精細(xì)化管理，計(jì)價(jià)簡(jiǎn)化而準(zhǔn)確，掃描條形碼即可準(zhǔn)確計(jì)價(jià)，有利于避免漏費(fèi)或誤收等問(wèn)題，提高了醫(yī)院高值耗材管理的質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 林芳，戴盈盈.高值醫(yī)用耗材管理重要性的探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008（6）.

第7篇：二級(jí)醫(yī)院病案管理制度范文

醫(yī)務(wù)科在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，以病人為中心、以全面提高醫(yī)療質(zhì)量為主題、以建立和醫(yī)患關(guān)系為目標(biāo)，嚴(yán)抓醫(yī)療規(guī)范化和核心制度的落實(shí)，從源頭防控醫(yī)療隱患，創(chuàng)新思維、轉(zhuǎn)變觀念，使科室的各項(xiàng)工作高效有序的進(jìn)行?，F(xiàn)將**年醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)如下：

一、醫(yī)療質(zhì)量管理

不斷提高醫(yī)療質(zhì)量是促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的動(dòng)力，嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量管理，全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)務(wù)科的重要任務(wù)，**年醫(yī)務(wù)科始終以《二級(jí)醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》和“三好一滿意”為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)年初醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理目標(biāo)與考核標(biāo)準(zhǔn)不斷深入，體現(xiàn)以下方面：

1、各項(xiàng)工作指標(biāo)完成狀況（截止年11月30日）

（1）開(kāi)放床位數(shù)：215張 ；

（2）病床使用率：59.37% ；

（3）全年門診總?cè)舜危?1045人次 ；

（4）住院人數(shù)：4480人；

（5）平均住院日：9.8天 ；

（6）全院實(shí)際占用床日數(shù)：42637天；

（7）病歷甲級(jí)率：88.96%；

（8）處方合格率 ：91.2 %；

（9）門診/入院診斷符合率：  90.83  %；

（10）入院/出院診斷符合率：93.1 %；

（11）手術(shù)前后診斷符合率：100%；；

（12）急危重癥搶救成功率：93.52  %；

（13）無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率：100 %；

（14）無(wú)菌手術(shù)切口感染率：0 ；

（15）病理診斷準(zhǔn)確率：100 % ；

（16）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日：7.8天。

（17）CT檢查陽(yáng)性率：95.6 %

2、嚴(yán)抓管理，促進(jìn)各項(xiàng)制度落實(shí)到實(shí)處

醫(yī)務(wù)科繼續(xù)加大十八項(xiàng)核心制度的執(zhí)行和落實(shí)力度，特別是在全院業(yè)務(wù)院長(zhǎng)大查房及參與科室交班工作時(shí)，醫(yī)務(wù)科進(jìn)一步深入到科室，參與科室交班、三級(jí)查房，對(duì)科室的實(shí)際情況有了更全面的了解，這使我們?cè)诩訌?qiáng)制度落實(shí)的基礎(chǔ)上更加人性化的管理，在面對(duì)科室的危重癥患者的重點(diǎn)督察方面，首先要求科室及時(shí)上報(bào)相關(guān)信息，醫(yī)務(wù)科備案后及時(shí)到科室了解患者病情、查閱病歷后，具體安排全院或科室內(nèi)會(huì)診，組織會(huì)診人員和時(shí)間并參與會(huì)診全程確保會(huì)診質(zhì)量，這樣就為科室節(jié)約了時(shí)間和精力集中于患者的治療和會(huì)診資料收集上，有效提高了科室救治危重患者的成功率和病死率。

3、規(guī)范病歷管理，提高病歷書寫質(zhì)量

醫(yī)務(wù)科仍每周不定期到科室抽查環(huán)節(jié)病歷，每月不定期到病案室抽查終末病歷，。在環(huán)節(jié)病歷方面重點(diǎn)督查病歷書寫及時(shí)性、三級(jí)查房的書寫質(zhì)量、治療計(jì)劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)反饋、及時(shí)更正；終末病例的抽查中，醫(yī)務(wù)科重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)病歷書寫的高質(zhì)量和完整性，包括大中型手術(shù)的術(shù)前討論、為重癥患者討論的書寫質(zhì)量，依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)囑執(zhí)行記錄等。通過(guò)嚴(yán)抓病歷質(zhì)量，將各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)到工作中的每個(gè)環(huán)節(jié)，并逐步建立院、科、自三級(jí)質(zhì)控。在現(xiàn)場(chǎng)督察反饋的基礎(chǔ)上追蹤更正情況，對(duì)反饋后未及時(shí)更正者嚴(yán)格按照我院制定的“醫(yī)療質(zhì)量管理制度”，針對(duì)不同問(wèn)題進(jìn)行相應(yīng)處罰。截至11月30日醫(yī)務(wù)科共督察環(huán)節(jié)病歷866份、終末病歷725份，發(fā)現(xiàn)甲級(jí)病歷650本，占88.96%。

4、立足自身，加強(qiáng)科室自身建設(shè)

只有不斷提高科室的自身素質(zhì)，才能確保科室各項(xiàng)工作的有效開(kāi)展。根據(jù)2016年縣衛(wèi)生局年終檢查中所提出的問(wèn)題和日常工作中發(fā)現(xiàn)的不足，醫(yī)務(wù)科不斷自我完善、更新，重點(diǎn)包括：轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，進(jìn)一步強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)工作的時(shí)效性，對(duì)于科室反應(yīng)的各種問(wèn)題及時(shí)上報(bào)，在院長(zhǎng)和分管院長(zhǎng)的指導(dǎo)下快速做出解決方案；統(tǒng)籌安排組織科室院內(nèi)會(huì)診，聯(lián)系院外會(huì)診或轉(zhuǎn)診醫(yī)院，規(guī)范會(huì)診、轉(zhuǎn)診流程使工作規(guī)范化。

二、醫(yī)療安全管理

切實(shí)把“以病人為中心”作為保障醫(yī)療安全相關(guān)工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，最終和理解病人，在此思想基礎(chǔ)上嚴(yán)格醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、工作制度。在日常工作中將核心制度貫穿于整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中，從源頭和細(xì)節(jié)上消除安全隱患，對(duì)危重患者實(shí)行跟蹤式管理，即接到科室上報(bào)信息后，從過(guò)去單一的備案工作擴(kuò)大到親自到科室了解患者情況、醫(yī)療信息，安排、組織和參加會(huì)診，并在終末病例中再次檢查會(huì)診和討論的書寫質(zhì)量。杜絕因病歷書寫失誤而產(chǎn)生的隱患。同時(shí)在總結(jié)出現(xiàn)過(guò)的醫(yī)療爭(zhēng)議中，我們依舊加強(qiáng)對(duì)病情告知的督察力度，嚴(yán)格要求臨床人員在出入院、各種檢查和手術(shù)時(shí)做到詳細(xì)告知的同時(shí)必須將告知內(nèi)容認(rèn)真完整的填寫在相應(yīng)的知情告知書中，對(duì)填寫不完整和空白告知書的醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照“醫(yī)療質(zhì)量管理制度”實(shí)行處罰。

三、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理 ：醫(yī)務(wù)科協(xié)助院領(lǐng)導(dǎo)制定適合醫(yī)院的短期和中長(zhǎng)期人才培訓(xùn)計(jì)劃，為醫(yī)院儲(chǔ)備人才。

1、今年我院共派出3名業(yè)務(wù)骨干，分別到湘雅醫(yī)院進(jìn)修心血管科和江華縣人民醫(yī)院手術(shù)室管理。派出各類短期學(xué)習(xí)班、研討會(huì)共37余人次，培訓(xùn)人員將學(xué)到的新知識(shí)、新技術(shù)很快應(yīng)用到臨床工作中，對(duì)提高我院的醫(yī)療結(jié)束水平起到較大作用。

2、醫(yī)務(wù)科共組織包括病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量安全管理，手足口病、新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)、院感防控知識(shí)，新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)等10余次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培訓(xùn)人員達(dá)1100余人次；組織全院理論知識(shí)考核、體格檢查操作，新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)操作、心肺復(fù)蘇操作考核共16次，考核400余人次，合格率82.5%。

四、配合醫(yī)院全面開(kāi)展手足口病、甲型h1n7流感等傳染病的救治和防控工作；

五、**年全年患者醫(yī)療投訴4起，無(wú)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故發(fā)生。

六、貫徹落實(shí)國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2016】75號(hào)《國(guó)家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》和湘證發(fā)【2016】12號(hào)《湖南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案》文件精神，推進(jìn)分級(jí)診療試點(diǎn)工作，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，緩解群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題，

1、與永州市中心醫(yī)院和江華縣人民醫(yī)院建立醫(yī)共體聯(lián)盟，在業(yè)務(wù)上進(jìn)行協(xié)助指導(dǎo)、人才培養(yǎng)、資源共享、遠(yuǎn)程會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)約診療、技術(shù)扶持等；

2、根據(jù)江政辦函【**】33號(hào)《江華瑤族自治縣家庭醫(yī)生簽約醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)施方案》完成了對(duì)涔天河鎮(zhèn)和橋市鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民的簽約任務(wù)及對(duì)口支援涔天河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和橋市鄉(xiāng)衛(wèi)生院工作。

七、積極開(kāi)展下鄉(xiāng)義診活動(dòng)，本年度先后12次派出醫(yī)療專家144人次開(kāi)展送醫(yī)送藥送健康服務(wù)，免費(fèi)發(fā)放藥品21000多元，宣傳單1800多份，受到廣大人民群眾一致好評(píng)。

八、普及紅十字救護(hù)應(yīng)急救護(hù)知識(shí)和技能培訓(xùn)，為湘江鄉(xiāng)九年制學(xué)校，縣職業(yè)中專，海螺水泥廠、展承文具廠培訓(xùn)：徒手心肺復(fù)蘇、創(chuàng)傷救護(hù)技術(shù)（止血、包扎、固定、搬運(yùn)）以及自救互救知識(shí)等技能達(dá)4000多人次，通過(guò)培訓(xùn)提高廣大師生和工人群眾自救互救能力。

六、存在的不足：

第8篇：二級(jí)醫(yī)院病案管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；成本管理；精細(xì)化

中圖分類號(hào)：R197.32 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2016）02-0189-02

一、武義縣中醫(yī)院成本管理原有狀況分析

（一）成本管理情況調(diào)研

1999年1月1日，根據(jù)財(cái)政部、衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度要求，該院實(shí)行較簡(jiǎn)單的成本核算，包括醫(yī)療成本核算和藥品成本核算，其成本費(fèi)用分為直接費(fèi)用和間接費(fèi)用（管理費(fèi)用）。將醫(yī)院責(zé)任成本科室分為醫(yī)療、藥品及行政職能部門等三大類，支出按發(fā)生內(nèi)容，分為醫(yī)療支出、藥品支出、管理費(fèi)用等。

（二）成本管理存在的問(wèn)題

1999年以來(lái)，醫(yī)院本著做精做強(qiáng)、服務(wù)一流，打造群眾公認(rèn)“親民醫(yī)院”的辦院宗旨，醫(yī)院發(fā)展較快，業(yè)務(wù)收入和經(jīng)濟(jì)效益也邁上了新臺(tái)階。2011全年取得業(yè)務(wù)收入6 635萬(wàn)元，共接待門急診病人18.3萬(wàn)人次，出院病人5 946人次。

但隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)院對(duì)經(jīng)濟(jì)管理要求不斷提升，原有的成本管理活動(dòng)已不能很好滿足各級(jí)部門及管理層對(duì)醫(yī)院管理的需求，由此產(chǎn)生的弊端及存在問(wèn)題凸現(xiàn)，主要表現(xiàn)在以下方面。

1.成本管理模式落后。受傳統(tǒng)的成本管理模式影響，盲目增收節(jié)支給醫(yī)院、患者帶來(lái)負(fù)面影響；另外，未能在事前事中實(shí)行成本控制，使得我們的成本管理缺乏科學(xué)性。

2.單位責(zé)任成本不清。由于原有的成本分配比較粗糙，醫(yī)院內(nèi)部科室成本不能精確核算，導(dǎo)致績(jī)效分配不盡合理，影響了職工的工作積極性，不利于醫(yī)院醫(yī)療增加值的提升。

3.無(wú)法滿足醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算對(duì)醫(yī)院的需求。國(guó)家新農(nóng)合制度已覆蓋全國(guó)所有行政村，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的逐步擴(kuò)大，按病種支付的結(jié)算方式也正在逐步推開(kāi)，而原有的成本核算是無(wú)法核算治療某一病種所耗費(fèi)的醫(yī)療成本費(fèi)用。

4.醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展停滯不前。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理由于缺乏科學(xué)的成本核算手段，高投入低效率，在這種粗放的管理模式下，醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展已出現(xiàn)瓶頸，并制約了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

二、中醫(yī)院成本精細(xì)化管理體系構(gòu)建

2010年，衛(wèi)生部新頒布實(shí)施的醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度適時(shí)地對(duì)醫(yī)院管理提出了全成本核算的明確要求，修訂的醫(yī)院財(cái)會(huì)制度明確要求開(kāi)展科室、診次和床日成本核算。醫(yī)院于2012年1月起在傳統(tǒng)成本核算基礎(chǔ)上構(gòu)建該院的成本精細(xì)化管理體系。

（一）構(gòu)建原則

醫(yī)院根據(jù)可預(yù)見(jiàn)性、全員性、客觀公正、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等原則構(gòu)建成本精細(xì)化管理體系。

（二）方法步驟

成本精細(xì)化管理的方法步驟分為六步，具體步驟如圖1。

（三）管理機(jī)構(gòu)確定

自2012年推行全成本核算以后，醫(yī)院成立以分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)的成本精細(xì)化管理委員會(huì)，為我們的成本精細(xì)化管理部門配置了成本會(huì)計(jì)、財(cái)務(wù)、信息科、采購(gòu)、資產(chǎn)管理、后勤、人力資源等管理人員及各責(zé)任部門的科主任、護(hù)士長(zhǎng)等成員，以新思路、新觀念、新舉措開(kāi)創(chuàng)工作新局面，推行以醫(yī)療增加值為考量目標(biāo)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行精細(xì)化管理措施。

根據(jù)科室服務(wù)功能，把該院的成本科室劃分為臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類和行政后勤等四大類。

（四）制度建設(shè)

規(guī)章制度是醫(yī)院成本精細(xì)化管理得以開(kāi)展的依據(jù)，能保證醫(yī)院成本管理工作有序進(jìn)行。制訂了成本管理手冊(cè)、控制程序及流程以及各種明細(xì)規(guī)定和計(jì)劃。

（五）信息平臺(tái)

隨著科技的發(fā)展，醫(yī)院的許多工作都依賴于信息系統(tǒng)來(lái)完成，目前醫(yī)院在用的信息系統(tǒng)主要有：HIS系統(tǒng)主要用于醫(yī)院的日常運(yùn)營(yíng)，包括門診、住院業(yè)務(wù)；金蝶K3系統(tǒng)用于醫(yī)院后勤物資的收發(fā)和人事考勤工作；用友財(cái)務(wù)軟件用于日常財(cái)務(wù)的核算工作。

（六）成本核算流程

1.成本預(yù)算。醫(yī)院預(yù)算是成本精細(xì)化管理的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)院控制與考核成本的重要依據(jù)。通過(guò)預(yù)算，醫(yī)院上下明確各自目標(biāo)責(zé)任，實(shí)現(xiàn)成本管理的事前決策，從而進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)成本精細(xì)化管理。

2.成本分析。醫(yī)院的成本分析是指通過(guò)收集和利用成本信息及其他有關(guān)的資料，分析醫(yī)療服務(wù)成本的發(fā)生、構(gòu)成及成本水平變動(dòng)規(guī)律，滿足管理層的管理需求。

成本效益分析是一種綜合的分析方法，通過(guò)比較項(xiàng)目的全部成本和效益來(lái)評(píng)估項(xiàng)目?jī)r(jià)值。從成本與效益的比較中，對(duì)投資方案可行性提出意見(jiàn)。

3.成本核算。

（1）成本核算對(duì)象：根據(jù)不同的需求將成本核算對(duì)象進(jìn)行分類：以醫(yī)院整體的收入支出為核算對(duì)象、以科室的收入支出為核算對(duì)象、以某個(gè)項(xiàng)目的收入支出為核算對(duì)象。

（2）成本計(jì)算：成本計(jì)算是把費(fèi)用按成本項(xiàng)目歸集和分配到成本對(duì)象的過(guò)程，最后歸集到某個(gè)成本對(duì)象上的直接成本和間接成本之和就是其總成本。

（3）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本核算：按病人來(lái)院就診到出院整個(gè)流程的費(fèi)用歸集。

4.成本控制。成本控制是醫(yī)院成本管理的重要環(huán)節(jié)，對(duì)于醫(yī)院的管理具有十分重要的意義，建立合理有效的成本控制程序，有利于醫(yī)院降低成本，整合醫(yī)院資源。

（1）藥品成本控制：目前，醫(yī)院的成本構(gòu)成中，藥品成本占比最大，加強(qiáng)醫(yī)院藥品成本控制具有重要意義。

①藥比管控：針對(duì)藥比居高不下的情況，醫(yī)院除了強(qiáng)化運(yùn)用合理用藥手段外，還制定了較為嚴(yán)格的藥比考核指標(biāo)，使藥比與科室績(jī)效考核掛鉤。

②藥品采購(gòu)成本管控：對(duì)于采購(gòu)成本管控，一是健全組織機(jī)構(gòu)，明確相關(guān)人員職責(zé)；二是健全采購(gòu)流程，明確藥品采購(gòu)的相應(yīng)環(huán)節(jié)；三要加強(qiáng)監(jiān)管，院務(wù)監(jiān)督委員會(huì)加強(qiáng)藥品采購(gòu)的監(jiān)督。

③藥品存儲(chǔ)成本管控：嚴(yán)格控制藥品的存儲(chǔ)成本，建立高值藥品管理的數(shù)據(jù)庫(kù)，便于隨時(shí)查看；按批次、價(jià)格建立藥品條碼，利于日常管理，方便盤存。

（2）材料成本控制：有研究表明，病人支付的醫(yī)療費(fèi)用中，材料費(fèi)用占20%―30%，可見(jiàn)材料費(fèi)用已經(jīng)成為繼藥品費(fèi)用外影響醫(yī)院成本的主要因素。

①建立衛(wèi)生材料審批管理制度：將全院衛(wèi)生材料分成必備、限制使用、零售三類進(jìn)行管理。

②衛(wèi)材使用重點(diǎn)科室實(shí)行二級(jí)庫(kù)管理制度：將全院衛(wèi)生材料使用科室分成二類，一類科室為重點(diǎn)監(jiān)控科室，在以上科室實(shí)行衛(wèi)生材料二級(jí)庫(kù)管理，從而提高醫(yī)院成本管理水平。

③對(duì)科室材料占比實(shí)行考核：制訂各科衛(wèi)生材料占醫(yī)藥收入比例指標(biāo)，按月進(jìn)行考核，結(jié)果與科室績(jī)效考核掛鉤。

（3）設(shè)備成本控制：近幾年來(lái)為了醫(yī)院發(fā)展要求，采購(gòu)了大批高價(jià)醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)院的固定資產(chǎn)折舊費(fèi)也有了較大漲幅。

①設(shè)備采購(gòu)前需要進(jìn)行充分的可行性分析：相關(guān)科室提出采購(gòu)設(shè)備的申請(qǐng)，并說(shuō)明理由，交由設(shè)備科詢價(jià)，然后對(duì)該設(shè)備的采購(gòu)可能帶來(lái)的收益和產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行預(yù)評(píng)，充分考量后交由院務(wù)會(huì)審議。

②提高設(shè)備的使用率：定期對(duì)大型設(shè)備作成本效益分析，根據(jù)設(shè)備使用情況出具評(píng)估報(bào)告；針對(duì)使用率較低的設(shè)備，向相關(guān)科室提出合理化建議；科室在合理時(shí)間應(yīng)制定舉措提高設(shè)備使用率，否則3年內(nèi)不得新購(gòu)設(shè)備。

（4）人力成本控制：醫(yī)院的人員經(jīng)費(fèi)支出維持在一個(gè)較穩(wěn)定水平，但總體占比過(guò)高，為此需對(duì)人力成本進(jìn)行控制。

①提高人員利用率：精簡(jiǎn)非一線科室人員，簡(jiǎn)化后勤科室流程，提高工作效率，減少人力成本。

②建立合理聘用制度：做到按崗招聘，實(shí)行新員工考核制度；對(duì)于高精技術(shù)人才，則加大引進(jìn)力度。

（5）水電費(fèi)等其他費(fèi)用的控制：包括水電費(fèi)在內(nèi)的醫(yī)院其他費(fèi)用數(shù)額有所提升，除了醫(yī)院經(jīng)營(yíng)面積擴(kuò)大，業(yè)務(wù)量加大等原因外，與醫(yī)院?jiǎn)T工的節(jié)約意識(shí)不強(qiáng)有關(guān)。

①提高成本管理意識(shí)：在醫(yī)院內(nèi)部加強(qiáng)宣傳力度，水龍頭處、復(fù)印機(jī)旁張貼節(jié)能降耗提示。

②定期開(kāi)展節(jié)能降耗情況分析：定期開(kāi)展節(jié)能降耗實(shí)施情況分析，找出需要改進(jìn)的地方。

三、總結(jié)

醫(yī)院自2012年實(shí)行成本精細(xì)化管理以來(lái)，簡(jiǎn)化服務(wù)流程，提高工作效率，同時(shí)合理配置醫(yī)院資源，挖掘潛在使用率，減少不必要消耗，有效降低了醫(yī)院成本，實(shí)現(xiàn)低耗高效，醫(yī)療增加值從2011年的2 420萬(wàn)元增長(zhǎng)到2014年的4 222萬(wàn)元，4年期間共增長(zhǎng)了75%，同時(shí)也取得了較好的社會(huì)效益。

醫(yī)院2011―2014年度醫(yī)療成果比較如表1，圖2。

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第9篇：二級(jí)醫(yī)院病案管理制度范文

【關(guān)鍵詞】抗菌藥物；管理；合理性；監(jiān)督

【中圖分類號(hào)】R954 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004―7484（2013）09―0521―01

抗菌藥物的出現(xiàn)為保障人類健康做出了卓越貢獻(xiàn)。但隨著抗菌藥物的不合理使用，甚至濫用，致使細(xì)菌耐藥性逐年增加，尤其是氟喹諾酮類藥物[1]。據(jù)報(bào)道我國(guó)醫(yī)院臨床用藥中抗菌藥物使用率高達(dá)79%，是發(fā)達(dá)國(guó)家的2倍[2]，抗菌藥物的不合理使用在我國(guó)約有25%-65%[3] ，其主要是由于無(wú)指征預(yù)防用藥、盲目聯(lián)合用藥、品種選擇錯(cuò)誤、過(guò)量用藥以及用藥方案不合理等原因?qū)е?。為了?guī)范化抗菌藥物臨床使用的合理性以及結(jié)合國(guó)家對(duì)抗菌藥物的管理辦法，本文從抗菌藥物的使用現(xiàn)狀、管理途徑、過(guò)程管理和信息化監(jiān)控等方面對(duì)抗菌藥物合理使用進(jìn)行了探討。

1 目前抗菌藥物使用情況及存在問(wèn)題

1.1 抗菌藥物使用量過(guò)大。據(jù)調(diào)查顯示[4]，通過(guò)對(duì)不同等級(jí)的醫(yī)院抗菌藥物使用量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果表明三級(jí)醫(yī)院使用率為70%，二級(jí)醫(yī)院為80%，一級(jí)醫(yī)院為90%，同時(shí)住院患者抗菌藥物使用率在30%～70%，手術(shù)科室抗菌藥物使用率為80.76%，預(yù)防性用藥占66.72%，治療性用藥僅占33.28%，表明一級(jí)醫(yī)院、手術(shù)患者以及預(yù)防性用抗菌藥已占主導(dǎo)地位，但是否是有指證的使用，以及是否一定須使用抗菌藥還需要進(jìn)一步的研究。

1.2 藥物的選擇無(wú)確切依據(jù)。如對(duì)于一般性感染使用第三代頭孢菌素類抗菌藥；不根據(jù)患者的用藥史以及身體特征選擇合理的抗菌藥；經(jīng)驗(yàn)用藥以及菌群未做微生物檢查而選擇用藥[5]；選擇經(jīng)濟(jì)利益較大的藥物或者新上市的抗菌藥等。

1.3 藥物的使用不合理。如未重視部分處方的首次劑量加倍，復(fù)方新諾給藥是2次/天，首次劑量加倍，12小時(shí)后血藥濃度趨于穩(wěn)定，方可有效殺滅病原菌。還有如藥物的溶媒選擇不當(dāng)，藥物更換頻率較高以及藥物的使用療程過(guò)長(zhǎng)等。

1.4 盲目聯(lián)合用藥。目前臨床上聯(lián)合用藥比較普遍，但是是否必須聯(lián)合使用還存在一定問(wèn)題。在沒(méi)有臨床依據(jù)以及確切指證前提下的聯(lián)合用藥，如頭孢哌酮/舒巴坦鈉與左氧氟沙星，阿奇霉素與氧氟沙星等，易導(dǎo)致患者的二重感染或增加細(xì)菌耐藥性。

2 加強(qiáng)抗菌藥物的合理使用與管理

2.1 抗菌藥物管理依據(jù)

為了防止產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性，增強(qiáng)抗菌藥物的合理使用，國(guó)家或省級(jí)先后出臺(tái)了一系列的文件，這些文件或指導(dǎo)原則為醫(yī)院抗菌藥物的合理使用提供了強(qiáng)有力的保證，其中包括《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等。

2.2 抗菌藥物的管理途徑

2.2.1 抗菌藥物管理組織與制度的建立

首先必須改革醫(yī)院醫(yī)師自由使用抗菌藥物的管理模式，并建立抗菌藥物從采購(gòu)到臨床使用一體化的管理機(jī)制。成立抗菌藥物合理使用管理組織，由醫(yī)院負(fù)責(zé)人統(tǒng)籌，各個(gè)科室負(fù)責(zé)人監(jiān)督和組織落實(shí)，并定期對(duì)本院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行整理和公布，對(duì)使用過(guò)程中遇到的問(wèn)題進(jìn)行有效解決，同時(shí)建立抗菌藥物合理使用制度和實(shí)施細(xì)則，為醫(yī)院抗菌藥物的合理使用提供綱領(lǐng)和文件指南。

2.2.2 加強(qiáng)各部門的管理與協(xié)作

⑴發(fā)揮藥劑科的指導(dǎo)和監(jiān)督作用。開(kāi)展臨床藥學(xué)研究、提供藥物咨詢服務(wù)、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、定期對(duì)醫(yī)院使用抗菌藥物合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)以及對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并進(jìn)行臨床合理用藥實(shí)例分析、各科抗菌藥物使用情況等，為臨床提供藥學(xué)信息。

⑵提高醫(yī)院感染管理科的職能。明確聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物指征，制定抗菌藥物分級(jí)管理辦法，限制醫(yī)師抗菌藥物使用權(quán)限，控制新型廣譜抗菌藥物應(yīng)用，停用或淘汰臨床使用無(wú)效或出現(xiàn)廣泛耐藥的抗菌藥物，落實(shí)圍術(shù)期抗菌藥物使用的管理，將臨床科室各項(xiàng)抗菌藥物合理使用指標(biāo)作為醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)內(nèi)容，納入全面醫(yī)療質(zhì)量管理。

⑶加強(qiáng)微生物檢驗(yàn)科對(duì)病原菌的檢測(cè)。微生物檢驗(yàn)科應(yīng)當(dāng)定期向全院公布主要耐藥菌、病原菌分布及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，并對(duì)ICU、血液科、小兒科、神經(jīng)內(nèi)外科等重點(diǎn)科室主要病原菌進(jìn)行公布，使臨床醫(yī)師能根據(jù)病原菌針對(duì)性選用抗菌藥物。

⑷其他部門的管理。如醫(yī)務(wù)科和財(cái)務(wù)科根據(jù)各科室抗菌藥物使用率及費(fèi)用比的量化考核，結(jié)合平時(shí)的質(zhì)控檢查，制定經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲制度，對(duì)抗菌藥物使用不合理情況進(jìn)行公布，并處以罰金以強(qiáng)化管理；與質(zhì)控科協(xié)作，將合理使用抗菌藥物納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系等；與病案室協(xié)調(diào)，對(duì)所有使用抗菌藥物的出院病歷進(jìn)行審核，找出其中存在的問(wèn)題，并進(jìn)行解決或做出相應(yīng)處罰

2.2.3 深入醫(yī)務(wù)人員的管理

抗菌藥物合理使用是一項(xiàng)涉及制度、管理和人員的系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)院的方方面面，以及各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士、藥學(xué)、檢驗(yàn)、管理人員等，如提升醫(yī)師抗菌藥物合理使用水平；臨床藥師參與處方點(diǎn)評(píng)與抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)測(cè)；加強(qiáng)其他醫(yī)務(wù)工作者的參與和配合等

2.2.4 落實(shí)抗菌藥物的管理

2.2.4.1抗菌藥物的分級(jí)管理

衛(wèi)生部在《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中，根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為3級(jí)，即非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物的分級(jí)管理，包括抗菌藥物使用范圍和醫(yī)師的處方權(quán)限。

2.2.4.2加強(qiáng)抗菌藥物過(guò)程監(jiān)控

抗菌藥物的過(guò)程監(jiān)控是指從抗菌藥物的遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，確保抗菌藥物使用全過(guò)程得到有效監(jiān)督。

2.2.4.3定期統(tǒng)計(jì)抗菌藥物使用情況

根據(jù)病原菌的統(tǒng)計(jì)、抗菌藥物使用品種和用量、藥敏試驗(yàn)和臨床不良反應(yīng)等，對(duì)醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行總結(jié)。

3 討論

抗菌藥物在醫(yī)院中的使用頻率最高和抗菌藥物的不合理使用是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的主要原因?？咕幬锏墓芾眢w系較復(fù)雜，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家政策，制訂本院抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度和實(shí)施細(xì)則，該細(xì)則涉及到醫(yī)院的各個(gè)部門、各個(gè)醫(yī)務(wù)工作者以及各個(gè)部門和工作者間的協(xié)作與溝通。目前我國(guó)臨床藥學(xué)和微生物檢驗(yàn)人才力量較為薄弱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要重視人才培養(yǎng)，發(fā)揮臨床藥師和檢驗(yàn)人員在抗菌藥物使用中的重要作用，同時(shí)根據(jù)細(xì)菌耐藥性和醫(yī)療情況的變化，不斷對(duì)臨床用藥管理辦法進(jìn)行修訂和補(bǔ)充，以促進(jìn)抗菌藥物臨床使用合理化。

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