三級醫(yī)院評審細(xì)則精選(九篇)

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第1篇：三級醫(yī)院評審細(xì)則范文

摘 要 目的：通過分析歸檔病歷的質(zhì)量現(xiàn)狀與存在的缺陷問題，提出改進(jìn)對策，提高醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的質(zhì)量與醫(yī)院管理水平。方法：檢查歸檔病歷24 567份，質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》、《河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》（試行）以及《三級腫瘤醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（2011年版）等文件。結(jié)果：整體內(nèi)科病歷書寫情況較外科病歷書寫情況好，分別為970/14 636（6.63%）和1 169/9 931（11.77%）。病歷中出現(xiàn)“病程無住院醫(yī)生手寫簽字”和“病程記錄不及時(shí)”最多，分別為1.80%和1.44%，其次“長期醫(yī)囑中無出院醫(yī)囑”、“病程記錄無上級醫(yī)師簽字”、“各種操作記錄、會(huì)診及同意書缺失或未簽字”是最常見又最易被忽略的項(xiàng)目。結(jié)論：加強(qiáng)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理，建立完善的院、處、科“三級”質(zhì)控體系，強(qiáng)化體系中各級質(zhì)控環(huán)節(jié)，抓好對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，明確病歷質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合，從而提高醫(yī)療文書書寫質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 三級醫(yī)院 歸檔病歷 質(zhì)量控制

為了提高病歷質(zhì)量，對2012年1-12月醫(yī)院歸檔病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行分析。

資料與方法

2012年1-12月檢查歸檔病歷24 567份，其中外科9 931份，內(nèi)科14 636份，缺陷病歷2 139份，占病歷總數(shù)的8.70%。

方法：根據(jù)衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》、《河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》（試行）以及《三級腫瘤醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（2011年版）等文件對病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查。

結(jié) 果

2012年1月-2012年12月各科室病歷書寫質(zhì)量情況，檢查的24567份病例中存在2139份缺陷病歷，占總數(shù)的8.70%，內(nèi)科病歷質(zhì)量顯著（6.63%）優(yōu)于外科病歷質(zhì)量（11.77%），見表1。

病歷考核內(nèi)容缺陷情況：在缺陷病歷中發(fā)現(xiàn)“病程無住院醫(yī)生手寫簽字”和“病程記錄不及時(shí)”最多，分別占病歷總數(shù)1.80%和1.44%，其次為“長期醫(yī)囑中無出院醫(yī)囑”、“病程記錄無上級醫(yī)師簽字”、“各種操作記錄、會(huì)診及同意書缺失或未簽字”，分別占0.89%，0.51%，2.06%，見表2。

病歷存在問題分析：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》（試行）以及《三級腫瘤醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》，發(fā)現(xiàn)全院缺陷病歷中“住院醫(yī)師未及時(shí)在病程中簽字”和“不及時(shí)記錄病程”是突出問題，還有“各種知情同意書缺失或者未簽字”也不容忽視，尤其是外科需要患者簽字的臨床操作知情同意書，說明臨床醫(yī)師對病歷的重要性認(rèn)識不夠，法律意識薄弱[1]，一味強(qiáng)調(diào)工作忙，一旦引起醫(yī)療糾紛，唯一說明問題的就是病歷，不及時(shí)完成病歷只能為自己留下隱患。上級醫(yī)生不能及時(shí)審查病歷，糾正病歷缺陷。目前醫(yī)院病歷屬于計(jì)算機(jī)打印病歷，病史信息復(fù)制、粘貼錯(cuò)誤現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，不能及時(shí)更改。

由于本院是腫瘤?？漆t(yī)院，內(nèi)科系統(tǒng)主要完成腫瘤患者的化學(xué)治療，診斷基本明確，病史簡單、住院時(shí)間短，故內(nèi)科病歷質(zhì)量較優(yōu)。外科系統(tǒng)各種操作記錄較內(nèi)科多，有些科室主任不重視醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)生缺乏責(zé)任心，導(dǎo)致病歷缺陷率較同類科室明顯增多。

討 論

建立完善的病歷質(zhì)控體系：建立“三級”病歷質(zhì)量控制體系[2]：即醫(yī)院病歷質(zhì)量控制小組、病案檢查部門及臨床科室質(zhì)控醫(yī)師。要求科室質(zhì)控醫(yī)師自檢，歸檔病歷出科之前由科室質(zhì)檢員進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題科內(nèi)糾正；病案檢查部門對每天歸檔病歷進(jìn)行逐一檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知，限期整改，對逾期未整改，給予經(jīng)濟(jì)處罰；院質(zhì)控小組定期對全院病歷進(jìn)行抽查，問題突出給予院內(nèi)通報(bào)批評及嚴(yán)厲的經(jīng)濟(jì)處罰。

遴選優(yōu)秀的質(zhì)量控制醫(yī)師，做好病歷質(zhì)量管理工作，建立科學(xué)的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，以《病歷書寫基本規(guī)范》、《河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》（試行）為基礎(chǔ)，制定適合本院的病歷評分標(biāo)準(zhǔn)，將病歷分為甲、乙、丙3個(gè)等級，乙級和丙級病歷均視為不合格病歷，進(jìn)行懲處，追究責(zé)任，責(zé)任到三級負(fù)責(zé)醫(yī)師。定期舉行“病歷書寫質(zhì)量評選活動(dòng)”，對優(yōu)秀病歷給予獎(jiǎng)勵(lì)。

強(qiáng)化體系中各級質(zhì)控環(huán)節(jié)：在病歷質(zhì)控各環(huán)節(jié)，強(qiáng)調(diào)上級醫(yī)師要負(fù)責(zé)檢查下級醫(yī)師書寫的病歷，保證病歷的完整性、真實(shí)性、可靠性、合理性和及時(shí)性。各科醫(yī)生要及時(shí)填寫電子病歷資料中的每一項(xiàng)，相關(guān)醫(yī)師要及時(shí)簽字?？浦魅螌剖裔t(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，醫(yī)生不僅要對每位患者負(fù)責(zé)，還要對每份病歷負(fù)責(zé)，主要責(zé)任為經(jīng)治醫(yī)師[3]。

加強(qiáng)醫(yī)療病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)：對于新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，醫(yī)院管理制度和病歷書寫規(guī)范是重中之重，定期對本院各級醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)，加強(qiáng)病歷書寫重要性的思想教育，增強(qiáng)法律意識，使病歷質(zhì)量貫穿于日常臨床工作中?？剖颐總€(gè)月2次進(jìn)行科內(nèi)病歷點(diǎn)評，院內(nèi)每個(gè)月歸檔病歷檢查結(jié)果進(jìn)行全院通報(bào)，每季度召開醫(yī)院病歷書寫點(diǎn)評及醫(yī)療糾紛分析會(huì)，告誡醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真書寫病歷的重要性，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，強(qiáng)化全院病歷質(zhì)量意識。鼓勵(lì)年輕醫(yī)師參與病歷質(zhì)檢，并將此作為職稱晉升的重要考核內(nèi)容。

參考文獻(xiàn)

1 高玲玲，姜新萍.對于提高醫(yī)院病案質(zhì)量管理措施的體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（2）：21.

第2篇：三級醫(yī)院評審細(xì)則范文

【中圖分類號】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）05-0884-02

仔細(xì)解讀2011版《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與評審細(xì)則》不難看出，此次醫(yī)院等級評審更注重醫(yī)院的管理與內(nèi)涵建設(shè)，如何在短短幾天了解一所醫(yī)院的管理與內(nèi)涵，除了實(shí)際查看現(xiàn)場和進(jìn)行訪談外，查閱有關(guān)檔案資料就成為一種必不可少的有效手段。通過檔案資料可以探尋醫(yī)院發(fā)展的軌跡和規(guī)律，因此順利通過三甲復(fù)審，檔案資料的充分準(zhǔn)備，尤其檔案工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理顯得尤為重要。

1 醫(yī)院評審檔案的特點(diǎn)

1.1 涉及的評審檔案資料種類多樣化

據(jù)2011版?三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與評審細(xì)則?顯示，評審標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)院公益性、醫(yī)院服務(wù)、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)及醫(yī)院管理等共6章67節(jié)342條636款，涉及到醫(yī)院工作的方方面面。不但有一般的管理文書檔案、科技檔案、會(huì)計(jì)檔案、醫(yī)療文書檔案、照片檔案、病歷檔案、人事檔案等，還涵蓋了各種檢查影像圖文檔案及各種設(shè)備圖文檔案、聲像檔案、計(jì)算機(jī)磁盤檔案、計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)檔案等。

1.2 評審檔案資料載體形式多樣化

評審檔案資料種類的多樣化決定了評審檔案形式的多樣，主要有冊、文字、圖、卡片、實(shí)物等?！皟浴敝父鞣N法律法規(guī)、規(guī)章制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急流程等編印成冊。“文字”是指在醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中形成的各類文字材料，主要有醫(yī)療文書、護(hù)理文書、各種管理文書、各種合同協(xié)議等，這部分材料數(shù)量大、種類多，是評審檔案的主要組成部分。“圖”是指根據(jù)實(shí)際需要繪制的各類平面圖、示意圖、流程圖、警示圖、設(shè)備原理圖等?！翱ㄆ笔侵父鶕?jù)需要制作的內(nèi)容濃縮、檢索方便的各類卡片，包括設(shè)備保養(yǎng)卡、固定資產(chǎn)登記卡、設(shè)備維修記錄卡、各種醫(yī)療標(biāo)識卡等。“實(shí)物”是指各類膠片、影像光盤、磁盤等。

1.3 評審檔案具有較強(qiáng)的動(dòng)態(tài)性

醫(yī)院隨時(shí)都在運(yùn)營，且在不斷持續(xù)改進(jìn)，在運(yùn)營與持續(xù)改進(jìn)過程中相對應(yīng)的事及人的文件材料也要不斷地補(bǔ)充添加到檔案中去，從而形成評審檔案的一個(gè)顯著特點(diǎn)――較強(qiáng)的動(dòng)態(tài)性。

2 醫(yī)院評審檔案收集整理的要求

評審的理念是以患者為中心，持續(xù)改進(jìn)、建立長效機(jī)制的理念，評分機(jī)制遵循了P（paln）D（do）C（check）A（action），即通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制定及組織實(shí)現(xiàn)的過程，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)，評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式，A是優(yōu)秀，B是良好，C 是合格，D是不合格，E是不適用，判定原則是要達(dá)到“B―良好”，必須先滿足“C―合格”檔的要求，要達(dá)到“A―優(yōu)秀”，必須先滿足“B―良好”檔的要求。

2.1 真實(shí)有序性

為充分體現(xiàn)其真實(shí)性，要求原材料中沒有或不充分的不允許后期補(bǔ)造，只要在以后的工作中進(jìn)行不斷改進(jìn)并加以完善即可；在檢查過程中，評審專家需要查看近兩年來的各種資料，為方便查閱，材料整理要求橫向按事情發(fā)生的前因后果的順序收集整理；縱向按表述方式由C到B，由B到A的順序收集整理。

2.2 關(guān)聯(lián)交叉性

專家采取實(shí)地追蹤法檢查，查看醫(yī)院整體系統(tǒng)化管理及各部門溝通協(xié)作水平。如發(fā)生全院停電事件，專家到臨床某一科室詢問是否停過電？何時(shí)停的？有無記錄？停電時(shí)如何應(yīng)對的？然后到后勤相關(guān)部門查看與臨床的記錄內(nèi)容是否相符。因此收集整理材料時(shí)，全院各科室要有一致的停電記錄、相同的停電培訓(xùn)記錄。即臨床科室設(shè)備使用記錄本不但要有設(shè)備正常使用情況記錄，還要有停電時(shí)的設(shè)備工作記錄；設(shè)備科的維護(hù)記錄中要反映出停電時(shí)設(shè)備的運(yùn)行狀況，這就要求臨床人員與后勤人員要相互溝通，密切配合，相互聯(lián)動(dòng)，全院各科室像一部精密的儀器，齒輪結(jié)合，共同運(yùn)動(dòng)前進(jìn)。

2.3 完整差異性

評審檔案的整理即要方便專家查閱又能全面的反映各條款的內(nèi)容。如：員工知曉停電時(shí)的應(yīng)急流程及職責(zé)，這一條款的關(guān)鍵點(diǎn)是“員工”與“知曉”，首先需要注意不同崗位員工培訓(xùn)內(nèi)容的差異性；其次需要注意“知曉”材料檔案的準(zhǔn)備內(nèi)容必須包括：培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄（培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、參加培訓(xùn)人員簽名）、培訓(xùn)內(nèi)容的課件、考核記錄、培訓(xùn)結(jié)果及總結(jié)分析等，這就需要對照條款仔細(xì)解讀，按A、B、C表述方式準(zhǔn)備支撐材料，列出每檔材料的目錄加以匯總。

2.4 連續(xù)延續(xù)性

為體現(xiàn)建立為患者服務(wù)的長效機(jī)制這一評審理念，材料的準(zhǔn)備要求事事有因、有過程、有結(jié)果。要求每位員工嚴(yán)格按照各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，干所想的，記下所干的，事事有標(biāo)準(zhǔn)，事事有記錄。體現(xiàn)以標(biāo)準(zhǔn)管事，以制度管人的評審理念，不因事的變化與人的變動(dòng)而改變，保持連續(xù)性與延續(xù)性。

3 目前評審檔案材料存在的問題及影響

3.1 虛假性

由于平時(shí)工作中的疏忽或者缺乏收集觀念，對照評審條款時(shí)發(fā)現(xiàn)缺少大量材料，于是臨時(shí)加班添補(bǔ)甚至編造，造成虛假材料產(chǎn)生。虛假材料不但浪費(fèi)了大量時(shí)間，而且不能真實(shí)反映醫(yī)院運(yùn)營軌跡，如采用追蹤法檢查，容易漏洞百出，給評審專家留下不良印象。

3.2 不關(guān)聯(lián)性

許多評審條款相互滲透，要求醫(yī)院多部門密切配合共同完成。如模擬演練發(fā)生網(wǎng)癱如何應(yīng)對？此條款涉及到醫(yī)院所有使用計(jì)算機(jī)的部門，要求全院各科室都應(yīng)知曉網(wǎng)癱時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及各自處置程序。如果科室之間缺乏有效溝通，致使各科室演練記錄、時(shí)間、內(nèi)容不統(tǒng)一；或培訓(xùn)不到位，部分員工掌握不熟練，容易暴露出在醫(yī)院管理或科室之間配合等方面存在的問題。

3.3 不完善性

對評審條款內(nèi)容理解的差異，造成檔案材料的不完善。根據(jù)PDCA的評審理念，由于準(zhǔn)備的材料不完整或準(zhǔn)備的材料不足以說明此項(xiàng)條款的內(nèi)涵，容易造成本應(yīng)達(dá)“A”的條款，直接回到“D”。

4 產(chǎn)生以上問題的主要原因

4.1 思想認(rèn)識上的原因

醫(yī)院評審是世界各國對醫(yī)院管理、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全綜合評價(jià)的國際慣例。我國在1994年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》中，明確規(guī)定在我國實(shí)行醫(yī)院等級管理和等級評審制度。同時(shí)，醫(yī)院等級評審是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院進(jìn)行日常監(jiān)督管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)的基本手段，是醫(yī)院尋求自身發(fā)展，可持續(xù)性發(fā)展的必然要求，也是向社會(huì)公眾證明其服務(wù)能力和服務(wù)水平的一項(xiàng)重要標(biāo)志。因此要使職工從思想上充分認(rèn)識三級醫(yī)院評審的理念，消除虛假材料的產(chǎn)生。

4.2 工作方法上的原因

在檔案收集過程中科室之間缺乏有效溝通，密切配合的理念，收集不全面；有許多工作雖然做了，但沒有及時(shí)記錄，造成資料缺失；有時(shí)因工作忙碌，檔案歸檔不及時(shí)；檔案整理不規(guī)范，在檔案整理過程中存在著類別不清、卷內(nèi)目錄與實(shí)際整理內(nèi)容不相符等問題，特別是文書檔案中醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)分為多個(gè)子系統(tǒng)，而基層或部分人員上交檔案出現(xiàn)子系統(tǒng)相互交叉，劃分不準(zhǔn)。

4.3 人員素質(zhì)上的原因

對于三級綜合醫(yī)院評審，檔案材料的準(zhǔn)備是集于醫(yī)院各項(xiàng)工作活動(dòng)中形成的各種載體和門類齊全的檔案，是一項(xiàng)紛繁復(fù)雜，數(shù)量巨大的工程，需要集全院的各方面力量來完成。參加檔案收集整理工作的有護(hù)士、大夫、行政職能部門管理人員、后勤職工等，文化水平不一，理解能力不同，沒有受過有關(guān)檔案專業(yè)知識的培訓(xùn)；有些重要檔案，由于檔案整理人員不可能參與每一項(xiàng)醫(yī)院的經(jīng)營活動(dòng)，導(dǎo)致重要檔案不能及時(shí)歸檔現(xiàn)象，時(shí)間一長，甚至有丟失的可能。

5 加強(qiáng)醫(yī)院評審檔案管理工作的主要措施

5.1 成立專門機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)院成立三級甲等綜合醫(yī)院評審工作領(lǐng)導(dǎo)組，設(shè)立了醫(yī)院評審綜合辦公室，具體負(fù)責(zé)三甲評審工作的組織、督導(dǎo)、協(xié)調(diào)和宣傳等工作。領(lǐng)導(dǎo)組分設(shè)醫(yī)療、護(hù)理、行政、財(cái)務(wù)、后勤等五個(gè)工作小組，各小組層層簽訂責(zé)任書，并將其納入科主任年度考核中。

5.2 制定嚴(yán)格考核制度，靠制度規(guī)范

檔案管理是一項(xiàng)長期工作，要使各級嚴(yán)格把關(guān)，責(zé)任到人，還須建立相應(yīng)的考核機(jī)制。將此內(nèi)容納入科室管理責(zé)任書之中，將三甲評審檔案收集管理與科主任工作業(yè)績、考核、獎(jiǎng)懲掛鉤，明確科主任為科室三甲評審檔案收集管理工作的第一責(zé)任人，要求科主任抓好科室歸檔材料的收集、整理，促進(jìn)了檔案管理的規(guī)范化。

5.3 強(qiáng)化全員培訓(xùn)，提高工作標(biāo)準(zhǔn)

一是按要求重新制定整理適用于本院的、較為健全的管理制度和各級各類人員崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案等，印刷成冊，方便學(xué)習(xí)；走出去，請進(jìn)來，組織部分人員到兄弟醫(yī)院學(xué)習(xí)、外出參加有關(guān)三甲醫(yī)院評審的培訓(xùn)班、開展全員培訓(xùn)與科室培訓(xùn)相結(jié)合等形式，提高各類人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，采取邀請各專業(yè)專家講課，熟悉各種評審方法，深刻理解評審條款內(nèi)涵；每科選派一名三甲評審聯(lián)絡(luò)員，專門負(fù)責(zé)與評審辦公室及各科聯(lián)系協(xié)調(diào)，協(xié)助科主任完善檔案材料收集管理；為保證評審材料的準(zhǔn)確無誤及完整性，各小組輪流互查，現(xiàn)場觀摩學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，查找不足；同時(shí)開展評審大講堂活動(dòng)，安排每位組長為大家授課，傳授評審工作中的經(jīng)驗(yàn)與思路，二是各種文字材料一律使用標(biāo)準(zhǔn)型A4紙，統(tǒng)一配發(fā)檔案盒，盒面及盒脊背同樣提出統(tǒng)一的字體及格式要求。三是卷內(nèi)材料根據(jù)盒面所注內(nèi)容做出材料目錄，進(jìn)行依次排列，要求分類科學(xué)、標(biāo)題簡明、整齊美觀，從而保證檔案材料的完整性和系統(tǒng)性。

第3篇：三級醫(yī)院評審細(xì)則范文

作為一院之長，任國成對信息化有著非常深刻的認(rèn)識，正是由于他的充分重視和大力推動(dòng)，朝陽市中心醫(yī)院的信息化建設(shè)才實(shí)現(xiàn)了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。

“醫(yī)療離不開信息化”

2003年底，任國成正式成為遼寧省朝陽市中心醫(yī)院（以下簡稱“中心醫(yī)院”）的院長，甫一上任，他就提出“要加快醫(yī)院信息化建設(shè)的步伐”，并把相關(guān)內(nèi)容寫入了2005年的醫(yī)院工作計(jì)劃中。問及原因，任國成說：“全社會(huì)的信息化水平都在提高，醫(yī)療肯定也離不開信息化?！彼M(jìn)一步解釋，“醫(yī)院需要精細(xì)化的管理，需要提升運(yùn)行效率和醫(yī)療質(zhì)量，需要減少成本，這些都離不開信息化的支撐?！?/p>

任國成之所以要下決心大力發(fā)展信息化建設(shè)，一是因?yàn)閷π畔⒒鶐硪嫣幍纳羁陶J(rèn)識，醫(yī)院信息化建設(shè)的積弱也是其中一個(gè)原因。據(jù)醫(yī)院信息科科長張貴君介紹，中心醫(yī)院的信息化建設(shè)始于1995年。跟當(dāng)時(shí)所有的醫(yī)院一樣，信息化應(yīng)用主要是在藥房收費(fèi)上，而且軟件是基于DOS系統(tǒng)的，直到2004年才用上Windows系統(tǒng)。HIS、LIS、PACS等更是無從談起。

確定了大力發(fā)展信息化建設(shè)這一思路，中心醫(yī)院迅速開始了各項(xiàng)工作，醫(yī)院的信息化發(fā)展由此走上了快車道。

2004年4月，由院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，一個(gè)包括了財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理等相關(guān)科室人員組成的考察隊(duì)，開始考察學(xué)習(xí)北京、沈陽、大連和山東省的一些大醫(yī)院的信息化建設(shè)情況。同年8月，對HIS系統(tǒng)進(jìn)行招標(biāo)，12月底HIS的門診系統(tǒng)正式啟用。至2005年底，醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站全部上線，收費(fèi)系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)，整個(gè)HIS建設(shè)全部完成。

跟大多數(shù)醫(yī)院一樣，中心醫(yī)院在推進(jìn)信息化建設(shè)的過程中也遇到過各種各樣的困難和阻力。比如當(dāng)初在醫(yī)囑上線時(shí)，有些臨床醫(yī)生并不買賬。張貴君說：“醫(yī)囑系統(tǒng)剛剛上線時(shí)，總有醫(yī)生說自己下錯(cuò)醫(yī)囑了，要求撤銷或者改動(dòng)?！比螄傻奶幚磙k法是，首先規(guī)定已經(jīng)完成的醫(yī)囑“原則上不能改”，如果一定要改，就要提出申請，講明醫(yī)囑為什么出錯(cuò)，為什么要撤銷。經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)囑管理流程，層層簽字以后，確實(shí)需要改動(dòng)的，才能修改。這種規(guī)定出臺(tái)之后，醫(yī)囑差錯(cuò)率馬上就降了下來。

但是，新的問題也隨之而來。撤掉醫(yī)囑后，后臺(tái)程序會(huì)自動(dòng)在操作界面劃上一條線，醫(yī)囑界面自然會(huì)變得臟亂，留下了很多垃圾醫(yī)囑。任國成說：“因?yàn)榛颊卟∏榈母淖兌尼t(yī)囑是理所應(yīng)當(dāng)?shù)?，但如果是因?yàn)獒t(yī)生粗心大意導(dǎo)致醫(yī)囑出錯(cuò)，錯(cuò)誤到了一定數(shù)量就要做出相應(yīng)處罰?！备膭?dòng)醫(yī)囑的發(fā)生率隨之大大減少。

對于認(rèn)定正確的事情，任國成有自己的堅(jiān)持，當(dāng)然這種堅(jiān)持也需要適合的手段來實(shí)施。他說：“每個(gè)人都有惰性，我要求醫(yī)囑要一次下對，對一些人肯定沒用。這個(gè)時(shí)候怎么辦？罰款肯定不是一個(gè)好辦法。我們就在系統(tǒng)上做文章，我們的程序就像工廠的流水線，你這一個(gè)環(huán)節(jié)沒做好，下一個(gè)環(huán)節(jié)就沒辦法進(jìn)行。這樣一來，醫(yī)生不得不在下醫(yī)囑的時(shí)候分外小心，才能避免不必要的麻煩?！比螄烧f，通過信息系統(tǒng)這種現(xiàn)代化手段的應(yīng)用，規(guī)范了醫(yī)療業(yè)務(wù)流程，提高了醫(yī)療質(zhì)量。

2011年4月，衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》。參照《標(biāo)準(zhǔn)》里信息化建設(shè)相關(guān)的要求，中心醫(yī)院開始查找自身缺失，上線了一些缺失的模塊。按照之前的規(guī)劃，醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)于2011年11月開始試運(yùn)行。三級醫(yī)院評審，讓醫(yī)院的信息化發(fā)展走上了快車道。

“評審有利于提升醫(yī)院管理水平”

為了迎接評審，中心醫(yī)院成立了三甲醫(yī)院復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，任國成任組長，下設(shè)1個(gè)辦公室，以及門診部、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科、感染管理科和藥材科等6個(gè)管理小組，醫(yī)院的綜合質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)整個(gè)評審準(zhǔn)備工作的協(xié)調(diào)。

相關(guān)的組織架構(gòu)建立起來后，領(lǐng)導(dǎo)小組把《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》里涉及到的內(nèi)容分門別類，分配到相關(guān)科室進(jìn)行具體核對和落實(shí)。任國成介紹，這些準(zhǔn)備包括出臺(tái)新制度、制度落實(shí)、人員培訓(xùn)等等。針對各科室對《實(shí)施細(xì)則》有不同理解的情況，醫(yī)院派人到其他醫(yī)院交流學(xué)習(xí)，有時(shí)候還請專家到醫(yī)院答疑解惑。

當(dāng)時(shí)，醫(yī)院安排行政管理、臨床科室、醫(yī)技科室等相關(guān)人員到北京、上海、沈陽、天津等地參觀學(xué)習(xí)，根據(jù)各地的經(jīng)驗(yàn)，對現(xiàn)有的制度進(jìn)行重新梳理和完善。2012年6月，包括醫(yī)療管理、重點(diǎn)科室及醫(yī)技科室、護(hù)理、行政、應(yīng)急預(yù)案等五冊共56萬字的《規(guī)章制度匯編》印制成書。

中心醫(yī)院用的軟件產(chǎn)品大都來自同一家廠商，任國成說：“只要這個(gè)廠商相關(guān)產(chǎn)品的功能滿足我們的需要，我們一般都會(huì)用他們的產(chǎn)品?！边@樣一來，不同廠商產(chǎn)品因?yàn)榻涌趩栴}所帶來的麻煩就大大減少了。信息科請了上述廠商的工程師，把評審標(biāo)準(zhǔn)中信息化相關(guān)的內(nèi)容一一拆解，條分縷析，不但加深了對標(biāo)準(zhǔn)的理解，而且可以更有針對性地進(jìn)行準(zhǔn)備。

在醫(yī)院內(nèi)部，針對各科室的準(zhǔn)備情況，以院長為首的領(lǐng)導(dǎo)小組先后兩次到各個(gè)科室進(jìn)行考察，硬件設(shè)施有哪些不足，材料準(zhǔn)備是否充分，領(lǐng)導(dǎo)小組現(xiàn)場指出問題，讓科室相應(yīng)人員落實(shí)改進(jìn)。具體到某個(gè)科室的檢查，往往會(huì)進(jìn)行好幾次。

從《實(shí)施細(xì)則》出臺(tái)，到接受評審，只有一年左右的時(shí)間，對于大多數(shù)醫(yī)院來說，這無論如何都不算是一個(gè)充裕的時(shí)間。任國成介紹，醫(yī)院平時(shí)下午4：30下班，但在評審前的三個(gè)月，下班時(shí)間推遲到了6：00，“全院上下都為迎評付出了很多”。

2012年12月19日，評審專家組到達(dá)中心醫(yī)院，開始進(jìn)行評審工作。一天的考察結(jié)束，專家組與院領(lǐng)導(dǎo)開了一次會(huì)議，就評審情況進(jìn)行反饋。據(jù)任國成介紹，專家認(rèn)為醫(yī)院的整體情況比較不錯(cuò)，也有一些具體的環(huán)節(jié)上需要改進(jìn)和提升。要拿到正式的評審結(jié)果，還要等遼寧省衛(wèi)生廳宣布。

任國成更看重的是對醫(yī)院管理的提升，“如果說之前的評審是一種以技術(shù)為中心的、粗放型的評審，現(xiàn)在的PDCA的理念則是一種精細(xì)化的管理?！敝贫鹊耐晟剖橇硪粋€(gè)收獲，在經(jīng)過多方考察后編纂出來的56萬字的匯編，是直接成果。制度的完善對于梳理醫(yī)院業(yè)務(wù)流程，提升醫(yī)院管理水平有著直接的推動(dòng)作用。

對信息化建設(shè)一直頗為重視的任國成告訴記者，希望醫(yī)院盡快把DDS（決策支持系統(tǒng)）建設(shè)起來，為醫(yī)院決策提供支撐。另外，他還計(jì)劃與周邊地方的基層醫(yī)院建立合作關(guān)系，通過信息化手段，開展遠(yuǎn)程會(huì)診等服務(wù)，幫助提高其業(yè)務(wù)水平。

“新制度就是要打破既有利益格局”

任國成認(rèn)為，三級醫(yī)院評審是對醫(yī)院整體水平的一次提高?！拔以卺t(yī)院工作會(huì)上常說，三級醫(yī)院評審不單單是簡單的醫(yī)院級別的提升，或者醫(yī)院品牌的創(chuàng)建。而應(yīng)該是每個(gè)職工整體素質(zhì)的一次提高，包括意識的轉(zhuǎn)變、知識的更新?！蓖ㄟ^為迎接醫(yī)院評審而進(jìn)行的培訓(xùn)，醫(yī)院職工獲得了辦公手段、現(xiàn)代化管理等相關(guān)知識的培訓(xùn)。任國成介紹，甚至醫(yī)院的電梯員在評審后都有了新面貌，“他們說話的語氣、服務(wù)的方式都跟之前不一樣了”。

提高整體水平，是任國成一以貫之的訴求。

“尤其是心臟病，接觸心臟病患者的第一位醫(yī)生的水平非常關(guān)鍵，如果他治療措施得當(dāng)，患者就會(huì)得到及時(shí)治療，同時(shí)還會(huì)減少一些醫(yī)療上的副作用；反之，如果接觸患者的第一位醫(yī)生診斷不當(dāng)，不但會(huì)耽誤治療，而且還可能會(huì)做出錯(cuò)誤的治療?！比螄烧f，“一個(gè)人的水平再高，也不會(huì)使所有的患者都受益；如果團(tuán)隊(duì)里每個(gè)人水平都提高了，整體水平才能上去，最后患者才能受益。”在任循環(huán)內(nèi)科主任時(shí)，任國成深深地認(rèn)識到了這一點(diǎn)，因而特別注重培養(yǎng)無論是護(hù)理人員還是醫(yī)療人員的整體水平。

做了院長之后，任國成有了更大的施展舞臺(tái)，需要他關(guān)注的事情自然也更多了。他不僅要把精力放在提高醫(yī)院的醫(yī)療水平上，更得關(guān)注提升整體的管理和運(yùn)營水平。任國成說：“任何一項(xiàng)新制度的出臺(tái)，都是對既有利益的重新分配，如果不打破原來的利益格局，這個(gè)制度就沒有意義，也不會(huì)對工作有促進(jìn)作用?！薄翱傋≡横t(yī)師負(fù)責(zé)制”就是這樣一種制度。

“總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制”要求每個(gè)科室安排一個(gè)總住院醫(yī)師，該醫(yī)師除了周末外須每天24小時(shí)待在醫(yī)院，三個(gè)月到半年輪換一次，所有前來就診的病情復(fù)雜的患者都須由其親自處理。該政策實(shí)施之初，并沒有得到大多數(shù)醫(yī)生的支持，發(fā)牢騷者有之，直接向任國成質(zhì)疑者有之，甚至有個(gè)別極端的醫(yī)生在網(wǎng)上投訴。

但在另一方面，擔(dān)任總住院醫(yī)師的醫(yī)生不僅能得到適當(dāng)補(bǔ)助，更重要的是，短時(shí)間內(nèi)高強(qiáng)度的臨床訓(xùn)練能大大提高其業(yè)務(wù)水平，隨之而來的是職位和待遇的提升。慢慢地，不少醫(yī)生開始主動(dòng)要求擔(dān)任總住院醫(yī)師。通過總住院醫(yī)師制度的實(shí)施，醫(yī)院的運(yùn)行安全系數(shù)增大了，整體的醫(yī)療安全水平也提升了。

采訪側(cè)記

任國成在對很多事情的看法上，均有自己獨(dú)特的思考和堅(jiān)持。2007年，朝陽市中心醫(yī)院準(zhǔn)備迎接遼寧省衛(wèi)生廳組織的三甲醫(yī)院復(fù)核，時(shí)間緊任務(wù)重，加班加點(diǎn)在所難免。一些不理解的醫(yī)生開始投訴，任國成說：“我倒覺得這是個(gè)好事，要不然全社會(huì)誰也不知道我們進(jìn)三甲了。”后來，這些不理解自然都沒有了，大家都覺得，這些工作對醫(yī)院整體水平的提升確實(shí)有幫助。

第4篇：三級醫(yī)院評審細(xì)則范文

【摘要】

為提高出院病歷回收率，應(yīng)用PDCA循環(huán)法建立長效管理機(jī)制。通過健全病案管理規(guī)章制度、完善病歷回收質(zhì)量控制體系和開展規(guī)范化培訓(xùn)，出院病歷回收率顯著提高，從整改前的 78?16%提高至整改后的 95?14%。在處理階段，應(yīng)注重經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲與通報(bào)批評并重，并做到定期反饋與溝通。實(shí)踐證明，PDCA循環(huán)法是開展病歷回收管理持續(xù)改進(jìn)的科學(xué)方法。

【關(guān)鍵詞】PDCA循環(huán)法病歷回收應(yīng)用

【Abstract】To improve the Archiving Rate of Medical Records, we applied the PDCA circulation method to establish a long-term management mechanism. The components of the method included establishing the rules and regulations of medical records management, improving the quality control system of the archiving of medical records and carrying out standardized training. The archiving rate of medical records increased from 78?16% to 95?14% through the improvement in a hospital. In the action stage, we should pay attention to not only punish in economic, but also criticize in public. And we should feed back and communicate with the doctor regularly. It had proved that, the PDCA circulation method was a scientific method in improving the archiving management of medical records.?

【Key words】 PDCA circulation method, Medical records, Archiving, Application?

【Author′s address】The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou City, Guangdong Province 510080 PRC?

doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.06.061

病歷回收管理作為病案管理工作的第一步，也是其最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)管理??［1］?。其工作情況的好壞，直接影響到統(tǒng)計(jì)報(bào)表的及時(shí)性、準(zhǔn)確性和可靠性??［2］?。病歷回收管理一直是各家醫(yī)院病案管理工作中的老大難問題。通過介紹某院為提高出院病歷回收率，引入PDCA循環(huán)法建立長效管理機(jī)制的相關(guān)管理經(jīng)驗(yàn)，以資同行借鑒。?

1計(jì)劃（Plan）階段?

1.1存在問題?

某院是華南地區(qū)規(guī)模較大的三級甲等綜合性醫(yī)院，病歷回收管理一直是其病案管理中的難點(diǎn)問題。該院病歷回收工作仍然延續(xù)傳統(tǒng)的手工回收流程，即由病案回收人員前往病區(qū)依照病房護(hù)士手寫“病區(qū)工作日志”回收當(dāng)日應(yīng)收出院病歷。在2011年10月之前，出院病歷回收不及時(shí)情況嚴(yán)重，2011年第3季度3日回收率僅為78?16%，嚴(yán)重低于《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》相關(guān)條款B級標(biāo)準(zhǔn)所要求的3日回收率??［3］?。?

1.2分析原因?

1.2.1各級醫(yī)護(hù)人員對病歷管理意識不強(qiáng)只重視住院診療和技術(shù)操作過程，而輕視病歷書寫和檢驗(yàn)報(bào)告資料的整理歸檔等事務(wù)性工作的意識普遍存在??［4］?。部分醫(yī)務(wù)人員甚至不了解病歷回收管理中有關(guān)時(shí)限性方面的要求。?

1.2.2臨床工作過于繁忙目前，全國各家醫(yī)院都在縮短平均住院日，提高醫(yī)院效益方面進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)??［5］?。平均住院日降下來的同時(shí)，病床周轉(zhuǎn)率也相應(yīng)提高。而各級醫(yī)護(hù)人員忙著應(yīng)對大量的醫(yī)教研工作，就缺乏足夠的時(shí)間書寫和整理病歷。?

1.2.3懲罰措施執(zhí)行力不夠醫(yī)院建立健全了病案回收歸檔制度，其中也有對病歷遲收情況的處罰規(guī)定，包括扣當(dāng)月質(zhì)控分和全院通報(bào)等措施。但是，該制度一直沒有得到很好地貫徹執(zhí)行。?

1.2.4其他病理報(bào)告等檢查報(bào)告單回歸延遲等情況也影響了病歷的及時(shí)回收。?

1.3制定目標(biāo)?

根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》的相關(guān)要求，通過限期整改，在保證病歷書寫質(zhì)量的同時(shí)，病歷回收工作能夠順利開展。全院病歷3日回收率穩(wěn)定增長，始終高于90%。?

2執(zhí)行（Do）階段?

2.1健全病案管理規(guī)章制度?

充分發(fā)揮醫(yī)院病案管理委員會(huì)的功能，修訂完善了《病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》、《病歷管理規(guī)定》和《住院病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲規(guī)定》，對三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病歷回收相關(guān)責(zé)任人、時(shí)限性要求和相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施做出了明確規(guī)定。院辦將上述3項(xiàng)規(guī)定以紅頭文件的形式下發(fā)至各個(gè)科室，并且要求各科室組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真貫徹學(xué)習(xí)。此外，完善了《病案管理科工作職責(zé)》，明確了病案回收人員的工作職責(zé)。?

2.2完善病歷回收質(zhì)量控制體系?

為了更好地貫徹落實(shí)病案管理規(guī)章制度，該院持續(xù)完善了住院病歷回收質(zhì)量控制體系。首先，落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。主治醫(yī)師必須在患者入院24小時(shí)內(nèi)敦促住院醫(yī)師完成相應(yīng)的病歷書寫工作。上級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查下級醫(yī)師的病歷書寫情況。質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)充分發(fā)揮自身作用，在病歷回收前把好最后一關(guān)。其次，病案回收人員根據(jù)“病區(qū)工作日志”，及時(shí)敦促科主任與醫(yī)護(hù)人員按時(shí)完成病歷書寫與整理工作。對沒有及時(shí)回收的病歷，當(dāng)場下發(fā)格式統(tǒng)一的“催回收病歷通知書”。最后，質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科等職能科室利用行政查房的形式，定期或不定期下病房抽查運(yùn)行病歷的書寫情況，并將當(dāng)中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)以書面的形式反饋給各相關(guān)科室，要求其限期整改。?

2.3開展規(guī)范化培訓(xùn)?

與人事和教學(xué)等職能科室合作，將病案管理相關(guān)知識培訓(xùn)納入新職工、研究生、進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生入科前培訓(xùn)項(xiàng)目，并且作為常規(guī)工作定期開展。培訓(xùn)前，向全部學(xué)員發(fā)放《病歷書寫與管理知識要點(diǎn)學(xué)習(xí)宣傳冊》并且做好登記工作，做到人手一冊。培訓(xùn)完后，進(jìn)行病案管理知識小測驗(yàn)，考核合格方能正式進(jìn)入相應(yīng)科室工作。在醫(yī)院評審準(zhǔn)備階段，醫(yī)院評審辦公室組織了相關(guān)知識競賽和專題講座，并且全院發(fā)放《醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會(huì)要點(diǎn)》，組織各級醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)知識，其中包括病案回收相關(guān)管理規(guī)定。通過上述培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員對病案的重要性認(rèn)識有所提高。?

3檢查（Check）階段?

采取各病區(qū)自查和職能科室督查相結(jié)合的形式。一方面，病區(qū)定期或不定期開展自查工作，將本科室病歷書寫及回收過程中存在的問題充分暴露出來，以便后續(xù)開展專項(xiàng)整改活動(dòng)。另一方面，職能科室下病區(qū)抽查運(yùn)行病歷書寫情況，將其中發(fā)現(xiàn)的問題以書面形式反饋給相關(guān)科室整改。病案管理科設(shè)計(jì)了病歷回收信息管理系統(tǒng)，定期統(tǒng)計(jì)各病區(qū)出院病歷回收情況及檢查報(bào)告單遲交情況。每季度將出院病歷回收缺陷匯總上報(bào)給醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)。?

4處理（Action）階段?

此階段將檢查階段發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)采取相應(yīng)的措施予以整改。此階段關(guān)系到持續(xù)改進(jìn)能否成功，因此至關(guān)重要。在處理過程中應(yīng)注意以下兩點(diǎn)。?

4.1經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲與通報(bào)批評并重?

《住院病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲規(guī)定》對病歷回收管理缺陷處理標(biāo)準(zhǔn)做出明確規(guī)定，不僅包括對病歷回收不達(dá)標(biāo)相關(guān)責(zé)任人按份數(shù)扣發(fā)獎(jiǎng)金，?？浦魅慰郯l(fā)行政職務(wù)補(bǔ)貼等經(jīng)濟(jì)處罰的形式，還有將排名靠后的科室在院例會(huì)上通報(bào)批評的形式。實(shí)踐證明，通過全院通報(bào)的形式，能夠激起科主任與醫(yī)護(hù)人員個(gè)體的共同榮辱意識，更加關(guān)注病歷書寫和回收管理工作，進(jìn)而有效改善病歷回收遲緩的現(xiàn)狀。?

4.2定期反饋與溝通?

病案管理科每月將病歷回收情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)排名，并向全院各臨床科室和管理部門通報(bào)，要求不達(dá)標(biāo)的科室按要求提交可行性整改方案，并經(jīng)科主任與護(hù)長共同簽名后報(bào)送至病案管理科，以便管理部門持續(xù)跟蹤整改效果。針對連續(xù)兩次排名不達(dá)標(biāo)或整改效果不明顯的科室，下到病區(qū)與臨床科主任和護(hù)長進(jìn)行專題面對面的溝通與交流，認(rèn)真聽取科室的意見和困難，努力為病區(qū)找原因和獻(xiàn)計(jì)策。實(shí)踐證明，通過此種形式的交流，部分科室的回收情況短期內(nèi)顯著改善。?

〖BT5+*3〗5結(jié)束語?

經(jīng)過連續(xù)幾個(gè)月的專項(xiàng)整改活動(dòng)，其病歷回收現(xiàn)狀得到顯著地改善。全院出院病歷3日回收率從2011年第3季度的78?16%提高至第4季度的95?14%，并連續(xù)幾個(gè)季度穩(wěn)定在95%以上。通過總結(jié)發(fā)現(xiàn)，出院病歷回收率提高的同時(shí)，檢查檢驗(yàn)報(bào)告單遲交現(xiàn)象有所抬頭。此問題，有待進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)解決。實(shí)踐證明，PDCA循環(huán)法是開展病歷回收管理持續(xù)改進(jìn)的科學(xué)方法。通過一個(gè)套一個(gè)的PDCA循環(huán)，促使病歷回收工作不斷提高和持續(xù)改進(jìn)。?

〖HS1*1〗〖HT5”H〗〖JZ〗參考文獻(xiàn)?

鐘旋，劉駿峰，劉海燕，等.大型綜合醫(yī)院提高病歷回歸率的策略［J］.中國病案，2012，13(10)：4-5.?

［2］張菊芬，杜靜，高健，等.大型綜合醫(yī)院出院病歷回收的持續(xù)改進(jìn)［J］.中國病案，2013，14(6)：10-11.?

［3］衛(wèi)生部.三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）［S］.2011.?

第5篇：三級醫(yī)院評審細(xì)則范文

通訊作者：楊俊明

【摘要】

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院于2013年6月接受并順利通過了國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局綜合評價(jià)處的三級綜合醫(yī)院預(yù)評審，這在廣東省當(dāng)屬首例。此次預(yù)評審將幫助醫(yī)院更好地貫徹落實(shí)國家醫(yī)療衛(wèi)生政策，更準(zhǔn)確地執(zhí)行《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》，并給門診管理工作帶來了寶貴經(jīng)驗(yàn)。筆者主要從等級醫(yī)院評審的視角來看如何進(jìn)一步完善門診的管理，以等級醫(yī)院評審為契機(jī)，提升醫(yī)院服務(wù)。

【關(guān)鍵詞】等級醫(yī)院評審門診管理醫(yī)院服務(wù)

doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.06.048

2013年6月24~28日，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局綜合評價(jià)處完成了對南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院為期3天的三級綜合醫(yī)院預(yù)評審。自衛(wèi)生部2011年重新啟動(dòng)等級醫(yī)院評審工作以來，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院接受并順利通過來自衛(wèi)生計(jì)生委評價(jià)辦專家的預(yù)評審，這在廣東省當(dāng)屬首例。在此次預(yù)評審中，評審專家分成綜合管理、醫(yī)療藥事、護(hù)理院感三個(gè)專業(yè)組，在醫(yī)院自我評價(jià)的基礎(chǔ)上，通過醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)和現(xiàn)場評價(jià)兩個(gè)維度，運(yùn)用現(xiàn)場追蹤法、訪談法等多種方法，對南方醫(yī)院進(jìn)行了綜合預(yù)評審并出具了醫(yī)院預(yù)評審工作報(bào)告。?

門診現(xiàn)場檢查是此次預(yù)評審的重要環(huán)節(jié)。門診部作為醫(yī)院的窗口，設(shè)施布局是否合理，就診流程是否便捷，服務(wù)質(zhì)量能否滿足患者需求等各個(gè)方面都將直接影響到醫(yī)院能否通過評審??［1］?。并且在此次預(yù)評審中，三個(gè)檢查小組所采用的現(xiàn)場追蹤法的起點(diǎn)都在門診部，這就更加突顯出門診服務(wù)在等級醫(yī)院評審中的重要性?！度壘C合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》是對醫(yī)院管理的全新解讀，是更全面、更實(shí)際、全新評價(jià)體系的集中體現(xiàn)，門診建設(shè)必須以此為教材，全面提升門診管理水平??［2］?。

1樹全面質(zhì)量管理觀，重視持續(xù)改進(jìn)工作?

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院門診部以等級醫(yī)院評審為契機(jī)，不斷更新管理理念，切實(shí)強(qiáng)化門診工作質(zhì)量。樹立全面質(zhì)量管理觀，強(qiáng)調(diào)人人參與式管理??［3］?。從負(fù)責(zé)分診的導(dǎo)醫(yī)員到統(tǒng)籌整個(gè)門診工作的科主任，每個(gè)人都有明確的崗位職責(zé)，每個(gè)人都有責(zé)任與義務(wù)參與到門診服務(wù)的改進(jìn)過程中去。成立以科室主任為首的門診質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)門診各方面的監(jiān)管工作，與院科兩級管理制度相呼應(yīng)。制訂“門診管理工作持續(xù)改進(jìn)表”，涵蓋“發(fā)現(xiàn)問題”、“原因分析”、“改進(jìn)措施”、“效果評價(jià)”四大模塊，將日常管理中存在的問題記錄進(jìn)去，督促科室工作的持續(xù)改進(jìn)，使之真正成為門診各項(xiàng)工作的“改錯(cuò)本”，而絕非流于形式，應(yīng)付檢查。在質(zhì)量管理小組下面設(shè)立多個(gè)“品管圈”，圈組長都是品管活動(dòng)主題所涉及工作的主要負(fù)責(zé)人，同時(shí)搭配若干個(gè)相關(guān)崗位的工作人員。如為了提高預(yù)約診療服務(wù)，在門診主任的推行下，成立了以科秘書為圈長，醫(yī)務(wù)助理、主管護(hù)師、護(hù)士為圈員的“預(yù)約診療服務(wù)品管圈”。小組定期召開會(huì)議，圈員們在交流過程中互相啟發(fā)，通過計(jì)劃、實(shí)施、確認(rèn)、處置四個(gè)階段，運(yùn)用根因分析、控制圖等多種方法去推行品管活動(dòng)。在“預(yù)約診療服務(wù)品管圈”的推行下，南方醫(yī)院門診預(yù)約率逐月提高，現(xiàn)已增長了10個(gè)百分點(diǎn)，爽約率也有所下降，預(yù)約診療服務(wù)質(zhì)量明顯提升。?

2加強(qiáng)規(guī)章制度建設(shè)，強(qiáng)化人員培訓(xùn)效果?

制度建設(shè)是門診工作規(guī)范開展的基本前提。制度的制定首先必須符合醫(yī)院的實(shí)際情況，寫自己所做的，而不是對外院制度的照搬照抄。按照等級醫(yī)院評審的要求，制度本身也要體現(xiàn)PDCA循環(huán)。如制定醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診規(guī)定，一定要明確醫(yī)院內(nèi)部轉(zhuǎn)診工作監(jiān)管的部門和評價(jià)與考核的周期，使持續(xù)管理有制度可依。制度建設(shè)除了查漏補(bǔ)缺，完善各種規(guī)章制度以外，更重要的是要有效培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行。制度規(guī)范制定以后，門診辦公室除了及時(shí)組織人員進(jìn)行培訓(xùn)外，充分利用醫(yī)院自主開發(fā)的“南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院醫(yī)務(wù)百科”平臺(tái)，將相關(guān)制度規(guī)范上傳上去，讓“醫(yī)務(wù)百科”成為內(nèi)部人員的谷歌，工作人員能夠通過內(nèi)網(wǎng)搜索方便快捷地了解相關(guān)規(guī)章制度和服務(wù)規(guī)范。培訓(xùn)完成后，門診辦公室還定期對在崗人員進(jìn)行業(yè)務(wù)考核，以制度為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)參考患者滿意度??［4］?，對不達(dá)標(biāo)人員進(jìn)行反復(fù)培訓(xùn)，考核通過才能上崗。另外將工作人員的服務(wù)與績效掛鉤，促使他們不斷自我學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平，在增強(qiáng)自我競爭力的同時(shí)帶來了更高的服務(wù)水平。?

3完善便民服務(wù)措施，踐行人本管理理念?

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院門診部始終堅(jiān)持以病人為中心??［5］?，把患者滿意度作為評判服務(wù)水平的重要標(biāo)準(zhǔn)，大力氣建設(shè)便民服務(wù)工程，提高服務(wù)水平。在不斷完善常規(guī)服務(wù)的基礎(chǔ)上，抓住患者視角，結(jié)合本院實(shí)際，推陳出新，提升患者就診體驗(yàn)。南方醫(yī)院自主研發(fā)的全預(yù)約系統(tǒng)開通以后，針對醫(yī)院近半患者來自外地的特點(diǎn)和“掛號難”的突出問題，門診部設(shè)立了外地出診患者服務(wù)專窗，開啟綠色就醫(yī)通道??［6］?，確保外地患者在就診當(dāng)天就能看到病。此舉既減少了患者的候診時(shí)間，節(jié)省了患者來回奔波和無謂駐留的費(fèi)用，也杜絕了醫(yī)院內(nèi)部人員通過私人關(guān)系濫加號的現(xiàn)象，增加了預(yù)約透明度，形成了良好的就診風(fēng)氣。為了減少由于分診錯(cuò)誤而造成的退號現(xiàn)象，門診部導(dǎo)醫(yī)員主動(dòng)走進(jìn)患者，進(jìn)行預(yù)檢分診，改變以往導(dǎo)醫(yī)員站崗式服務(wù)，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)。另外，門診部還免費(fèi)給患者發(fā)放《南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院就診服務(wù)指南》，讓患者清楚醫(yī)院的服務(wù)范圍和相關(guān)流程，引導(dǎo)患者就診，提高就診效率。利用國慶長假患者流量下降的時(shí)機(jī)，醫(yī)院用現(xiàn)代賓館式設(shè)計(jì)理念對門診整個(gè)環(huán)境設(shè)施進(jìn)行裝修，使患者在整個(gè)就診過程中不僅能夠得到安全有效的治療，更能獲得舒適的就診體驗(yàn)。?

4重組醫(yī)院現(xiàn)有資源，再造門診服務(wù)流程??［7］??

門診流程是否合理便捷，是此次醫(yī)院評審重點(diǎn)檢查的部分?！度壘C合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》明確要求“有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診”。此條規(guī)定既是患者對方便有效的醫(yī)療服務(wù)需求的集中反映，也體現(xiàn)了多學(xué)科協(xié)作診療的醫(yī)學(xué)前沿趨勢。為了迎合這個(gè)趨勢，南方醫(yī)院成立了由耳鼻喉科主任牽頭，影像診斷科、病理科、腫瘤科、放療科等科室專家共同組成的頭頸部腫瘤多學(xué)科綜合治療協(xié)作組。頭頸部腫瘤多學(xué)科門診每周三下午定期開診，擬診為頭頸部腫瘤的患者只需掛一個(gè)頭頸部腫瘤多學(xué)科門診號，便可獲得該診療組不同?？漆t(yī)生的集中診治。經(jīng)過多學(xué)科的會(huì)診和討論，根據(jù)在場專家共同接受的治療原則和臨床指南，做出適合具體病人的最佳治療方案，打破了疑難病難以適應(yīng)個(gè)體化綜合治療的傳統(tǒng)治療模式，最大限度地節(jié)省時(shí)間，提高診療的效率。頭頸部腫瘤多學(xué)科協(xié)作診療是南方醫(yī)院多學(xué)科門診的首次嘗試，后續(xù)醫(yī)院將根據(jù)患者需求，結(jié)合自身優(yōu)勢資源，推出更多病種的多學(xué)科綜合門診。在醫(yī)院門診量不斷提升，門診場地受限不能增加掛號收費(fèi)窗口的情況下，門診部通過對收費(fèi)窗口和掛號窗口工作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，利用門診掛號流量和交費(fèi)流量高峰段到來時(shí)間相錯(cuò)開的特點(diǎn)，有效進(jìn)行掛號窗口和收費(fèi)窗口的切換，實(shí)現(xiàn)窗口一體化管理??［8］?。此舉使得患者排隊(duì)時(shí)間較之前減少1/3，交費(fèi)排隊(duì)等候時(shí)間減少20%，平均等候時(shí)間控制在10分鐘以內(nèi)。?

5提升預(yù)約診療服務(wù)，推進(jìn)文明有序就診?

等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)對預(yù)約診療服務(wù)作出了具體要求，南方醫(yī)院在自主研發(fā)并開通了全預(yù)約系統(tǒng)后，制定預(yù)約診療規(guī)定，確?；颊呶拿饔行蚓驮\。首先在預(yù)約方式方面，南方醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了電話預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、人工窗口預(yù)約、現(xiàn)場自助機(jī)預(yù)約和醫(yī)生診間預(yù)約五大預(yù)約方式，未來還將與中國農(nóng)業(yè)銀行合作，實(shí)現(xiàn)銀行站點(diǎn)預(yù)約。除了增加預(yù)約方式，門診部還不斷優(yōu)化系統(tǒng)，制定相關(guān)規(guī)定降低爽約率，提高預(yù)約質(zhì)量。由于醫(yī)院實(shí)行的是全預(yù)約模式，每個(gè)預(yù)約號都指定到具體的時(shí)間點(diǎn)，要求患者提前30分鐘來分診臺(tái)報(bào)到等候。但是部分患者預(yù)約了上午較早時(shí)間點(diǎn)的號卻不按時(shí)就診，等晚點(diǎn)到來時(shí)卻以提前預(yù)約為由要求插隊(duì)就診，這就造成了早上8:00~9:00時(shí)段醫(yī)生獨(dú)坐診室無人就診，9點(diǎn)以后患者蜂擁而至的現(xiàn)象，嚴(yán)重?cái)_亂了文明有序的現(xiàn)場就診秩序。針對這個(gè)問題，門診部在多部門的協(xié)助下，通過現(xiàn)場調(diào)研和分析，制定了相關(guān)規(guī)定：①預(yù)約并繳費(fèi)者如遲到10分鐘，將推遲到當(dāng)前未就診隊(duì)列第10個(gè)號；未扣費(fèi)患者直接取消當(dāng)次預(yù)約號。②如不能如期就診，需于就診前一天取消預(yù)約號，以方便其他患者就診，否則該號生成不予許退號。③累計(jì)爽約三次者取消半年預(yù)約資格。這些規(guī)定既減少了醫(yī)院號源的浪費(fèi)，也保證了其他患者的按時(shí)就診。此外為了提高預(yù)約率，門診部通過網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊、現(xiàn)場等多種途徑宣傳預(yù)約診療的好處，通過患者滿意度問卷調(diào)查來征求患者意見，不斷改進(jìn)預(yù)約系統(tǒng)，目前預(yù)約率已突破30%。?

參考文獻(xiàn)?

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第6篇：三級醫(yī)院評審細(xì)則范文

〔關(guān)鍵詞〕病案信息管理技術(shù);醫(yī)院等級評審;醫(yī)院管理

病歷檔案也就是病案，是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)經(jīng)歷疾病的檢查、診斷、治療及護(hù)理過程中記錄臨床信息的檔案。目前，各階層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均積極開展病案的信息化管理，醫(yī)院開展信息化管理已經(jīng)從臨床科室擴(kuò)展至輔助及后勤部門，如病案管理室、后勤管理處、醫(yī)務(wù)處等，有助于無紙化辦公的推廣。病案信息管理水平與醫(yī)院等級評審直接關(guān)聯(lián)，這說明加強(qiáng)病案信息管理技術(shù)，有助于提高醫(yī)護(hù)人員對病案信息管理相關(guān)知識的了解程度，強(qiáng)化醫(yī)院等級評審基礎(chǔ)平臺(tái)［1－2］。本研究選擇2016年7月至2017年6月作為研究階段，分析在此階段初期、末期醫(yī)護(hù)患三方的滿意度、對病案管理相關(guān)知識掌握情況，獲得一定研究成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究選擇2016年7月至2017年6月作為研究階段，在此階段參與研究的醫(yī)師35名，護(hù)士56名，以及隨機(jī)選擇在此階段內(nèi)來我院就診80例患者。醫(yī)師35名，男22名，女13名;年齡25～56歲，平均(38.45±7.49)歲;大專及以下10名，本科21名，碩士及以上4名;工作年限0～5年8名，6～10年22名，11年以上5名。護(hù)士均為女性;年齡24～55歲，平均(37.65±5.88)歲;大專及以下20名，本科31名，碩士及以上5名;工作年限0～5年26名，6～10年24名，11年以上6名?；颊吣?5例，女35例;年齡22～67歲，平均(36.82±7.12)歲;來自呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、普外科、腎病科等臨床科室。

1.2方法

1.2.1強(qiáng)化病案管理意識

由于病案管理與醫(yī)院體制管理工作密切相關(guān)，現(xiàn)已成為醫(yī)院登記評審工作的基礎(chǔ)之一，可以從一定程度上反映全院管理質(zhì)量，因此需加強(qiáng)病案管理意識。這就需要從思想及行動(dòng)兩方面督促工作人員對病案管理重要性的認(rèn)識，有助于提高工作人員工作熱情及動(dòng)力，促使其在嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理制度的前提下，主動(dòng)積極提高自身專業(yè)素養(yǎng)，有助于提高其自身管理方法及水平，促進(jìn)醫(yī)院等級評審。

1.2.2提高病案管理技術(shù)應(yīng)用水平

我院成立病案管理小組，參考權(quán)威機(jī)構(gòu)的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》(2011年版)、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》(2011年版)中涉及病案管理相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合我院實(shí)際情況，完善相關(guān)管理制度，并將合理用藥指標(biāo)、單病種質(zhì)量指標(biāo)、手術(shù)病程、ICD－10編碼等諸多指標(biāo)納入院內(nèi)評審指標(biāo)涵蓋范圍內(nèi);需要注意的是該方案中與病案及相應(yīng)技術(shù)信息輔助條款超過150項(xiàng)，說明病案管理占據(jù)著重要作用，表明病案信息管理是代表醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)利用的管理指標(biāo)之一，有助于保證數(shù)據(jù)處理質(zhì)量。同時(shí)，由于我院尚未完全脫離紙質(zhì)病歷，因此需建立雙軌制病案管理制度，盡快統(tǒng)一病歷書寫、裝訂、病案首頁、病歷追蹤系統(tǒng)等方面，并減少非必要書寫，統(tǒng)一紙質(zhì)病歷與電子病歷質(zhì)量。而且管理小組應(yīng)明確小組成員個(gè)人責(zé)任制，并由主管部門及領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)對人力安排進(jìn)行協(xié)調(diào)及管理工作，定期或非定期對管理工作進(jìn)行考核。紙質(zhì)檔案在患者出院后1d內(nèi)歸檔，若出現(xiàn)特殊情況，需經(jīng)由相關(guān)科室至少2名主管領(lǐng)導(dǎo)簽字確認(rèn)后方可適當(dāng)延后，但必須在3d內(nèi)歸檔。電子病歷可適當(dāng)推遲，但在歸檔后即被納入信息監(jiān)控程序中，注意在病案中標(biāo)明檔案號以及索引號，并按照一定規(guī)則進(jìn)行儲(chǔ)存。在錄入病案過程中，需注意病案首頁信息的錄入，可最初由人工錄入，到描后直接讀取信息，工作人員僅需做好信息的核查以及關(guān)鍵信息錄入工作，有助于逐步推進(jìn)電子病案所占比例的提高，提高病案信息管理技術(shù)應(yīng)用水平，強(qiáng)化在醫(yī)院等級評審中發(fā)揮的有效性及實(shí)用性，為推進(jìn)院內(nèi)管理工作優(yōu)化提供可靠數(shù)據(jù)［3］。

1.3觀察指標(biāo)

本研究觀察指標(biāo)包括醫(yī)護(hù)患三方滿意度、醫(yī)護(hù)對病案管理相關(guān)知識的了解程度:(1)在研究階段與病案管理部門有過聯(lián)系的院內(nèi)醫(yī)師35名，護(hù)士56名，選擇查閱檔案的就診患者80例，分別在研究初期及研究末期填寫病案管理情況滿意調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容主要包括是否核查病案借閱信息，病案管理是否規(guī)范、管理是否嚴(yán)格、流程是否合理、病案查閱是否方便等;按照滿意程度不同，可分成非常滿意、一般滿意以及不滿意，總滿意度=(非常滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)在研究階段初期及末期醫(yī)護(hù)對病案管理相關(guān)知識掌握情況，考核滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，提示對醫(yī)護(hù)對病案管理相關(guān)知識掌握程度越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1研究初期及末期醫(yī)護(hù)患三方對病案管理滿意度比較

研究末期醫(yī)師、護(hù)士、患者滿意度均高于研究初期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2研究初期及末期醫(yī)護(hù)對病案管理相關(guān)知識掌握程度比較

研究末期醫(yī)護(hù)對病案管理相關(guān)知識掌握評分(92.02±3.44)分高于研究初期的(84.19±7.65)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3討論

電子病案是在紙質(zhì)病案的基礎(chǔ)上，套用電子病案模板便于規(guī)范化書寫的電子工具，方便臨床信息的記錄與查閱，有助于提高病案書寫速度，促使書寫更加科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，降低手工書寫病案差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)，降低病案管理工作人員的工作量。而病案管理系統(tǒng)的不斷優(yōu)化，等級評審工作效率在不斷提升，在加強(qiáng)病案信息管理及技術(shù)輔助水平的前提下，病案管理漏洞獲得彌補(bǔ)，這從很大程度上提高了院內(nèi)病案管理及輔助信息應(yīng)用的有效性;需要注意的是，需減少病案非必要描述內(nèi)容，有助于在評審醫(yī)院等級過程中提供優(yōu)質(zhì)物質(zhì)及技術(shù)利用基礎(chǔ)，促使我院快速發(fā)展。本研究中，在研究階段內(nèi)加強(qiáng)病案信息管理技術(shù)方案，研究末期醫(yī)護(hù)患三方對病案管理滿意度、病案管理相關(guān)知識掌握程度均顯著高于研究初期(P＜0.05)?？傊訌?qiáng)院內(nèi)病案管理技術(shù)應(yīng)用水平，有助于縮短病案查閱時(shí)間、提高病案及醫(yī)療資源利用率，強(qiáng)化我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)護(hù)患三方對病案管理服務(wù)質(zhì)量的滿意度，為醫(yī)院等級評審提供基礎(chǔ)。

［參考文獻(xiàn)］

［1］侯明光.基于等級評審基礎(chǔ)下醫(yī)院病案管理工作開展研究［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘:連續(xù)型電子期刊，2015(7):189－190.

［2］劉炳麟.數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在病案信息管理中的應(yīng)用研究［D］.濟(jì)南:山東大學(xué)，2012.

第7篇：三級醫(yī)院評審細(xì)則范文

首先，我代表醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和全體職工對復(fù)審組各位領(lǐng)導(dǎo)和專家來我院檢查指導(dǎo)工作表示最熱烈的歡迎，同時(shí)也對各位專家長期以來對我院工作的指導(dǎo)與幫助表示最衷心的感謝！

根據(jù)*市《關(guān)于開展全省縣級以上醫(yī)院等級評審和復(fù)審工作的通知》精神，我院按照《*省醫(yī)院管理評價(jià)指南實(shí)施細(xì)則》的標(biāo)準(zhǔn)要求，結(jié)合《二級甲等醫(yī)院評審細(xì)則》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，認(rèn)真對各項(xiàng)工作進(jìn)行了自測自評。現(xiàn)就醫(yī)院被評審為“二級甲等”醫(yī)院以來特別是近三年來的工作做一簡要匯報(bào)。

一、加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高運(yùn)行績效。

㈠強(qiáng)化法制教育，提高法律意識。院領(lǐng)導(dǎo)帶頭并組織全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)、掌握國家關(guān)法律法規(guī)，健全完善了醫(yī)院有關(guān)各項(xiàng)規(guī)章制度，并要求嚴(yán)格執(zhí)行，依法辦院，依法執(zhí)業(yè)，保障醫(yī)院的正常執(zhí)業(yè)活動(dòng)，確保醫(yī)療質(zhì)量安全。醫(yī)院嚴(yán)格按照規(guī)定范圍內(nèi)的診療科目執(zhí)業(yè)，如：對新增科目嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)批手續(xù)，對醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格實(shí)行持“三證”方可上崗制，對新分配、新調(diào)入人員實(shí)行崗前培訓(xùn)學(xué)習(xí)、輪轉(zhuǎn)考核制等。

㈡院領(lǐng)導(dǎo)即分工又合作，本著團(tuán)結(jié)、協(xié)作、務(wù)實(shí)、高效、廉潔的原則，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)格管理，從嚴(yán)治院，不斷更新醫(yī)院管理知識，提高管理水平。客觀分析、審視工作中存在的不足和問題，把握[！]關(guān)鍵點(diǎn)，找準(zhǔn)切入點(diǎn)，解決發(fā)展中的不和諧問題，使醫(yī)院工作走向可持續(xù)發(fā)展道路。院領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理，加強(qiáng)自身管理知識學(xué)習(xí)，以適應(yīng)新時(shí)期對醫(yī)院干部的多元化要求，在自學(xué)的同時(shí)赴省內(nèi)外參加關(guān)管理知識學(xué)習(xí)班或短期培訓(xùn)班，不斷吸納新思維、新理念、新方法，以提高醫(yī)院管理水平。

㈢不斷建立健全院、科兩級管理責(zé)任制及目標(biāo)責(zé)任考核制，院長與各科主任簽訂目標(biāo)責(zé)任書，以服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量等綜合指標(biāo)考核科室，指標(biāo)量化細(xì)化，責(zé)任到人，獎(jiǎng)懲分明。

㈣加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，依法規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。完善經(jīng)濟(jì)核算辦法，提高經(jīng)濟(jì)管理水平，控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)藥費(fèi)用，努力減輕病人負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)服務(wù)透明度，自覺接受患者監(jiān)督。完善收入辦法，所有醫(yī)療費(fèi)用均嚴(yán)格參照《*市非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目基準(zhǔn)價(jià)格》所規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，新開展的檢查項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)均由物價(jià)部門批準(zhǔn)。同時(shí)設(shè)立一名專職物價(jià)審核人員，每天對各科室醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)情況進(jìn)行審核檢查，及時(shí)糾正出現(xiàn)的錯(cuò)誤收費(fèi)。

㈤自20__年起，我院積極響應(yīng)上級號召，嚴(yán)格執(zhí)行藥品集中招標(biāo)采購管理制度，取得明顯效果。目前，招標(biāo)藥品占藥品總數(shù)的80以上，連年來為患者讓利60余萬元，得到了病人的好評。自20__年起，實(shí)行微機(jī)藥品數(shù)量加金額管理，定期對藥庫房和各藥房進(jìn)行盤點(diǎn)，對各點(diǎn)之間藥價(jià)不符、基數(shù)不符的及時(shí)調(diào)整，做到帳帳符、帳物符；每月對前十位抗菌素類、消化類、心血管類、營養(yǎng)類和抗腫瘤類藥品進(jìn)行監(jiān)控評價(jià)，定期監(jiān)控、定期預(yù)警，安全合理用藥，保護(hù)患者的權(quán)益。

㈥堅(jiān)持院務(wù)公開，對人事任免、藥品采購、大型設(shè)備購置、大額度資金使用等熱點(diǎn)和敏感問題實(shí)行集體研究、集體決定制度，并在院務(wù)公開欄或有關(guān)會(huì)議上公示此文來源于文秘站網(wǎng)：。20__年縣財(cái)政投資50萬元、醫(yī)院自籌439萬元購置全身螺旋ct機(jī)、c型臂、連體式牙科治療機(jī)等設(shè)備時(shí)，首先由主管院長、使用儀器科室主任、使用人員等認(rèn)真考察設(shè)備的型號、性能、價(jià)格后提交院藥事委員會(huì)，最后由藥事委員、考察人員參加與廠商代表集體商議決定，杜絕了暗箱操作和收受“回扣”等違紀(jì)現(xiàn)象的發(fā)生，增加了工作透明度。20__年，市廠務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組授予我院“廠務(wù)公開先進(jìn)單位”稱號。

二、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)各項(xiàng)工作。

㈠把醫(yī)療質(zhì)量管理放在首位，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理各級組織，明確職責(zé)及規(guī)章并加以認(rèn)真落實(shí)。完善第一、二、三級醫(yī)療質(zhì)控組織，充分發(fā)揮三級質(zhì)控網(wǎng)的作用。落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量定期檢查考評制度，三級質(zhì)控組織對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查完成率100％，并針對查出的問題及時(shí)做了整改。

㈡堅(jiān)持強(qiáng)化首診負(fù)責(zé)制、疑難病例、死亡病例討論 制、三查七對制度等醫(yī)療核心制度。各科建立了疑難、危重、大手術(shù)病人會(huì)診和術(shù)前討論登記本等，月考核時(shí)嚴(yán)格檢查三級醫(yī)師查房記錄，疑難、死亡病例討論記錄等，有遺漏或不認(rèn)真執(zhí)行者，在月考核時(shí)給予扣分；落實(shí)大手術(shù)病人報(bào)告審批制度；各臨床科室設(shè)立了醫(yī)患談話室，建立了與病人及其家屬的談話制度；制定了診療告知制度等。

㈢強(qiáng)化三級查房制度。堅(jiān)持院長行政、業(yè)務(wù)查房制，每月不定期、有重點(diǎn)、有計(jì)劃地檢查各科醫(yī)療質(zhì)量管理工作。堅(jiān)持每周三組織內(nèi)、外科專家督導(dǎo)查房，科主任、副主任醫(yī)師每周查房1至2次，主治醫(yī)師每天查房1次，住院醫(yī)師每天至少查房2次。制定完善總值班制度，由各業(yè)務(wù)科室正副主任輪流值班，協(xié)助院長加大對全院夜間、節(jié)假日等盲點(diǎn)時(shí)間、定點(diǎn)部位、危重病人醫(yī)療安全的監(jiān)管力度。

㈣加強(qiáng)對病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行《*省病歷書寫規(guī)范》?？浦魅螌θ瞥鲈翰v做終末質(zhì)量檢查，做到不合格病歷不出科。同時(shí)邀請省、市專家來院進(jìn)行病歷質(zhì)量評比、講座等，不斷提高病歷書寫的質(zhì)量和水平。

㈤加強(qiáng)抗生素的使用管理，醫(yī)院制定下發(fā)了《抗菌藥物合理應(yīng)用管理實(shí)施細(xì)則》、《一線、二線、三線抗菌藥物進(jìn)行分級管理的通知》等文件，明確規(guī)定了抗生素的使用原則、適應(yīng)癥及使用時(shí)間等，要求在使用高檔抗生素時(shí)做到患者知情同意、科主任簽字同意和主管院長審批同意等，切實(shí)解決好濫用抗生素等問題。

㈥加強(qiáng)檢驗(yàn)科質(zhì)量控制工作，規(guī)范實(shí)驗(yàn)室制度，做好室內(nèi)質(zhì)控十五項(xiàng)，并繪制了各項(xiàng)質(zhì)控圖，能將室內(nèi)質(zhì)控控制在要求條件之內(nèi)。室間質(zhì)控能達(dá)到省臨檢中心的要求。

㈦制定整體護(hù)理實(shí)施方案并明確職責(zé)；對每日新入、危重、搶救、手術(shù)病人等實(shí)行嚴(yán)格的護(hù)理床頭交接班制度，加強(qiáng)晨晚間護(hù)理工作；加大護(hù)理查房和督，！導(dǎo)、檢查的力度，堅(jiān)持每月召開護(hù)士長及各科護(hù)士例會(huì)，對督導(dǎo)、檢查出的問題及時(shí)提出并加以整改；實(shí)行護(hù)士長日值班制，達(dá)到與科室、護(hù)士間互學(xué)習(xí)、互交流、互監(jiān)督、互促進(jìn)的作用。

㈧嚴(yán)格執(zhí)行控制院內(nèi)感染的各項(xiàng)規(guī)章制度，每月由專人對重點(diǎn)科室、部門和各科醫(yī)療器械進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，終末消毒、毀形、回收工作均有專人負(fù)責(zé)。定期組織院內(nèi)院感知識講座，對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感知識培訓(xùn)及崗前培訓(xùn)，有效地防止了醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。

㈨不定期進(jìn)行“三基”考試訓(xùn)練，所有醫(yī)、技、藥、護(hù)人員參加，并將考試成績與效益工資掛鉤；不定期舉辦院內(nèi)各類知識講座、護(hù)理專題講座、技術(shù)練兵活動(dòng)等；積極參加省、市有關(guān)部門組織的學(xué)術(shù)活動(dòng)、培訓(xùn)班、技術(shù)能手比賽等，強(qiáng)化素質(zhì)，提高業(yè)務(wù)能力。

㈩加強(qiáng)對重點(diǎn)學(xué)科的建設(shè)，醫(yī)院根據(jù)實(shí)際，確定了外科、骨科、急診科、婦產(chǎn)科等為院重點(diǎn)科室，并在人員、醫(yī)療器械配備等方面給予支持，以促使、保證這些科室在原有基礎(chǔ)上取得更大的發(fā)展。

三、加大對人才培訓(xùn)力度，積極開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新方法，逐漸加快科技興院的步伐。

㈠采用請進(jìn)來、送出去的辦法，積極培訓(xùn)人才。近幾年連續(xù)每年投資5-10萬元，先后派出60余名技術(shù)骨干分赴*、*醫(yī)院以及省內(nèi)上級醫(yī)院等進(jìn)修深造，帶回了泌尿外科、普外、胸外、骨科、婦產(chǎn)科、內(nèi)、兒科等專業(yè)的新技術(shù)和新知識，使醫(yī)院的業(yè)務(wù)水平、科研水平都有了很大的提高。

㈡積極開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新方法。五年來，共開展“三新”項(xiàng)目115項(xiàng)，其中17項(xiàng)新技術(shù)，經(jīng)省衛(wèi)生廳認(rèn)定均達(dá)到省內(nèi)先進(jìn)水平，并被評為開展“三新”工作先進(jìn)單位。

四、加強(qiáng)精神文明建設(shè)，開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)活動(dòng)，為醫(yī)院發(fā)展保駕護(hù)航。

㈠創(chuàng)建百姓放心醫(yī)院和誠信醫(yī)院，確?；颊叻判木歪t(yī)。

20__、20__年我院按照上級主管部門的安排，扎實(shí)有效開展了創(chuàng)建百姓放心醫(yī)院和誠信醫(yī)院活動(dòng)。在醫(yī)生、護(hù)士及患者中大力宣傳“五個(gè)明白、五個(gè)知道”，讓醫(yī)生、護(hù)士明確其職責(zé)，讓患者明白其權(quán)利和義務(wù)。同時(shí)倡導(dǎo)“人性化”服務(wù)，使全院職工樹立了尊重患者、以人為本，為病人提供親情溫馨的住院服務(wù)、便捷優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的工作理念，提高了服務(wù)水平。20__年，我院被省衛(wèi)生廳評定為“百姓放心醫(yī)院”；20__年被市衛(wèi)生局、市政府糾風(fēng)辦、市總工會(huì)評為“誠信醫(yī)院”。

㈡狠抓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和行風(fēng)建設(shè)，塑造醫(yī)院良好形象。

醫(yī)院通過定期召開行風(fēng)建設(shè)座談會(huì)、聘請2名長年行風(fēng)評議代表，設(shè)立意見箱、批評表揚(yáng)意見欄、發(fā)放征求意見表、調(diào)查問卷等形式廣泛征求意見、建議并及時(shí)整改。嚴(yán)格執(zhí)行省衛(wèi)生廳、*市委“三條禁令”、“六不準(zhǔn)”規(guī)定，并上墻公示，全方位接受病人及其家屬的監(jiān)督；醫(yī)院與業(yè)務(wù)單位、與各科室主任、科主任與各級醫(yī)師分別簽訂了廉政責(zé)任書，主管醫(yī)生與病人簽訂了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)雙向建設(shè)責(zé)任書，建立了科室和個(gè)人醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，輔以正面的思想教育，堅(jiān)決抵制和糾正行業(yè)不正之風(fēng)。同時(shí)，醫(yī)院還通過簡化就醫(yī)流程、增加配套設(shè)施，對藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、大型檢查費(fèi)大幅度降價(jià)和治理不合理檢查、不合理用藥現(xiàn)象等來讓利于民，取信于民。從20__年開始，全院實(shí)行“雙處方”制，醫(yī)療收費(fèi)、藥品價(jià)格明碼標(biāo)價(jià)并上墻公布，讓患者明明白白看病，從而贏得了社會(huì)各界的充分信賴和好評。5年來，共收到感謝信110封、錦旗60面。20__年，被市衛(wèi)生局評為“全市衛(wèi)生系統(tǒng)行風(fēng)評議先進(jìn)集體”；被市發(fā)展計(jì)劃委員會(huì)、質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局評為“價(jià)格、計(jì)量信得過”單位；20__年，被市衛(wèi)生局授予“服務(wù)和 藥品明碼標(biāo)價(jià)示范醫(yī)院”稱號。

第8篇：三級醫(yī)院評審細(xì)則范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)院評審； 護(hù)理工作； 婦產(chǎn)； 護(hù)理質(zhì)量

醫(yī)院評審不是評比，而是對醫(yī)院保障質(zhì)量、安全的條件和措施的認(rèn)證。是以質(zhì)量與安全為評審的核心目標(biāo)，注重醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)的適宜性[1]。今年我科認(rèn)真對照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合科室實(shí)際情況，采取了一系列措施加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，通過學(xué)習(xí)醫(yī)院評審細(xì)則，為婦產(chǎn)科的管理工作提供了一種新思路，使婦產(chǎn)科護(hù)理工作更加標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1、全員培訓(xùn)，加深科室護(hù)理人員對婦產(chǎn)科評審標(biāo)準(zhǔn)的理解

醫(yī)院和護(hù)理部高度重視評審工作，把迎接評審工作作為全院的年度重點(diǎn)工作。護(hù)士長帶領(lǐng)全科護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)、深化認(rèn)識，通過傳達(dá)護(hù)士長例會(huì)、專題講座、經(jīng)驗(yàn)交流等形式在全科護(hù)理人員中間積極營造迎接評審的氛圍。首先，充分發(fā)揮科室副護(hù)士長、護(hù)理教學(xué)組長和護(hù)理帶教老師的作用，組織不同層面人員的專題學(xué)習(xí)會(huì)，使其認(rèn)識到各自在迎接評審工作中的責(zé)任和工作重點(diǎn)。其次，對下發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》中涉及婦產(chǎn)部分內(nèi)容認(rèn)真解讀、梳理，使全科護(hù)理人員主動(dòng)參與這項(xiàng)工作，知曉各標(biāo)準(zhǔn)條款的具體要求和在工作中如何落實(shí)。同時(shí)，還將評審內(nèi)容與個(gè)人的考核緊密結(jié)合，不僅檢驗(yàn)了全科護(hù)理人員的學(xué)習(xí)效果，而且促使迎接評審工作深入人心。

2、梳理?xiàng)l款，查找自身存在的問題

新的評審標(biāo)準(zhǔn)更加關(guān)注醫(yī)院系統(tǒng)化和精細(xì)化管理，要求凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、整改和持續(xù)改進(jìn)，凡事都應(yīng)有明確的責(zé)任部門和責(zé)任人。為此，科室按照護(hù)理部的要求，首先從完善科室護(hù)理工作各項(xiàng)制度、流程、標(biāo)準(zhǔn)和記錄入手，組織全科護(hù)理人員開展自查和互查，逐一分解條款，逐項(xiàng)落實(shí)。同時(shí)，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)予以反饋、整改，并在每周五護(hù)理小組會(huì)上進(jìn)行分析。通過護(hù)理部內(nèi)審組深入科室、總護(hù)士長隨機(jī)檢查及護(hù)士長查房開展自評，在查找護(hù)理工作短板問題的同時(shí)，使全科護(hù)理人員對評審工作有了清晰的感性認(rèn)識。

3、抓住重點(diǎn)，落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)持續(xù)進(jìn)步

3.1責(zé)任制整體護(hù)理的中心思想是要體現(xiàn)出護(hù)理工作“以人為本”的服務(wù)理念。首先優(yōu)化婦產(chǎn)入院流程及實(shí)施細(xì)則，根據(jù)護(hù)士的能力、職稱、工作經(jīng)歷和學(xué)歷，通過綜合評價(jià)和考核，將責(zé)任護(hù)士分成4個(gè)層級，層級高的護(hù)士負(fù)責(zé)危重患者護(hù)理，層級低的護(hù)士負(fù)責(zé)病情較輕患者的護(hù)理。責(zé)任護(hù)士為患者提供全方位、全程化無縫隙護(hù)理工作，包括提供專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、心理支持、溝通和健康指導(dǎo)等，真正實(shí)現(xiàn)患者的扁平化管理，使患者得到全程、全面、連續(xù)性的護(hù)理服務(wù)。

3.2根據(jù)患者的具體情況，開展多樣性的健康教育。在對患者進(jìn)行搶救時(shí)，護(hù)理人員的心理和頭腦要保持冷靜鎮(zhèn)定，并穩(wěn)定好患者家屬的情緒，降低患者因?yàn)榧膊∫鸬呢?fù)面情緒，促進(jìn)患者康復(fù)，對患者不當(dāng)?shù)男袨檫M(jìn)行指導(dǎo)和糾正，促進(jìn)患者對健康教育的認(rèn)知。

3.3根據(jù)科室人流情況，確定健康教育展開的形式。婦產(chǎn)科門診其人員流動(dòng)性較大，是婦產(chǎn)患者到達(dá)醫(yī)院的首站，所以科室利用板報(bào)、標(biāo)語及墻報(bào)等方式進(jìn)行教育工作的宣傳，同時(shí)科室醫(yī)護(hù)人員也通過口頭宣傳達(dá)到健康教育的目的。因此，婦產(chǎn)科的護(hù)理人員通過做到真正的快、穩(wěn)、準(zhǔn)地治病救人，充分發(fā)揮了良好的護(hù)患關(guān)系，將健康教育貫穿在全程的護(hù)理工作中，真正的將護(hù)理工作和健康教育工作相結(jié)合。使患者樹立了良好的健康理念，掌握了自我保健方法，提高了生活質(zhì)量和自護(hù)能力。

4、 加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

護(hù)理評審工作的核心是護(hù)理管理與質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[2]。護(hù)理質(zhì)量管理必須堅(jiān)持持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的原則，找出護(hù)理服務(wù)過程中存在的問題，分析原因，制訂持續(xù)改進(jìn)的措施，并加以實(shí)施和評估實(shí)施的效果。婦產(chǎn)科成立了護(hù)理質(zhì)量和安全管理小組，制訂了相應(yīng)的工作計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)，每周定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，對出現(xiàn)的問題進(jìn)行追蹤直到改正。同時(shí)護(hù)士長每月對護(hù)理部、總護(hù)士長、科室自查問題進(jìn)行質(zhì)量分析，制訂整改措施，定期跟蹤督導(dǎo)，推動(dòng)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，避免時(shí)間和人力資源的浪費(fèi)，確保護(hù)理安全。

5、 分層次培訓(xùn)模式是全面提升婦產(chǎn)科護(hù)理工作的前提。

人員的培訓(xùn)是各項(xiàng)工作落實(shí)的前提，醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中強(qiáng)調(diào)對人員的培訓(xùn)，包括內(nèi)容、方式和記錄。我科年輕護(hù)士比例大，按照分層次按需培訓(xùn)的原則。層次不同，側(cè)重點(diǎn)不同，內(nèi)容深度和廣度不同，我們制訂了培訓(xùn)方案、內(nèi)容和考核標(biāo)準(zhǔn)，做到了全員培訓(xùn)、全員考核。

5.1 新入科護(hù)士培訓(xùn)：首先集中參加全院的崗前教育及脫產(chǎn)培訓(xùn)2周。入科后進(jìn)行1周的入科培訓(xùn)，內(nèi)容：①婦產(chǎn)科環(huán)境設(shè)施及規(guī)章制度；②婦科及產(chǎn)科急救流程應(yīng)急預(yù)案；③婦產(chǎn)科各種儀器使用及保養(yǎng)；④急救藥品；⑤護(hù)理文件書寫；⑥計(jì)算機(jī)操作。培訓(xùn)結(jié)束后分區(qū)域由帶班老師進(jìn)行1對1的3個(gè)月帶教，結(jié)束后進(jìn)行理論操作考試和完成相應(yīng)的夜班數(shù)，就可以獨(dú)立勝任相應(yīng)的崗位，再繼續(xù)接受婦產(chǎn)科新護(hù)士1年培訓(xùn)。

5.2 3年內(nèi)護(hù)齡護(hù)士培訓(xùn)：制定詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)目標(biāo)，由淺入深，由易到難進(jìn)行培訓(xùn)[3]。第1年注重培養(yǎng)愛崗敬業(yè)精神，加強(qiáng)基礎(chǔ)理論和技能的培訓(xùn)，達(dá)到能基本勝任婦產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理工作。第2年注重獨(dú)立工作能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神培訓(xùn)，提高專業(yè)護(hù)理理論和技能，達(dá)到各項(xiàng)技能獨(dú)立操作。第3年注重婦產(chǎn)專業(yè)素質(zhì)培訓(xùn)，全面掌握專業(yè)護(hù)理理論和技能，達(dá)到對婦科及產(chǎn)科急危重癥能力及時(shí)正確評估、判斷和急救。

5.3 4～10年護(hù)齡護(hù)士培訓(xùn)：是婦產(chǎn)科整體護(hù)理工作的支柱，是科室各區(qū)域的業(yè)務(wù)骨干，培訓(xùn)側(cè)重專科教學(xué)等內(nèi)容。參與教學(xué)工作，組織護(hù)理業(yè)務(wù)查房、小組培訓(xùn)等。參加科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)≥6次/年，?？撇僮鳌?次/年，基礎(chǔ)護(hù)理操作≥4次/年。

5.4 專業(yè)定向培訓(xùn)：分次分批安排業(yè)務(wù)骨干護(hù)士到全國各大知名醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)修學(xué)習(xí)，參加省內(nèi)外學(xué)習(xí)班，有計(jì)劃培養(yǎng)婦產(chǎn)?？谱o(hù)士。參加省內(nèi)外各種學(xué)習(xí)班多人次，以全面提升婦產(chǎn)護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)。

5.5 建立參訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄[4]：由培訓(xùn)組長簽字，科室建立學(xué)習(xí)記錄，作為年底評先選優(yōu)量化考核指標(biāo)之一。

5.6 考核 理論每周護(hù)士長提問考核2～3次，要求提問考核達(dá)合格，對不合格者重復(fù)提問直到考核合格。試卷考試從培訓(xùn)的內(nèi)容中選擇試題，要求≥80分合格。技能本院65項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作及?？萍寄懿僮?，要求≥85分合格。通過培訓(xùn)使不同年資的護(hù)士理論和操作成績均明顯的提高，從而達(dá)到了培訓(xùn)目的。通過培訓(xùn)患者及醫(yī)生的滿意度明顯上升，通過培訓(xùn)拓展了護(hù)士的知識層面，提高了工作能力，同時(shí)激勵(lì)了不同年資護(hù)士積極性，對促進(jìn)婦產(chǎn)護(hù)理工作起到了決定作用。

6、 重視危機(jī)管理，建立突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案

我們根據(jù)醫(yī)院下發(fā)的應(yīng)急預(yù)案，結(jié)合婦產(chǎn)科的工作特點(diǎn)，制訂了有關(guān)婦產(chǎn)科的10項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案。使護(hù)士明確面對突發(fā)事件應(yīng)如何應(yīng)對，同時(shí)強(qiáng)調(diào)應(yīng)對突發(fā)事件所需的醫(yī)療設(shè)備、藥品、器械，功能到位。應(yīng)急預(yù)案的制訂是危機(jī)管理的具體應(yīng)用，而危機(jī)管理則是一種針對危機(jī)情況所作的管理措施和應(yīng)對策略[5]。危機(jī)管理的應(yīng)用，使婦產(chǎn)科的護(hù)理質(zhì)量安全得到了進(jìn)一步保證。

隨著等級醫(yī)院評審工作的開展，對護(hù)理質(zhì)量管理提出了新的更高的要求，護(hù)理質(zhì)量控制需要與時(shí)俱進(jìn)，在標(biāo)準(zhǔn)和方法制定上需更符合臨床工作實(shí)際。護(hù)理培訓(xùn)考核還沒有最終形成一個(gè)完整的體系，特別是?？谱o(hù)士的培訓(xùn)和使用。對科室培訓(xùn)的監(jiān)管等還是薄弱環(huán)節(jié)，需要將其充實(shí)并落到實(shí)處。因此，護(hù)理培訓(xùn)和考核體系需要進(jìn)一步充實(shí)。

參考文獻(xiàn)：

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2.李揚(yáng).醫(yī)院評審工作中護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的有益探索.中國護(hù)理管理，2004，4：15.

3.張連榮，謝少清，張小紅等.分層次多元化培訓(xùn)模式在急診科護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（13）：1175-1176.

第9篇：三級醫(yī)院評審細(xì)則范文

所謂一單通，就是指檢查檢驗(yàn)結(jié)果在各醫(yī)院間互相承認(rèn)。最近浙江省實(shí)行了三級醫(yī)院和二級醫(yī)院之間檢查結(jié)果互認(rèn)，且項(xiàng)目多達(dá)30多項(xiàng)，其中包括從感冒發(fā)熱到消化系、心血管系疾病乃至腫瘤等最常見的檢驗(yàn)檢查內(nèi)容，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)包括血清總蛋白、肝功能、乙肝三系、血脂血糖、骨髓檢查和三大常規(guī)等，而醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查則包括X光、CT、核磁共振和核醫(yī)學(xué)檢查等。B超因受人為因素影響太大，未包括在內(nèi)。省衛(wèi)生廳還把是否執(zhí)行一單通作為醫(yī)院年終考核、等級評審的重要內(nèi)容之一。違者將受處罰或降級。

確實(shí)，少做一次CT或核磁共振等昂貴檢查，可以給患者省去不菲的開支。然而，作者認(rèn)為，忽略的一點(diǎn)是沒有強(qiáng)調(diào)其時(shí)效性?？缒甓鹊臋z查報(bào)告有用嗎?

人體的疾病分急性和慢性兩大類。急性病發(fā)病急驟，來勢兇猛，人體化驗(yàn)或檢查結(jié)果變化莫測，此一時(shí)彼一時(shí)也，不要說醫(yī)院和醫(yī)院之間不能互認(rèn)，即使是在一個(gè)醫(yī)院內(nèi)診治，也可能要重復(fù)兩三次或更多，方能掌握其疾病轉(zhuǎn)歸趨向，以做到及時(shí)更改治療方案。至于慢性病，也有急性發(fā)作之時(shí)，此時(shí)病理變化也會(huì)很大，出現(xiàn)迅速波動(dòng)。當(dāng)然，如頸椎病那樣的慢性病拍片后的結(jié)果互認(rèn)是決不成問題的，因?yàn)槠溥M(jìn)展不會(huì)太快。為此，作者建議有關(guān)的醫(yī)學(xué)專家必須詳細(xì)制訂一個(gè)細(xì)則，規(guī)定一單通的時(shí)效性。三大常規(guī)(血、尿、糞常規(guī))可以用幾天?CT拍片后在多少日子內(nèi)是有參考價(jià)值的，等等。