醫(yī)療保險個人賬戶制度改革對策探討

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摘要:本文介紹了醫(yī)療保險個人賬戶制度的作用、運(yùn)行現(xiàn)狀和存在問題，對個人賬戶制度改革方向及與門診統(tǒng)籌、醫(yī)療保險籌資體制改革的關(guān)系和對未來醫(yī)療保險制度體系發(fā)展的影響進(jìn)行多方面分析并提出對策建議。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險;制度改革;對策分析

個人賬戶制度，作為職工醫(yī)療保險體系中統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)合制度安排的重要組成部分，為原公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療向醫(yī)療保險制度平穩(wěn)過渡發(fā)揮了“安全閥”的作用。同時隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和多層次醫(yī)療保障體系不斷完善，其局限性日益明顯。2020年《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中提出“均衡各方繳費(fèi)責(zé)任，加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)，確?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展”的目標(biāo)及“改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制”的要求。由此，應(yīng)結(jié)合開展門診統(tǒng)籌、均衡繳費(fèi)責(zé)任等問題，研究論證個人賬戶改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。

一、作用和運(yùn)行情況

(一)激勵繳費(fèi)積極性個人賬戶采用個人繳費(fèi)全部計入，并由單位繳費(fèi)部分中向個人賬戶劃入部分基金的模式。單位繳費(fèi)劃入部分依據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)不同，分為兩大類型。一類以退休人員和在職職工不同年齡段為檔次區(qū)分劃入比例，以在職職工繳費(fèi)工資或退休人員退休金為基數(shù)劃入。另一類以退休人員和在職職工各自不同年齡段為檔次，各檔定額劃入。因個人賬戶劃入金額和單位職工繳費(fèi)基數(shù)掛鉤，用人單位效益好，工資高、繳費(fèi)多，其職工個人賬戶儲存額就高，能夠體現(xiàn)多繳多得的公平原則，提高單位和職工繳費(fèi)的積極性。

(二)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用自我保障個人賬戶金用于支付普通門診費(fèi)用及住院費(fèi)用中醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌支付部分以外的起負(fù)標(biāo)準(zhǔn)、個人負(fù)擔(dān)比例部分、政策范圍外的藥品醫(yī)療費(fèi)用等，實(shí)現(xiàn)普通門診等小額醫(yī)療費(fèi)用個人零負(fù)擔(dān)。

(三)積累資金應(yīng)對未來醫(yī)療費(fèi)支付風(fēng)險參保職工在身體健康時期，可以通過個人賬戶強(qiáng)制儲蓄功能，實(shí)現(xiàn)個人賬戶長期資金積累，作為對以后年老多病時應(yīng)對大額醫(yī)療費(fèi)用的資金儲備。

(四)強(qiáng)化個人控制醫(yī)療費(fèi)用意識個人賬戶資金明確屬于個人所有，促使參保人為維護(hù)自身利益，主動規(guī)范自己的醫(yī)療消費(fèi)行為，同時起到對醫(yī)療服務(wù)供給方的約束作用，達(dá)到控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的目的。

(五)運(yùn)行情況根據(jù)國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)，2019年職工基本醫(yī)療保險個人賬戶收入5698．03億元，支出4697．07億元;年末基金累計結(jié)存21850．29億元，其中個人賬戶累計結(jié)存8276．50億元。在使用方法上，各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和整體結(jié)余情況也對個人賬戶功能進(jìn)行調(diào)整，如將參保人購買商業(yè)健康保險等費(fèi)用列入使用范圍;開放家庭共濟(jì)使用功能;規(guī)定符合條件的部分資金可支取供個人使用等。

二、利弊分析

(一)個人賬戶制度存在結(jié)構(gòu)性問題，缺陷明顯參保個體積累作用不明顯、應(yīng)對疾病費(fèi)用自我保障能力低。個人賬戶資金累積部分因需要隨時用于支付醫(yī)療費(fèi)用的特點(diǎn)，不可投資理財，無法實(shí)現(xiàn)資金長期保值增值;分散的個人賬戶中沉淀資金總量巨大，制約了社會統(tǒng)籌水平提高。2019年度個人賬戶累計結(jié)存已占到基金全部結(jié)存的37．88%，大量資金劃入個人賬戶低效結(jié)存降低了統(tǒng)籌基金的籌資水平。年老多病的參保人，個人賬戶資金往往入不敷出，常以“門診轉(zhuǎn)住院”或“掛床住院”等方式，由統(tǒng)籌基金分擔(dān)費(fèi)用，過度醫(yī)療行為屢禁不止;身體健康的參保人，往往違規(guī)使用個人賬戶“刷卡購物”。

(二)個人賬戶制度應(yīng)在現(xiàn)有基礎(chǔ)上完善調(diào)整個人賬戶在以社會統(tǒng)籌為主的制度架構(gòu)下，能夠體現(xiàn)“多繳多得”的公平原則，激勵參保繳費(fèi)。取消個人賬戶制度，則參保人繳費(fèi)水平高低和繳費(fèi)年限與個人享受待遇水平完全脫鉤。為體現(xiàn)待遇和繳費(fèi)水平的一致性，需將現(xiàn)行按照繳費(fèi)基數(shù)和比例繳費(fèi)的辦法調(diào)整為固定金額繳費(fèi)辦法。對經(jīng)濟(jì)效益差、原繳費(fèi)基數(shù)低的企業(yè)，將增加繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，影響企業(yè)發(fā)展。除個人賬戶劃入資金原因以外，職工醫(yī)療保險制度承擔(dān)著原計劃經(jīng)濟(jì)時代由企業(yè)負(fù)擔(dān)的原退休人員的醫(yī)療待遇保障責(zé)任，享受待遇的退休人員不繳納醫(yī)療保險費(fèi)卻沒有相應(yīng)的財政資金補(bǔ)助也是造成參保單位負(fù)擔(dān)較重而統(tǒng)籌基金支付能力不足的重要原因。個人賬戶制度已運(yùn)行多年，完全取消醫(yī)療保險個人賬戶短期內(nèi)無法獲得受益人員的贊同。

三、對策和建議

(一)明確政府籌資作用，通過財政補(bǔ)助和退休人員繳費(fèi)為個人賬戶改革和推進(jìn)門診統(tǒng)籌提供資金保障，減輕用人單位繳費(fèi)負(fù)擔(dān)當(dāng)前，居民醫(yī)療保險實(shí)行分級財政補(bǔ)助為主、個人繳費(fèi)為輔的籌資機(jī)制，保證了待遇穩(wěn)定提高。在職工醫(yī)療保險資金來源方面，政府長期缺位，退休職工的醫(yī)療費(fèi)用完全是由參保單位和在職職工繳費(fèi)來保障的，未充分體現(xiàn)國家、單位和個人共同負(fù)擔(dān)的社會統(tǒng)籌意義。為保證職工醫(yī)療保險制度長期穩(wěn)定運(yùn)行，應(yīng)建立政府、單位和個人結(jié)合的籌資機(jī)制，將財政補(bǔ)助作為職工醫(yī)療保險的籌資來源。財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和資金渠道可參照居民醫(yī)療保險執(zhí)行，首先將退休人員和靈活就業(yè)人員納入補(bǔ)助范圍，減輕他們的個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。適時將用人單位職工繳費(fèi)部分納入補(bǔ)助范圍，估算可降低用人單位醫(yī)療保險費(fèi)率1%，幫助企業(yè)更好的發(fā)展并為今后繳費(fèi)政策調(diào)整創(chuàng)造條件。推動退休人員分類繳費(fèi)，同時對養(yǎng)老金較低者予以財政補(bǔ)助政策傾斜，為門診統(tǒng)籌提供資金支持。

(二)控制個人賬戶規(guī)模，開展門診統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)社會共濟(jì)改革前已計入個人賬戶存量資金個人使用屬性不變。改革后，在職職工個人繳費(fèi)部分仍計入個人賬戶由個人使用，單位繳費(fèi)部分全部計入統(tǒng)籌基金;鎖定退休職工個人賬戶每月計入金額，不再調(diào)整增加，同時對退休人員繳費(fèi)部分，統(tǒng)一在劃入個人賬戶金時按月繳納。開展門診統(tǒng)籌，在職職工門診統(tǒng)籌支付限額和報銷比例與個人賬戶每月計入金額掛鉤，體現(xiàn)“多繳多得”的原則，通過待遇與繳費(fèi)掛鉤的方法激勵繳費(fèi)。退休職工門診統(tǒng)籌報銷比例應(yīng)高于在職職工，更好的減輕年老多病人群的門診醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，保證退休群體的獲得感。

(三)完善制度，提升管理服務(wù)水平，提高基金使用效率門診統(tǒng)籌施行對醫(yī)療保險的服務(wù)能力和管理水平提出新的挑戰(zhàn)，醫(yī)療保障部門應(yīng)及時調(diào)整政策，不斷完善制度，強(qiáng)化監(jiān)管水平，向管理要效益，切實(shí)提高基金支出效率。結(jié)合門診統(tǒng)籌調(diào)整提高住院起負(fù)標(biāo)準(zhǔn)，以支付標(biāo)準(zhǔn)界定住院和門診的區(qū)別，扭轉(zhuǎn)參保人員為獲得報銷補(bǔ)償而門診轉(zhuǎn)住院的心理，降低住院率、擠出不合理住院費(fèi)用，調(diào)整基金支出結(jié)構(gòu);門診統(tǒng)籌報銷比例對基層機(jī)構(gòu)傾斜，引導(dǎo)參保群體分級診療;對門診費(fèi)用實(shí)行人頭付費(fèi)等支付方式，促進(jìn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。加強(qiáng)基金監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊“以藥易物”、套取現(xiàn)金等個人賬戶使用和門診統(tǒng)籌過程中多發(fā)的違規(guī)行為;擴(kuò)大基層門診服務(wù)機(jī)構(gòu)的覆蓋面并提高診療和醫(yī)藥服務(wù)能力，將“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)模式納入門診統(tǒng)籌支付范圍，為參保人提供高效實(shí)惠的醫(yī)療服務(wù)和便捷的報銷體驗(yàn)。

四、結(jié)語

綜上所述，為解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題，應(yīng)通過控制個人賬戶規(guī)模、實(shí)行門診統(tǒng)籌、強(qiáng)化政府籌資責(zé)任等系列改革，結(jié)合支付政策和支付方式調(diào)整、服務(wù)能力提升和強(qiáng)化監(jiān)管等手段，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，實(shí)現(xiàn)籌資水平科學(xué)、各方繳費(fèi)責(zé)任均衡、統(tǒng)籌共濟(jì)能力提高、強(qiáng)化制度公平的發(fā)展目標(biāo)，推動醫(yī)療保險待遇水平穩(wěn)健提高和醫(yī)療保險運(yùn)行機(jī)制穩(wěn)健可持續(xù)發(fā)展。

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作者：張鵬 單位：滕州市醫(yī)療保障服務(wù)中心