臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)模式創(chuàng)新實(shí)踐

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摘要：對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式的探索與構(gòu)建,從明確培養(yǎng)目標(biāo)、健全培養(yǎng)體系、加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控、完善管理體系等多方面著手,強(qiáng)化醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力培養(yǎng)力度,具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本文探討臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌模式下，結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理實(shí)踐，介紹培訓(xùn)過程考核管理的實(shí)施重點(diǎn)、總結(jié)其主要成效，并就過程考核的諸多方面進(jìn)行了初步分析。

關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)學(xué)；專業(yè)學(xué)位；研究生；住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；并軌模式；考核；管理

隨著醫(yī)學(xué)教育模式的變革，為適應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)高層次專業(yè)人才的需求，自2015年起，各醫(yī)學(xué)院校執(zhí)行了教育部等六部門下發(fā)的《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》，新招收的臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生，同時(shí)需參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，具“雙重身份”，其臨床實(shí)踐與參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師要求一致，合格的畢業(yè)生可獲《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》《碩士研究生畢業(yè)證》和《碩士學(xué)位證》四證[1]。培養(yǎng)方式以臨床輪轉(zhuǎn)為主，臨床能力訓(xùn)練應(yīng)在衛(wèi)生計(jì)生行政部門或中醫(yī)藥管理部門公布的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地進(jìn)行，實(shí)際臨床培訓(xùn)時(shí)間不少于33個(gè)月，并嚴(yán)格按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過程考核和結(jié)業(yè)考核進(jìn)行。這是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的重大舉措，但如何切實(shí)提高醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)的整體水平，已經(jīng)成為社會(huì)、學(xué)校和基地醫(yī)院共同關(guān)注的焦點(diǎn)問題[2-4]。培訓(xùn)考核是住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的重要環(huán)節(jié)，是衡量培訓(xùn)質(zhì)量與效果、進(jìn)行人員選拔與淘汰的重要手段，與受訓(xùn)醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的獲取、獎(jiǎng)懲、待遇及晉升等密切相關(guān)。因此，無(wú)論是對(duì)于培訓(xùn)學(xué)員還是培訓(xùn)基地而言，建立科學(xué)、有效、規(guī)范、全面的考核管理體系都具有重要意義。醫(yī)院自2013年開始了臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌模式的管理實(shí)踐，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，改進(jìn)流程，結(jié)合自身特點(diǎn)調(diào)整和優(yōu)化培訓(xùn)考核方案，初步建立了完整的培訓(xùn)考核管理體系，現(xiàn)把有關(guān)情況作一介紹。

1實(shí)施醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)模式的意義

醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)模式的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)了臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的有機(jī)結(jié)合。經(jīng)過3～4年的培養(yǎng)，學(xué)生畢業(yè)時(shí)可同時(shí)獲得畢業(yè)證書、學(xué)位證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)證書，實(shí)現(xiàn)其臨床能力達(dá)到高年資住院醫(yī)師水平，同時(shí)具備一定的臨床科研思維和科研能力。這個(gè)培養(yǎng)模式是以提高臨床醫(yī)療隊(duì)伍素質(zhì)和臨床醫(yī)療工作水平為目標(biāo)，其教育的核心是臨床技能的培養(yǎng)。這與既往醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生畢業(yè)后再進(jìn)行三年規(guī)范化培訓(xùn)相比，大大縮短了培養(yǎng)時(shí)間，為解決目前臨床醫(yī)生，尤其是高學(xué)位臨床醫(yī)生短缺找到了一個(gè)途徑，有其積極的現(xiàn)實(shí)意義[5-7]。

2實(shí)施醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)模式目前存在的問題

2.1理論課程學(xué)習(xí)存在的問題

目前醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生課程設(shè)置和學(xué)習(xí)方式，各院校存在一定的差異。尤其是學(xué)習(xí)的方式，有的院校采用集中授課為主、分散學(xué)習(xí)為輔和鼓勵(lì)學(xué)生自學(xué)相結(jié)合的教學(xué)方式，而有些院校則采用下班后和周末上課，白天上班的方式。后一種方式，學(xué)生較為疲倦，知識(shí)掌握相對(duì)要差些。

2.2臨床輪轉(zhuǎn)過程中存在的問題

按照《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》，醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生實(shí)際臨床培訓(xùn)時(shí)間不少于33個(gè)月，并嚴(yán)格按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過程考核和結(jié)業(yè)考核進(jìn)行。如何讓學(xué)生在規(guī)定輪轉(zhuǎn)的科室高質(zhì)量地進(jìn)行學(xué)習(xí)，目前是一個(gè)較為艱巨的任務(wù)。由于帶教老師水平參差不齊、輪轉(zhuǎn)科室?guī)Ы汤蠋煵还潭ㄇ遗R床工作繁忙，各臨床教研室對(duì)此類學(xué)生的培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)不足、重視程度不一、考評(píng)制度不嚴(yán)，主管部門監(jiān)管不力等，可能導(dǎo)致碩士研究生臨床輪轉(zhuǎn)流于成為一般規(guī)培生甚至成為實(shí)習(xí)生轉(zhuǎn)科的尷尬局面。另一個(gè)問題，醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生入學(xué)時(shí)，是按照?qǐng)?bào)考的導(dǎo)師的不同，本身有不同的專業(yè)，但是，目前僅如內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)這種二級(jí)學(xué)科的臨床輪轉(zhuǎn)和培養(yǎng)的不同，三級(jí)學(xué)科臨床技能和能力的培養(yǎng)幾乎淡化，畢業(yè)時(shí)其能力無(wú)法界定屬于哪個(gè)三級(jí)學(xué)科研究生。

2.3科研思維和能力培養(yǎng)中存在的問題

由于醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生需要在臨床培訓(xùn)不少于33個(gè)月時(shí)間，畢業(yè)論文不允許涉及基礎(chǔ)課題研究，臨床病案、綜述等均可以作為畢業(yè)論文提交答辯，因此，學(xué)生、老師、學(xué)?？赡茉谒枷肷暇蛯?duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生科研思維和能力訓(xùn)練較為放松。這類學(xué)生名之為研究生，因?yàn)槿狈ο鄳?yīng)的科研訓(xùn)練及監(jiān)管，3年后的結(jié)果可能與規(guī)培生沒有本質(zhì)區(qū)別。

2.4就業(yè)的問題

由于上述培養(yǎng)過程的種種問題，此類學(xué)生畢業(yè)時(shí)，除了比規(guī)培生多了碩士研究生學(xué)位證和畢業(yè)證，在臨床、科研能力上競(jìng)爭(zhēng)能力并無(wú)優(yōu)勢(shì)，與既往研究生畢業(yè)后再規(guī)培學(xué)生相比也失去了較多的競(jìng)爭(zhēng)力。

3實(shí)施醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)模式的創(chuàng)新

3.1優(yōu)化學(xué)位課程內(nèi)容、授課方式和輪轉(zhuǎn)安排

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育，建議采用以集中授課為主、分散學(xué)習(xí)為輔和鼓勵(lì)學(xué)生自學(xué)相結(jié)合的教學(xué)方式。學(xué)位課程內(nèi)容各院校可以結(jié)合各自特點(diǎn)進(jìn)行優(yōu)化，但是自然辯證法、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床科研設(shè)計(jì)、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索、醫(yī)學(xué)英語(yǔ)、醫(yī)學(xué)道德和倫理、標(biāo)書和論文撰寫等是非常重要的課程，不得刪減，同時(shí)需要下大工夫提高這些課程的教學(xué)質(zhì)量。對(duì)于臨床輪轉(zhuǎn)科室的安排，目前全部參考的住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)要求進(jìn)行，沒有考慮?？蒲芯可奶厥庑?，基本忽略了三級(jí)學(xué)科的輪轉(zhuǎn)。建議在參考的住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)要求的大前提下，要酌情考慮加強(qiáng)研究生在三級(jí)學(xué)科的輪轉(zhuǎn)，接受三級(jí)學(xué)科特殊的臨床病種、思維、技能的訓(xùn)練，以保證畢業(yè)后與?？蒲芯可姆Q呼相匹配。

3.2優(yōu)化管理結(jié)構(gòu)、各負(fù)其責(zé)，通力合作

建議成立各臨床教研室（導(dǎo)師及指導(dǎo)小組）、醫(yī)院科教科、學(xué)校研究生處三級(jí)管理結(jié)構(gòu)。學(xué)校研究生處主要負(fù)責(zé)研究生培養(yǎng)方案制定、各階段質(zhì)量監(jiān)控。醫(yī)院主要負(fù)責(zé)監(jiān)督研究生臨床培養(yǎng)質(zhì)量，臨床科室直接負(fù)責(zé)臨床實(shí)踐教學(xué)組織和考核，以規(guī)范臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)。臨床教研室切實(shí)加強(qiáng)平時(shí)輪轉(zhuǎn)質(zhì)量的提高。各臨床教研室需要制定輪轉(zhuǎn)本科室研究生的教學(xué)大綱、考評(píng)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，成立臨床輪轉(zhuǎn)研究生帶教指導(dǎo)小組，培訓(xùn)并指定專門帶教老師，要求高年資主治醫(yī)師以上人員具體負(fù)責(zé)研究生的臨床實(shí)踐帶教工作，有研究生學(xué)歷背景者優(yōu)先，并保證每位輪轉(zhuǎn)研究生管理足夠的病床和有一定的臨床實(shí)際操作機(jī)會(huì)。取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、經(jīng)過科室考核能參與一線值班者，要提供值班機(jī)會(huì)。學(xué)生每轉(zhuǎn)完一個(gè)臨床科室需要填寫《輪轉(zhuǎn)小結(jié)表》，對(duì)照培養(yǎng)方案的要求進(jìn)行自我小結(jié)，同時(shí)接受指導(dǎo)小組的統(tǒng)一考評(píng)?？己藘?nèi)容中，既有對(duì)研究生思想品德與素質(zhì)的考核，也有對(duì)其臨床實(shí)際工作能力的考核。實(shí)際工作能力考核內(nèi)容包括病史采集、診療水平、病歷書寫、操作水平和口頭表達(dá)能力幾個(gè)部分。每個(gè)教研室針對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)，應(yīng)該增加形式多樣的教學(xué)活動(dòng)，如臨床病案討論會(huì)，讓研究生參與科室臨床病案討論，帶教導(dǎo)師要指導(dǎo)學(xué)生就病案討論做書面準(zhǔn)備，并現(xiàn)場(chǎng)發(fā)言，帶教小組老師對(duì)研究生發(fā)言要進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。讓研究生在相互交流中促進(jìn)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，提高研究生的學(xué)習(xí)積極性、臨床思維能力及表達(dá)能力。每個(gè)教研室應(yīng)指派臨床專業(yè)技能好的醫(yī)生對(duì)研究生進(jìn)行每周一次一對(duì)一的臨床實(shí)踐指導(dǎo)，參照全國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試要求，對(duì)研究生進(jìn)行臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)，為他們能順利通過國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4小結(jié)

堅(jiān)持統(tǒng)一、嚴(yán)格管理是保證考核質(zhì)量的重中之重。有側(cè)重的在院級(jí)管理層面集中組織管理，才能確保管理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)考核的統(tǒng)一規(guī)劃和規(guī)范實(shí)施。同時(shí)，加強(qiáng)師資與考官培訓(xùn)、切實(shí)貫徹考核管理制度，使考核管理工作不因人而異，不因時(shí)而變，才能真正保障培訓(xùn)質(zhì)量。雖然臨床專業(yè)學(xué)位研究生的培訓(xùn)考核與本院住院醫(yī)師實(shí)行并軌管理，但是，由于兩者分屬衛(wèi)生和教育兩個(gè)部門，在高校和醫(yī)院不同部門的多頭管理過程中，仍存在一些組織和協(xié)調(diào)方面的困難，比如完成學(xué)位課程期間的日常考核、獎(jiǎng)學(xué)金的評(píng)定、津貼的發(fā)放等方面還需要進(jìn)一步的優(yōu)化、溝通和調(diào)整。專業(yè)學(xué)位研究生在臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)的同時(shí)，由于研究生培養(yǎng)的要求，必須掌握基本的科研方法，至少發(fā)表一篇學(xué)術(shù)論文，因此對(duì)并軌模式下研究生科研思維能力的訓(xùn)練不容忽略。但是，在繁重臨床工作的情況下，充足的科研訓(xùn)練時(shí)間很難保證。在此形勢(shì)下，專業(yè)學(xué)位研究生導(dǎo)師必須發(fā)揮積極重要的指導(dǎo)作用，在日常工作中重視臨床科研思維的培養(yǎng)，引導(dǎo)學(xué)生在臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題、積極思考，以臨床病案分析、病例對(duì)照研究等為科研重點(diǎn)，掌握循證醫(yī)學(xué)的科研方法，避免課題與臨床培養(yǎng)脫節(jié)。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌模式，是我國(guó)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重大改革舉措[7-9]。雖然國(guó)家層面已制定了許多相關(guān)政策，但在具體落實(shí)過程中還需要各個(gè)基地根據(jù)自身情況不斷探索，不斷優(yōu)化管理考核模式和執(zhí)行方案，以保障培養(yǎng)質(zhì)量。相信，在國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策和專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)政策的有力支持下，住院醫(yī)師培訓(xùn)與專業(yè)研究生教育的雙向接軌工作一定步入科學(xué)、規(guī)范的發(fā)展道路。

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作者:楊學(xué)勇 單位:首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院小兒心臟中心