臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)
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1“研究生”與“住院醫(yī)師”雙重身份的權(quán)重
研究生教育主要是提高學(xué)生的科研創(chuàng)新能力以及理論素養(yǎng)，而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)符合臨床醫(yī)師要求的臨床實踐能力及醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，即“理論、技能、人文”三大住院醫(yī)師核心能力，兩者的出發(fā)點有所不同［5］。不可避免的是部分臨床專業(yè)碩士研究生在臨床輪轉(zhuǎn)期間還要根據(jù)各自導(dǎo)師安排兼顧臨床研究甚至是基礎(chǔ)研究，在時間上會發(fā)生較大沖突。再加上核醫(yī)學(xué)知曉率有限，部分學(xué)生對核醫(yī)學(xué)專業(yè)不了解，在規(guī)培期間部分擔(dān)負科研任務(wù)的?？拼T士研究生會直接將核醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)的部分時間用在科研上，進而導(dǎo)致其核醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)不認真甚至失去輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的機會。兩種身份間的定位比較模糊。因此，在實踐操作中，帶教老師們可將各專業(yè)內(nèi)容與核醫(yī)學(xué)內(nèi)容相互融合，引導(dǎo)研究生們從核醫(yī)學(xué)角度去發(fā)現(xiàn)新的問題，挖掘新的研究思路，為他們開辟一條新的科研之路。在保證完成住院醫(yī)師規(guī)范化輪轉(zhuǎn)計劃的要求下，也保證了研究生培養(yǎng)的質(zhì)量，使其在有限的3年時間內(nèi)，于臨床工作和科學(xué)研究中找準平衡點，全面提升臨床實踐能力與科研水平。如內(nèi)分泌科學(xué)生可以將甲狀腺功能亢進者的兩種治療方法的比較作為研究思路；心內(nèi)科學(xué)生可以試圖從心肌血流灌注顯像中去挖掘新的研究內(nèi)容。
2臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生導(dǎo)師的帶教理念有待轉(zhuǎn)變
上述內(nèi)容中提及的“研究生”與“住院醫(yī)師”雙重身份的定位，與導(dǎo)師的帶教理念有著緊密的關(guān)系。在過去十幾年傳統(tǒng)的專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)實踐中，存在專業(yè)學(xué)位研究生與學(xué)術(shù)學(xué)位研究生“同質(zhì)化”培養(yǎng)的問題。目前中國的醫(yī)療環(huán)境評價機制中，科研成果占了較大的權(quán)重，研究生水平的高低幾乎以科研能力決定［6］。因此很多專業(yè)學(xué)位導(dǎo)師可能還沿用以往傳統(tǒng)的帶教方式，注重學(xué)生科研能力的培養(yǎng)，再加上對核醫(yī)學(xué)的了解不夠到位，認為其在醫(yī)療過程中的地位無足輕重，故在此期間占用部分時間來用于科研，忽視了從不同角度來培養(yǎng)專業(yè)型研究生的臨床實踐能力和臨床思維能力。導(dǎo)師在對學(xué)生進行科研能力訓(xùn)練的過程中，應(yīng)鼓勵學(xué)生在臨床輪轉(zhuǎn)期間多思考、多發(fā)現(xiàn)，激勵學(xué)生多與自己交流及反饋意見，可以輪轉(zhuǎn)期間任一科室中發(fā)現(xiàn)的與自身所學(xué)內(nèi)容相融合的臨床問題為研究方向，盡量做到從臨床實踐轉(zhuǎn)化到臨床研究，再將臨床研究應(yīng)用到臨床實踐，從而實現(xiàn)理論與實踐的緊密轉(zhuǎn)化。
3培訓(xùn)方案過于籠統(tǒng)，缺乏個體化體現(xiàn)
不論是屬于何類二級學(xué)科的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生在核醫(yī)學(xué)科的輪轉(zhuǎn)時間均為1個月，特別是對于與核醫(yī)學(xué)科聯(lián)系比較緊密的內(nèi)分泌科及普外科等科室而言，這樣的安排略欠妥當(dāng)。如對于內(nèi)分泌專業(yè)碩士研究生而言，其需要了解涉及的內(nèi)容包括門診、住院病房、顯像及功能檢查等。主要包括：第一，甲狀腺功能亢進患者放射性核素131I治療的原理、適應(yīng)證、禁忌證、注意事項、輔助用藥種類，以及抗甲狀腺藥物治療與放射性核素131I治療各自的優(yōu)缺點及相應(yīng)的治療前準備與后期隨訪問題。第二，甲狀腺結(jié)節(jié)患者行甲狀腺平面顯像的原理、適應(yīng)證、禁忌證及相應(yīng)的注意事項。第三，亞急性甲狀腺炎患者用藥的異同。了解上述內(nèi)容后對于患者治療方案的選擇會產(chǎn)生較大影響，特別是甲狀腺功能亢進患者。但若時間與僅要求對核醫(yī)學(xué)內(nèi)容略有知曉的神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)碩士研究生一樣的話，其能掌握的知識必定有限，了解的深度也僅限于表面，不夠透徹。因此可制訂個性化的輪轉(zhuǎn)計劃，避免“一刀切”的現(xiàn)象出現(xiàn)，適當(dāng)延長與核醫(yī)學(xué)科聯(lián)系相對緊密的部分科室專業(yè)碩士研究生的輪轉(zhuǎn)時間，這樣才能提升學(xué)生對核醫(yī)學(xué)的理解度，于未來的醫(yī)學(xué)實踐中更好地為患者服務(wù)。
4學(xué)生學(xué)習(xí)積極性欠佳
核醫(yī)學(xué)專業(yè)作為影像醫(yī)學(xué)的一個分支，作為一個輔助科室，建科時間短，目前未引起充分的認識，而且臨床專業(yè)碩士研究生在本科學(xué)習(xí)期間接觸較少，了解知識甚少。但要在短短1個月內(nèi)，不僅要了解課本知識，還需要學(xué)習(xí)影像圖片的閱讀，如此重的學(xué)習(xí)任務(wù)及略有無聊的學(xué)習(xí)內(nèi)容都會影響學(xué)習(xí)的積極性，造成整體學(xué)習(xí)積極性欠佳。面對此類問題，帶教老師需因材施教，因人而異，注重教學(xué)方式的多樣化。如采用基于以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法的三基培訓(xùn)﹙基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能﹚；以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法和案例教學(xué)法的聯(lián)合應(yīng)用；以循證為基礎(chǔ)的教學(xué)法為中心的科研能力培養(yǎng)［7］。帶教老師也可以充分利用微信等網(wǎng)絡(luò)電子平臺，推送各類講座通知及提醒、理論授課和疑難病例討論會講課課件，隨時隨地、方便快捷地提供大范圍的互動式教學(xué)平臺，以便于學(xué)生有選擇性地對各自感興趣的內(nèi)容或與所學(xué)專業(yè)相關(guān)的內(nèi)容進行學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)積極性，提升學(xué)習(xí)效能［8］。另外科室可以制定一些日常管理考核制度及出科考核制度：如在崗情況督查、自我學(xué)習(xí)評價、相關(guān)專業(yè)常見疾病報告書寫質(zhì)量考核、所涉及相關(guān)專業(yè)核醫(yī)學(xué)知識的理論考核等，來適當(dāng)提高學(xué)生們的學(xué)習(xí)積極性［6］。
5帶教老師重視程度不足，未能做出因人而異的教學(xué)計劃
在科室進行培訓(xùn)的醫(yī)師包括本科、碩士研究生、博士研究生等幾類規(guī)培生，學(xué)歷知識層次不齊，同時輪轉(zhuǎn)時間長短不同，而帶教老師日常醫(yī)務(wù)工作繁忙，常身兼數(shù)職，在已有相對熟悉的學(xué)生或輪轉(zhuǎn)時間較長的學(xué)生的情況下，對不熟悉或輪轉(zhuǎn)時間短的學(xué)生的重視程度會有一定差異。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生1個月的輪轉(zhuǎn)時間較影像學(xué)專業(yè)或核醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生的時間明顯短，這可能是造成“放羊”教學(xué)狀態(tài)出現(xiàn)的重要因素之一。帶教老師應(yīng)盡可能地根據(jù)規(guī)培研究生所學(xué)專業(yè)的不同，因材施教，對其該輪轉(zhuǎn)時間的安排進行個性化的制訂。如內(nèi)分泌科研究生多安排去門診及病房；腫瘤科及骨科研究生多對其講解骨掃描相關(guān)知識；泌尿外科及腎內(nèi)科應(yīng)多涉及腎動態(tài)顯像；心血管內(nèi)科多講解心肌灌注及代謝顯像內(nèi)容；呼吸科多講解肺通氣/灌注顯像的臨床應(yīng)用價值及圖像解讀內(nèi)容。要盡量做到使學(xué)生們各自了解與本專業(yè)相關(guān)的核醫(yī)學(xué)檢查、治療的原理、適應(yīng)證、禁忌證、臨床應(yīng)用等，實現(xiàn)學(xué)有所用。與此同時在授予學(xué)生相關(guān)專業(yè)知識的同時要注重人文素質(zhì)教育，以保證其心理健康，培養(yǎng)其具有良好醫(yī)患溝通能力。這對學(xué)生們以后的臨床工作的生活都可起到一定幫助作用。
6展望
醫(yī)教協(xié)同改革的大背景之下，將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與專業(yè)學(xué)位碩士制度兩者相結(jié)合在一起的核心是培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和實踐能力。希望經(jīng)過時間的錘煉，經(jīng)過在實踐中發(fā)現(xiàn)問題—解決問題—總結(jié)經(jīng)驗—再付諸實踐—再發(fā)現(xiàn)問題等一次次嘗試，一次次總結(jié)提煉，一次次改進之后，規(guī)培輪轉(zhuǎn)時間的安排、考核的制度、帶教內(nèi)容的形式等日漸規(guī)范化，從而使兩者的銜接日趨緊密。兩者的完美銜接不僅可以一定程度上培養(yǎng)學(xué)生的科研思維能力，強化臨床實踐能力，將更有利于畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育體系的完善，極大程度縮短醫(yī)療衛(wèi)生人才的培養(yǎng)周期，從而獲得雙贏。
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作者：程艷 杜芬 胡珊 羅麗萍 覃凱 單位：山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 山西醫(yī)科大學(xué)
