醫(yī)院醫(yī)療保險管理人員配置現(xiàn)狀及對策
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［摘要］目的:了解吉林省醫(yī)院醫(yī)療保險管理辦公室人員配置現(xiàn)狀及存在問題，進而提出相應的解決對策。方法:通過吉林省醫(yī)院醫(yī)療保險研究會發(fā)放479份調查問卷，針對問卷的錄入結果，采用描述性分析和C2檢驗等統(tǒng)計學方法進行比較分析。結果:吉林省個別醫(yī)院醫(yī)療保險管理辦公室人員數(shù)量不足、缺乏復合型的醫(yī)保專業(yè)人才和高學歷人才。結論:部分醫(yī)院醫(yī)療保險管理辦公室人員配置上存在著不足，不利于醫(yī)保業(yè)務的發(fā)展，各醫(yī)院應針對人員配置存在的問題制定并實施積極的應對措施。
［關鍵詞］醫(yī)院;醫(yī)保辦;人員配置;對策
隨著我國社會醫(yī)療保險覆蓋面的不斷擴大以及政府對醫(yī)療保險費用投入的大幅增加，醫(yī)院作為醫(yī)療保險制度改革的載體，是醫(yī)保政策具體執(zhí)行和費用控制的中心［1］，作為醫(yī)療服務的提供方和醫(yī)保多方利益交匯點的醫(yī)院需越來越重視對醫(yī)療保險費用的管理。為了順應新醫(yī)改形式，同時保障醫(yī)院自身發(fā)展的需要，醫(yī)院專門組建了相應的管理部門－醫(yī)療保險管理辦公室(簡稱醫(yī)保辦)來專職管理醫(yī)院內醫(yī)保工作。本文為全面了解吉林省醫(yī)院醫(yī)保辦人員配置現(xiàn)狀，分析醫(yī)保辦人員配置中存在的相關問題，并提出解決對策，同時為高校培養(yǎng)專門人才提供科學依據(jù)，特進行了本次調查研究。
1對象與方法
1.1對象:
2018年通過吉林省醫(yī)院醫(yī)療保險研究會隨機抽取了73家醫(yī)院共計479名醫(yī)保辦工作人員進行調查。
1.2方法
1.2.1問卷調查:本次研究經過本院醫(yī)學倫理委員會同意，同時調查在征求專家意見的基礎上制定了《醫(yī)保辦人員配置調查表》，針對預調查發(fā)現(xiàn)的問題，完善調查表。根據(jù)調查的實際情況，采用集中問卷調查的方法進行調查，在取得調查對象知情同意的情況下，由經過統(tǒng)一培訓并考核合格的調查員以面對面詢問的方式進行調查。問卷內容包括各級醫(yī)院醫(yī)保辦人數(shù)配置、年齡、所學專業(yè)和學歷等。
1.2.2統(tǒng)計分析:采用描述性分析、c2檢驗等統(tǒng)計學方法，對回收的調查問卷使用Epidata3.1進行錄入并建立數(shù)據(jù)庫，使用IBMSPSS22.0進行統(tǒng)計學分析，檢驗水準為α=0.05。
2結果
2.1人數(shù)情況:
醫(yī)保辦人數(shù)配置情況如表1所示，其中省級醫(yī)院有14所，市級醫(yī)院有44所，區(qū)級醫(yī)院有15所，本次調查以市屬醫(yī)院為主。從各個級別醫(yī)療機構來看，市級、區(qū)級醫(yī)院主要集中在1～5人，而省級醫(yī)院主要集中在6～10人，但16人及以上所占比例也較高，并且從表中可以看出，隨著醫(yī)院等級的提升，其所配置人員數(shù)也是增多的。
2.2年齡情況:
表2所示為醫(yī)保辦人員年齡分布情況，調查的479人中有468人進行了該問題的作答，從總體上來看，醫(yī)保辦工作人員30～40歲年齡段為主。從不同等級的醫(yī)院來看，通過C2檢驗得到C2=28.23，P＜0.001，說明醫(yī)院等級不同，醫(yī)保工作人員年齡情況之間的差異有統(tǒng)計學意義。
2.3所學所學專業(yè)情況:
表3所示為醫(yī)保辦人員所學專業(yè)分布情況，479人中有475人進行了該問題的作答，而這其中又有7人(其中6人為省級醫(yī)院醫(yī)保辦人員，1人為市級醫(yī)院醫(yī)保辦人員)選了兩個選項，占比為1.5%。從總體上來看，醫(yī)保辦人員所學專業(yè)主要以醫(yī)學和保險專業(yè)為主。不同等級的醫(yī)院來看，通過C2檢驗得到C2=62.06，P＜0.001，說明醫(yī)院等級不同，醫(yī)保工作人員專業(yè)情況之間的差異有統(tǒng)計學意義。
2.4學歷情況:
表4所示為醫(yī)保辦人員學歷分布情況，479人中有473人進行了該問題的作答。從總體來看，醫(yī)保辦人員學歷以本科為主，且隨著醫(yī)院等級的提升，本科、研究生及以上學歷人員占比逐漸增加。通過C2檢驗得到C2=33.00，P＜0.001，說明醫(yī)院等級不同，醫(yī)保工作人員專學歷情況之間的差異有統(tǒng)計學意義。
3討論
從本次問卷調查可以看出，省內各醫(yī)院都組建醫(yī)保辦專門管理院內醫(yī)保工作，保障醫(yī)院自身發(fā)展。但是對于醫(yī)保辦的重視程度不一，通過對醫(yī)保辦人員數(shù)量、年齡、所學專業(yè)、學歷等方面分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保辦在人員配置方面存在一些不合理之處。
3.1個別醫(yī)院對于醫(yī)保工作的重視程度不足:
截至2017年底，我國的醫(yī)療保險覆蓋人群達13.7億，參保率達95%，面對如此龐大的參保群體，醫(yī)保辦人員的數(shù)量卻相對不足。以吉林省內某三甲醫(yī)院為例，2017年共接待各類醫(yī)?；颊呒s21.6萬人次，而該院醫(yī)保辦工作人員僅15人。每個人都身兼數(shù)職，解答患者咨詢問題;辦理醫(yī)保業(yè)務;服務院內醫(yī)務人員醫(yī)保待遇;聯(lián)系、協(xié)調各個醫(yī)保和新農合經辦機構;藥品、診療和衛(wèi)材目錄維護;為醫(yī)務人員進行醫(yī)保政策培訓;下到臨床科室進行院內醫(yī)保檢查等。接待醫(yī)?；颊咧皇轻t(yī)保辦工作范圍的一部分，這可能是因為隨著醫(yī)院級別升高，其醫(yī)保業(yè)務更為復雜，接待患者量、日常工作范圍等方面相比市級、區(qū)級醫(yī)院工作強度更大，因此需要配置更多的工作人員。但由于個別醫(yī)院領導層沒有充分意識到院內醫(yī)保工作的復雜性和重要性，導致人手相對不足。
3.2缺乏復合型的醫(yī)保專業(yè)人才:
隨著新醫(yī)改政策的實施和醫(yī)療保險事業(yè)的深入發(fā)展，各醫(yī)院醫(yī)保辦的業(yè)務范圍已經從過去的被動適應各種醫(yī)保政策、疲于處理各種醫(yī)保一般事務和接受各個醫(yī)保經辦機構的監(jiān)督、管理與檢查等方面的工作，到現(xiàn)在的主動在醫(yī)院內開展醫(yī)保管理和加強質量考核控制階段發(fā)展，主要的職能包括各項醫(yī)保管理、協(xié)調、監(jiān)督、指導、培訓、考核宣傳等方面的工作。這些巨大的變化要求醫(yī)保辦從業(yè)人員要兼?zhèn)湫l(wèi)生經濟學、醫(yī)學、保險學、法學、管理學、財務、計算機應用能力等方面專業(yè)知識和背景。醫(yī)保辦需要的是這種復合型的專業(yè)人才，既了解新醫(yī)改政策法規(guī)、理解醫(yī)療行業(yè)發(fā)展規(guī)律、熟悉醫(yī)療保險運行規(guī)律，又能夠運用管理學、醫(yī)學、保險學知識和技能解決各類具體問題的醫(yī)療保險應用型人才［2］。只有這樣才能適應未來醫(yī)保管理與支付方式改革的要求和醫(yī)改新形勢［3］。而通過表3可以看到，吉林省醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員中復合型人才嚴重不足，需要加強醫(yī)療保險和醫(yī)院管理方面的專業(yè)教育。
3.3缺乏高層次人才:
調查發(fā)現(xiàn)，吉林省醫(yī)院醫(yī)保辦從業(yè)人員雖然學歷結構較為合理，主要集中在本科學歷上，但缺少高層次人次，大部分專家和有關人士認為，學術研究能力對醫(yī)保辦人員的日后發(fā)展很有必要，醫(yī)保從業(yè)人員既要有實踐經驗，也要能夠將實踐經驗提煉、升華為理論，然后通過理論研究得出寶貴的工作經驗，再反過來指導日常實際工作，更加豐富實踐經驗［4］。通過表4可以看到，吉林省內各家醫(yī)院醫(yī)保辦從業(yè)人員學歷主要分布在大專和本科學歷，研究生及以上學歷的比重不足，這樣的配置能夠應付處理日常醫(yī)保管理工作，但學術研究能力不足，不能夠將實踐經驗升華為理論，不利于醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展。
4對策與其他建議
4.1醫(yī)院領導層對于院內醫(yī)保工作需更加重視:
人手及人員學歷相對不足的醫(yī)保辦應該通過查閱相關文獻、統(tǒng)計本院醫(yī)保工作量及參考區(qū)域內平級醫(yī)院的醫(yī)保辦人員構成狀況等方式，來論證院內醫(yī)保管理工作對醫(yī)院健康平穩(wěn)發(fā)展的重要性，改變院內高層領導們的觀念，引入更多及更優(yōu)秀的醫(yī)保管理人才，提升院內醫(yī)保服務質量。同時盡可能地由該區(qū)域內的醫(yī)保經辦機構提出必要的指導性意見，大方向地規(guī)定出醫(yī)保辦的工作職能，這樣每個醫(yī)院醫(yī)保辦的最低人數(shù)就有了保障，防止出現(xiàn)人手過少或過多的情況。
4.2升級和完善醫(yī)院信息系統(tǒng):
為提升醫(yī)保服務質量和管理水平，還應該升級醫(yī)院的信息系統(tǒng)，一方面可以簡化服務流程，提升服務能力和效率［5］，防止出現(xiàn)因信息系統(tǒng)滯后而導致的醫(yī)保辦工作業(yè)務量增加;另一方面可以為醫(yī)療質量和醫(yī)療費用監(jiān)管提供平臺，滿足院內醫(yī)保工作精細化管理的需要［6－7］。能夠用有限的人力資源更好地完成繁重、復雜的醫(yī)保管理工作。
4.3引入更多高學歷、復合型專業(yè)人才，注意醫(yī)保辦人員科學合理的配置:
我國醫(yī)療保險事業(yè)現(xiàn)階段的發(fā)展需要的是“懂醫(yī)學、精保險;懂物價、善管理;懂法律、會溝通”的高級復合型人才。當參保患者在就醫(yī)過程中，對藥品醫(yī)保報銷條件產生疑問，對某個診療、衛(wèi)材項目內涵不理解時，就要求醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員不僅要具備雄厚的醫(yī)保知識，還要有相應的物價知識以及良好的醫(yī)患溝通能力，能夠細致耐心地向患者做好解釋工作，平息不必要的糾紛。而在現(xiàn)有復合型專業(yè)人才短缺的情況下，要更加注意醫(yī)療保險、醫(yī)療、護理、財務、計算機、醫(yī)學統(tǒng)計學、法學等專業(yè)人才的合理搭配，來彌補個人相關知識的不足。
4.4多種途徑全面宣傳醫(yī)保政策:
醫(yī)療機構應該通過多種途徑向患者宣傳醫(yī)保政策及醫(yī)保業(yè)務的辦理流程，如院內大廳及科室走廊的宣傳板報、手機掛號App、院報設置醫(yī)保版塊、醫(yī)院官網和微信公眾號等途徑，同時定期培訓醫(yī)護人員、分導診、門診及住院收款人員相關的醫(yī)保政策及醫(yī)保業(yè)務的辦理流程，由他們?yōu)楦嗟尼t(yī)?；颊哌M行解答。既響應了醫(yī)保經辦機構讓患者“只跑一次”的號召，提升群眾的滿意度;而且能夠盡量避免由于患者不了解醫(yī)保政策而引發(fā)的爭執(zhí);同時由于辦理業(yè)務的人次降低，能夠更加規(guī)范窗口的排隊秩序，且減輕醫(yī)保辦人員的工作量，從而減輕工作壓力。綜上所述，在當前新醫(yī)改大環(huán)境下，醫(yī)保辦發(fā)揮的作用越來越大，現(xiàn)有的醫(yī)保辦人員應當堅持學習新的知識，不斷提升自身的業(yè)務水平，更好地完成院內的醫(yī)保管理工作。同時國家應該大力培養(yǎng)醫(yī)保專業(yè)的復合型人才，來滿足我國醫(yī)保工作的需要，這樣各項醫(yī)保政策才能夠更好地落實，真正惠及廣大百姓。
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作者：鄭希彤 尹國 趙磊 陳廣宇 王建國 單位：吉林大學第一醫(yī)院醫(yī)保辦
