醫(yī)療框架下合作醫(yī)療論文

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1新農(nóng)合關(guān)注的問(wèn)題

世界衛(wèi)生組織（2010年）提出了通往醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋的三個(gè)要素：覆蓋的人群、覆蓋的服務(wù)及實(shí)際補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用[1]。通過(guò)梳理新農(nóng)合近10年的發(fā)展，我們可以發(fā)現(xiàn)它與這三個(gè)原則是相一致的：首先，在2003—2008年是新農(nóng)合快速擴(kuò)張的階段，到2008年時(shí)已覆蓋了91.5%的農(nóng)村居民，但這一時(shí)期的新農(nóng)合所涵蓋的服務(wù)比較有限，且補(bǔ)償率較低；其次，隨著2009年新醫(yī)改的進(jìn)行，新農(nóng)合也逐步重視全民覆蓋的另外兩個(gè)方面，即覆蓋的服務(wù)和實(shí)際補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用。在這一時(shí)期，更多的資金被投入到新農(nóng)合制度建設(shè)中，為其籌資和補(bǔ)償能力的提高提供了堅(jiān)實(shí)的經(jīng)濟(jì)支持。在新農(nóng)合快速發(fā)展的同時(shí)，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療費(fèi)用也經(jīng)歷著較快的增長(zhǎng)。據(jù)2003年和2008年全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查數(shù)據(jù)以及2011年新醫(yī)改評(píng)估數(shù)據(jù)顯示：2003—2008年次均住院費(fèi)用的年均增長(zhǎng)率為3.6%，醫(yī)療費(fèi)用占家庭消費(fèi)性支出的比例從2003年的12.1%增長(zhǎng)到2011年的13.3%[2]，全國(guó)水平上的次均住院費(fèi)用也存在較大幅度的增長(zhǎng)。對(duì)于新農(nóng)合而言，它也不可避免的遇到了住院醫(yī)療費(fèi)用上漲的困境，并且被來(lái)自于不同地區(qū)新農(nóng)合費(fèi)用數(shù)據(jù)的實(shí)證所支持。但衛(wèi)生系統(tǒng)的另一個(gè)關(guān)鍵要素—醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，似乎并沒(méi)有受到過(guò)多的重視。目前新農(nóng)合爭(zhēng)議和關(guān)注的焦點(diǎn)主要集中在其對(duì)醫(yī)療服務(wù)可及性和醫(yī)療費(fèi)用的影響，對(duì)如何保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的研究相對(duì)較少。但事實(shí)上，有保證的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量必須也應(yīng)該成為衛(wèi)生保健系統(tǒng)的一個(gè)主要目標(biāo)，與可及性及全民覆蓋一樣重要。

2新農(nóng)合框架下醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、住院費(fèi)用及二者關(guān)系的研究進(jìn)展

2.1新農(nóng)合框架下質(zhì)量評(píng)價(jià)研究進(jìn)展

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量在理論上是一個(gè)多維度、多層次的概念，并且融合了關(guān)于好壞的價(jià)值判斷，但迄今為止對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)涵，學(xué)界并沒(méi)有一致的結(jié)論。比較流行的質(zhì)量定義方法來(lái)自于Donabedian，將質(zhì)量分為三個(gè)維度，稱為結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量[3]。在實(shí)踐中，根據(jù)是否依賴于預(yù)先制定的質(zhì)量規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)方法又可分為精確評(píng)價(jià)法和模糊評(píng)價(jià)方法[3]。所選取的質(zhì)量維度和評(píng)價(jià)方法不同，最終都會(huì)影響到質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果。具體到新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，我們發(fā)現(xiàn)該領(lǐng)域的研究仍然缺乏。基于結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果質(zhì)量評(píng)價(jià)三個(gè)維度，僅發(fā)現(xiàn)一個(gè)研究對(duì)山東省新農(nóng)合制度下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的結(jié)構(gòu)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]；一個(gè)來(lái)自云南省的實(shí)證研究對(duì)病人在新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診時(shí)所感知的過(guò)程質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]；對(duì)于新農(nóng)合最為關(guān)注的藥物利用和檢查利用質(zhì)量，目前尚未發(fā)現(xiàn)有研究對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)。此外，對(duì)于結(jié)果質(zhì)量的評(píng)價(jià)也極為缺乏。如果不局限于新農(nóng)合這一制度下，則發(fā)現(xiàn)相對(duì)較多的研究集中在此領(lǐng)域。結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)，如好轉(zhuǎn)率、治愈率和死亡率等；過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)，如并發(fā)癥、檢查和診斷符合率及入出院符合率等是被利用比較頻繁的質(zhì)量指標(biāo)。此外，較多的實(shí)證研究是基于病人感知的過(guò)程質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)的，通常采取likert-5量表詢問(wèn)病人關(guān)于就診和治療過(guò)程的評(píng)價(jià)和看法，然后對(duì)每一維度的主觀評(píng)分進(jìn)行分析。由于上述研究所用到的質(zhì)量指標(biāo)、分析方法及研究地點(diǎn)（通常是某一醫(yī)院）異質(zhì)性較大，因此，未對(duì)最終的評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)。

2.2新農(nóng)合框架下住院費(fèi)用研究進(jìn)展

首先，通過(guò)對(duì)不同地點(diǎn)新農(nóng)合實(shí)施情況的數(shù)據(jù)分析，多數(shù)研究支持新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用處于不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)[6-8]，但僅有較少的研究分析住院費(fèi)用的構(gòu)成情況，尤其是缺乏鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用的研究實(shí)證。在相關(guān)研究中，常見(jiàn)的分析方法是描述性統(tǒng)計(jì)分析或者是因子分析；結(jié)論通常是一致的，即藥品費(fèi)用是占住院費(fèi)用比例最大的組成部分，遠(yuǎn)高于發(fā)展中國(guó)家15%~35%的平均水平；僅有一項(xiàng)研究特別指出中成藥在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的次均費(fèi)用變化明顯不同于縣級(jí)醫(yī)院[7]。另有部分研究雖然對(duì)住院費(fèi)用的構(gòu)成做出分析，但其研究地點(diǎn)一般是地市級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用構(gòu)成研究實(shí)證仍然缺乏。其次，在有關(guān)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用實(shí)證研究中，最微觀的分析層面是對(duì)不同住院費(fèi)用構(gòu)成的描述，并沒(méi)有研究進(jìn)一步對(duì)不同類別藥品的費(fèi)用變化做出分析。但實(shí)際上不同類別藥品或者具體藥品的費(fèi)用分布和變化有著重要的成本和質(zhì)量含義，可以幫助我們更有針對(duì)性地制定費(fèi)用控制措施，而且對(duì)新農(nóng)合補(bǔ)償政策的實(shí)行也可提供有用的信息。

2.3醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用關(guān)系的研究進(jìn)展

在新農(nóng)合制度框架下，雖然學(xué)者們對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用的關(guān)系有著濃厚的興趣，尤其是當(dāng)通過(guò)支付方式改革來(lái)進(jìn)行費(fèi)用控制時(shí)。但從現(xiàn)有研究來(lái)看，幾乎沒(méi)有研究在新農(nóng)合制度框架下對(duì)二者的關(guān)系做出探討。缺乏醫(yī)院層面的可信數(shù)據(jù)及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量如何測(cè)量是阻礙上述研究的兩個(gè)最可能的原因。如果不局限于新農(nóng)合制度，可以發(fā)現(xiàn)相對(duì)較多的研究對(duì)二者的關(guān)系做出探討，但多數(shù)情況下為結(jié)果質(zhì)量，幾乎不涉及過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)和結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)。與之對(duì)比的是，基于美國(guó)醫(yī)療保健制度和醫(yī)療救助制度框架下，許多研究對(duì)質(zhì)量和費(fèi)用的關(guān)系進(jìn)行了探討。由于這些研究是基于不同的質(zhì)量維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終所呈現(xiàn)出的質(zhì)量和費(fèi)用的關(guān)系也多是矛盾的。首先，雖然較少的研究對(duì)結(jié)構(gòu)質(zhì)量和費(fèi)用的關(guān)系做出探討，但是正向和負(fù)向的關(guān)系均被觀察到。其次，就過(guò)程質(zhì)量而言[9-10]，在醫(yī)院層面、病人層面或者是二者混合層面的研究中，多數(shù)實(shí)證研究?jī)A向于支持過(guò)程質(zhì)量和費(fèi)用的關(guān)系呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)或者弱相關(guān)的趨勢(shì)。第三，相比較而言，更多的研究探討的是結(jié)果質(zhì)量和費(fèi)用之間的關(guān)系，包含各個(gè)層面，如地區(qū)層面、服務(wù)提供者層面(含醫(yī)院)及病人層面，研究結(jié)果也幾乎涵蓋了二者關(guān)系的所有可能性，即正相關(guān)、負(fù)相關(guān)、弱相關(guān)、倒U字形或呈立方的關(guān)系。上述相關(guān)研究所揭示的二者關(guān)系的巨大差異與他們所利用的質(zhì)量維度、質(zhì)量指標(biāo)和費(fèi)用指標(biāo)的不同，數(shù)據(jù)來(lái)源和分析方法的差異性有密切聯(lián)系。就國(guó)別來(lái)看，相關(guān)研究大部分來(lái)自美國(guó)，很少有其他國(guó)家的研究，發(fā)展中國(guó)家此領(lǐng)域研究極其缺乏。

3小結(jié)

綜上所述，基于目前的實(shí)證研究尚不明確新農(nóng)合制度框架下醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的變化和現(xiàn)狀，對(duì)縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最為關(guān)注的藥物利用和檢查檢驗(yàn)利用質(zhì)量仍存在較大的研究空白。對(duì)新農(nóng)合縣鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多數(shù)研究從總體水平上支持住院費(fèi)用的增長(zhǎng)，但住院費(fèi)用構(gòu)成的變化仍然不是很明確，尚缺乏對(duì)重要類別藥品的費(fèi)用分析，提示未來(lái)研究需對(duì)不同住院費(fèi)用構(gòu)成及重點(diǎn)類別藥品費(fèi)用做進(jìn)一步分析，尤其是針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在新農(nóng)合制度框架下，關(guān)于質(zhì)量和費(fèi)用關(guān)系的研究仍然缺乏，急需進(jìn)一步探析。雖然在其他保險(xiǎn)制度框架下，許多學(xué)者已經(jīng)做出類似的研究，但所展示的結(jié)論具有很大的異質(zhì)性；且基于新農(nóng)合制度本身的特點(diǎn)，在實(shí)踐中也不可能直接將發(fā)達(dá)國(guó)家保險(xiǎn)制度下醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用的關(guān)系直接應(yīng)用于中國(guó)。因此，未來(lái)針對(duì)新農(nóng)合制度的研究應(yīng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量作進(jìn)一步關(guān)注，細(xì)致分析鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)住院費(fèi)用變化，并在此基礎(chǔ)上探討二者關(guān)系，以期為新農(nóng)合的未來(lái)發(fā)展提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)。

作者：袁莎莎 李陳晨 單位：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息所