兒童紫癜藥學(xué)監(jiān)護(hù)探究

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摘要目的介紹臨床藥師參與1例兒童急性上呼吸道感染伴免疫性血小板減少性紫癜(ITP)的治療并開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的經(jīng)驗(yàn)和方法。方法臨床藥師對(duì)急性上呼吸道感染伴免疫性血小板減少性紫癜患兒協(xié)助醫(yī)師治療，優(yōu)化藥物治療方案、提高患兒用藥依從性、預(yù)防和處理藥物可能不良反應(yīng)的實(shí)施全程的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果臨床藥師通過(guò)對(duì)患兒的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療問(wèn)題并提供有效建議，達(dá)到滿意的治療效果。結(jié)論臨床藥師參與臨床治療實(shí)踐，可協(xié)助醫(yī)師制定藥物治療方案，保障臨床合理安全用藥。

關(guān)鍵詞感染，上呼吸道，急性;紫癜，血小板減少性/兒童;藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1病例概況

患兒，男，年齡2歲10個(gè)月，體質(zhì)量17．5kg，以主訴“流涕伴發(fā)現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)1d”入院，患兒1d前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)流涕，伴咳嗽，伴嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物，無(wú)發(fā)熱，1d前跌倒一次，右下肢出現(xiàn)少許瘀斑，右后下肢瘀斑周?chē)つw逐漸出現(xiàn)少許針尖樣瘀點(diǎn)，壓之不褪色，逐漸波及軀干及右上肢皮膚，伴有鼻涕中血絲，口腔黏膜出血，大便顏色偏黑，來(lái)醫(yī)院門(mén)診就診，門(mén)診查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)5．48×109•L－1，中性粒細(xì)胞53．6%，血紅蛋白115g•L－1，血小板計(jì)數(shù)(PLT)14×109•L－1，擬“血小板減少性紫癜”收住入院。入院后輔助檢查:血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞+C-反應(yīng)蛋白(CRP)測(cè)定:白細(xì)胞計(jì)數(shù)5．71×109•L－1，中性粒細(xì)胞47．9%，血紅蛋白119g•L－1，PLT14×109•L－1，網(wǎng)織紅細(xì)胞0．3%，CRP5mg•L－1?；純焊蛊杰洠纹⒗呦挛醇澳[大，無(wú)咳嗽氣喘史，無(wú)家族病史，無(wú)過(guò)敏史，無(wú)藥物不良反應(yīng)史，無(wú)輸血史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)其他繼發(fā)性血小板減少癥。入院診斷:急性上呼吸道感染;免疫性血小板減少性紫癜。

2主要治療經(jīng)過(guò)與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

患兒入院第1天完善血常規(guī)、CRP、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血生化、血小板抗體等相關(guān)檢查，以輔助診斷。初始治療給予氨甲苯酸注射液0．1g、酚磺乙胺注射液0．5g，1天1次，靜脈滴注止血治療，臨床藥師查閱文獻(xiàn)并綜合考慮患兒堅(jiān)持長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療(療程4周)的依從性可能較差，建議臨床醫(yī)師使用靜脈用人免疫球蛋白(humanimmunoglobulinforintravenousinjection，IVIG)沖擊治療，臨床醫(yī)師采納了該建議，開(kāi)具醫(yī)囑IVIG17．5g沖擊治療，阻止血小板破壞。第2天患兒有發(fā)熱，體溫最高37．7℃，偶有咳嗽，加用愈酚甲麻那敏糖漿5mL，每天3次，口服對(duì)癥治療。軀干部及四肢仍可見(jiàn)少量針尖樣出血點(diǎn)，壓之不褪色，維生素C注射液1g，1天1次，靜脈滴注，收縮血管治療，減少出血量，繼續(xù)使用IVIG17．5g沖擊治療。第3天，患兒軀干及四肢仍可見(jiàn)少量針尖樣出血點(diǎn)，壓之不褪，且仍有發(fā)熱，最高38．0℃，劇烈咳嗽時(shí)有嘔吐3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，臨床藥師建議醫(yī)師加用注射用奧美拉唑?qū)ΠY治療，醫(yī)師予以采納，開(kāi)具注射用奧美拉唑11mg，1天1次，靜脈滴注，加用吸入性布地奈德混懸液1mg，吸入用異丙托溴銨1．25mL，1天2次，氧霧治療，停用氨甲苯酸注射液、酚磺乙胺注射液，停用IVIG，輸注血小板5．0U，無(wú)不良反應(yīng)。輔助檢查:①PLT11×109•L－1，提示血小板較前降低;②降鈣素原(PCT)0．051μg•L－1，提示感染好轉(zhuǎn)。第4天患兒開(kāi)始轉(zhuǎn)好，體溫正常，未再出現(xiàn)嘔吐，軀干及四肢針尖樣出血點(diǎn)基本消退，PLT53×109•L－1，提示血小板較前升高。第6天，患兒無(wú)明顯咳嗽，無(wú)發(fā)熱，無(wú)新增出血點(diǎn)，情況轉(zhuǎn)好，PLT150×109•L－1，CRP＜1mg•L－1，于當(dāng)天出院，臨床醫(yī)師囑咐患兒家屬患兒出院后需注意休息，于血液科隨診。

2．1對(duì)患兒是否進(jìn)行ITP藥物治療的監(jiān)護(hù)兒童ITP多為自限性過(guò)程，出血率低，治療的主要目的是預(yù)防嚴(yán)重出血，而對(duì)出現(xiàn)有活動(dòng)性的出血事件時(shí)則應(yīng)積極治療?；純喊橛锌谇火つこ鲅?、鼻出血、黑便等多個(gè)活動(dòng)性出血，伴隨低PLT(14×109•L－1)，這種低PLT同時(shí)會(huì)影響2歲患兒的生活，致活動(dòng)減少等，所以，臨床藥師告知患兒家屬，對(duì)該患兒進(jìn)行ITP藥物治療是必要的，合理的。

2．2ITP藥物治療方案合理性的監(jiān)護(hù)患兒入院當(dāng)日在我院門(mén)診血常規(guī)提示PLT為14×109•L－1，根據(jù)2013版指南《兒童原發(fā)性血小板減少癥的診療建議》［3］，當(dāng)PLT＜20×109•L－1和(或)伴活動(dòng)性出血，建議使用ITP的一線治療藥物有糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白、靜脈輸注抗-D免疫球蛋白等。選擇ITP的治療藥物時(shí)，臨床藥師依據(jù)文獻(xiàn)查詢結(jié)果:楊敏等［4］對(duì)糖皮質(zhì)激素和靜脈注射免疫球蛋白治療兒童ITP療效對(duì)比的Meta分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于新診斷兒童ITP，使用IVIG對(duì)比糖皮質(zhì)激素治療，其48h內(nèi)血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)速度可能更快;國(guó)外也有報(bào)道大劑量腎上糖皮質(zhì)激素對(duì)比IVIG用于ITP患兒治療48h后血小板計(jì)數(shù)＞20×109•L－1的可能性降低26%，從而升高導(dǎo)致顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)［5］。臨床藥師結(jié)合文獻(xiàn)并綜合考慮患兒用藥依從性，建議選用IVIG沖擊治療。患兒在入院后第1天和第2天分別給予IVIG17．5g沖擊治療，符合2013版指南推薦的免疫球蛋白的日劑量為0．8～1．0g•kg－1和療程為1～2d的標(biāo)準(zhǔn)，故該患兒ITP的藥物治療方案是合理的。

2．3ITP藥物療效判斷患兒第2天使用IVIG后，復(fù)查血常規(guī)提示PLT11×109•L－1，軀干及四肢仍可見(jiàn)針尖樣出血點(diǎn)，PLT并沒(méi)有恢復(fù)正常。一般情況下，大劑量輸注IVIG，PLT在24h內(nèi)更容易升高，血小板恢復(fù)時(shí)間為1～2d，然而第3天患兒的PLT并未升高，醫(yī)師醫(yī)囑當(dāng)天輸注血小板5．0U。臨床藥師認(rèn)為此時(shí)使用血小板治療不適合，首先，患兒在第3天已無(wú)活動(dòng)性出血，不符合輸注血小板的條件，只有在發(fā)生顱內(nèi)出血或急性內(nèi)臟大出血危及生命時(shí)才輸注血小板;其次，在輸注血小板的同時(shí)沒(méi)有給予大劑量糖皮質(zhì)激素，因患兒血液循環(huán)中含有大量抗血小板抗體，輸入的血小板將很快被破壞［8］。分析患兒血小板計(jì)數(shù)并未升高，結(jié)合患兒血小板抗體為78．05%，考慮可能的原因是巨噬細(xì)胞抗體并未得到有效的封閉，造成血小板計(jì)數(shù)的響應(yīng)時(shí)間變長(zhǎng)，需要繼續(xù)監(jiān)測(cè)PLT的恢復(fù)情況。在2013版《兒童原發(fā)性血小板減少癥的診療建議》中對(duì)ITP的療效判斷中指出PLT的兩次檢查間隔至少7d，因此，臨床藥師認(rèn)為正確的措施應(yīng)該是繼續(xù)觀察患兒是否有出血表現(xiàn)，于第7天復(fù)查血常規(guī)，如果第7天PLT仍未升高，再繼續(xù)使用大劑量IVIG沖擊治療2d。

2．4對(duì)ITP治療過(guò)程可能出現(xiàn)不良反應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)靜脈輸入IVIG可以引起頭痛、發(fā)熱、心慌、惡心等副作用，可能與輸注速度過(guò)快或個(gè)體差異有關(guān)，臨床藥師建議患兒家屬應(yīng)密切關(guān)注在靜脈輸注IVIG期間可能發(fā)生的不良反應(yīng)，如患兒出現(xiàn)不適需立即告訴護(hù)士或醫(yī)師。同時(shí)，藥師建議護(hù)士在輸注IVIG時(shí)應(yīng)控制泵速，在輸注泵的前30min以0．01mL•kg－1•min－1的泵速啟動(dòng)，如患兒耐受(沒(méi)有觀察到與輸注相關(guān)的不良反應(yīng))，則在第2個(gè)30min內(nèi)將泵速增加到0．02mL•kg－1•min－1，如果患兒耐受輸液良好，則每隔30min增加0．02mL•kg－1，最大泵速0．1mL•kg－1•min－1［6］，如出現(xiàn)不能耐受，必要時(shí)需及時(shí)停藥，并建議臨床醫(yī)師選擇對(duì)乙酰氨基酚、抗組胺藥、類(lèi)固醇類(lèi)等藥物對(duì)癥治療。該患兒在輸注IVIG后，夜間出現(xiàn)低熱、劇烈咳嗽時(shí)有嘔吐。導(dǎo)致發(fā)熱的原因可能是上呼吸道感染導(dǎo)致的發(fā)熱，也需要警惕輸注IVIG可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)，應(yīng)告知患兒家屬密切監(jiān)測(cè)患兒體溫等生理指標(biāo)。對(duì)于嘔吐癥狀，國(guó)外有研究顯示ITP兒童大約有2%會(huì)出現(xiàn)消化道出血癥狀［7］。輔檢結(jié)果也提示有消化道出血的可能，其原因可能是消化道出血導(dǎo)致的嘔吐，臨床藥師建議醫(yī)師給予注射用奧美拉唑鈉進(jìn)行治療，是合理的。另外，在住院期間臨床藥師囑咐患兒家屬應(yīng)適當(dāng)限制患兒活動(dòng)，避免外傷，預(yù)防出血，同時(shí)避免服用影響血小板功能的食物，如人參、黑木耳等。

2．5急性上呼吸道感染的藥物治療分析和監(jiān)護(hù)患兒入院時(shí)有發(fā)熱，最高體溫37．7℃，有咳嗽，用愈酚甲麻那敏糖漿5mL，1天3次，口服對(duì)癥治療，于第3天加用吸入性布地奈德混懸液1mg，吸入用異丙托溴銨1．25mL，1天2次，氧霧治療。導(dǎo)致上呼吸道感染的病原體以病毒為主，主要有鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感和副流感病毒、冠狀病毒等。第一，患兒的CRP并不高，首先考慮是病毒感染導(dǎo)致的上呼吸道感染，主要的治療原則以對(duì)癥為主，首選口服藥物，保障做好患兒的用藥依從性［9］;第二，血清PCT作為判斷細(xì)菌感染的新指標(biāo)，在細(xì)菌感染早期，PCT水平即可升高，而對(duì)于病毒性感染呈現(xiàn)較低水平，PCT水平一般分為4級(jí)，當(dāng)PCT＜0．1μg•L－1，可排除細(xì)菌感染［10］，患兒PCT0．051μg•L－1(＜0．1μg•L－1)，所以不應(yīng)使用抗菌藥物?；純河锌人裕t(yī)師使用愈酚甲麻那敏糖漿口服止咳治療，較為合理。使用吸入性布地奈德混懸液聯(lián)合吸入用異丙托溴銨氧霧治療，根據(jù)臨床觀察，患兒咳嗽次數(shù)不多，無(wú)咳痰、無(wú)氣喘、無(wú)聲音嘶啞等癥狀，不推薦常規(guī)使用抗膽堿能藥物，更無(wú)需使用糖皮質(zhì)激素與抗膽堿能藥物進(jìn)行聯(lián)合治療，建議臨床醫(yī)師停用，避免藥物過(guò)度治療導(dǎo)致的低血鉀、心律失常等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)。

3討論

兒童ITP通常是一種良性且自限性的疾病，大多數(shù)病例在診斷后1年內(nèi)血小板計(jì)數(shù)可恢復(fù)正常?；純河懈叱鲅L(fēng)險(xiǎn)伴活動(dòng)性出血事件時(shí)，IVIG的沖擊治療對(duì)于兒童ITP的治療非常重要。在兒童ITP的療效判斷時(shí)，在確定沒(méi)有活動(dòng)性出血時(shí)兩次PLT的檢測(cè)間隔需至少7d。導(dǎo)致兒童上呼吸道感染的病原體以病毒為主，可利用血常規(guī)、CRP、PCT水平等指標(biāo)進(jìn)行綜合分析來(lái)判斷是否存在細(xì)菌感染。臨床藥師認(rèn)為，在兒童急性上呼吸道感染的治療過(guò)程中藥物種類(lèi)選擇盡量少，不但能減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還能降低可能由藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可提高患兒的用藥依從性。

作者：潘志星 雷臻玨 吳加勒 單位：浙江省麗水市人民醫(yī)院藥學(xué)部