臨床醫(yī)學婦科見習帶教分析

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1強調(diào)學好本學科的重要性

以前婦產(chǎn)科學教師往往不重視開課語,僅象征性地簡述甚至干脆省略掉,婦產(chǎn)科的患者由于其疾病的特殊性,中國千百年的傳統(tǒng)思想的影響,以及患者法律意識和自我保護意識不斷增強,對見習醫(yī)生尤其是男醫(yī)師有抵觸情緒及不信任感。加之大部分學生認為自己以后不會從事婦產(chǎn)專業(yè),因此對婦產(chǎn)科學的學習興趣不濃厚。作為婦產(chǎn)科見習教師,第一堂課應著手解決此問題,教育學生認識到,人是一個復雜的整體,各系統(tǒng)器官相互聯(lián)系,相互影響,各科間存在著密切的關系。通過舉出生動的相關疾病混淆的例子,可讓學生充分認識到學習婦產(chǎn)科學的重要性和必要性,增加學習積極性和興趣。

2加強臨床技能培訓

2.1改善教具,充分利用現(xiàn)代教學手段

婦產(chǎn)科學以女性生殖系統(tǒng)解剖及生理為基礎,與其他臨床學科相比,教學內(nèi)容中抽象的部分比較多,教學難點較多。我們通過改善教具、充分利用現(xiàn)代教學手段使之更易掌握,如在對于女性生殖系統(tǒng)解剖的教學中采用制作精細的人體骨盆標本,讓學生輕松地掌握了骨盆結(jié)構(gòu)、盆腔內(nèi)各器官的相互位置、血管、淋巴管、輸尿管等的分布和走行,為本專業(yè)的進一步學習打下了堅實基礎。計算機多媒體輔助教學是目前廣泛應用于高等院校的教學方法,對提高教學效率,改善教學質(zhì)量有重要作用,可使教學內(nèi)容更形象化、更加直觀且易懂,從而提高教學效果[1]。我科利用掃描儀、數(shù)碼相機及攝像機將典型的彩色圖譜和病例收集起來,盡可能將枯燥、抽象的理論賦予直觀、生動的形象,使學生加深印象,提高學習興趣。我院的臨床技能培訓中心還配有高級分娩示教模型,通過仿真模型,學生能清晰觀察到分娩機轉(zhuǎn)各個環(huán)節(jié),這是傳統(tǒng)的教學方法所達不到的;但是,與以往教學要求一樣,婦產(chǎn)科學仍要有重點,重點部分多展開并強調(diào),力求給學生樹立重點,不能快節(jié)奏放映大量內(nèi)容,這樣雖然教學傳輸量大大提高,但學生容易跟不上,理解不透徹[2]。

2.2臨床技能模擬教學的開展

在見習教學中,教師深切體會到如果僅僅通過門診和病房的帶教,不能保證讓每位學生(特別是男學生)都有機會進行操作訓練并掌握操作手法,因此,婦產(chǎn)科開展臨床技能模擬教學顯得尤為重要。我院的臨床技能培訓中心為婦產(chǎn)科教學配備了各種模型,如孕婦腹部觸診模型、婦科訓練模型等。逼真的仿真模型可讓每個學生動手練習婦科檢查,產(chǎn)前檢查中骨盆外測量和四步觸診手法等,教師充分運用這些模具,將相關章節(jié)的內(nèi)容在模型上邊講邊示范操作,明確指出要點,動作規(guī)范,使學生能看清、看懂操作的要領和程序,同時嚴格按照標準考核每位學生的操作,并要求一一過關。研究也表明,仿真模型是醫(yī)學見習生熟練掌握婦產(chǎn)科基本檢查手法的有效工具,應用于婦產(chǎn)科見習教學可明顯提高教學質(zhì)量[3]。模擬教學可以彌補臨床教學的不足,對于學生理解基礎理論及臨床技能操作有積極作用[4]。

2.3增加操作機會

隨著社會的發(fā)展和時代的進步,醫(yī)學教育對醫(yī)學生提出了更高的標準和要求,培養(yǎng)具有較強實踐能力的醫(yī)學生成為當務之急[5,6]。“眼過千遍,不如手過一遍”,在臨床見習教學過程中要充分認識到這一點,盡可能地給學生創(chuàng)造親自動手的機會。由于婦產(chǎn)科疾病發(fā)生的特殊部位,婦科檢查和門診治療特殊性,再加上患者對醫(yī)院和醫(yī)生有選擇權(quán),部分患者往往會拒絕與學生配合。門診教學是婦產(chǎn)科臨床教學較為困難的一個環(huán)節(jié),帶教老師應進行一對一或二的教學,從采集病史,書寫門診病歷開始,到婦科檢查、病理取材,門診治療等系統(tǒng)診查。在檢查過程中應教育學生以病人為本[7],教會學生與病人溝通,幫助甚至攙扶病人,取得病人的理解和信任。每天門診結(jié)束時都要對當天門診教學進行總結(jié)和講評,重點是當天接診病種的病史采集,門診病歷書寫,婦科檢查診治,以及醫(yī)患溝通取得的進步和存在的問題,同時要求學生下課后復習鞏固相關知識,逐步樹立學生的自信心。婦產(chǎn)科學是一門實踐性強的臨床課程,大課知識的傳授讓學生們對婦產(chǎn)科學的理論有了一個全面系統(tǒng)的了解,見習課以啟發(fā)式和討論式教學盡可能將理論結(jié)合臨床實際。但是由于見習是以小組(每組包括7~8位學生)為單位,不能保證每位學生全身心投入。為加深學生們對婦產(chǎn)科課程的認識,增加臨床操作的機會,我們安排是每2~3人一組,由1位男生和1~2位女生組成(在工作中避免了兩位男醫(yī)生的尷尬和羞澀的心理),晚上輪流到婦產(chǎn)科急診室值班和病房見習。通過這種教學活動,學生們參與了婦產(chǎn)科急診的診療過程,了解一些常見婦產(chǎn)科急診的具體診療方案;在病房參與了婦產(chǎn)科醫(yī)生的日常工作,近距離感受婦女陰道分娩的艱辛、婦產(chǎn)科醫(yī)師的繁忙和干練,而且可參與婦產(chǎn)科的一些簡單的診療操作。

2.4重點病種典型病例討論式教學

婦產(chǎn)科涵蓋了產(chǎn)科、婦科、計劃生育等大量知識,內(nèi)容廣泛,?？菩詮?。而學生見習時間相對較短,由于病房內(nèi)病種的限制,使學生喪失對一些重點病種的臨床見習機會,為了讓學生盡快掌握重點知識,并培養(yǎng)學生的學習主動性,我們采用了典型病例討論式教學的手段,根據(jù)教學大綱的要求選擇需重點掌握的疾病,構(gòu)建婦產(chǎn)科常見疾病典型病歷庫[8],對常見的婦產(chǎn)科疾病準備2~3份典型臨床病歷,以“病因與病理→臨床表現(xiàn)→診斷與鑒別診斷→治療→預防”為主線,提出問題,讓學生主動思考、回答問題,通過病例分析總結(jié)病史特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷要點,加深學生對常見婦產(chǎn)科疾病認識和理解,培養(yǎng)學生臨床思維能力。典型病例討論式教學方式變“填鴨式”教學為“討論式”教學,不再是學生的被動接受,而是師生之間的互動,整個教學活動圍繞著一個又一個的問題展開,既提高學生的興趣[9]、培養(yǎng)學生的自學能力、活躍了課堂氣氛,又加深學生對某一疾病的記憶和理解,有效提高學習效率。設計案例必須考慮教學大綱的要求、學生現(xiàn)有水平、知識結(jié)構(gòu)和動機態(tài)度等因素。案例應該對學生有一定的挑戰(zhàn)性,必須能引出與所學領域相關的概念原理,應該是開放和真實的,具有足夠的復雜性,包含許多相互聯(lián)系的部分[10]。同種疾病在不同患者身上往往有臨床表現(xiàn)的一些差異,盡量選擇比較典型和代表性的病例進行講解,以便學生更好地理解和掌握教學內(nèi)容,不斷提高認識和解決各類疾病的能力。如在講解多囊卵巢綜合征病例時,盡量選擇具備多種癥狀集于一身的典型病例,如有肥胖、多毛、月經(jīng)稀發(fā)癥狀,并存在B型超聲波顯示卵泡數(shù)多,雄激素和LH/FSH升高,糖耐量異常,服用二甲雙胍和達因-35,婚后多年不孕,促排卵后妊娠的病例。這樣學生可通過1個病例可以充分復習多囊卵巢綜合征患者的臨床表現(xiàn)、診斷及治療,通過病例討論的方式,牢記該病的特點。

2.5教師充當標準化病人及交流式教學

標準化病人(standardizedpatient,SP),又稱模擬病人(simulatepatients),SP病人通過培訓后,能發(fā)揮扮演病人、充當評估者和教師三種功能,具有一致性、重復性和依從性好等特點。SP在發(fā)達國家已經(jīng)比較普遍,在教學與評估上扮演著極其重要的角色。SP很好解決了臨床教學工作中病人資源不足與學生人數(shù)多之間的矛盾,避免了許多臨床教學中的尷尬局面,增加了學生學習婦產(chǎn)科的興趣,調(diào)動了學生的積極性。明顯提高了教學效果,對學生臨床技能的提高具有很大的促進作用[11]。為了減少使用SP的投入,國內(nèi)外一些院校研究了應用學生SP,最近也有了教師SP用于臨床教學的報道[12]。教師模仿患者,即教師SP,是SP的一種特殊形式,或者稱之為改良標準化患者,它是提高見習學生甚至實習學生醫(yī)患溝通能力的一種嘗試。由于SP是健康人,不能提供真實的陽性體征和患者的真實感受,而疑難危重以及復雜病種的模仿更是不現(xiàn)實的,所以它不能替代病房實踐,但是SP作為一種新的教學手段進入實踐教學,為提高學生臨床交流技能的訓練提供了一種有益的補充,但是其遠期效果還需要通過更多的實踐和進一步觀察證實[13]。交流式教學法,即將學生置于教學的主體地位,教師和學生通過對醫(yī)學重點知識展開平等、互動式討論,使得學生對醫(yī)學知識的掌握從書本到實踐、從死板記憶到臨床運用、從被動接受到主動學習,最終達到教學相長的目的。有研究表明,交流式教學法優(yōu)于傳統(tǒng)教學法,能夠提高學生的臨床技能和綜合素質(zhì)能力,同時提高了臨床帶教教師的教學能力[14]。

2.6“以問題為基礎的學習”(problem-basedlearning,PBL)的使用

PBL在醫(yī)學教育中是指以臨床問題作為激發(fā)學生學習的動力,引導學生把握學習內(nèi)容的教學方法,有利于培養(yǎng)學生的自學能力、解決臨床實際問題的能力和團隊合作精神。該教學法自1969年首次在醫(yī)學教育中運用以來,備受推崇,目前已經(jīng)發(fā)展成為醫(yī)學教育中的主流方式。研究表明,見習中運用PBL教學法有利于激發(fā)學員學習興趣,提高學生自學能力,培養(yǎng)學生信息管理能力、交流與溝通能力、理論聯(lián)系實際的能力、綜合分析能力及批判性思維能力[15]。PBL結(jié)合模擬病人教學應用于婦產(chǎn)科臨床見習帶教,有利于培養(yǎng)學生的臨床思維和實踐能力,提高教學質(zhì)量[16]。已有研究表明,通過對婦科腫瘤模塊應用PBL教學法的嘗試,取得了良好的教學效果[17]。近幾年來我科逐步將PBL教學模式引入見習教學,如由高年資的主治選擇典型臨床案例和相關問題,要求學生提出解決問題的方案,然后組織討論。在討論過程中,教師作為傾聽者和指導者,適當引導討論方向,并結(jié)合基礎醫(yī)學知識提出問題,最后由教師歸納和總結(jié);以及利用手術機會進行教學活動。在手術操作過程中,教師適時地提出問題和講解,面對面地與學生交流,幫助學生掌握常見解剖結(jié)構(gòu),熟悉婦產(chǎn)科手術方法[18]。問題的解答貫穿了PBL教學整個過程,問題的選擇決定了課程的學習目標,決定了后續(xù)的引申問題,很大程度影響PBL教學的深度、廣度和質(zhì)量。如此以來在文化傳遞過程中,學生成為學習活動的“主體”,教師是學習活動的“主導”,以學生為“主體”的素質(zhì)教育可以讓學生自主地、主動地參與,充分發(fā)揮學生們的能動性和積極性;以教師為“主導”,則重在激發(fā)、引導和提高學生的主體性,激發(fā)學生內(nèi)在的學習欲望和需求,幫助學生實現(xiàn)從被動接受到主動探求、從“要我學”到“我要學”的轉(zhuǎn)變[19]?！傲_森塔爾效應”表明:教育者對受教育者有更多的信心和好感,受教育者受到激勵就可能有較大的進步;教育者也只有對受教育者有了信心和好感,才會想方設法采取相應的措施,促使受教育者進步,真正做到教學相長。在該方法的實際操作中,教師擔當著對討論進行耐心指導、調(diào)節(jié)課堂氣氛、控制課堂節(jié)奏、啟發(fā)學生思維、調(diào)動學生積極性、反饋總結(jié)討論的重要責任,要盡力避免出現(xiàn)冷場及爭執(zhí)和討論變成聊天的危機[20,21]。

3改革考試方式

以往學生考察靠期末考試成績,存在學生只為應付考試啃書本現(xiàn)象,缺乏實際解決問題的能力,因此采取30%~40%為平時成績,主要考察平時實際應用理論及解決問題的能力,結(jié)合以閉卷筆答的期末考試成績的方式,可全面考查學生對婦產(chǎn)科學的總體掌握情況。4教學總結(jié)通過教學實踐認為,教研室應集體備課并通過交流每位教師教案、科室組織試講活動及相互聽課,指出不足點及改進方案,每學期調(diào)查學生對授課方式的滿意度,同時聽取教學督導組專家的教學反饋信息,不斷充實和完善講課內(nèi)容,改進教學方法。仔細分析并總結(jié)學生的考試成績,找出學生存在的主要問題,并以其為著重點和突破點,有目的地進行改革,不斷提高教學質(zhì)量。綜上所述,我們通過培養(yǎng)學生的專業(yè)興趣,改善教具、改進教學手段及考核方式等系列措施,使臨床七年制的臨床醫(yī)學的學生增加對婦產(chǎn)科理論的理解和掌握,效果顯著,為培養(yǎng)高層次的人材打下堅實的基礎。