護理不良事件精選(九篇)

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第1篇：護理不良事件范文

[關鍵詞]護理；不良事件；方法

中圖分類號：R47 文獻標識碼：A 文章編號：1009-914X（2016）30-0092-01

1 護理不良事件原因分析的理論和實踐基礎

1.1 理論基礎

1.1.1 從個人觀角度個人觀認為，錯誤主要是由于人們的心理失常，如遺忘、注意力不集中、缺乏積極性、粗心大意、疏忽、輕率等引起的。防范錯誤的對策是處罰犯錯誤的人。

1.1.2 從系統(tǒng)觀角度系統(tǒng)觀則認為， 出現(xiàn)差錯的原因主要在于系統(tǒng)而非個人。 因此，當錯誤發(fā)生后，防范錯誤的對策是從組織機構(gòu)的角度，系統(tǒng)設計防御錯誤的機制，減少人犯錯誤的環(huán)境和機會。護理管理者在分析和處理護理不良事件時，要大力倡和運用“系統(tǒng)管理觀”的管理理論。

1.2 實踐基礎

對不良事件進行原因分析的實踐基礎是護理不良事件數(shù)據(jù)的上報。 目前，大多數(shù)醫(yī)院上報過程都是非自動的、非自愿的行為，護理不良事件上報率普遍較低。 提高護理人員上報主動性是亟需解決的問題。 國內(nèi)外學者就醫(yī)護人員上報的態(tài)度和行為研制了相關測評工具。

1.2.1 給藥錯誤報告量表該量表由Wakefield等[8]研制，可用于了解影響護士上報不良事件的因素。 該量表涉及3個領域，包括為什么錯誤會發(fā)生、錯誤未被上報的原因和錯誤實際上報率。 實證研究表明，該量表具有比較好的信效度，克倫巴赫α（Cronbach's α）系數(shù)在0.70以上，重測信度相關系數(shù)為0.67以上。

1.2.2臨床不良事件報告量表英國利茲大學Wilson等于2003年研制了Ro CAES量表，用于研究醫(yī)護人員對不良事件上報的態(tài)度， 包括背景資料、不良事件的經(jīng)過、 上報態(tài)度3個部分。 量表信度較高，Cron-bach's α系數(shù)為0.83，Spearman相關系數(shù)為0.65。 其結(jié)構(gòu)與理論設想相符，具有較高的結(jié)構(gòu)效度。

1.2.3 醫(yī)護人員差錯上報調(diào)查問卷該問卷包括場景描述、認知態(tài)度的自我評價、開放式問題和人口學資料的采集4個部分，可用于研究醫(yī)生、護士及藥劑師對差錯的上報態(tài)度。目前尚未有信效度的實證研究報告。

2 護理不良事件原因分析模型、方法和工具

2.1 分析模型

2.1.1 瑞士奶酪模型 （Swiss Cheese Model）英國心理學家Reason于1990年提出以系統(tǒng)觀為理論基礎的瑞士奶酪模型， 認為幾乎所有醫(yī)療不良事件的發(fā)生與組織影響、不安全的監(jiān)督、不 安全行為的前兆、不安全 的 行為4個層面的防御缺陷有關。 Reason將防御缺陷分為顯性失?。▊€體因素）和潛在條件（組織系統(tǒng)因素），前者是指直接接觸患者或操作系統(tǒng)的個人所發(fā)生的不安全行為，可表現(xiàn)為疏忽、失誤及違反操作規(guī)程等。 后者是容易使人出錯的條件或環(huán)境，包括管理制度不嚴、人力不足、裝置和設備的 維 護 不足、工作程序不合理等。 國外將其作為醫(yī)療不良事件分析的主要模型，通過解決各層面的不安全因素來預防不良事件的發(fā)生。 國內(nèi)尚缺乏瑞士奶酪模型應用于護理不良事件原因分析的相關報告。

2.1.2 Vicent患者安全因素框架1998年Vicent[13]將瑞士奶酪模型應用于臨床實踐過程中不良事件的原因分析，總結(jié)出影響患者安全的因素框架。 該框架包括制度背景、組織管理、臨床工作環(huán)境、醫(yī)療團隊、工作人員、工作任務及患者自身特性7個方面的因素，為不良事件的分析及風險評估提供了理論依據(jù)。

2.1.3 SHEL模型20世紀末 ，日本醫(yī)療事故委員會提出了SHEL模型 ，認為醫(yī)療事故的形成主要受以下4個方面的影響， 包括軟件部分（soft，S）；硬件部分 （hard，H）；臨床環(huán)境 （environment，E）；當事人及他人（litigant，L）。其中軟件部分包括個人業(yè)務不熟、能力不足、責任心不強、違反制度流程、技術(shù)不過關、查對不認真、交接不清、缺乏預見性、粗心疏忽等；硬件部分為工作的場所和設施，包括病區(qū)布局不合理、安全設施不牢固、護理設施不足等；臨床環(huán)境方面包括護理人力不足、工作流程有缺陷、管理不到位、地面濕滑、未放置警示標識等；當事人及他人方面包括，事件原因中涉及的其他工作人員把關不力、陪護知識缺乏、患者病情嚴重及不合作等。

2.2 分析方法

2.2.1 回顧性分析根本原因分析法最早起源于美國，是以瑞士乳酪理論為依據(jù)的回溯性原因分析方法，基于臨床不良事件的發(fā)生是由組織系統(tǒng)因素引起的，而非人因素。包括不良事件的上報、相關信息收集、找到近端原因并確認根本原因、制訂和執(zhí)行改進計劃4個步驟。國內(nèi)外護理不良事件的回顧性研究廣泛應用RCA。喬艷等采用RCA對醫(yī)院發(fā)生的各項護理不良事件進行回顧性分析，研究分析護理不良事件的近端原因和根本原因，探討防范措施，提高了護理不良事件的上報率，降低了護理不良事件的發(fā)生率。3.2.2前瞻性分析失效模式和效應分析（Failure Mode and Effect Analy-sis，F(xiàn)MEA）是基于團隊 、系統(tǒng)用于識別某個程序或設計出現(xiàn)故障的方式和原因的前瞻性分析方法。 FMEA包括確定主題、組成團隊、畫出流程、分析危害、擬定行動計劃與結(jié)果評價6個步驟。 可對護理不良事件進行原因分析并制訂預防措施，針對工作流程中的每一個步驟列出失效模式和可能性原因，并進行優(yōu)先系數(shù)（RPN）評分。國內(nèi)學者在預防老年住院患者跌倒、手術(shù)中出現(xiàn)的錯誤、用藥錯誤等護理不良事件中使用FMEA進行原因分析。施雁等結(jié)合失效模式和6Sigma質(zhì)量管理理念來測量分析靜脈置管感染原因，尋找預防感染對策，從而降低靜脈置管感染發(fā)生率。 荷蘭的一項研究采用FMEA對較高風險的醫(yī)院不良事件進行前瞻性分析，建立患者潛在風險分析系統(tǒng)。

2.3 分析工具

2.3.1 流程圖 （flow diagram）流程圖是可用于分析護理警訊事件和流程再造來預防不良事件的發(fā)生，評價流程改進的有效性，評估患者結(jié)局的可視化工具。 在RCA的第一階段需借助流程圖還原事件經(jīng)過，F(xiàn)MEA的第3個步驟需借助該工具畫出流程圖， 為護理管理者清楚地展示某項護理不良事件的發(fā)生過程，找出問題可能出現(xiàn)之處，從而做出決策。

2.3.2 魚骨圖 （fishbone diagram）魚骨圖又稱因果圖，用于梳理已知結(jié)果與其所有可能原因之間關系的分析工具，其圖形類似魚骨。 應用RCA時可采用魚骨圖工具識別、 分類和呈現(xiàn)事件的近端原因和根本原因。 其缺c在于相同的原因可能在不同的分支中多次出現(xiàn)，不利于綜合考慮問題發(fā)生的原因。

2.3.3 五問法 （five whys）五問法是通過反復提問， 簡便快速地揭開問題的表象，達到探究問題根本原因的工具，實際過程中提問的次數(shù)可能多于或者少于5次。其步驟為寫下指定的問題，提出首次疑問并記錄答案，如果該答案不是問題的根本原因，繼續(xù)提出疑問并記錄答案，重復此操作直至找到問題的根本原因。國外學者有將五問法應用于RCA找出護理不良事件的根本原因，其不足之處在于忽略了不良事件發(fā)生原因的多重性。

參考文獻

第2篇：護理不良事件范文

新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院腫瘤二科 新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市 830000

【摘　要】安全是病人基本需要之一，是優(yōu)質(zhì)護理服務的基本要求，更是護理質(zhì)量監(jiān)控和管理的核心目標。目前我國醫(yī)療風險，病人不安全的因素在不斷增加，已經(jīng)引起了社會的普遍關注。內(nèi)科疾病多具有病程長、患者身體素質(zhì)差、病情反復等特點，因此，在內(nèi)科病房安全管理中實施細節(jié)管理工作極其必要。[5] 調(diào)查顯示，在醫(yī)療不安全問題上，護理不良事件占40%，護理工作與病人安全息息相關。

關鍵詞 內(nèi)科護理；不良事件；原因分析

1 護理不良事件的定義

護理不良事件是指與護理相關的傷害，即在診療護理過程中任何可能影響患者診療結(jié)果，增加患者痛苦和負擔，延長治療時間，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的事件。

2 護理不良事件的分類

2.1 不可預防的

正確的護理行為造成的不可預防的損傷。

2.2 可預防的

護理過程中由于未能防范的差錯或設備故障造成的損傷。

3 護理不良事件的分級：

0 級：事件在執(zhí)行前被制止

Ⅰ級：事件發(fā)生并執(zhí)行，但未造成傷害。

Ⅱ級：微傷害，生命體征無改變，須進行臨床觀察及輕微處理。

Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有損害，需進一步臨床觀察及簡單處理。

Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別緊急處理。

Ⅴ級：永久性功能喪失。

4 原因分析

4.1 執(zhí)行醫(yī)囑錯誤

護士執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑因工作繁忙或不夠細心、責任心不強、缺乏專業(yè)知識，醫(yī)生下的醫(yī)囑，護士缺乏專業(yè)知識或過分信任醫(yī)生不能辨析出醫(yī)囑中的錯誤，導致執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑。

4.2 發(fā)藥錯誤

（1）口服盒裝藥物有同一個名字，不同劑量，包裝也十分相似，護士在發(fā)藥時未仔細核對藥物的名稱及劑量。

（2）機器擺口服藥，會出現(xiàn)漏藥、少藥、多藥和擺錯藥。護士對藥物的形狀及顏色不熟悉，未及時查出，導致發(fā)錯藥

4.3 操作失誤

一方面：病人增加，護士與患者的比例失調(diào)，護士為盡快完成護理工作，節(jié)約時間，簡化護理操作流程；另一面，優(yōu)質(zhì)護理服務工作開展，非護理性工作占用較多時間，護士為完成工作數(shù)量，從而忽略了工作質(zhì)量。

4.4 發(fā)生壓瘡

（1）對于新入的病人未及時詳細的進行皮膚檢查，未按巴頓評分表進行評估。

（2）低年資的護士不知如何進行皮膚評估，對發(fā)生壓瘡的危險因素不熟悉，未及時采取措施或采取措施不當、不到位，造成不良事件的發(fā)生導致壓瘡[4]。

（3）健康教育不到位，家屬及患者不知道壓瘡的危害，導致壓瘡。

4.5 病人跌倒墜床

（1）對于新入的病人未及時評估，未采取防范跌倒的措施，發(fā)生跌倒墜床。

（2）健康教育不及時，預見性差，發(fā)生跌倒墜床。

4.6 管路脫出

包括胃管、尿管、引流管、中心靜脈、動脈導管、其他等，因護理措施不當、患者自身原因意外拔管、出血、氣栓、血栓、感染。

5 防范措施

（1）首先應加強護士的責任心，細心核對每一條醫(yī)囑，提高自身的專業(yè)知識，對錯誤的醫(yī)囑要有辨別的能力，能質(zhì)疑醫(yī)生不正確的醫(yī)囑。

（2）護理人員在給藥時一定要有高度的責任心，認真執(zhí)行三查七對制度，同時向醫(yī)院及時反映情況和藥廠協(xié)商解決藥品外包裝問題，避免給藥錯誤，保證患者安全[2]。

（3）對于擺藥護士熟悉藥物的形狀、顏色、用法、注意事項及副作用。

（4）對于新入院的患者及時進行皮膚及病情的評估，及時進行巴頓評分表評估。對于特殊的患者及高?；颊?，小于12 分應及時上報及填寫壓瘡風險上報表，大于12分的要做好觀察及記錄

（5）加強對低年資護士的培訓，加強責任心，在老護士的指導下單獨護理急危重癥的患者，采取及時正確的護理方法，避免壓瘡的發(fā)生。在工作中積累護理經(jīng)驗。

（6）護士的工作瑣碎、繁忙。在工作中護士有疲憊不堪的感覺，工作時注意力難以集中，易擾，最終使護士不能做出正確判斷而導致不良事件的發(fā)生以保證護理工作有序、高質(zhì)量的完成。[2] 應根據(jù)患者的多少靈活調(diào)整護士與患者的比例。

（7）做好健康宣教，向家屬及患者說明壓瘡的的危害，如增加患者的痛苦、增加額外的醫(yī)療費用。取得家屬及患者的配合。

（8）對于新人的患者胸前戴防跌倒的標識， 床頭掛“防跌傷、墜床”警示標識

（9）向患者講解床檔的使用方法，協(xié)助患者上、下床和如廁。

（10）向患者和家屬詳細告知跌傷和墜床的危險和服藥的注意事項，留家人陪護。防止行走時、如廁時、沐浴時、外出檢查時、下床時等發(fā)生跌倒。

（11）加強護士專業(yè)知識，熟練掌握各種管路的操作方法及維護。針對低年資護士發(fā)生護理不良事件比例較大的情況，要積極組織對年輕護士的業(yè)務素質(zhì)及護理安全知識培訓，并建立長效機制，對新聘護士實行一對一老師帶教，做好傳、幫、帶[3]。

（12）向患者及家屬告知各種管路的注意事項，如有躁動或不配合的患者要進行約束，[1] 以保證各種管路的正常應用。

參考文獻

[1] 李建英, 等. 臨床常見護理不良事件原因分析與防范[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2015,1，131-132.

[2] 石兵. 護理不良事件原因分析及對策[J]. 當代護士,2013，08，179 －180.

[3] 劉躍英 護理不良事件原因分析及防范對策[J]. 當代護士,2015,04,190-191.

第3篇：護理不良事件范文

【關鍵詞】　安全管理；　不良事件

Nursing Care of 64 Cases of Adverse Event Analysis and Countermeasures/LIN Miao-ying，SHE Pei-yin，F(xiàn)ANG Chu-ping.//Medical Innovation of China，2012，9(25):044-046

【Abstract】　Objective:To analyze the causes of adverse events and characteristics，to explore how to avoid the occurrence of adverse events，to improve patient safety management，development of appropriate preventive measures to reduce adverse events to provide a basis.Method:Retrospective analysis of general surgery from December 2010 to November 2011 occurred in 64 cases care adverse events，adverse event classification，causes，time characteristics and with different work experience to study the relationship of nurses.Result:Care adverse events were the top three lines slip，administration errors，omissions，implementation of living wills;Checking system were mainly due to lax implementation of safety management in place，clinical teaching work is not rigorous.Within a week Wednesday，Thursday is the peak of adverse events，and in one day，to Class A and N class is the peak of adverse events;Nurse qualifications and the occurrence of adverse events.Conclusion:In clinical care，we should encourage nurses to enhance accountability，strict implementation of the core system，reducing the occurrence of adverse events care;care managers in quality management and continuous improvement in the cause analysis and to develop preventive measures to enhance care security management，improve service quality and level of care.

【Key words】　Care managers;　Adverse events

First-author’s address:Chaozhou Central Hospital，Chaozhou 521000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.25.023

護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件[1-2]。衛(wèi)生部2008年“以患者為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動，中國醫(yī)院協(xié)會“2008年中國患者安全十大目標”都提出，鼓勵主動報告醫(yī)療安全(不良)事件。因此，如何預防臨床護理不良事件的發(fā)生是提高護理質(zhì)量，保證患者安全的重要措施，同時也成為護理管理者研究的重要課題。本文通過對普外科2010年12月-2011年11月發(fā)生的護理不良事件進行回顧性研究，分析不良事件發(fā)生的原因及特點，探討減少不良事件的發(fā)生，提高患者安全的有效管理措施。

第4篇：護理不良事件范文

1資料與方法

1.1一般資料 本院2013年1月～2014年3月護理系統(tǒng)發(fā)生并上報的護理不良事件，共69例。按不良事件不同類別分類統(tǒng)計。

1.2方法 采用回顧性調(diào)查方法，對69例不良事件進行回顧性分析。利用回顧原因分析法，對護理不良事件發(fā)生的原因進行分析。

1.3護理不良事件種類及發(fā)生率 護理不良事件種類：藥物治療錯誤24例、占34.8%；意外事件15例（呼吸機導管脫出 1例，患者咬碎體溫計1例，造影劑外滲4例，墜床跌倒9例）、占21.7%，輸液外滲 12例、占17.4%，壓瘡7例、占10.1%，患者進食致手術(shù)延期6例、占8.7%，管道脫落（胃管、尿管）5例、占7.2%。

2護理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面

2.1查對制度不嚴 因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。

2.2不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)患者用藥劑量的更改而對患者造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2 h，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

2.3藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。

2.4不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床患者翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給患者鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給患者熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

2.5護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對患者不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應，出現(xiàn)一些不應發(fā)生的錯誤。

2.6護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待患者冷漠，與醫(yī)生和患者缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

3預防護理差錯事故措施

3.1嚴格執(zhí)行護理三查七對制度。

3.2嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷患者按需要加防護欄，躁動患者應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向患者應密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

3.3加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊，嚴格交接班，做到帳物相符。

3.4定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

3.5各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。

3.6嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。

3.7定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有"煙火勿近"字樣，保證患者安全。

3.8嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

3.9提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證。

3.10學習相關護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護理文件等。了解患者和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

3.11護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。

護士在醫(yī)學發(fā)展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護理安全、預防護理不良事件的發(fā)生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結(jié)護理經(jīng)驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質(zhì)，促進人類健康事業(yè)的發(fā)展。

參考文獻：

[1]王曉慧，王桂芳，羅曉.護理不良事件分析與防范對策[J].2012（21）.

第5篇：護理不良事件范文

方法：回顧2000年至今我科上報的50例不良事件對不良事件發(fā)生的類型、原因、時間、特點及直接責任人的職稱工作年限進行分析。結(jié)果發(fā)生不良事件排前3位的是跌倒等意外事例件。新生兒產(chǎn)時鎖骨骨拆，產(chǎn)時會陰Ⅲ°裂傷，主要原因為護理人員因素，其中護理人員為規(guī)操作又是主要因素，助產(chǎn)士護工資歷與不良事件發(fā)生有關，產(chǎn)科護理不良事件多發(fā)生在白班。如果加強安全管理、核心制度的落實、重視工作流程的改進強化年輕助產(chǎn)士，護士的學習和培訓，提高助產(chǎn)士，護士整體的風險意識水平和綜合素質(zhì)是減少產(chǎn)科護理不良事件發(fā)生的根本途徑。

關鍵詞：產(chǎn)科不良事件、分析、對策

產(chǎn)程護理不良事件是指在產(chǎn)科助產(chǎn)護理工作中不在計劃中，未預計到或通常不希望發(fā)生的事件包括產(chǎn)婦在住院期間發(fā)生跌倒，新生兒的骨拆會陰Ⅲ°裂傷以及其他產(chǎn)婦嬰兒安全相關的非正常護理意外事件（1）。產(chǎn)婦的安全是產(chǎn)科護理管理的主要內(nèi)容，如何提高產(chǎn)科護理質(zhì)量：減少產(chǎn)科護理不良事作已成為當前母嬰安全面臨的重要難題，國家投資大量的人力，財力就是希望孕產(chǎn)婦住院分娩保障母嬰平安，在臨床工作中，護理不良事件的發(fā)生特別是產(chǎn)科的護理不良事件，不僅給產(chǎn)婦帶來痛苦和經(jīng)濟負擔，還對母嬰安全造成極大的威協(xié)，不僅影響到診療活動的順利進行，甚至醫(yī)院的榮譽。

因此認真追究每起產(chǎn)科的不良事件發(fā)生的原因，提出切實可行的防范措施，是提高產(chǎn)科護理質(zhì)量，保證母嬰安全的一項重要措施（2）。針對2010年至今我科50例不良事作進行回顧研究，分析不良事件發(fā)生的原因、特點、探討如何減少產(chǎn)科不良事件的發(fā)生和提高母嬰安全的有效管理措施，現(xiàn)報道如下：

資料與方法

1、一般資料：我科2010年至今產(chǎn)科護理單元全報的不良事件50例。

2、方法：通過科室自查自報和安全小組檢查上報獲得資料分析找出導致產(chǎn)科不良事件發(fā)生的原因，并記錄事件直接責任人的職稱和工作年限及事件發(fā)生時間。

結(jié) 果

2010年至今產(chǎn)科呈報不良事件50例，從4個方面歸納分析，第一按不良事件發(fā)生類型分析，其中發(fā)生跌倒等意外事件17例占34%，其次發(fā)生嬰兒生兒鎖骨骨拆事件9例占18%，會生會陰Ⅲ°撕裂事件6例占12%，見表1。第二按不良事件發(fā)生的原因分析，按影響護理不良事件發(fā)生概率的高低進行排序和分析，主要包括具體項目如下（1）護理人員助產(chǎn)士因素；①護理人員助產(chǎn)士違規(guī)操作；②護理人員查房不嚴，③助產(chǎn)士護理人員評估不足；④護理人員助產(chǎn)士溝通不良；⑤助產(chǎn)士護士知識欠缺，經(jīng)驗不足；（2）設備與設施有關的因素；（3）產(chǎn)婦自身的因素；（4）與醫(yī)囑有關的因素，見表2。第三，按發(fā)生不良事件護士助產(chǎn)士的職稱和工作年限分析，按影響護理不良事件發(fā)生概率的高低進行排序和分析，主要包括具體項目如下：護師、護士占29人占55%，其次助產(chǎn)士14人占27%，其次為主管護師6名占12%，副主任護師和助理護士分別有2人占4%和1人2%，見表3。第四按產(chǎn)科不良事件發(fā)生的時間分析（3）。發(fā)生在白班的比例最高，共26例占51%，其次發(fā)生在小夜班共15例占31%，發(fā)生在大夜班共9例占18%，見表4。

表1 50例不良事件

表1顯示產(chǎn)科護理不良事件發(fā)生排前3位的是跌倒等意外事件，新生兒銷骨骨拆，產(chǎn)時會陰Ⅲ°裂傷主要因為護理人員的因素，其次護士助產(chǎn)士資歷越低，工作在白班等均是產(chǎn)科護理事件的高發(fā)因素。

討 論

1、分析原因，產(chǎn)科不良事件發(fā)生的主要原因的前6位分別是違規(guī)操作，查對不嚴，評估不足與設施設備有關產(chǎn)婦自身因素（4）。主要是年輕護士助產(chǎn)士責任心不強，上班注意力不集中，對胎兒大小估計不充分，發(fā)生肩難產(chǎn)，接生手法不準確，用力不適中，會陰側(cè)切的角度不適合，側(cè)切大小也不適中，嬰兒的床號，性別也忘記再次核對，低年資護理人員的責任意識，安全防范意識薄弱、責任心不強， 護理人員缺乏護理經(jīng)驗，對產(chǎn)婦不負責，而造成嚴重后果，對新分娩轉(zhuǎn)產(chǎn)后的產(chǎn)婦未進行床頭交接班，子宮收縮乏力，陰道流血增多不能及時判斷通知醫(yī)生不及時，下床解小便而發(fā)生跌倒，甚至出現(xiàn)一些不該發(fā)生的錯誤。醫(yī)院近幾年發(fā)展較快，每年新的助產(chǎn)士、護士多，年輕助產(chǎn)士，護士所占比例重大，低年資的助產(chǎn)士、護士業(yè)務技術(shù)掌握不熟練，安全意識不夠，制度執(zhí)行力差，沒有形成思維方式，缺臨床經(jīng)驗不會運用評判性思維，心理緊張度高，急躁易出錯，助產(chǎn)士護士的溝通能力會直接影響產(chǎn)婦整體護理的質(zhì)量（5）。環(huán)境因素對產(chǎn)科護理不良事件的影響中白班不良事件發(fā)生率最高，各項護理操作年輕人員多，交接、干擾大，加上計劃分娩，工作量較大出錯率高于夜班，而中午分娩人數(shù)較多，更是高危時段投訴所占比例大。中午換液體高峰，工作量大，巡視觀察不到位，助產(chǎn)士護士疲憊感重，容易出錯。夜班環(huán)境相對安靜，工作量小，護士的注意力集中，差錯較少。

表2 50例產(chǎn)科護理不良事件發(fā)生主要原因分析

表3 發(fā)生產(chǎn)科不良事件護理人員職稱和工作年限分布

表4 產(chǎn)科50例不良事件發(fā)生的時間分布

2、對策：（1）應關注的人群。根據(jù)以上資料分析結(jié)果，我們認為工作年限短職稱低的護理人員助產(chǎn)士，更是造成產(chǎn)科護理不良事件的發(fā)生，加強對工作年限短職稱低的護理人員培訓助產(chǎn)士的培訓是非常重要的管理內(nèi)容，同時培訓他們的風險意識，工作年限短、職稱較低的助產(chǎn)士、護理人員是承擔產(chǎn)科臨床工作的主體，因此合理的進行產(chǎn)科臨床護理人力資源管理和調(diào)配是護理管理者應關注的課題。護理人員助產(chǎn)士的工作年限以職稱結(jié)構(gòu)進行合理搭配，以更好的提高和保障母嬰安全性。（2）規(guī)范產(chǎn)科護理行為，制定合理流程，注重流程改造（6），嚴格落實護理核心制度，完善工作措施和操作流程，通過層次管理，充分發(fā)揮科室和醫(yī)院質(zhì)控小組的作用，護理部——護士長——責任護士逐級落實重點監(jiān)控，各護理單元針對產(chǎn)科的實際情況細化每個制度的流程措施，使護士在工作過程中逐步規(guī)范化，減少產(chǎn)科不良事件的發(fā)生，從事件發(fā)生的時段看，產(chǎn)科臨床護理工作集中時段易發(fā)生護理不良事件，提示護理管理者要制定科學的護理工作流程和嚴格的工作制度規(guī)范產(chǎn)科臨床護理工作行為。這是減少產(chǎn)科護理不良事件發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。保證產(chǎn)科護理工作的連結(jié)性，優(yōu)化護理工作的流程。查對制度是護理核心的重中之重。在采血、輸血、嬰兒的護理過程中應至少同時使用床號、姓名、性別等2種以上的識別方法，對手術(shù)指導無自主能力的重癥者在診療護理活動中使用“腕帶”來識別患者。產(chǎn)科護理人員應在工作中認真執(zhí)行，落實查對制度，查對時可采用“呼喚應答法”（7）既杜絕了外界環(huán)境的干擾也使產(chǎn)婦在整體護理中變被動為主動，增加護患合作取得產(chǎn)婦的信任。（3）增加護士人力配置本次研究結(jié)果顯示白班產(chǎn)科護理事件發(fā)生率最高，可能以白班分娩人數(shù)較多人手不足有關，提示護理管理者應重視新老人員的搭配，醫(yī)院行政部門加大對產(chǎn)科護理人力資源的支持，讓產(chǎn)科護士、助產(chǎn)士有更多的時間對產(chǎn)婦進行交流溝通，減少產(chǎn)科不良事作的發(fā)生，是保證母嬰安全的根本，如何對現(xiàn)有人力資源下改變現(xiàn)狀，則是對護理管理者的一項挑戰(zhàn)，改革護理人員排班模式，實行彈性排班，真正按照患者的需求安排護理人力資源是降低產(chǎn)科護理風險，減少產(chǎn)科護理不良事件發(fā)生的有效途徑。

3、強化對產(chǎn)婦的管理。產(chǎn)婦也是產(chǎn)科護理不良事件發(fā)生不容忽視的群體，產(chǎn)婦自身因素占22%，提示在產(chǎn)科臨床護理工作中，護理安全告知要有重點、明確、清晰、安全文化宣傳較多，貫穿于醫(yī)護人員和產(chǎn)婦接觸、溝通的整個過程中，（1）入院時教會產(chǎn)婦指導安全使用輔助設施，如護欄、扶手等，對于有高危因素的待產(chǎn)婦，產(chǎn)婦突然改變可能誘發(fā)腦部供血不足，引起頭暈等癥狀，告知產(chǎn)婦在改變時動作要緩慢，提醒產(chǎn)婦生活起居要注意做到3個30S，即醒后30S再起床，起床后30S再站立，站立后30S再行走。（2）入院后努力以待產(chǎn)婦達成安全共識，將產(chǎn)科醫(yī)療護理中潛在的危險及防范措施的要點告訴待產(chǎn)婦，進行潛在危險因素的評估，如壓瘡的評分，潛在跌倒危險的評估新生兒的安全措施，心理狀態(tài)等。告知私自離院的潛在危險，介紹環(huán)境中潛在的安全隱患，如地板滑如何應注意的安全等，并設置警示牌。（3）進行各種操作前告知產(chǎn)婦程序，指導其如何配合醫(yī)務人員。（4）詳細介紹各種不遵醫(yī)行為而引起的風險，如待產(chǎn)婦跌倒的發(fā)生，引導待產(chǎn)婦及家屬積極參與安全管理。

4、有預見性采取措施減少產(chǎn)科不良事件的發(fā)生，護理服務過程標識的巧用、活用及嚴格管理，如病人環(huán)境區(qū)域性標識，警示牌的使用，人員標識，消毒隔離標識，藥品標識，護理級別等?？傊o理安全直接影響母嬰的安全，嚴格執(zhí)行護理安全措施，提高護理效果是護理人員義不容辭的責任，護理人員對待護理不良事件的態(tài)度。

（1）提倡自愿報告護理不良事件，使用無懲罰性原則處理不良事件，護理人員應正確認識不良事件，積極主動發(fā)現(xiàn)報告，不良事件采取補報措施把不良事件引起的負面影響降低到最低。（2）分析發(fā)生不良事件的根本原因，主要內(nèi)容是對系統(tǒng)運行過程中差錯或事件發(fā)生的背景，人員地點，時間等進行系統(tǒng)的詳細的分析，探討直接原因相關的輔助因素所起的作用，要根據(jù)所占比例更確定各類根源相互之間的因果關系，在此基礎上確認引發(fā)事件的根本原因，最后列出改善計劃，實施步驟和評價標準。（3）凡是人就會犯錯務即使最好機構(gòu)內(nèi)最優(yōu)秀的工作人員都有可能犯錯誤。因此，對當事人同行之間應該相互理解、包容、與當事人共同承擔學習，分析找出恰當?shù)奶幚磙k法，避免同類事件發(fā)生。不良事件報告系統(tǒng)的建立和完善表明醫(yī)學發(fā)展進入了理性思考階段，護理人員應不斷加強理論學習，特別是?？浦R的學習。關于觀察分析和總結(jié)?？谱o理經(jīng)驗，消毒隱患，全面提高素質(zhì)，促進護理專業(yè)發(fā)展。

參考文獻：

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[3]黃水清，張小莊，聶川，護理不良事件發(fā)生原因分析，醫(yī)院管理論壇，2008，25（8）：39—40。

[4]宋慧娟，劉雪琴等，第43例護理不良事件原因分析中國護理管理，2008，8（7）：56—57。

[5]蘇美云，黃碧清，26例護理不良事件回顧性分析及護理對策中國臨床護理。2012，4（5）：439。

第6篇：護理不良事件范文

1.1一般資料

文章就2012年6月～2015年1月我院新生兒科所發(fā)生的60例不良事件為選擇對象，對其相關臨床數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，其中足月病患兒有14例，早產(chǎn)患兒占46例，在60例不良時間發(fā)生中，有60名護理人員涉及其中，主管護師18名，護師與護士有34名，實習護士有8名。

1.2研究方法

對60例護理不良時間的發(fā)生進行回顧性分析，對相關發(fā)生細節(jié)進行詳盡的歸類與統(tǒng)計，詳細調(diào)查并記錄發(fā)生時間、事件原因、相關負責人工作年限與患者床位實用情況等具體信息，并對相關信息進行統(tǒng)計學比較，從而得出新生兒科護理不良事件發(fā)生中具有針對性的關鍵要素。

1.3統(tǒng)計學處理

運用SPSS13.0軟件對新生兒科不良時間發(fā)生中相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，相關計量資料運用“x±s”表示，統(tǒng)計比較用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1發(fā)生時段

在新生兒科護理不良時間所發(fā)生的60例中，9:00～17:00發(fā)生的有38例，占到總數(shù)的64.74%，17:00～24:00發(fā)生的14例，占總數(shù)的21.70%，余下的8例發(fā)生于24:00到第二天上午9:00之間，占總數(shù)的12.56%，比較三個時間段，9:00～17:00這一時間段發(fā)生率顯著高于其他時間段，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2新生兒科不良事件發(fā)生具體情況分類

在我院新生兒科60例不良時間的回顧分析中，31.90%發(fā)生在皮膚損傷方面，因意外拔管和PTCC管堵塞而導致不良事故的占14.09%，因設備故障導致不良事件的占總比例的3.45%，輸液外滲而引發(fā)不良事件的占17.31%，其他因素占5.48%。統(tǒng)計比較各數(shù)據(jù)，發(fā)生在皮膚損傷方面的不良事件遠遠高于其他因素，發(fā)生率更高，比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3護理人員工作年限

在新生兒科60例不良事件的發(fā)生中，工作年限低于一年的護理人員與36例的不良時間發(fā)生有直接關系，占總比例的61.10%，工作年限為2～3年的護理人員與8例相關，占26.88%，剩余的8例發(fā)生在工作年限為4～10年的護理人員身上，對比工作年限，我們發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)的不良事件發(fā)生在工作年限低于1年的護理人員身上，與其他年限護理人員比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4新生兒科床位使用情況

在60例不良事件的發(fā)生中，有8例的床位使用率超過了83%，有14例患者床位實用率超過了94%，有38例患者床位使用率達到了100%，從這點來看，不良事件發(fā)生的患者100%都使用過床位，也就是說使用床位患者在不良事件的發(fā)生率方面明顯高于其他患者（P＜0.05）。

3討論

進入21世紀以來，隨著以人為本理念在社會各個層面貫徹開來，在醫(yī)護工作中，以患者為本的觀念逐步深入，隨著該理念的不斷貫徹落實，對于新生兒科而言，提供優(yōu)質(zhì)護理、降低護理風險、避免不良事件的發(fā)生已經(jīng)成為社會對醫(yī)護人員的期望要求和醫(yī)護人員本職工作的著力點，針對新生兒科護理不良事件這一重點問題，筆者認為強化護理規(guī)范、嚴格護理流程、分析事件原因、防范事件再次發(fā)生，通過針對性防范措施來做好新生兒科的安全護理。

3.1時段針對性防范

在我院新生兒科不良事件60例中，發(fā)生在9:00～17:00的事件總發(fā)生率為64.74%，很明顯在防范及護理環(huán)節(jié)應加強對該時段的監(jiān)測與強化，就其原因來講，該時段屬于一天醫(yī)務工作的重心時段，各項治療活動集中，各類護理操作環(huán)節(jié)頻繁，所以在治療環(huán)節(jié)上，醫(yī)務人員應注意新生兒身體特殊性，治療過程慎之又慎，對于護理人員，一定嚴格執(zhí)行護理規(guī)范，避免發(fā)生不必要的風險事件發(fā)生，而對于其他可能發(fā)生不良事件的環(huán)節(jié)，強化巡護也是必不可少。

3.2規(guī)范治療環(huán)節(jié)

就不良事件發(fā)生的具體情況來看，皮膚損傷類的不良事件占總比例最高，占總數(shù)的31.90%，究其原因，我們說一方面新生兒患者皮膚自身柔嫩，不具備成人所具備的細胞防護功能和屏障作用，指治療過程中會成身體某部分皮膚，很大程度上會引起該部分皮膚的損傷，所以在該環(huán)節(jié)的治療護理上，一定要特別重視，而對于其他的情況，比如PTCC管堵塞、信息記錄有誤、設備出現(xiàn)故障、意外拔管、制度落實欠缺等外在因素，我們應該強化管理、嚴格按照相關的護理和治療制度進行。

3.3完善護理人員培訓和床位管理

從我院新生兒科不良事故的發(fā)生責任人情況來看，工作年限低于1年的護士在護理環(huán)節(jié)上發(fā)生不良事件的幾率原遠遠高于其他年限的護理人員，而床位使用率較高的患者發(fā)生不良事件的概率有遠遠大于不使用患者，對比具有顯著的差異性，從原因來看，護理人員低于1年的工作年限，在安全管理安全護理意識層面尚欠不足、護理經(jīng)驗和護理專業(yè)能力有待提升，護理工作中的實踐經(jīng)驗欠缺、遇到問題處理能力較弱和醫(yī)療器械欠缺等問題造成的，所以從該層面講，一方面進一步完善護理人員培訓，以新生兒科患者護理特點入手，對不同工作年限、不同性質(zhì)的醫(yī)護人員進行分批次、分層次、細化的、全方位的培訓，通過實踐模擬、查房演示、場景模擬、角色互換等方面進行培訓，別嚴格考核制度，從醫(yī)護人員的專業(yè)知識儲備量、風險防范、不良事件發(fā)生處理應對、安全意識等層面進行能力提升，從另一方面講，鑒于醫(yī)院各科室均有不同數(shù)量的護理人員和醫(yī)療設備，所以面對新生兒科護理不良時間發(fā)生頻率和患者自身情況的特殊性，對于護理人員的醫(yī)療設備，醫(yī)院應該有針對性的進行資源優(yōu)化配置，保證新生兒科患者不良事件的應對和避免同類事件的再次發(fā)生。

4結(jié)論

第7篇：護理不良事件范文

【關鍵詞】

護理；不良事件；管理

護理不良事件是指在護理工作中不在計劃、未預見到或通常不希望發(fā)生的事情也稱護理差錯或護理事故。為把護理不良事件控制在較低水平，避免嚴重差錯事故發(fā)生，現(xiàn)將我院2008年6月至2011年6月發(fā)生的一般護理不良事件進行剖析報告如下。

1　臨床資料

我院2008年6月至2011年6月共發(fā)生護理不良事件89例。其中執(zhí)行醫(yī)囑錯誤24例，處理醫(yī)囑錯誤27例，錯留或留取樣本不合要求16例，交接班不清7例，漏執(zhí)行醫(yī)囑5例，輸液速度過快過慢各1例，液體外漏8人次。89例護理不良事件中差錯發(fā)生者工作年限畢業(yè)1～3年48人次占53.9%，　4～6年36人次占40.4%，10年以上5人次5.7%　臨時護士　70人次78%，在編護士19人次占22%。

2　原因分析

2.1　主觀因素

護士責任心不強，未嚴格執(zhí)行“三查八對一注意”制度是造成護理不良事件的主要因素。護士處理醫(yī)囑時錯抄、漏抄醫(yī)囑，醫(yī)囑執(zhí)行時間不嚴格，擅自停藥，輸液時尤其特殊藥物不能按醫(yī)囑要求給藥，單位時間內(nèi)不能嚴格控制所輸藥品的劑量，藥品質(zhì)量消毒不嚴格，輸液過程中巡視不到位，未告知藥物外漏導致局部肢體腫脹，姓名藥名劑量查對不嚴導致抽錯藥加錯藥打錯針發(fā)錯藥等。

2.2　技術(shù)因素

89例護理不良事件中，留取血液標本時在輸液肢體同側(cè)的同一根血管采血，拿錯標本瓶，多抽，少抽，抗凝不抗凝分不清，采血后的注意事項未告知患者。護士技術(shù)操作水平低，經(jīng)驗不足會導致風險增加影響護理安全。

2.3　服務意識

護士服務意識滯后，缺乏應有的責任心，低年資護士缺乏工作經(jīng)驗，處理問題能力差，溝通能力不夠，工作積極性不高，地位低下，喪失工作熱情，缺乏認真的態(tài)度容易導致不良事件的發(fā)生。

2.4　法律意識淡薄

護士不注重法律知識學習，不知道哪些行為已經(jīng)違法，不知道保護自己的合法權(quán)益，護理文件書寫不能遵循科學性、真實性、完整性、按時性的原則。

2.5　管理因素

護理人員缺編，護士工作量大，護士長忙于帶班，班次調(diào)整不合理，思路不清晰，管理不到位，要素質(zhì)量及環(huán)節(jié)質(zhì)量管理力度不夠。

2.6　其他

患者的自我保護意識強，醫(yī)療保險需求提高，在社會輿論負面影響下，人們對護士加藥處置過程有不信任傾向，利益格局也發(fā)生改變，使得醫(yī)療消費等同于商品交換，醫(yī)患關系變成經(jīng)濟關系。

3　防范方法及措施

3.1　提高法律意識　做到學法、知法、守法、用法，定期組織學習《醫(yī)療事故處理條例》、《護理差錯制定標準及處理方法》、《醫(yī)院護理工作管理條例》等相關法律法規(guī)，牢固樹立依法施護的觀念，嚴格遵守操作規(guī)程，用法律來維護服務對象及自己的正當權(quán)益。

3.2　進行專業(yè)培訓　加強對護理人員的管理，進行規(guī)范化的培訓使其樹立“愛崗敬業(yè)”的精神，培養(yǎng)嚴謹慎獨的修養(yǎng)和自律意識，無論何時何地都要嚴格執(zhí)行標準及操作規(guī)程。

3.3　科學配置人力資源　合理支配人力，實行彈性工作，確保白天至少三名護士在崗，夜班一名并有備班一名，這樣既保證常規(guī)護理治療的順利進行，充實了早班夜班的力量又避免了人力資源的浪費，充分體現(xiàn)了以患者為中心的服務宗旨減少了安全隱患。

第8篇：護理不良事件范文

摘要目的：總結(jié)護理不良事件發(fā)生原因及防范對策。方法：回顧性分析2012年9月～2014年11月我院發(fā)生的260例護理不良事件，對護理不良事件發(fā)生的原因進行分析，并給出相應的護理對策。結(jié)果：護理不良事件發(fā)生的原因為沒有嚴格按照相關制度實施護理工作、護理人員缺乏職業(yè)素養(yǎng)、護理安全意識較差、缺乏護理安全的監(jiān)管等。結(jié)論：只有不斷提高護理人員的業(yè)務素質(zhì)、提升醫(yī)院的整體護理水平及優(yōu)化醫(yī)院宏觀的護理管理制度，才能全面減少護理不良事件的發(fā)生，維護好醫(yī)院形象。

關鍵詞 護理不良事件；原因分析；防范對策doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.10.048

臨床護理安全是提高患者治療效果、促進臨床治愈的前提條件，保障患者的住院治療安全性是治療護理管理工作中的重要目標［1］。隨著護理不良事件的廣泛發(fā)生，對患者的生理及心理造成不同程度的創(chuàng)傷，甚至對患者生命構(gòu)成嚴重威脅。護理不良事件是指由于不當?shù)淖o理行為造成患者在臨床治療康復過程出現(xiàn)并發(fā)癥、治療康復時間延長及后遺癥［2］，為進一步提高護理不良事件的管理水平，本研究將分析護理不良事件的發(fā)生原因及對策，現(xiàn)報道如下。

1一般資料

選取2012年9月～2014年11月我院發(fā)生的260例護理不良事件，其中Ⅰ級69例，Ⅱ級92例，Ⅲ級58例，Ⅳ24例，Ⅴ級15例，Ⅵ級2例。260例護理不良事件中，給藥錯誤占40.38%，管路滑脫占20.38%，患者跌倒占18.85%，燙傷占9.62%，壓瘡占5.77%，墜床占5.00%。

2原因分析

2.1沒有嚴格按照相關制度實施護理工作護理人員的工作量比較大，可能會比較注重于常規(guī)的處置，沒有嚴格按照相關的護理制度和操作規(guī)范進行，沒有執(zhí)行交接班制度、及時查對、相關藥品及儀器的管理、護理方面的安全等，進而導致不良事件發(fā)生。

2.2護理人員缺乏職業(yè)素養(yǎng)護理人員對于患者的評估能力不足，沒有進行良好的溝通和交流。護理人員的護齡較短，護理專業(yè)操作水平較低，業(yè)務能力較差，缺乏臨床護理經(jīng)驗，容易遺漏相關護理資料，而且對于風險的認識不充分，容易出現(xiàn)護理安全隱患狀況。

2.3護理安全意識較差護理人員對于護理安全的防范意識比較差，存在一定的僥幸心理，在進行臨床操作時并不規(guī)范，對患者的臨床癥狀表現(xiàn)觀察不仔細，進行病房巡視時不及時或不認真，缺乏護理安全意識。

2.4缺乏護理安全的監(jiān)管護士長由于忙于日常事物工作內(nèi)容，未將護理安全的管理放于比較重要的位置，導致安全監(jiān)管不到位，沒有仔細檢查護理環(huán)節(jié)的質(zhì)量，未能及時發(fā)現(xiàn)護理安全問題，進而導致護理不良事件的發(fā)生。

3防范對策

3.1加強對護理工作的安全監(jiān)管醫(yī)院可分部門組成護理工作落實小組，加強對護理工作的監(jiān)督和檢查，在檢查的過程中可通過詢問患者的方式，對醫(yī)護人員的護理工作進行考察，如對患者進行無名制的問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)護人員工作態(tài)度、工作方式、患者滿意度等，對考核不合格者予以通報批評［3］。

3.2完善護理工作的流程不斷完善護理工作流程，對不合理的護理流程進行補充、改進，如對患者實施明確的標識制度，使其能正確辨明患者的身份，若患者發(fā)生不良事件時，以便及時應對并采取相應的醫(yī)學處理；若患者需要進行手術(shù)治療時，應對患者的手術(shù)部位提前做好標記；在不安全的醫(yī)院區(qū)域做好安全提示工作［4］。

3.3提高護理人員的職業(yè)素養(yǎng)，加強護理安全教育提高護理人員的業(yè)務素質(zhì)，且注重提高醫(yī)護人員的護理技術(shù)水平。對實習護士進行全面的教育、培訓，內(nèi)容包括道德教育、護理風險意識教育、不良事件應急處理等，并對其進行考核，對考核合格者予以上任。

4小結(jié)

患者臨床護理安全問題與護理不良事件存在相關性，而護理人員在護理工作中直接接觸患者，對此，護理人員的護理能力水平對于護理不良事件的發(fā)生具有直接影響。盡管護理不良事件的發(fā)生是無可避免及其發(fā)生率呈遞增趨勢，但隨著護理不良事件的風險評估管理及預防措施水平的提升，對于護理不良事件的分析及解決對策的逐漸加強，對于預防及改善護理過程中不良事件的發(fā)生具有重要作用［5］。

綜上所述，只有不斷提高護理人員的業(yè)務素質(zhì)、提升醫(yī)院的整體護理水平及優(yōu)化醫(yī)院宏觀的護理管理制度，才能全面地減少護理不良事件的發(fā)生率，維護好醫(yī)院形象。

參考文獻

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［3］文艷，杜相品.影響護理不良事件上報的原因分析與對策［J］.醫(yī)學信息，2013，12（26）：308-309.

［4］陳萍.76例外科臨床護理不良事件的原因分析與對策［J］.中國醫(yī)藥指南，2014，12（32）：359-360.

［5］李遠珍，何圣紅，章涇萍，等.125起護理不良事件歸因分析與管理對策［J］.中華護理教育，2011，8（10）：461-463.

第9篇：護理不良事件范文

【摘要】：目的 通過對護理不安全事件進行資料收集、原因分析，并采取整改措施，以減少不安全事件發(fā)生，促進患者安全管理的目標。方法 收集2010年1月至2011年12月期間上報的59例不良事件進行分類，其中25例為護理差錯不良事件，34例為意外事件，針對護理差錯發(fā)生的原因進行分析，并采取有效的整改措施。結(jié)果 上報護理不安全事件中護理差錯發(fā)生率最高，其中靜脈給藥錯誤發(fā)生率最高。結(jié)論 為杜絕或減少護理差錯不良事件的發(fā)生，進一步提升護理服務內(nèi)涵，確?；颊甙踩?，應不斷完善護理管理制度、強化護理人員及患者的安全意識、改善護理人力資源緊缺的狀況、加強對護理人員的在職教育及崗前培訓、各級醫(yī)療職能部門落實抗生素使用規(guī)范，從源頭上減少潛在的醫(yī)療風險。

【關鍵詞】：護理差錯 不良事件 原因 對策

不安全事件是指傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能、甚至死亡。根據(jù)WHO數(shù)據(jù)顯示，住院患者中有3.7~16.6%曾經(jīng)發(fā)生過醫(yī)療護理不良事件［1］，不良事件嚴重威脅著患者的安全。在近幾年衛(wèi)生部開展的“醫(yī)療管理年、醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動中，將醫(yī)療安全提到了重要位置，提出了確?；颊甙踩氖竽繕?，其中提到了鼓勵上報不良事件制度的建立。

目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的護理不良事件界定、上報系統(tǒng)，各院自訂制度執(zhí)行。我院于2008年1月起實行護理不安全事件管理制度，并不斷地完善。將不安全事件分為護理差錯和意外事件。護理差錯是指違反操作規(guī)程或護理常規(guī)，造成的護理工作失誤。根據(jù)是否給患者帶來痛苦或延長治療時間，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類差錯。意外事件是指非因當事人故意、過失、行為不當或不做所導致不可預見的事故或不幸，通常有不安全的后果。 現(xiàn)將我院2010年1月1日到2011年12月31日期間上報的25例護理差錯不良事件回顧分析如下。

1 方法與對象

收集2010年1月1日~2011年12月31日，全院上報的不良事件共59例，經(jīng)護理安全質(zhì)控網(wǎng)絡中心討論，對護理不良事件進行分析定性，從對病人有無傷害及護理人員是否有責任，依次分為護理差錯（Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類）、護理意外事件（跌倒、墜床、導管滑脫、燙傷、其他）。

2 結(jié)果

在上報的護理不良事件中，定為護理差錯共25起，占42.4%，列第一，跌倒20起，占33.8%，列第二，其他及墜床、導管滑脫、燙傷等占比例較少。

3 原因分析

3.1 護理查對制度落實欠缺。在發(fā)生的靜脈用藥錯誤差錯中，大多是由于沒嚴格執(zhí)行查對制度造成的。一是轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑環(huán)節(jié)錯誤，抄錯床號、姓名沒能核對出，。二是加藥環(huán)節(jié)錯誤，藥物名稱近似致錯、劑量錯誤。三是用藥環(huán)節(jié)錯誤，相鄰床位易輸液液體、用錯藥，手抄醫(yī)囑字跡潦草床號不清、床頭卡放床尾、字體較小核對困難，核對流于形式、實物（輸液袋與床頭卡）不符。

3.2 低年制護士發(fā)生差錯較多。低所制護士各種應對能力相對欠缺，當受到環(huán)境干擾時容易分心，對特殊藥物相關知識缺乏，語言溝通能力欠缺，風險評估不足等，對各類事件處理能力差，易導致差錯的發(fā)生。

3.3 護士人力不足。由于護士的工作待遇及地位等因素，造成護士流失、病假，目前與衛(wèi)生部要求的護士與實際床護比還有距離，特別是在上午治療集中時段、中午時段、中夜班時段，護士人力顯得相對不足，有時鈴聲不斷，護士為了加快工作，往往同時手拿二個以上的補液操作，這樣就給差錯的造成埋下了隱患。

3.4 輸液治療多，護士忙于奔波輸液治療。由于多種因素致目前的醫(yī)療環(huán)境，病人認為不輸液疾病恢復慢、利益驅(qū)使下抗生素、輔助藥物濫用，造成了住院病人幾乎是撥掉補液可出院，門急診輸液量居高不退，護士忙于應付輸液治療工作，長期的機械性操作，造成了思想麻痹。

3.5 護士法侓意識淡薄。查對制度落實欠缺，主要是由于法律意識薄弱造成，當遇到問題時不請示，主觀臆斷，或查對流于形式，導致差錯發(fā)生。

3.6 信息化系統(tǒng)不完善。目前輸液醫(yī)囑手工抄寫還存在一定比例，如果護士抄寫速度較快時，字跡易不清，如核對不仔細，易造成差錯的發(fā)生。床頭卡手工寫，字體較小核對困難等。

4 對策

4.1 完善護理不安全管理制度。建立“鼓勵上報”機制，凡發(fā)生或發(fā)現(xiàn)有關病人的護理不安全事件，相關人員均有責任上報。對事件的處理應從護理運作系統(tǒng)方面查找原因、改進流程，而不應以單純懲罰個人為主要手段；對上報者采取保密措施，對非當事人的上報者給予一定的獎勵；對隱瞞不報的當事者或護士長采取一定的處罰措施，對非當事者而知情不報者進行批評教育等措施。

4.2 加強核心制度的落實。定期組織護理人員進行核心制度培訓，加強護理安全監(jiān)管。不定期對患者身份識別制度、護理操作查對制度等落實情況進行抽查，針對原因分析中存在的系統(tǒng)問題，及進完善護理安全管理制度。

4.3 加強對低年制護士培訓。建立護士個人技術(shù)檔案，對新護士進行崗前培訓，包括基本技能、基本理論、應急預案、規(guī)章制度等，并進行考核。對新護士年內(nèi)進行輪崗，年內(nèi)的全院性業(yè)務學習新護士必須參加，使掌握知識面廣一些。護士輪崗過程中新入科時，進行新入科培訓，使掌握?？浦R與技能，并進行考核。對新的設施、藥物、技術(shù)及時培訓，使掌握使用要點。

4.4 合理利用護士人力。提高護士待遇，采用星級護士評選、年度優(yōu)秀、5.12優(yōu)秀、三八優(yōu)秀等表彰，激勵護士工作積極性和成就感，穩(wěn)定護理隊伍。針對護士女性的生理、生育特點，每年病產(chǎn)假人數(shù)較多，及時向人事部門申請，充足護理隊伍，盡可能向床位數(shù)與護士人力應配備的基本標準靠近。建立合理應用護理人力資源管理制度、采用彈性排班制、設立護士長值班制度，確保輸液、治療高峰時段人力充足。

4.5 提高護士風險防范意識。加強法律、法規(guī)知識培訓；科室對上報的護理不良事件，組織討論，分析環(huán)節(jié)因素，制定有效的改進措施，抓好落實；護理部對每月上報的護理不良事件，采用魚骨圖法，全面系統(tǒng)的分析錯誤，提出整改建議；在每季的護理安全講評會會，針對護理差錯的環(huán)節(jié)進行不點名講評，以強化護理人員的風險防范意識。教育護士，在護理工作中應用“加1制度”：遇到突發(fā)事件要保持冷靜，當問題的解決超出自己能力范圍或有困難時，及時請教資深或?qū)I(yè)人員。加強安全防范意識教育，重視患者主訴，嚴密觀察患者主訴，做到四及時“及時到位、及時觀察、及時上報、及時記錄”。建立良好的溝通、交流機制，同事之間加強友情提醒，把護理不安全事件消除在萌芽狀態(tài)。

4.6 信息化管理系統(tǒng)的運用。在信息科、出入院的幫助下，對全院各病區(qū)床頭卡進行改進，采用放大患者姓名和住院號的字體，打印患者信息的方法，方便護士執(zhí)行查對制度，確?；颊呱矸葑R別的正確性。通過全院OA網(wǎng)，將魚骨圖發(fā)到各科室，護士可以隨時打開魚骨分析圖，通過實現(xiàn)錯誤信息共享，以達到警示借鑒的作用，防患于未然，更好地改進護理質(zhì)量，促進患者安全的目的［2］。

5 討論

隨著臨床醫(yī)學發(fā)展、高新技術(shù)的應用，使護理工作的難度和風險增高［3］。由于護理工作具有連續(xù)性、動態(tài)性、直接性和具體性特點，任可一項活動執(zhí)行不當均可影響患者安全。即使護理人員嚴格執(zhí)行核心制度，仍有可能發(fā)生不良事件。不良事件的發(fā)生，不僅給患者造成危害，而且對護理人員、醫(yī)院帶來精神及經(jīng)濟損害，如何防范及減少護理差錯不良事件的發(fā)生，是管理者應抓的關鍵，是應持續(xù)改進的工作。為進一步提升護理服務內(nèi)涵，確?；颊甙踩?，應不斷完善護理管理制度、強化護理人員及患者的安全意識、改善護理人力資源緊缺的狀況、探索機動護士人才庫、加強對護理人員的在職教育及崗前培訓、各級醫(yī)療職能部門落實抗生素使用規(guī)范，從源頭上減少潛在的醫(yī)療風險。護理管理者不僅要學會用制度管理，而且要實行人性化管理，在生理一心理—社會的醫(yī)學模式下，充分調(diào)動護士的積極心理因素，激發(fā)護理人員愛崗敬業(yè)的精神,增強團隊凝聚力，打造高素質(zhì)臨床護理服務團隊。

參考文獻

［1］ James Killingsworth. WHO 全球患者安全聯(lián)盟.中國醫(yī)院，2005，9（12）：2~3.