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城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度研究

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城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度研究

摘要:黨的報(bào)告提出“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度”,這是一項(xiàng)具有重大現(xiàn)實(shí)意義和深遠(yuǎn)歷史意義的任務(wù)。目前,我國(guó)在統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面已取得顯著成效,大部分地區(qū)統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已基本建立,但也存在一些困難和問(wèn)題,如整合制度有待深入推進(jìn)、制度協(xié)調(diào)銜接尚需加強(qiáng)等,本文圍繞報(bào)告中對(duì)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度達(dá)成“六統(tǒng)一”的基本要求,對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系進(jìn)行梳理,分析試點(diǎn)現(xiàn)狀及其存在問(wèn)題,借鑒國(guó)外先進(jìn)模式的經(jīng)驗(yàn),從筑牢思想基礎(chǔ),完善醫(yī)保立法等方面提出完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的對(duì)策及建議。

關(guān)鍵詞:統(tǒng)一;城鄉(xiāng)差異;醫(yī)療保險(xiǎn)制度

一、研究背景及理論基礎(chǔ)

1、研究背景

黨的報(bào)告提出“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度”。上述政策的關(guān)鍵點(diǎn)在于“完善”二字,完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度有助于保障群眾基本生活,適應(yīng)我國(guó)主要矛盾的變化。2016年1月3日,國(guó)務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)),自意見(jiàn)實(shí)施后,我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)取得很大的突破,但一直遵循漸進(jìn)式模式發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)制度,這種模式導(dǎo)致了缺乏可持續(xù)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制、信息難以共享統(tǒng)一、職能銜接不順暢等問(wèn)題。報(bào)告為在全國(guó)范圍內(nèi)完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度指明了方向,即需要完善的頂層設(shè)計(jì)、明確的路徑選擇、規(guī)范化的程序、統(tǒng)一的醫(yī)保整合政策、完善的法律條例作為支撐。

2、理論基礎(chǔ)

(1)經(jīng)濟(jì)二元結(jié)構(gòu)理論。經(jīng)濟(jì)二元結(jié)構(gòu)理論是由英國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家劉易斯(W.A.Lewis)在1954年提出的,他認(rèn)為發(fā)展中國(guó)家存在著兩種經(jīng)濟(jì)體系,一是以傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)為生產(chǎn)方式的自給自足的農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)體系,二是以制造業(yè)為主要生產(chǎn)方式的城市現(xiàn)代化工業(yè)體系。發(fā)展中國(guó)家農(nóng)村人口遠(yuǎn)大于城市,造成在有限的土地資源條件下農(nóng)村勞動(dòng)力過(guò)剩,過(guò)剩的一部分勞動(dòng)力幾乎無(wú)法帶動(dòng)產(chǎn)量增長(zhǎng),導(dǎo)致發(fā)展中國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度緩慢,城鄉(xiāng)差距越來(lái)越大。發(fā)展中國(guó)家普遍處于二元結(jié)構(gòu)的發(fā)展現(xiàn)狀,劉易斯的二元結(jié)構(gòu)理論為統(tǒng)籌我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供了思路,具有較強(qiáng)的借鑒價(jià)值。(2)協(xié)同論。協(xié)同論的創(chuàng)立者是聯(lián)邦德國(guó)斯圖加特大學(xué)教授、著名物理學(xué)家哈肯(Haken)。協(xié)同論認(rèn)為,屬性不同的系統(tǒng)卻在整個(gè)環(huán)境中存在緊密的聯(lián)系,其中包括通常的社會(huì)現(xiàn)象,如不同單位、不同部門的競(jìng)爭(zhēng)與協(xié)作。運(yùn)用協(xié)同論方法,結(jié)合我國(guó)實(shí)際,使醫(yī)療保險(xiǎn)涉及的各個(gè)部門、各社會(huì)階層分工明確、相互協(xié)調(diào)、相互制約,從而提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的運(yùn)行效率。(3)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展理論。2002年,中國(guó)共產(chǎn)黨第十六次全國(guó)代表大會(huì)第一次提出了“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”的觀點(diǎn)。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度屬于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌理論的一部分。目前二元經(jīng)濟(jì)在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的弊端隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展逐漸凸顯,只有醫(yī)療保險(xiǎn)中包括職工醫(yī)保、居民醫(yī)保等各個(gè)組成部分統(tǒng)一成一個(gè)整體,才能保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)轉(zhuǎn)的可持續(xù)性。

二、研究意義及方法

1、研究意義

本研究收集了學(xué)術(shù)界有關(guān)完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的討論,以著作和期刊為主,通過(guò)分析這些討論,總結(jié)實(shí)踐中需要注意和防范的問(wèn)題,提出改進(jìn)意見(jiàn),旨在在更高層次實(shí)現(xiàn)醫(yī)保公平和管理高效。

2、研究方法

(1)歷史文獻(xiàn)法。通過(guò)閱讀、分析、整理學(xué)術(shù)界有關(guān)統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度相關(guān)文獻(xiàn)材料,以著作和期刊為主,了解我國(guó)現(xiàn)行政策運(yùn)行狀況,清晰認(rèn)定主題的研究重點(diǎn)和難點(diǎn)。(2)比較研究法。本研究通過(guò)整理國(guó)外先進(jìn)政策模式,找出國(guó)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度與其異同點(diǎn),借鑒國(guó)外優(yōu)秀試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn),提出完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的路徑選擇,推進(jìn)我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度順利整合。

三、完善統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的必要性

1、適應(yīng)矛盾轉(zhuǎn)變,推動(dòng)社會(huì)發(fā)展

在新的歷史時(shí)期,我國(guó)的社會(huì)主要矛盾已經(jīng)有所變化,主要表現(xiàn)在人們對(duì)美好生活的追求和生產(chǎn)力發(fā)展不平衡的矛盾。社會(huì)主要矛盾決定著社會(huì)發(fā)展的推進(jìn),要求各方面制度政策與之相適應(yīng)。近幾年來(lái),我國(guó)的全民基本醫(yī)保制度改革發(fā)展取得了巨大的成就,但與黨中央提出的“四更”質(zhì)量目標(biāo)還存在一定的差距,因此,完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是新時(shí)代主要矛盾這一大勢(shì)所趨,“更加公平、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型”的醫(yī)保制度的建立指日可待。

2、減輕財(cái)政負(fù)擔(dān),提高資源配置效率

目前我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度帶來(lái)的財(cái)政負(fù)擔(dān)大抵可用“重復(fù)”兩個(gè)字概括。首先,政府管理部門重復(fù)建設(shè),包括人員投入和固定資產(chǎn)投入。醫(yī)保制度的類別決定著相應(yīng)的服務(wù)對(duì)象、服務(wù)系統(tǒng)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算制度等,由于我國(guó)醫(yī)保制度尚未統(tǒng)一,在一個(gè)地區(qū)需要設(shè)立幾個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),此舉必然會(huì)造成社會(huì)資源的不斷浪費(fèi)。其次,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保重復(fù)參保人員存在重復(fù)補(bǔ)貼。2017年醫(yī)保基金專項(xiàng)審計(jì)顯示,抽查地區(qū)共有305萬(wàn)人重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),造成財(cái)政多補(bǔ)助14.57億元,305萬(wàn)人中有5124人重復(fù)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用1346.91萬(wàn)元。[1]最后,定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)疲于應(yīng)對(duì)三項(xiàng)保險(xiǎn)制度、城鄉(xiāng)兩套醫(yī)保目錄的管理、結(jié)算等事務(wù)性工作,增加了大量人力物力成本??傮w來(lái)說(shuō),完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是滿足民眾訴求的政策選擇。醫(yī)保制度整合解決了重復(fù)建設(shè)問(wèn)題,能夠節(jié)省人力、信息和管理成本,提高制度運(yùn)行效率。[2]

3、緩解關(guān)系轉(zhuǎn)接不便,消除居民困擾

我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)接步驟繁瑣、過(guò)程不順暢,給居民就醫(yī)帶來(lái)很大困擾。我國(guó)并沒(méi)有忽視這個(gè)問(wèn)題,早在2009年人力資源和社會(huì)保障部就印發(fā)了《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》,辦法指出城鄉(xiāng)各類流動(dòng)人員可按相應(yīng)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)移手續(xù),個(gè)人賬戶原則上隨其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移。此文件雖體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的重視,但在實(shí)際操作過(guò)程中,部門間協(xié)調(diào)不利,政策并沒(méi)有落到實(shí)處。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度之后,原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合之間的轉(zhuǎn)接將大量減少,過(guò)程會(huì)更加順暢。

4、保障制度公平,維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定

醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保障制度的重要組成部分,必然面臨著公平可持續(xù)的壓力,而城鄉(xiāng)居民在制度分割下享受有差距的醫(yī)保待遇已經(jīng)嚴(yán)重影響著制度的公平可持續(xù)發(fā)展。[3]醫(yī)保制度的差異可能造成同一病房患同一種病的兩名患者服用不同的藥品、繳納不同的醫(yī)藥費(fèi)。例如,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保對(duì)象都是非統(tǒng)一編制就業(yè)人員,繳費(fèi)方式是個(gè)人定額繳費(fèi)加政府財(cái)政補(bǔ)貼,但城鎮(zhèn)居民的財(cái)政補(bǔ)貼總額卻低于新農(nóng)合。長(zhǎng)期以往,許多患有相同疾病的患者在比較中滋生埋怨憤怒的情緒,影響社會(huì)和諧穩(wěn)定。

四、我國(guó)統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的模式及問(wèn)題

1、我國(guó)統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的模式

(1)統(tǒng)一后管理主體的模式?,F(xiàn)階段,我國(guó)大部分地區(qū)三大醫(yī)保制度管理權(quán)分別在人社部和衛(wèi)計(jì)委兩部委。人社部統(tǒng)管城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度,衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)管新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。從目前的效果來(lái)看,這種管理模式更有利于就醫(yī)群體和大的藥企,維護(hù)了整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)政策的統(tǒng)一性,是一個(gè)綜合發(fā)展的結(jié)果。除此之外,少部分地區(qū)采取的模式是三保合一成立醫(yī)保辦,劃歸財(cái)政部門管理。如今,在進(jìn)一步推進(jìn)三保合一的趨勢(shì)下,衛(wèi)計(jì)委和人力資源和社會(huì)保障部對(duì)醫(yī)保管理權(quán)的歸屬之爭(zhēng)愈演愈烈,無(wú)論最終權(quán)力歸屬哪家,實(shí)現(xiàn)職責(zé)等由一個(gè)部門承擔(dān)更有利于我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。(2)統(tǒng)一后制度模式。我國(guó)統(tǒng)一后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度有兩種模式,一是“三保合一”模式,即將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三項(xiàng)基本醫(yī)保制度整合為一種模式;二是“三保合二”模式,即職工醫(yī)保與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合合并的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并行。目前三保合一模式還未能全面推廣,只在個(gè)別地區(qū)成功實(shí)行。大部分地區(qū)采用的還是“三保合二”模式,其中,“三保合二”又分為分檔模式和一檔模式。第一,“三保合二”分檔模式。首先,按個(gè)人繳費(fèi)分檔,以天津市為代表。天津市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采取一個(gè)制度,四檔籌資標(biāo)準(zhǔn),四種待遇水平的籌資模式。居民可自由選擇檔次,參保過(guò)程中嚴(yán)禁任何單位收取管理服務(wù)等費(fèi)用。其次,按年齡分檔,以上海市為代表。上海市將參保人員劃分為“老人、中人、新人”等層級(jí),門診醫(yī)保的薪酬待遇可以結(jié)合年齡層次對(duì)號(hào)入座,醫(yī)保報(bào)銷比例根據(jù)疾病出現(xiàn)的一般規(guī)律進(jìn)行分析,退休人員通常會(huì)超過(guò)在職員工,總體相對(duì)“固化”。這次政策調(diào)整,體現(xiàn)了制度設(shè)計(jì)的科學(xué)性,大量的政府補(bǔ)貼使醫(yī)保制度具有了很強(qiáng)的福利性質(zhì)。上海的年齡分檔模式為經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的城市構(gòu)建醫(yī)療福利型社會(huì)給予了良好的借鑒意義。第二,“三保合二”一檔模式,以山西省為代表。在籌資模式上,統(tǒng)一前山西省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)300~400元不等,統(tǒng)一后全省城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn),人均個(gè)人繳費(fèi)不低于150元;在待遇水平上,統(tǒng)一前采取的是定額支付報(bào)銷的方式,統(tǒng)一后住院醫(yī)療費(fèi)用平均報(bào)銷比例保持在75%左右;在管理水平上,統(tǒng)一前采取的是縣級(jí)統(tǒng)籌模式,網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行系統(tǒng)不夠發(fā)達(dá),異地就醫(yī)無(wú)法直接結(jié)算,統(tǒng)一后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全部實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保信息技術(shù)網(wǎng)絡(luò)全面構(gòu)建,居民就醫(yī)可直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

2、我國(guó)統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的問(wèn)題

(1)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理體制混亂。我國(guó)大部分地區(qū)在統(tǒng)一居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面只注重管理主體的統(tǒng)一,忽視了制度的統(tǒng)一。政府將醫(yī)保交由一個(gè)部門管理,但制度的差異使一個(gè)部門中還要分設(shè)幾個(gè)模式,造成資源浪費(fèi)、效率低下,有的地區(qū)甚至在實(shí)踐中選擇兩部門合作管理或者第三方管理,造成管理體制十分混亂。(2)基金統(tǒng)籌層次低。目前,我國(guó)各地醫(yī)療制度未能統(tǒng)一,并且存在著較大的差異性,異地就醫(yī)轉(zhuǎn)接手續(xù)繁瑣,需要參保人來(lái)回奔波,還會(huì)降低報(bào)銷比例,加重居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。許多地方將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的兩個(gè)基金進(jìn)行合并,以提高基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。但這種合并只是一種表象,基金賬戶仍無(wú)法很好的融合,還是依照原來(lái)的做法分開(kāi)運(yùn)行,制度和實(shí)際的矛盾反而增加了統(tǒng)籌基金的困難,降低了共濟(jì)能力。(3)信息系統(tǒng)不統(tǒng)一。隨著城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合,同一醫(yī)保機(jī)構(gòu)將面臨接入大量參保人員基本信息、繳費(fèi)信息等數(shù)據(jù)的情況,大量冗雜的數(shù)據(jù)若不能共享,將給醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)造成很大的麻煩,因此,信息統(tǒng)一建設(shè)工作顯得十分緊迫。而我國(guó)統(tǒng)一信息系統(tǒng)的建設(shè)存在兩方面的阻礙。一方面,各地政府沒(méi)有意識(shí)到此項(xiàng)工作的重要性,沒(méi)有建立方便醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢病人就診信息的機(jī)制,更不用說(shuō)實(shí)現(xiàn)信息共享了。另一方面,各地醫(yī)保系統(tǒng)都是自主研發(fā)的系統(tǒng),不同機(jī)構(gòu)采取了不同的信息系統(tǒng),平臺(tái)不對(duì)接,無(wú)法實(shí)現(xiàn)信息共享,從而導(dǎo)致大量資源的浪費(fèi)。(4)缺乏有效監(jiān)管機(jī)制。大部分地區(qū)在對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度進(jìn)行全面整合之后的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基本為人社部下屬事業(yè)單位,負(fù)責(zé)人多為人社部門領(lǐng)導(dǎo)兼任,如此運(yùn)作系統(tǒng)頗有整個(gè)醫(yī)保被人社部門“壟斷”的意味,使醫(yī)保的決策受人社部門牽制,不能從廣大參保人的根本利益出發(fā),缺乏獨(dú)立性。因此,人社部門作為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理部門很難行使好權(quán)力,自我監(jiān)督效果很不理想。(5)醫(yī)保控費(fèi)壓力大。一方面,目前的控費(fèi)管理方法比較落后。為保證基金的全面穩(wěn)定運(yùn)作,醫(yī)療保險(xiǎn)部門通常情況下會(huì)對(duì)總額進(jìn)行控制,這種總成本控制的手段存在著一定的主觀性,可能會(huì)出現(xiàn)大量的資金結(jié)余,導(dǎo)致這筆資金難以發(fā)揮其功效。另一方面,醫(yī)療保險(xiǎn)效益的提升帶來(lái)了成本控制的壓力。隨著居民生活水平、醫(yī)療技術(shù)水平的提高,醫(yī)療服務(wù)的需求大大提高,醫(yī)療成本也會(huì)大幅提升,導(dǎo)致醫(yī)療基金的支出大幅增加,激化了醫(yī)療部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的矛盾。

五、統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的國(guó)外經(jīng)驗(yàn)借鑒

1、英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度

“二戰(zhàn)”后經(jīng)濟(jì)開(kāi)始復(fù)蘇,英國(guó)為使公民享受盡可能多的醫(yī)保優(yōu)惠政策,采用政府單一管理醫(yī)保的模式,先征稅,再劃撥給公立醫(yī)院,由此公民可享受公立醫(yī)藥免費(fèi)或者極低價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)。但這種制度會(huì)造成成本費(fèi)用意識(shí)淡薄、醫(yī)療資源浪費(fèi)、運(yùn)行效率低下等問(wèn)題,為改變這種局面,英國(guó)政府開(kāi)始在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域逐步實(shí)現(xiàn)管辦分離,購(gòu)買者與提供者各成一套體系,扮演不同的角色,讓公立機(jī)構(gòu)各司其職,實(shí)現(xiàn)職能專業(yè)分工。這種改革模式,具有公平性和可持續(xù)性,符合中國(guó)國(guó)情,順應(yīng)新時(shí)代醫(yī)保制度改革的要求,具有很強(qiáng)的復(fù)制性。

2、德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1883年,德國(guó)頒布了世界第一部有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律——《疾病保險(xiǎn)法》,它被許多人看作是現(xiàn)代社會(huì)保障制度產(chǎn)生的標(biāo)志。德國(guó)運(yùn)用法律的強(qiáng)制性規(guī)定收入低于一定標(biāo)準(zhǔn)的就業(yè)人員必須參加法定的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,這種醫(yī)保制度覆蓋了德國(guó)91%的人。除了社會(huì)醫(yī)保外,德國(guó)還為公民提供了輔助性的商業(yè)保險(xiǎn),使全國(guó)99.8%的人口都有了醫(yī)療保障。但德國(guó)政府并沒(méi)有直接管理,而是鼓勵(lì)多元競(jìng)爭(zhēng)、強(qiáng)調(diào)自我管理的德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作體系,參保對(duì)象可以根據(jù)自己的意愿自由地選擇基金組織,政府在其中主要起監(jiān)督和規(guī)范作用??傮w來(lái)說(shuō),國(guó)外對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的研究,指出城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化在經(jīng)濟(jì)、社會(huì)福利、國(guó)民團(tuán)結(jié)和社會(huì)穩(wěn)定等多方面發(fā)揮作用,這點(diǎn)與我國(guó)學(xué)者觀點(diǎn)一致,對(duì)我國(guó)醫(yī)保制度整合具有借鑒意義,但這些模式也不可避免地存在一些問(wèn)題,在借鑒時(shí),需要結(jié)合自身的實(shí)際情況。

六、完善統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)策

1、筑牢思想基礎(chǔ),增強(qiáng)可持續(xù)發(fā)展理念

完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度,最根本的是要有統(tǒng)一的理念作基礎(chǔ),這個(gè)理念就是可持續(xù),唯有把理念統(tǒng)一到可持續(xù)上來(lái),才會(huì)自覺(jué)地推進(jìn)制度政策和經(jīng)辦管理體制的統(tǒng)一。[4]黨的報(bào)告指出“全面建立城鄉(xiāng)覆蓋、權(quán)責(zé)明確、保障合適,可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療保障制度”。由此可見(jiàn),“可持續(xù)發(fā)展”是完善社會(huì)保障體系的核心。只有不偏離這個(gè)核心支柱,我國(guó)才能筑牢思想基礎(chǔ),強(qiáng)化大局意識(shí),明確制度政策建設(shè)的正確方向。

2、完善醫(yī)保立法,建設(shè)法治醫(yī)保

我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保制度的不足在于缺乏法治,從而無(wú)法保障公平性,加大了制度完善的難度。因此,修訂社會(huì)保險(xiǎn)法,使法律規(guī)定更加適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展新情況迫在眉睫。各級(jí)醫(yī)療保障部門要善于鉆研,熟悉流程,根據(jù)三項(xiàng)基本醫(yī)保制度中存在的綜合性的問(wèn)題提出醫(yī)保立法方面有建設(shè)性的意見(jiàn),同時(shí)要注重醫(yī)療保障普法宣傳,既鼓勵(lì)創(chuàng)新開(kāi)展各類普法宣傳專項(xiàng)活動(dòng),又要實(shí)行普法工作與業(yè)務(wù)工作同推進(jìn)。只有建設(shè)法治醫(yī)保,保障政策和管理措施的科學(xué)性和公平性,才能更好地確保制度的正常推進(jìn)。但出臺(tái)整合文件和實(shí)施方案只是整合的第一步,這是一場(chǎng)攻堅(jiān)戰(zhàn)。[5]

3、完善經(jīng)辦服務(wù),優(yōu)化服務(wù)模式

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)本質(zhì)上就是一個(gè)第三方部門,與醫(yī)患雙方構(gòu)成了三角關(guān)系,其工作效率的高低是影響醫(yī)保制度運(yùn)作質(zhì)量的關(guān)鍵性因素。如今經(jīng)辦部門的主要問(wèn)題可以從優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)解決。優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù),需要醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好參保人一系列的服務(wù)工作,注重設(shè)備和經(jīng)費(fèi)的投入,落實(shí)好各項(xiàng)工作安排,為醫(yī)保工作的順利開(kāi)展提供可靠保障。在做好常規(guī)工作的同時(shí),經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也要勇于探索和創(chuàng)新,嘗試新的管理措施,落實(shí)醫(yī)保政策。

4、做到“五統(tǒng)一”

(1)統(tǒng)一參保對(duì)象。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度參保對(duì)象包括現(xiàn)有新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保所有應(yīng)參保人員。[6]統(tǒng)一參保對(duì)象要建立更加全面的基礎(chǔ)信息入口,避免重復(fù)登記、選擇性參保等現(xiàn)象發(fā)生,促進(jìn)在實(shí)行全民參保計(jì)劃的道路上參保人數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)更加規(guī)范化、及時(shí)。(2)統(tǒng)一行政管理體制。在現(xiàn)行行政管理體制中,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別由不同行政部門主管,分而治之的體制必然造成了醫(yī)保制度的差異。要改變這個(gè)現(xiàn)狀需要從以下方面做起,一是整合制度與理順管理體制必須統(tǒng)籌謀劃、同步推進(jìn)。[7]要不怕困難,敢于將思想轉(zhuǎn)變?yōu)樾袆?dòng)。二是要學(xué)會(huì)借鑒和創(chuàng)新,許多部門總是等待著上行下效,使改革遲遲得不到落實(shí),善于學(xué)習(xí),勇于創(chuàng)新才是解決問(wèn)題的方法。例如,重慶市采取了“一個(gè)平臺(tái),兩個(gè)檔次”模式,將醫(yī)保交由統(tǒng)一行政管理部門管理,既能滿足參保人在該區(qū)域內(nèi)進(jìn)行自由流動(dòng),有效減少管理和運(yùn)行成本,又確保了社會(huì)公平和管理效率的提升。(3)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。對(duì)當(dāng)前制度中的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和目標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)一清理,對(duì)建立在全國(guó)范圍內(nèi)的統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)目錄實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。(4)統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)待遇支付水平。目前,在現(xiàn)行的三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)程中職工獲得的醫(yī)療保障水平最高,新農(nóng)合的保障水平最低,可能造成患同一種病而參加不同醫(yī)保制度的人自付費(fèi)用存在明顯差異,不利于制度公平性。本文建議實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合的形式,并鼓勵(lì)其他單位和部門提供補(bǔ)貼。(5)構(gòu)建統(tǒng)一的信息系統(tǒng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須運(yùn)用現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù),規(guī)范地發(fā)展信息平臺(tái)系統(tǒng),使本機(jī)構(gòu)參保人的信息有所留存,實(shí)現(xiàn)“一站式服務(wù)平臺(tái)和在線結(jié)算系統(tǒng)”,解決眾多參保人異地就醫(yī)時(shí)“往返奔波累、報(bào)銷周期長(zhǎng)”的問(wèn)題,有助于提高醫(yī)保治理能力。

5、提高統(tǒng)籌層次,完善監(jiān)管機(jī)制

目前,我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)最底層為縣級(jí),抵抗基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的能力極其微弱,且無(wú)法適應(yīng)大規(guī)模人口流動(dòng)和就業(yè)形式多樣化的要求,解決這些問(wèn)題的關(guān)鍵在于提高統(tǒng)一保障服務(wù)層次,對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行全面變革,加快推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)建。另外,伴隨著全社會(huì)的經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展,很多醫(yī)療保險(xiǎn)基金余額面臨著資金增值的問(wèn)題,對(duì)于大量資金去向,還沒(méi)有定論。因此,城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)作為一個(gè)整體,結(jié)合城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和新農(nóng)業(yè)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶,獨(dú)立核算,??顚S?,以進(jìn)一步提升基金使用效率,增強(qiáng)基金互助共濟(jì)效能,抵御基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。[8]同時(shí),要建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金信息披露和監(jiān)察制度,定期讓民眾了解基金的使用現(xiàn)狀,并得到相關(guān)部門的監(jiān)督。

參考文獻(xiàn)

[1]王琬:城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合研究:基于地方經(jīng)驗(yàn)的考察[J].學(xué)術(shù)研究,2018(1).

[2]申夏麗:我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合研究[D].山西大學(xué),2016.

[3]雷咸勝、崔鳳:城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合與完善[J].西北農(nóng)林科技大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版),2016,16(5).

[4]沈軍:常熟市完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的路徑分析[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2018(9).

作者:王雨璇 張霄艷 張曉娜 單位:湖北大學(xué)政法與公共管理學(xué)院