補充醫(yī)療保險流程精選(九篇)
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第1篇：補充醫(yī)療保險流程范文
(一)統(tǒng)籌方式不同
福建行政劃分9地市共**縣，縣供電公司計**人，平均每個縣正式工**人，其中在職**人退休**人。在職與退休比例為**：**。低于或高于全省基本醫(yī)療保險的比例，目前以縣公司為單位建立的企業(yè)補充醫(yī)療保險，由于參保人數(shù)少，基金總量小，共濟(jì)能力差，規(guī)模小，抗風(fēng)險能力差。
（二）提取金額不同
參保范圍不同、提取渠道不同、基金用途不同，目前**縣公司有**職工，參保人數(shù)**人，占%。在職參保多少人退休參保**，退休參保率低，沒有做到應(yīng)保盡保；從資金來源來看，各縣公司有的成本開支，有的從職工福利開支，開支渠道各不相同，從資金使用方面也不符合國家文件規(guī)定，按國家**文件規(guī)定提取的補充醫(yī)療保險資金，只能用于醫(yī)療費開支，目前各縣公司除了購買商業(yè)補充醫(yī)療保險外，還用于醫(yī)療保險外的其他用途，如工傷、意外險、職工薪酬的補充形式。
（三）賠付條件和比率不同
由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、繳費水平不同，從各縣的基本政策來看，基本上都有基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險，大多數(shù)都是統(tǒng)帳結(jié)合，說明在大病住院及慢性病方面都有保障，但各縣保障水平高低相差很多，如：大病封頂線有的縣是3.6萬，有的6萬，差距40%，普通門診相差較大，只有**縣有普通門診待遇，占全部縣**%。
二、造成上述問題原因
（一）統(tǒng)籌范圍窄、待遇不一。
未做到統(tǒng)籌好參保人員保障范圍，使在職與退休人員都要參保，人人平等；以及未能通過開展門診住院統(tǒng)籌，逐步縮小制度間、地區(qū)間的待遇差距，提高整體待遇水平。
（二）基金調(diào)劑機制滯后。
未能建立基金調(diào)劑機制，統(tǒng)一提高基金的共濟(jì)能力，提高基金的使用效率；以及在資金的收繳、支付、使用管理等具體操作流程上未建立統(tǒng)一的管理規(guī)范，提高管理效率。而醫(yī)保經(jīng)辦人員是具體制度的執(zhí)行者，因此注重經(jīng)辦人員的專業(yè)水平才能更好的做好補充醫(yī)療保險工作。
（三）企業(yè)效益和個人收入差距大。
不同的縣公司既有不同的醫(yī)療消費需求，又有不同的醫(yī)療消費承受能力；以及未能平衡各地區(qū)、各工種的利益關(guān)系，采用“一刀切”的辦法統(tǒng)籌，在地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同和工種工作環(huán)境不同的影響下，產(chǎn)生了實事上的不平等。
三、改善縣公司補充醫(yī)療保險現(xiàn)狀的思路與建議
（一）建立省級層面設(shè)計市級統(tǒng)籌制度。
省級層面提出有統(tǒng)一的管理制度、保障范圍、資金用途、籌資標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦流程、基金管理、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的市級統(tǒng)籌管理模式。為全省統(tǒng)一到一個政策標(biāo)準(zhǔn)，為今后實行省級統(tǒng)籌奠定了良好的基礎(chǔ)。做到統(tǒng)籌好參保人員保障范圍，使在職與退休人員都要參保，人人平等；并通過開展門診住院統(tǒng)籌，逐步縮小制度間、地區(qū)間的待遇差距，提高整體待遇水平。
（二）與地方基本醫(yī)療保險相互補充，提高待遇水平。
由于受地方保障水平影響，待遇不高，職工自付多，可結(jié)合地方基本醫(yī)療保險政策，增加提高待遇水平，如增加特殊病種數(shù)量；增加最高支付限額，提高職工的保障水平。建立基金調(diào)劑機制，統(tǒng)一提高基金的共濟(jì)能力，提高基金的使用效率，并在資金的收繳、支付、使用管理等具體操作流程上建立統(tǒng)一的管理規(guī)范，提高管理效率，注重經(jīng)辦人員的專業(yè)水平。
（三）參照基本醫(yī)療制度統(tǒng)籌提高，增進(jìn)基金抗風(fēng)險能力。
醫(yī)療保險主要還是利用大數(shù)法則，提高統(tǒng)籌層次，來提供醫(yī)療保障。目前福建省基本醫(yī)療保險已由縣級統(tǒng)籌提高到地市級統(tǒng)籌，預(yù)計未來幾年內(nèi)將提高省級層次。所以，縣公司補充醫(yī)療保險設(shè)計也可以根據(jù)地方基本醫(yī)療保險改革計劃，設(shè)計統(tǒng)籌步驟，即先地市級統(tǒng)籌，在一個地區(qū)內(nèi)統(tǒng)一的待遇，縮小不同地區(qū)間差距，待地方基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌時，補充醫(yī)療保險也省統(tǒng)籌。
三、具體操作方法
進(jìn)一步明確改善縣公司補充醫(yī)療保險的內(nèi)涵和目標(biāo)，充分認(rèn)識到實施全省補保統(tǒng)籌是實現(xiàn)公平、正義、和諧，共享社保核心價值觀的回歸，是憲法賦予公民社會保障權(quán)利的落實，是遵循大數(shù)法則，提高基金的共濟(jì)能力的需要。因此，必須改善縣公司補充醫(yī)療保險的目標(biāo)提高醫(yī)療保險保障水平與提高運作效率、公平性，降低運行管理成本和基金風(fēng)險，提高醫(yī)療保險服務(wù)管理水平，提高基金的使用效率和監(jiān)督，保障補充醫(yī)療保險制度的可持續(xù)健康發(fā)展。我認(rèn)為操作方式上可采取分區(qū)域、分工種、分階段提高統(tǒng)籌層次。
（一）分區(qū)域進(jìn)行。
由于不同地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同，醫(yī)療保險待遇也不完全一致，提高醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次所面臨的提統(tǒng)認(rèn)識、待遇期待目標(biāo)、管理方式、水平與技術(shù)都存在一定的差異，具有較明顯的區(qū)域差異性。如果采取全省同一標(biāo)準(zhǔn)與進(jìn)程，那么某些地方在推進(jìn)統(tǒng)籌層次提高的過程中必然會遇到不同的困難與問題。經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)、職工收相對高的縣公，基金將被轉(zhuǎn)移到一些相對貧困的縣，這種“互助共濟(jì)”的行為在某些縣公司眼中成為“殺富濟(jì)貧”的舉措，認(rèn)為全省統(tǒng)籌對本公司人員不利，由此引發(fā)對提高統(tǒng)籌層次的積極性不高。因此，必須分區(qū)域制定不同的繳交和報銷比例，但相同經(jīng)濟(jì)條件的區(qū)域繳交和報銷比例應(yīng)相同，具體區(qū)域劃分可參照國家最低工資標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域劃分。
（二）分工種進(jìn)行。
不同工種由于面臨的工作環(huán)境不同，有的工種面臨的工作環(huán)境惡劣，容易產(chǎn)生嚴(yán)重的職業(yè)病，在改善他們工作環(huán)境的同時，補充醫(yī)療保險的繳交和報銷比例也應(yīng)當(dāng)向他們傾斜，這才能體現(xiàn)公平與和諧。
（三）分階段進(jìn)行。
分階段和分步驟提升統(tǒng)籌層次是指從低到高，即從縣級依次過渡到地區(qū)（市）級統(tǒng)籌、省級統(tǒng)籌的“漸進(jìn)式”推進(jìn)策略。福建共有縣九地區(qū)，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，沿海地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快，籌資及待遇水平較高，山區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對滯后，選擇這種策略是為避免跳躍式提升統(tǒng)籌層級而帶來明顯的利益沖突和管理上的障礙。
（四）獎勵性方案。
在補充醫(yī)療保險中要考慮并制定相應(yīng)的獎勵方案，如：鼓勵縣公司開展多種有利于員工健康的活動，增強員工體質(zhì)；也可以對員工工作環(huán)境進(jìn)行評比，鼓勵縣公司改善員工工作環(huán)境，從另一方面上達(dá)到醫(yī)療保障的目的。一個好的補充醫(yī)療保險方案可以結(jié)合企業(yè)的人才發(fā)展政策，與企業(yè)管理制度相銜接，在補充醫(yī)療保險中也設(shè)計相應(yīng)的激勵政策，如通過提高報銷比例，吸引更多更好的人才，為企業(yè)的發(fā)展提供堅實的基礎(chǔ)。
第2篇：補充醫(yī)療保險流程范文
根據(jù)福建省政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)福建省2013年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案的通知》要求，福建省決定建立基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材基礎(chǔ)編碼庫，目前福建省人力資源和社會保障廳正逐批向社會公布醫(yī)用耗材新編碼，新編碼將于10月1日正式啟用。新編碼啟用后，作為過渡，原醫(yī)用耗材編碼將并行使用一段時間。
（福建省醫(yī)保中心）
福建2013年省本級醫(yī)保最高可報銷33萬元
福建2013年度省本級醫(yī)保參保人員可享受的醫(yī)保最高支付限額將達(dá)33萬元。福建省本級醫(yī)保確定了第五輪大額醫(yī)療費用補充保險，大額補充保險的保額為20萬元，參保人員每人每年應(yīng)繳納大額補充保險費為105元，其中醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)63元，個人賬戶負(fù)擔(dān)42元，由省醫(yī)療保險管理中心統(tǒng)一代繳。
據(jù)悉，大額補充保險于2013年7月通過公開招標(biāo)，確定由中國人民健康保險股份有限公司福建分公司承保，本輪大額補充保險的保額為20萬元，即在每一個保單年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險最高支付限額以上符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用計20萬元整納入保障范圍。其中，包括住院醫(yī)療費用、門診特殊病種和治療項目醫(yī)療費用。在保額范圍內(nèi)，承保的商業(yè)保險公司按90%進(jìn)行賠付，參保人員個人負(fù)擔(dān)10%。
值得一提的是，將大額補充保險20萬元保額計算在內(nèi)，福建2013年度省本級醫(yī)保參保人員可享受的醫(yī)療保險最高支付限額達(dá)到33萬元。此外，今年8月省本級醫(yī)保參保人員個人賬戶負(fù)擔(dān)42元保費，已由福建省醫(yī)療保險管理中心統(tǒng)一代扣代繳。
（陳洪亮）
福州市醫(yī)保中心再推多項便民服務(wù)新舉措
今年以來，福州市醫(yī)療保險管理中心圍繞進(jìn)一步提升服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，加強醫(yī)保軟環(huán)境建設(shè)，結(jié)合工作實際，推出多項便民服務(wù)措施，進(jìn)一步方便了廣大參保單位和參保人員，提升了窗口服務(wù)工作水平和服務(wù)層次。
一、依托網(wǎng)絡(luò)平臺，力求方便快捷
大力推進(jìn)網(wǎng)上申報。采取形式多樣的方式，加大宣傳力度，大力推進(jìn)企業(yè)網(wǎng)上申報工作，參保單位通過互聯(lián)網(wǎng)登錄福州市人社局“E點通企業(yè)就業(yè)和社會保障網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)”申報當(dāng)月醫(yī)保增、減變動數(shù)據(jù)，根據(jù)網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)提示和操作要求填寫、核對、提交網(wǎng)上報送具體資料，輕點鼠標(biāo)即可完成增減員業(yè)務(wù)辦理。
積極推進(jìn)網(wǎng)上預(yù)約。更加主動作為，扎實做好前期各項準(zhǔn)備工作，積極推進(jìn)網(wǎng)上預(yù)約辦理，方便參保單位辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)和辦理單位新開戶，分流業(yè)務(wù)辦理，緩解窗口辦理壓力。
二、簡化辦事流程，方便群眾辦事
市醫(yī)保中心將流動人員辦理退休的檔案提前取回，先行審核，并做好復(fù)印，待參保人員確認(rèn)后一次性辦理退休手續(xù)，縮短辦理時限，提升工作效率，解決群眾長時間排隊和來回奔波等問題。
三、采取多管齊下，方便查詢信息
設(shè)立便民服務(wù)臺。在市醫(yī)保中心一樓辦事大廳設(shè)立便民服務(wù)臺，安排工作人員為參保人員免費打印個人對賬單和繳費明細(xì)，方便參保人員知曉、了解個人信息。為進(jìn)一步方便參保人員查詢個人信息，市醫(yī)保中心利用信息化網(wǎng)絡(luò)，將于近期對原有觸摸屏進(jìn)行技術(shù)處理，方便參保人員自行打印個人對賬單、繳費明細(xì)和《參保憑證》。同時，積極推動短信平臺的運用，免費向參保單位及個人提供繳費通知、欠費通知、個人賬戶對賬單等信息服務(wù)，提升醫(yī)保服務(wù)水平。
四、依托辦公系統(tǒng)，規(guī)范辦理流程
根據(jù)效能建設(shè)要求，中心辦事窗口全面推行“兩單制”：申請材料不齊全的，窗口經(jīng)辦人必須收件并當(dāng)場開具《缺件告知單》；申請材料齊全或經(jīng)補齊的，必須開具《受理承諾單》。為規(guī)范業(yè)務(wù)流程及相關(guān)表單，市醫(yī)保中心依托辦公自動化系統(tǒng)，實現(xiàn)對相關(guān)業(yè)務(wù)從受理到辦理各環(huán)節(jié)及兩單制的執(zhí)行情況全面監(jiān)控，不斷優(yōu)化服務(wù)流程，最大限度地方便群眾辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，不斷提高群眾滿意度。
（福州市醫(yī)保中心）
廈門醫(yī)保報銷限額大幅度提高 城鎮(zhèn)居民最高可報40萬
居民醫(yī)療保險可報銷額度比往年大幅提高。近日，新一輪商業(yè)補充醫(yī)療保險招標(biāo)結(jié)束，城鎮(zhèn)職工每人每年投保金額為84元、城鄉(xiāng)居民為10.3元，城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險最高可報銷額度為40萬元、城鄉(xiāng)居民為35萬元。
廈門市財政局與廈門市人社局近日共同招標(biāo)，確定中國平安養(yǎng)老保險股份有限公司廈門分公司作為新一輪（2013年至2018年）補充醫(yī)療保險的承保人。補充醫(yī)療保險運轉(zhuǎn)方式是：市職工醫(yī)療保險管理中心作為投保人為參保人集體投保，個人不需額外繳費。在一個社會保險年度內(nèi)，參保城鄉(xiāng)居民門診和住院累計發(fā)生的醫(yī)療費超過基本醫(yī)療保險“封頂線”的，由保險公司承擔(dān)的商業(yè)補充醫(yī)療保險解決。有了補充醫(yī)療保險再加上基本醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險事實上每年可報銷額度提高為50萬元、城鄉(xiāng)居民為45萬元。
漳州農(nóng)民大病醫(yī)保增11類病種
據(jù)悉，漳州市將11類病種納入農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障范圍，患者在定點醫(yī)院救治，可享受一定的醫(yī)療費報銷。具體病種為：急性心肌梗塞、腦梗塞、1型糖尿病、甲亢、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、唇腭裂、尿道下裂等。
新增的11類重大疾病病種費用結(jié)算實行即時結(jié)報。個人實際補償額累計超過年度封頂線后，除重大疾病外，患者因其他疾病住院治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，由漳州市新農(nóng)合大病商業(yè)補充醫(yī)療保險給予補償。
唇腭裂患者在中華慈善總會“微笑列車”項目定點醫(yī)院進(jìn)行矯治手術(shù)，并符合免費條件的，首先由“微笑列車”項目援助基金按規(guī)定支付，門診檢查費用等由新農(nóng)合基金支付。在非“微笑列車”定點醫(yī)院救治的患者，或在定點醫(yī)院救治但不符合免費條件的患者，定額標(biāo)準(zhǔn)的80%由新農(nóng)合基金支付。屬于民政醫(yī)療救助對象的，由民政救助基金支付剩余的20%。
以急性心肌梗塞為例，定點醫(yī)院和定額報銷標(biāo)準(zhǔn)具體如下：
省級定點醫(yī)院為福建省立醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、福州總院，藥物治療（含溶栓治療）2.5萬元/人次，藥物+介入治療7萬元/例；
藥物+介入治療市級定點醫(yī)院為漳州市醫(yī)院、漳州市中醫(yī)院、第175醫(yī)院；
藥物治療（含溶栓治療）市級定點醫(yī)院為漳州市醫(yī)院、漳州市中醫(yī)院、第175醫(yī)院、薌城醫(yī)院、龍文醫(yī)院、龍海市第一醫(yī)院、漳浦縣醫(yī)院、云霄縣醫(yī)院、東山縣醫(yī)院、詔安縣醫(yī)院、南靖縣醫(yī)院、平和縣醫(yī)院、長泰縣醫(yī)院。
市級定點醫(yī)院藥物治療（含溶栓治療）2.3萬元/人次，藥物+介入治療7萬元/例；縣級定點醫(yī)院藥物治療（含溶栓治療）2萬元/人次。
其他病種，不同級別的定點醫(yī)院也各有不同的定額報銷標(biāo)準(zhǔn)。
去年，漳州市在全面推行提高農(nóng)村兒童白血病和先天性心臟病保障水平的基礎(chǔ)上，將終末期腎病、婦女乳腺癌和宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染等6類疾病也納入?yún)⒑限r(nóng)村居民重大疾病保障范圍，截至目前，漳州農(nóng)民重大疾病保障范圍總共有19類病種。漳州市衛(wèi)生局工作人員表示，今后，漳州將根據(jù)新農(nóng)合基金承受能力逐步擴(kuò)大病種保障范圍。
尤溪縣醫(yī)保中心做好黨的群眾路線教育實踐活動前期工作
黨的十明確提出，圍繞保持黨的先進(jìn)性和純潔性，在全黨深入開展以為民務(wù)實清廉為主要內(nèi)容的黨的群眾路線教育實踐活動。尤溪縣醫(yī)保中心深入貫徹上級部署，積極做好前期各項工作，確?；顒佑行蜷_展。
一是務(wù)實思想基礎(chǔ)。中心黨支部按照《關(guān)于在全黨深入開展黨的群眾路線教育實踐活動的實施意見》精神，多次召開支部委會及黨小組學(xué)習(xí)會，在黨員干部中統(tǒng)一思想認(rèn)識。先后組織學(xué)習(xí)在黨的群眾路線教育實踐活動工作會議上的重要講話及《論群眾路線--重要論述摘編》、《厲行節(jié)約反對浪費--重要論述摘編》等相關(guān)材料。
二是研究掌握情況，制定措施辦法。根據(jù)省委書記尤權(quán)同志在深入開展全省黨的群眾路線教育實踐活動動員大會上強調(diào)提出的“活動期間，每個單位都要研究提出一些能立即改進(jìn)，解決問題的措施辦法，立說立行，盡快見效”要求，縣醫(yī)保中心就如何服務(wù)好參保單位和人員工作多方聽取意見，了解情況，認(rèn)真查找存在的問題，為更好地開展教育實踐活動做好準(zhǔn)備。同時對群眾反映的各類問題進(jìn)行匯總，查找問題的原因，研究制定切實有效的便民利民措施。
三是召開專題會議，部署工作任務(wù)?？h醫(yī)保中心組織召開專題會議，部署開展黨的群眾路線教育實踐活動前期工作事宜，明確和細(xì)化教育實踐活動工作日程安排。
四是宣傳動員，營造氛圍?？h醫(yī)保中心加強宣傳力度，通過網(wǎng)站，宣傳欄公布教育活動各項安排和進(jìn)展，使干部群眾及時掌握活動開展動態(tài)，營造開展教育實踐活動氛圍，激發(fā)廣大黨員干部參與活動，關(guān)心活動的主動性和積極性。
（尤溪縣人社局 魏觀棽）
福建省決定建立基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材基礎(chǔ)編碼庫
根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號）和福建省政府《關(guān)于印發(fā)福建省“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（閩政〔2012〕45號），福建省醫(yī)改辦、福建省發(fā)展改革委員會、福建省衛(wèi)生廳、福建省財政廳、福建省人社廳、福建省物價局、福建省食品藥品監(jiān)管局等部門制訂了《福建省2013年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》，并已經(jīng)福建省政府同意。
第3篇：補充醫(yī)療保險流程范文
【摘要】
目前保險業(yè)探索開展城鄉(xiāng)居民大病保險取得了顯著成效。但是，基于醫(yī)療費用不斷上升的實情，基本醫(yī)保還難以解決群眾因大病承擔(dān)的重負(fù)。這樣，大病保險就成為減輕大病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要制度安排。本文從商業(yè)保險公司參與大病保險的基本理論出發(fā)，同時結(jié)合我國商業(yè)保險機構(gòu)參與大病保險的模式，提出了商業(yè)保險公司參與大病保險的模式建議。
【關(guān)鍵詞】
商業(yè)保險；大病補充醫(yī)療保險；模式
一、大病補充醫(yī)療保險的含義及其必要性
大病補充醫(yī)療保險是為解決參保人員患重大疾病住院所發(fā)生的醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分而建立的一種補充醫(yī)療保險。保監(jiān)會主席項俊波在2012年城鄉(xiāng)居民大病保險工作會上強調(diào)，保險業(yè)開展大病保險具有明顯優(yōu)勢，可以放大保障效應(yīng)，加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約，有效降低診療成本。
二、商業(yè)保險參與城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險的模式
商業(yè)保險公司參與城鄉(xiāng)居民大病保險可以采用保險合同型的合作方式來承辦大病保險。保險合同型大病保險的運行機制設(shè)計如下：
（一）明確政府在合作中的責(zé)任
1.政府要確保市場有效的競爭并建立保險公司的準(zhǔn)入和退出機制。
2.由社保局等部門與保險公司協(xié)商設(shè)定保費數(shù)額以及明確雙方承擔(dān)的責(zé)任。
3.政府需為保險公司承保補充醫(yī)療保險做好后勤和宣傳工作。
4.政府建立有效的信息管理披露制度。
（二）明確保險公司在合作中的責(zé)任
1.參與設(shè)定大病保險的保費。
2.派出專業(yè)服務(wù)人員常駐服務(wù)窗口為居民辦理大病保險，回答居民的疑問和及時提供費用稽核和審核，支付醫(yī)療費用給醫(yī)療服務(wù)供方。
3.賦予商業(yè)保險公司對部分醫(yī)療服務(wù)一定的定價權(quán)。
三、商業(yè)保險參與大病保險的激勵配套政策研究
（一）防范大病醫(yī)療保險逆選擇
加強對被保險人的道德習(xí)慣和非道德習(xí)慣的宣傳引導(dǎo)。被保險人的道德習(xí)慣主要體現(xiàn)在常會出現(xiàn)隱瞞病情而帶病投保、謊報虛報病情、過渡進(jìn)行無必要的保健醫(yī)療或整容醫(yī)療等。而被保險人的非道德習(xí)慣主要體現(xiàn)在往往會導(dǎo)致疾病發(fā)生率提高的一些不良生活習(xí)慣、不合理的飲食結(jié)構(gòu)、不良的有害嗜好等。對于因為被保險人的道德習(xí)慣造成的欺詐保險事件，保險公司應(yīng)加強宣傳。對于由于非道德行為習(xí)慣造成的客觀保險事件，保險公司應(yīng)主動引導(dǎo)，多對他們進(jìn)行如承保前的預(yù)防教育宣傳等活動，以增加投保人的保健常識和健康知識。
（二）加強政府監(jiān)管
1.社保部門應(yīng)做到監(jiān)管與扶持并重
（1）加強政府監(jiān)管，引入績效考核指標(biāo)
按照指標(biāo)的數(shù)據(jù)對保險公司進(jìn)行打分并評價，根據(jù)結(jié)果來考慮是否與保險公司繼續(xù)合作或是提出讓保險公司對其經(jīng)營活動進(jìn)行改正。保險合同型的績效評估指標(biāo)分析：
①城鄉(xiāng)居民參保率：通過比較商保參與前后的參保率變化情況反映醫(yī)保險推廣范圍及運作效果，若能促進(jìn)參保率的提高，則效果為優(yōu)，反之為劣。
②住院醫(yī)療費實際補償比：是指患者大病住院醫(yī)療總費用中得到社保（包括基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險）報銷的比例，反映了商保的參與運作后居民個人實際看病負(fù)擔(dān)的變化情況，若實際補償比提高則個人負(fù)擔(dān)減輕，體現(xiàn)了醫(yī)療保險運作的良好效果。
③人均住院醫(yī)療費用及上漲比例：通過比較參與商保前后的人均住院醫(yī)療費用及上漲情況反映醫(yī)療費用管控的效果。若能促進(jìn)人均住院醫(yī)療費用的下降或上漲幅度下降，則效果為優(yōu)，反之為劣。
④人均保費及相對于保額的費率：人均保費反映了參保人的負(fù)擔(dān)情況，若商保參與后投保人的總保費負(fù)擔(dān)不變，或總保費負(fù)擔(dān)有一定程度的增加但保障程度顯著提高，即相對于保額的費率下降了，則說明商保的參與后運作效果優(yōu)化。
⑤參保人員對醫(yī)療保險服務(wù)滿意度：綜合反映了參保人對社會醫(yī)療保險提供的各種服務(wù)項目和服務(wù)質(zhì)量的評價。參保人的服務(wù)滿意度越高越好。
（2）監(jiān)管之外，政府也應(yīng)大力扶持保險公司
2.充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)督和醫(yī)療費用的防控，切實保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者的利益。
（1）培養(yǎng)管理型人才。使其能針對大病補充醫(yī)療保險的管理體制，科學(xué)探索出更為簡便、快捷、有效的銷售、核保、理賠和評估方式，提高工作效益；降低人才引進(jìn)和聘用成本，尋求更為合理的經(jīng)辦途徑；重點探索大病保險途徑，以典型模式為藍(lán)本進(jìn)行全面改進(jìn)，從而在全國或較大區(qū)域內(nèi)實現(xiàn)廣泛推廣。
（2）培養(yǎng)技術(shù)型人才。使其熟知醫(yī)療相關(guān)知識，能夠根據(jù)不同病情做出準(zhǔn)確分析，精算醫(yī)療費用，預(yù)知賠付額度；同時能夠在險種開發(fā)、流程設(shè)計、客戶服務(wù)等方面滿足市場需要?？梢越M建“醫(yī)療專家?guī)臁保ㄟ^醫(yī)療專家?guī)鞂Χc醫(yī)療機構(gòu)參保病人住院病歷進(jìn)行抽查評審，及時發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)亂檢查、濫用藥、過度治療等情況，并出具書面鑒評報告。
綜上所述，在商業(yè)保險公司參與大病保險的過程中，關(guān)鍵在于三個方面：一是地方黨委政府的支持；二是要有一個好的制度設(shè)計；三是要有一個規(guī)范到位的經(jīng)辦服務(wù)能力。在這個基礎(chǔ)上才能形成政府政策目標(biāo)得實現(xiàn)、參保人員得實惠、保險公司得發(fā)展的三方共羸格局。
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第4篇：補充醫(yī)療保險流程范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；和諧社會；宣傳力度
1. 前言
我國的醫(yī)療保險制度改革已經(jīng)走過了十多年風(fēng)雨歷程，也取得了階段性的成果。有中國特色的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在全國范圍內(nèi)初步建立，基本實現(xiàn)了公費、勞保醫(yī)療福利型醫(yī)療保障制度向基本醫(yī)療保險的歷史性轉(zhuǎn)變。醫(yī)療保險基金被廣大參保群眾稱為“救命錢”，在社會保障體系中舉足輕重。積極推進(jìn)醫(yī)療保險，對于構(gòu)建和諧社會來說極為重要。
2. 醫(yī)療保險在構(gòu)建和諧社會主義社會的作用
2.1有利于提高勞動生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展
醫(yī)療保險是社會進(jìn)步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果，反過來，醫(yī)療保險制度的建立和完善又會進(jìn)一步促進(jìn)社會的進(jìn)步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面醫(yī)療保險解除了勞動者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展；另一方面也保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力正常再生產(chǎn)。
2.2調(diào)節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會公平性。
醫(yī)療保險通過征收醫(yī)療保險費和償付醫(yī)療保險服務(wù)費用來調(diào)節(jié)收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。社會保障的根本原則就是社會公平，社會保障是所有社會成員效用的最大化。著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家A.C.庇古教授在《福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》一書中指出：“社會保障政策可以擴(kuò)大一國的經(jīng)濟(jì)福利，因為窮人得到效用的增加要大于富人效用的損失，使社會總效用增加?！彼ㄟ^設(shè)計一種制度，使人們不因沒有特權(quán)而受到傷害，不因分工形成的社會地位而變得卑賤。
2.3維護(hù)社會安定的重要保障。
醫(yī)療保險對患病的勞動者給予經(jīng)濟(jì)上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調(diào)整社會關(guān)系和社會矛盾的重要社會機制。
2.4促進(jìn)社會文明和進(jìn)步的重要手段。
醫(yī)療保險和社會互助共濟(jì)的社會制度，通過在參保人之間分?jǐn)偧膊≠M用風(fēng)險，體現(xiàn)出了“一方有難，八方支援”的新型社會關(guān)系，有利于促進(jìn)社會文明和進(jìn)步。
3. 如何積極推進(jìn)醫(yī)療保險來努力構(gòu)建和諧社會
3.1規(guī)范城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式
為最大限度發(fā)揮城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹦б妫凑找允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余的原則，應(yīng)該將醫(yī)療保險基金實行專戶管理，將各級財政、集體、社會力量扶持和城鄉(xiāng)居民繳交的醫(yī)療保險資金，全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金財政專戶，確保?？顚Ｓ?。對醫(yī)保資金支付嚴(yán)格執(zhí)行“雙印鑒制度”，做到銀行管錢不管賬，經(jīng)辦機構(gòu)管賬不管錢；專門設(shè)立了醫(yī)療保險基金支出賬戶，實行市縣“兩級審核制”，逐月審核結(jié)算，做到一個機構(gòu)、一個辦法、一個指標(biāo)，并定期將參保城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險補償資金進(jìn)行張榜公示，接受群眾監(jiān)督；城鄉(xiāng)醫(yī)?；饡嫿y(tǒng)計制度和財務(wù)管理按照國家、省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并建立城鄉(xiāng)醫(yī)?；痤A(yù)決算制度和內(nèi)部審計制度，財政、審計機關(guān)依法對城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹗罩闆r進(jìn)行審計監(jiān)督，并及時向社會公布基金的運行情況。同時，要依托社區(qū)管理的社會化機制。構(gòu)建社會保障經(jīng)辦機構(gòu)牽頭，城市社區(qū)服務(wù)組織參與，連接社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)以及金融機構(gòu)的管理服務(wù)體系。
3.2完善基本醫(yī)保制度，不斷擴(kuò)大基本醫(yī)保的受惠面
在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療大額補充保險的基礎(chǔ)上，推行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療大額補充保險，參保人超過基本醫(yī)療保險最高支付限額部分的醫(yī)療費用，由商業(yè)承保公司按規(guī)定支付。積極研究制定進(jìn)一步擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶支出范圍和門診特殊病種范圍政策；不斷增加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種數(shù)量。
同時，實行信用評級管理，提高基本醫(yī)保管理服務(wù)質(zhì)量。出臺基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信用評級管理辦法，建立工作聯(lián)席會議制度，定期對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策、費用管理等情況進(jìn)行考評。同時，建立仲裁糾錯制度。聯(lián)席會議設(shè)立基本醫(yī)療保險違規(guī)項目仲裁委員會，負(fù)責(zé)對基本醫(yī)保違規(guī)項目爭議進(jìn)行仲裁。
3.3進(jìn)一步加大宣傳力度，增強居民參保意識
城鎮(zhèn)居民比較分散，組織化程度較低，只有將政策的優(yōu)越性講清楚，使政策“入腦、入耳、入心”，才能提高制度的吸引力和感召力，吸納更多的居民參保。對從居民醫(yī)保中剝離出來的部分人員，要做好政策的解釋和說明工作，確保平穩(wěn)過渡。要結(jié)合財政分級分類補貼政策，以享受重點補貼人群為重點，讓補貼政策家喻戶曉。針對低保戶和學(xué)生等特殊群體，勞動保障部門要與民政部門、教育部門開展有針對性的宣傳活動，提高制度的影響力。要充分發(fā)揮社區(qū)勞動保障服務(wù)平臺作用，組織工作人員深入社區(qū)開展宣傳，使廣大城鎮(zhèn)居民充分認(rèn)識參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的必要性，并做好跟蹤回訪，為明年城鎮(zhèn)居民的持續(xù)參保打好基礎(chǔ)。
3.4加強醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)，提高管理服務(wù)水平
一是要增加經(jīng)辦人員數(shù)量。各級政府要支持和關(guān)心醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及社區(qū)勞動保障服務(wù)平臺建設(shè)，協(xié)調(diào)有關(guān)部門為經(jīng)辦機構(gòu)增加編制和人員，必要時可以合理利用公益性崗位。二是加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)。各地要針對居民醫(yī)保經(jīng)辦工作實際需要，以社區(qū)勞動保障服務(wù)平臺工作人員為重點，針對性地開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，讓經(jīng)辦人員了解政策、熟知流程，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。三是要加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。目前一些醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦公手段還比較落后，辦公場所簡陋，甚至部分醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依托手工操作，管理服務(wù)工作很不規(guī)范。四是要堅持以人為本的思想，提升服務(wù)理念、創(chuàng)新服務(wù)手段，建立起醫(yī)患和諧、群眾滿意的管理服務(wù)體系。配強工作人員，抓好專業(yè)培訓(xùn)，增強管理和服務(wù)能力?？茖W(xué)設(shè)置參保、繳費、就醫(yī)、支付等各種流程，實現(xiàn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)的直接結(jié)算。建立健全基本醫(yī)療保險的統(tǒng)計報表體系，完善報表制度，拓展和完善醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)化管理。
4.結(jié)語
總之，醫(yī)療保障是當(dāng)前人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實的利益問題，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)人人享有醫(yī)療保障、病有所醫(yī)的目標(biāo)，對改善民生具有十分重要的意義，值得大力關(guān)注。
參考文獻(xiàn)：
第5篇：補充醫(yī)療保險流程范文
關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險；商業(yè)醫(yī)療保險；融合發(fā)展；思考
中圖分類號：F840.684 文獻(xiàn)識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）001-000-01
截止2016年7月全國基本t療保險參保人數(shù)達(dá)6.95億，同比增長5.7%，同時商業(yè)醫(yī)療保險也逐漸被接受，在我國有28.3%的城市居民將商業(yè)保險列為首選，有36.7%的消費者購買醫(yī)療保險，有57.3%的消費者認(rèn)為在參加社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險之外，還應(yīng)再購買一些商業(yè)保險。筆者結(jié)合工作實際，就基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險融合發(fā)展提出幾點認(rèn)識與思考。
一、基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險融合發(fā)展的重要性
社會醫(yī)療保險是屬于社會保障制度的范疇。是通過立法的形式來強制實施的。費用由國家和個人共同承擔(dān)，通過醫(yī)療保險機構(gòu)來統(tǒng)一管理。這種保險屬于社會福利事業(yè)，當(dāng)所屬范圍的人群生病或者受到意外傷害時，國家給予一定范圍內(nèi)的經(jīng)濟(jì)補償。而商業(yè)醫(yī)療保險是由保險公司來運作經(jīng)營的險種。它屬于健康保險范疇，是由保險人與投保人雙方按照自愿原則簽訂合同來實現(xiàn)的一種商業(yè)行為，保險公司可以從中盈利。盡管這兩種醫(yī)療保險在性質(zhì)上、實施方式上、保障水平和保費負(fù)擔(dān)方式等不同，但兩者都是通過建立保險基金的方式為被保險人在患病時提供的經(jīng)濟(jì)補助。
醫(yī)療保險包括國家強制實施的社會醫(yī)療保險，也包括由保險公司運作的商業(yè)保險。社會醫(yī)療保險是基礎(chǔ)，商業(yè)醫(yī)療保險是補充，兩種保險有著明顯的區(qū)別，又有著客觀的聯(lián)系。如果能把兩種保險相互整合，就能使人們在生病或者受到意外傷害時，降低風(fēng)險。想達(dá)到這個目的，只有將基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險有效結(jié)合，才能收到相互促進(jìn)的良好效果。
“低水平、廣覆蓋”的社會醫(yī)療保險在一定程度上解決了參保職工的基本醫(yī)療保障，但無法滿足更高層次的醫(yī)療需求，基本醫(yī)療保險就如同汽車中的交通強制保險，固定的投保金額，只是為參保者提供基礎(chǔ)的保障。而起付線和封頂線之外的各種費用，基礎(chǔ)醫(yī)療保險是不予支持的。但重大疾病的發(fā)生，卻是客觀存在的，而巨額醫(yī)療費用，一般家庭是難以承受的，在這種情況下，商業(yè)醫(yī)療保險就有了自身的存在價值，對于特殊情況，起到很好的完善和補充的作用。
二、基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險融合發(fā)展中存在的問題及原因
1.參保覆蓋面的問題
國家城鎮(zhèn)醫(yī)療制度覆蓋為全部人群。但目前任有一部分空當(dāng)。雖然說是強制，但仍有一些企業(yè)負(fù)債累累，交納不了醫(yī)療保險費用，所屬職工不享受醫(yī)保。非公經(jīng)濟(jì)組織人員流動性大，參保意識淡薄，有病參保、無病斷保。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險問題的原因主要在于：一是部分城鎮(zhèn)居民外出務(wù)工，人戶分離，無法聯(lián)系，影響參保。還有很多人外出多年，戶口在農(nóng)村，人卻長期生活在城市，重復(fù)登記人口信息問題嚴(yán)重，登記數(shù)量多，繳納數(shù)量少。二是部分城鎮(zhèn)居民認(rèn)為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策沒有新農(nóng)合政策優(yōu)惠，得到的實惠少，特別是城鄉(xiāng)結(jié)合部分的城鎮(zhèn)居民寧可參加新農(nóng)合也不愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
2.基層醫(yī)療資源相對缺乏，醫(yī)療技術(shù)落后
一些基層公立醫(yī)院改革緩慢，醫(yī)療技術(shù)滯后，“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題從根本上得不到解決，大處方、亂檢查等現(xiàn)象依然嚴(yán)重。過度醫(yī)療和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的不規(guī)范，致使基層醫(yī)保全年有近50%的醫(yī)保病人轉(zhuǎn)外就醫(yī)，大大增加了管理的難度和基金成本。
3.醫(yī)保辦理和管理水平有待提高
目前群眾在醫(yī)保報銷上，普遍反映手續(xù)非常繁瑣。住院報銷很多還依靠手工結(jié)算，效率較代。醫(yī)保中心與定點醫(yī)院、定點藥店數(shù)據(jù)不能共享，什么藥能報銷，什么藥不能報銷。群眾不太明確，給群眾帶來很多不便，影響醫(yī)保的信譽。而醫(yī)管專業(yè)人才缺乏也體現(xiàn)的較明顯。
三、基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險融合發(fā)展的幾點思考
1.完善改革措施，著力提升基本醫(yī)療保障水平
基本醫(yī)療保險是一種福利制度。應(yīng)該從群眾的受益角度去設(shè)定。例如降低起付線，提高封頂線，使參保人盡可能得到實惠。在醫(yī)療保護(hù)范圍上，大病也可保，常見病，多發(fā)病也能預(yù)防和治療。醫(yī)療保險承載著社會的穩(wěn)定，人民的健康水平和幸福指數(shù)。同時應(yīng)鼓勵商業(yè)保險的發(fā)展，不斷完善醫(yī)療保險。
2.加強經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)，不斷提高管理服務(wù)質(zhì)量
完善基本醫(yī)療保險范圍、標(biāo)準(zhǔn)、項目、結(jié)算辦法、定點醫(yī)療單位相關(guān)責(zé)任，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，不斷強化醫(yī)保管理水平。加強信息系統(tǒng)建設(shè)，盡快實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)與基層社會服務(wù)平臺之間的聯(lián)網(wǎng)；繼續(xù)推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算工作，實現(xiàn)信息共享，提高工作效率，為參保人員提供更大的方便。加強與商業(yè)保險公司之間的溝通，尋找合理的銜接辦法，通過宣傳商業(yè)保險的存在價值，讓人們消除對商業(yè)險在誠信層面的顧慮，慢慢接受。
3.加強基金管理，確?；鸢踩咝н\行
建立健全基金年度預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和年度審計制度；建立公開透明的醫(yī)保基金信息公示和通報機制；嚴(yán)格“收支兩條線”制度，保證基金使用安全，使用合理有效；使參保人最大限度地享受這種社會醫(yī)療福利。逐步形成統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險體系，最終實現(xiàn)高效的社會保險管理。
4.發(fā)展探索“全民醫(yī)保”新體制，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的管理一體化
第6篇：補充醫(yī)療保險流程范文
在人才流動率高企的背景下,企業(yè)補充福利計劃成為留住人才的王牌,其中就包括高端醫(yī)療險。據(jù)悉,目前高端醫(yī)療險市場主要購買者是企業(yè)客戶。
一旦被保險人發(fā)生意外或突發(fā)疾病時,可以通過保險公司提供的SOS緊急救援服務(wù)進(jìn)行醫(yī)療轉(zhuǎn)運、治療等。在上述案例中,患者之所以獲得這一服務(wù),就在于企業(yè)投保了一份高端醫(yī)療險。
事實上,案例中的直升機運送僅是高端醫(yī)療險服務(wù)當(dāng)中的一大亮點。企業(yè)通過購買團(tuán)體高端醫(yī)療險,來滿足員工對進(jìn)口藥品、特需病房、便捷就醫(yī)等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求,從而達(dá)成有效的員工激勵。高端醫(yī)療險與普通醫(yī)療險有什么不一樣的保障范圍?
目前通常所說的商業(yè)健康保險包括疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護(hù)理保險四大門類,而最為常見的是醫(yī)療保險。其中,針對高端人群設(shè)計、超高保額、突破國家醫(yī)保限制、就醫(yī)直付、覆蓋廣泛的醫(yī)療費用保險就是俗稱的“高端醫(yī)療保險”。
第7篇：補充醫(yī)療保險流程范文
1、基本醫(yī)療制度管理更加規(guī)范
義煤集團(tuán)制定并下發(fā)了《義馬煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司基本醫(yī)療保險暫行辦法》等，按照“統(tǒng)一政策、分級管理、大病統(tǒng)籌、分布到位”的原則，實行一級統(tǒng)籌、二級管理，對全集團(tuán)公司參保職工進(jìn)行規(guī)范管理。后，經(jīng)過幾年的運行，根據(jù)集團(tuán)公司實際情況，對原有政策進(jìn)行不斷的完善，又下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)＜義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司職工基本醫(yī)療保險一級統(tǒng)籌管理暫行辦法＞的通知》和《義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司職工基本醫(yī)療保險信息化管理暫行辦法》等管理辦法。在管理辦法中明確指出了各層次的管理權(quán)限、管理范圍。遂項列出了個人帳戶管理、住院管理、慢性重癥管理、異地安置退休人員的管理、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人管理、醫(yī)療費用的結(jié)算、定點醫(yī)療機構(gòu)管理等等，并在每一款內(nèi)又做各細(xì)項的說明，使醫(yī)保工作走向的規(guī)范化、程序化。
2、推行信息化建設(shè)，全面提升醫(yī)療保險管理服務(wù)能力
過去，由于原始的管理模式無法做到及時跟蹤掌握，導(dǎo)致醫(yī)療保險的管理繁雜，效率低下。為了改變醫(yī)療保險工作中手工記帳、管理落后的情況，2007年，義煤集團(tuán)率先在全集團(tuán)二級單位醫(yī)療保險工作推行計算機管理，大幅度降低了醫(yī)療保險的管理成本，提高了經(jīng)濟(jì)效益。實現(xiàn)醫(yī)療保險管理信息化管理，不僅帶動了醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的自動化作業(yè)，而且管理者能動態(tài)收集全整個企業(yè)的醫(yī)療情況和信息，變醫(yī)療保險的終端管理為醫(yī)療保險過程環(huán)節(jié)的控制管理，同時對于醫(yī)療保險中發(fā)生的問題，能及時采取相應(yīng)的管理措施，將事后管理變成事前管理。2010年，又實現(xiàn)了整個企業(yè)64家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與管轄區(qū)內(nèi)73余家定點醫(yī)院的和藥店的聯(lián)網(wǎng)。參保職工在轄區(qū)范圍內(nèi)所有醫(yī)療保險定點醫(yī)院住院，可憑職工醫(yī)療保險證醫(yī)?？ㄞk理醫(yī)保住院手續(xù)，醫(yī)療費在出院時通過計算機網(wǎng)絡(luò)直接結(jié)算，個人不需再全額墊付醫(yī)療費，只需拿自負(fù)部分的醫(yī)療費，其余部分由所住定點醫(yī)院墊付。這項舉措既簡化了醫(yī)療費報銷手續(xù)，方便參保人員就醫(yī)，又減輕參保人墊付資金壓力，同時提升了醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效率。
3、行業(yè)跨地域廣而造成的職工就醫(yī)難的問題初步得到解決
義煤集團(tuán)下屬企業(yè)分布于河南、青海、新疆、山西、貴州等省（區(qū)），擁有生產(chǎn)礦井30多座。針對現(xiàn)階段我國的煤炭行業(yè)用工制度多樣和跨地區(qū)、跨行業(yè)作業(yè)等，再加上大部分煤炭企業(yè)作業(yè)環(huán)境較為惡劣，企業(yè)內(nèi)存在許多因工致傷、致殘以及職業(yè)病患者等，使煤炭企業(yè)醫(yī)療保險不堪重負(fù)。為了維護(hù)企業(yè)職工群眾切身利益，義煤集團(tuán)實行了企業(yè)“一級統(tǒng)籌、二級管理”。一級統(tǒng)籌就是基本醫(yī)療基金由集團(tuán)公司社保中心統(tǒng)一管理，二級管理基層參保單位管理自己相關(guān)的業(yè)務(wù)。實現(xiàn)了集團(tuán)公司參保職工可在集團(tuán)公司社保中心定點的任何醫(yī)療機構(gòu)看病就醫(yī)、購藥，此舉，使企業(yè)外埠職工看病問題得到初步解決。
二、煤炭企業(yè)實施基本醫(yī)療保險工作的努力方向
醫(yī)療保險是關(guān)系到每個職工的大事，與廣大職工切身利益息息相關(guān)。因此，職工基本醫(yī)療保險工作雖然不是煤礦安全的重點工作，但如果做不好，就會影響到重點工作。
1、要配齊配強醫(yī)保管理干部和經(jīng)辦人員
造就一批懂業(yè)務(wù)、素質(zhì)高的醫(yī)保管理干部，并建立競爭上崗機制，促進(jìn)干部的交流。把基層單位的經(jīng)辦人員歸口到社保中心集中管理。同時，在選拔經(jīng)辦人員時要注重從責(zé)任心強、素質(zhì)較高、有一定計算機操作技能的專業(yè)人員中選拔。
2、要提升醫(yī)保管理干部和經(jīng)辦人員的素質(zhì)
要加大教育培訓(xùn)力度，既要重視理論培訓(xùn)，加強政策的學(xué)習(xí)，進(jìn)行前瞻性研究；又要通過經(jīng)驗介紹，相互觀摩，進(jìn)行業(yè)務(wù)對流。要堅持理論與實踐相結(jié)合，運用多媒體、菜單式培訓(xùn)等多種形式，提高培訓(xùn)質(zhì)量。針對醫(yī)保政策的復(fù)雜性和多變性的特點，通過培訓(xùn)，解讀醫(yī)保政策、分析日常工作中的問題，不斷提升醫(yī)保干部的能力和水平。
3、要進(jìn)一步增強服務(wù)意識
要本著對企業(yè)負(fù)責(zé)、對職工負(fù)責(zé)的態(tài)度，堅持融入中心、服務(wù)大局，研究政策、創(chuàng)新手段，牢固樹立服務(wù)意識，在服務(wù)中實施管理，在管理中體現(xiàn)服務(wù)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。要完善職工異地就醫(yī)報銷措施，集團(tuán)社保中心要專人負(fù)責(zé)，每季度集中一至二次，幫助做好報銷工作。對部分困難職工或患重病、大病的職工提供必要的周轉(zhuǎn)金，緩解資金周轉(zhuǎn)的困難。對行動不便的職工要實行上門服務(wù)。要盡量縮短報銷結(jié)算周期，使職工及時拿到報銷款，確保職工利益不受損。
4、要加強基礎(chǔ)管理
要健全和完善有效的制約機制和監(jiān)控機制，加強日常管理，規(guī)范流程，嚴(yán)格政策，嚴(yán)格審核，堵塞漏洞。對本企業(yè)外埠職工就醫(yī)，要強化委托單位管理主體責(zé)任，優(yōu)化單位間的委托管理程序。根據(jù)形勢發(fā)展，適時調(diào)整完善補充醫(yī)保報銷政策，平衡不同群體的待遇，化繁為簡，優(yōu)化工作流程，提高工作效率。要深入基層調(diào)研，對報銷費用發(fā)放情況實行跟蹤。對基層單位醫(yī)保經(jīng)辦人員實行季度考評，以競爭促進(jìn)管理。
5、要繼續(xù)推進(jìn)信息化建設(shè)升級換代
醫(yī)保信息化建設(shè)是管理和經(jīng)辦服務(wù)的基礎(chǔ)性工作。要確保信息動態(tài)更新、日常維護(hù)、申報審批及時暢通，查詢準(zhǔn)確有效，建立信息溝通共享平臺。要密切監(jiān)控重點范圍、重點群體、重點項目的醫(yī)療費用發(fā)生情況，規(guī)范操作流程，定期通報各基層單位報銷人次、報銷費用、增長率、比例等重點監(jiān)控指標(biāo)。嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費用的產(chǎn)生，遏制醫(yī)療費用過快增長勢頭。依靠及時、規(guī)范、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)指導(dǎo)管理工作。要加強數(shù)據(jù)安全和網(wǎng)絡(luò)安全管理，嚴(yán)格數(shù)據(jù)修改審批制度，確保信息數(shù)據(jù)絕對安全。
第8篇：補充醫(yī)療保險流程范文
關(guān)鍵詞：社會保險 待遇落實 信息化建設(shè) 隊伍素質(zhì)
如何進(jìn)一步做好社會保險工作，我認(rèn)為應(yīng)從下面幾方面著手：
一、加強社會保險費用征繳和各項社會保險待遇落實
近年來，在領(lǐng)導(dǎo)的支持與員工的共同努力下，較好地完成了社會保險費用征繳工作，員工的各項社會保險待遇得到了較好的落實。但由于歷史的沿革，各險種啟動時間不同，幾個險種在社區(qū)內(nèi)分散在不同機構(gòu)進(jìn)行管理，不僅效率低，而且數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、一致性得不到保證，同時存在著職能交叉、職責(zé)不明確等問題，這些問題的存在，一定程度上制約社會保險的運行效率。為此，唐山社區(qū)社保中心將從業(yè)務(wù)流程分析入手，進(jìn)一步健全現(xiàn)有機構(gòu)，崗位進(jìn)行重新理順，統(tǒng)籌考慮社會保險業(yè)務(wù)。保證社會保險業(yè)務(wù)的完整、順暢：
1.分類管理。由于企業(yè)的改組、改制，跨區(qū)域整合，目前由社保中心管理的參保單位比較多，給管理也帶來諸多不便。因此，對各單位進(jìn)行規(guī)范、清理，實行分類管理，同時研究制定社會保險費的征繳考核機制，以保證社會保險費的按時、足額繳納。
2.做好補充醫(yī)療保險的各項工作。補充醫(yī)療保險是集團(tuán)公司為切實緩解員工患病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而實施的，充分體現(xiàn)了企業(yè)對員工的關(guān)愛。補充醫(yī)療保險作為多層次社會保障體系的一個重要方面，每一個社保人都應(yīng)該有所了解，做到向職工宣傳政策、解釋政策，傾聽員工的呼聲，及時反饋信息，使補充醫(yī)療保險更加完善。
3.對業(yè)務(wù)流程進(jìn)行梳理。根據(jù)集團(tuán)公司管理要求，適應(yīng)新增業(yè)務(wù)開展的需要，對社會保險管理的各項業(yè)務(wù)流程，自上而下進(jìn)行全面梳理和再設(shè)計。保證此項工作的如期完成和日常社保工作的有序進(jìn)行，社保中心除加強日常工作指導(dǎo)外，實行各保險小組負(fù)責(zé)人月例會，平衡協(xié)調(diào)社會保險工作中的問題及進(jìn)度，研究解決社保管理的有關(guān)問題。
二、推進(jìn)社會保險信息化建設(shè)
1.做好工傷保險與與養(yǎng)老保險征繳平臺的對接工作。通過養(yǎng)老保險征繳平臺與工傷保險的對接，實現(xiàn)人員變更信息、工資信息、繳費信息的共享和交換，只需在養(yǎng)老保險征繳平臺處理一次人員變更，即可完成各險種相應(yīng)業(yè)務(wù)，從而減輕業(yè)務(wù)員的壓力，增強數(shù)據(jù)的一致性，提高社會保險征繳業(yè)務(wù)整體管理水平。
2.促進(jìn)醫(yī)療保險征繳業(yè)務(wù)納入征繳平臺。開灤醫(yī)療保險整體上劃市本級管理之后，采取了和養(yǎng)老保險不同的業(yè)務(wù)模式。為實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，充分發(fā)揮征繳平臺的作用，將目前應(yīng)用的醫(yī)療保險客戶端軟件，使用征繳平臺加以替代，像工傷保險一樣，實現(xiàn)人員變更、工資等數(shù)據(jù)各險種共享。以進(jìn)一步整合社會保險征繳業(yè)務(wù)管理，提高管理效率。
3.將離退休人員待遇管理納入征繳平臺管理。為充分發(fā)揮征繳平臺的數(shù)據(jù)共享功能，將離退休人員養(yǎng)老待遇納入征繳平臺進(jìn)行管理，實現(xiàn)離退休人員的各項待遇資金管理實現(xiàn)網(wǎng)上申報，核定，發(fā)放，進(jìn)一步提高工作效率。
三、加強社會保險檔案管理
社會保險檔案管理是社會保險管理的重要組成部分，社會保險檔案的完整與否，直接關(guān)系到企業(yè)和員工的切身利益，是社會保險可持續(xù)發(fā)展的重要保證。
1.強化檔案管理意識，責(zé)任到人。社會保險檔案是在辦理各種社會保險過程中形成的具有保存價值的各種形式的文件材料。它記錄了單位和個人申報、稽核、登記核定以及保費的收繳和撥付工作的過程，是社會保險工作重要的基礎(chǔ)工作。在實際工作中要站在大局和長遠(yuǎn)的角度，重視社會保險檔案資料的形成和保管，做到“形成過程把關(guān)，形成后及時歸檔”，并將社會保險檔案資料移交作為社會保險工作人員業(yè)務(wù)交接的重要內(nèi)容，嚴(yán)防業(yè)務(wù)人員變更過程社會保險檔案資料的丟失，以保證社會保險工作的健康穩(wěn)定運行。
2.對檔案資料進(jìn)行分類管理。在社會保險運行過程中，會形成大量紙質(zhì)資料和數(shù)據(jù)文件，因此，對檔案資料進(jìn)行有效甄別、篩選，確定存檔資料的類別，進(jìn)行分級管理，根據(jù)檔案資料的不同級別，確定保存地點和保存年限。同時，進(jìn)行社會保險檔案無紙化研究，盡可能減少紙質(zhì)檔案，并形成管理規(guī)范。
3.推進(jìn)社會保險檔案信息化管理，為企業(yè)和員工提供準(zhǔn)確、便捷的查詢服務(wù)。每一筆社會保險業(yè)務(wù)，可以說都會涉及企業(yè)和職工的利益，企業(yè)和員工對涉及自己切身利益的業(yè)務(wù)有知情權(quán)，讓員工本人切實重視社會保險，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正，以充分發(fā)掘檔案資料的實用價值。
四、提高社會保險隊伍素質(zhì)
高素質(zhì)的社會保險隊伍是做好社會保險工作的前提和保證。
1.樹立責(zé)任意識。社會保險業(yè)務(wù)涉及企業(yè)和員工的切身利益，各種基礎(chǔ)資料是落實員工待遇的基礎(chǔ)，社會保險業(yè)務(wù)人員要以高度的責(zé)任感，做好社會保險基礎(chǔ)資料的采集和保管。建立起社會保險檔案資料的收集、管理制度，關(guān)鍵數(shù)據(jù)信息的采集、審核、備份制度，明確責(zé)任，從而保證社會保險的可持續(xù)發(fā)展。
2.樹立創(chuàng)新意識。社會保險業(yè)務(wù)員要敢于提出問題，善于提出問題，只有發(fā)現(xiàn)問題，才能解決問題。實際工作中不斷對新的任務(wù)進(jìn)行職能、業(yè)務(wù)分析，同時，對工傷、醫(yī)療、養(yǎng)老三個險種的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，盡快完成各系統(tǒng)間編號的一一對應(yīng)關(guān)系，同時，盡可能保持三個系統(tǒng)數(shù)據(jù)變更的一致性，為實現(xiàn)系統(tǒng)間互聯(lián)、多險種合并征繳做好準(zhǔn)備。
第9篇：補充醫(yī)療保險流程范文
社會醫(yī)療保險是一種“低水平，廣覆蓋”的保障，其最高“賠付金額”是當(dāng)?shù)厣夏晟鐣骄べY的4倍左右，在全國大多數(shù)地區(qū)為2～5萬元，而重大疾病醫(yī)療費用一般高達(dá)10萬元以上，兩者之間存在較大缺口。
商業(yè)醫(yī)療保險的空間
建立完善的醫(yī)療保障體系已經(jīng)是當(dāng)務(wù)之急，從目前來看，利用商業(yè)醫(yī)療保險建立一個沒有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個合理的選擇。就險種類別來看，目前上公眾急需的醫(yī)療保險、老年護(hù)理保險，屬于健康險的范疇，而目前我國還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險公司，健康險也只是作為壽險的附屬業(yè)務(wù)。盡管如此，我國近年來的健康險增長依然迅速，2000年度我國健康險保費達(dá)到27.69億元，占人身險總保費的2.77%；2001年健康險保費達(dá)到60.27億元，占人身險總保費的4.24%。這一成績較之成熟市場的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長117.65%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期42.6%的人身險保費增長率。在七月召開的中國保險行業(yè)協(xié)會健康保險工作部成立大會暨第一次工作會議上，專家們認(rèn)為，由于國家基本醫(yī)療保險覆蓋面不足，保障程度相對不高，為商業(yè)保險公司發(fā)展健康保險留下了巨大的發(fā)展空間。較為謹(jǐn)慎的預(yù)測是，到2008年前后，我國健康保險的市場規(guī)模在1326億元左右，而較為樂觀的估計是在2837億元左右。這一切表明中國健康險市場充滿巨大的潛力。
商業(yè)保險公司的“苦水”
市場潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險公司的熱烈響應(yīng)呢？實際上，商業(yè)保險公司有其商業(yè)上的苦衷，多種因素制約了業(yè)務(wù)的順利開展。
賠付率居高不下
長期以來，各保險公司開辦的醫(yī)療保險都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個別地方的賠付率甚至高達(dá)300%，這使保險公司的利潤微乎其微，不少公司對大力發(fā)展醫(yī)療保險的熱情不高。
管理難度較大
保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險公司難以對醫(yī)療費用進(jìn)行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風(fēng)險和索賠欺詐風(fēng)險大量存在，使保險公司難以拓展市場。
經(jīng)營管理方法不先進(jìn)
在美國普遍使用的風(fēng)險管理技術(shù)，如復(fù)雜的費率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比例再保險保護(hù)等，在我國還鮮為人知。
專業(yè)化程度低
一方面，我國目前還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險公司，國內(nèi)保險公司把健康險作為壽險的附屬，極大地影響健康險的經(jīng)營戰(zhàn)略決策。另一方面，人才匱乏。醫(yī)療保險對保險人員的醫(yī)學(xué)知識要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專業(yè)性較強的人才，而保險公司這方面的專業(yè)人才缺乏，影響了醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的推廣。
適合健康險業(yè)務(wù)的系統(tǒng)缺乏
品種單調(diào)，個性化、多元化程度差。當(dāng)前，公眾急需的是純粹的醫(yī)療保險、老年護(hù)理保險等，而市場上沒有老年護(hù)理保險，而一些險種又是以附加險形式隨主險開展且以統(tǒng)保形式承保的，難以滿足人們的需求；國際上成熟的商業(yè)健康險市場一般包含四大類產(chǎn)品：醫(yī)療費用給付類、失能收入損失補償類、長期護(hù)理保障類和疾病給付類。我國雖已有180多種健康險產(chǎn)品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產(chǎn)品。
癥結(jié)所在
健康險的癥結(jié)在于風(fēng)險控制難度大、專業(yè)技術(shù)要求高。
第一，從管理上說，健康險對案件的管理不是結(jié)果管理，而是過程管理。它保障的不是“疾病發(fā)生”，而是“就醫(yī)事件”?！熬歪t(yī)事件”是一個完整的過程，它包括疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院等步驟，每一個步驟不同的處理方式?jīng)Q定了案件結(jié)果的不同。這決定了醫(yī)療保險在精算、風(fēng)險控制、核保理賠、醫(yī)療協(xié)調(diào)管理等各方面均不同于壽險和意外險。其次從協(xié)調(diào)管理上說，在我國商業(yè)保險公司、社會保障部門、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者構(gòu)成了健康保險的四方關(guān)系，在這四方關(guān)系中，醫(yī)療服務(wù)提供者對發(fā)生就醫(yī)的被保險人的住院時間長短、治療方案、是否發(fā)生醫(yī)療費用及發(fā)生多少醫(yī)療費用等起著重要作用，社會保障部門與商業(yè)保險公司在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、信息共享方面有較強的合作需求。因此加強協(xié)調(diào)管理對合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。
第二，從風(fēng)險控制上說，壽險的基礎(chǔ)是建立在大數(shù)法則上，依賴于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險人較難人為控制的事件，是一種純粹風(fēng)險。而對健康保險來說，其經(jīng)營的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費用風(fēng)險，被保險人可能在醫(yī)療服務(wù)提供方的配合下，“無病看病、小病大看”。因此其道德風(fēng)險要比壽險和意外險嚴(yán)重且不可控。其次，同傳統(tǒng)壽險相比，對被保險人的風(fēng)險控制更為復(fù)雜。傳統(tǒng)壽險通常將被保險人的健康狀況及家族病史作為核保的重點，而對于健康險來說，被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)記錄等信息也是風(fēng)險評估的重要部分。
第三，從費率厘定上說，人壽保險主要考慮死亡率、費用率和利率，健康險所要考慮的不僅是疾病的發(fā)生率、就醫(yī)率和住院天數(shù)，更要考慮各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療消費水平、區(qū)域及城鄉(xiāng)差異、投保團(tuán)體的情況、醫(yī)療環(huán)境和診療技術(shù)的變化等因素。由于醫(yī)療保險受免責(zé)期、等待期和免賠額的影響，其責(zé)任發(fā)生帶有一定的滯后性，在未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和未決賠款準(zhǔn)備金的計提上又不同于財產(chǎn)保險和意外傷害保險。
智能化系統(tǒng)解決之道
健康險這些獨有的特性決定了傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)將很難滿足健康險業(yè)務(wù)的發(fā)展，因此，一套能解決業(yè)務(wù)難點、滿足其特殊業(yè)務(wù)需求的智能化系統(tǒng)就成為了解決問題的關(guān)鍵。因為一套好的健康險智能化系統(tǒng)應(yīng)具備有效的過程管理、強大的數(shù)據(jù)交換功能、全方位的風(fēng)險控制和先進(jìn)的人工智能技術(shù)，并且具有良好的擴(kuò)展性。
智能化系統(tǒng)通過科學(xué)地監(jiān)控疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院整個“就醫(yī)事件”，從而實現(xiàn)有效的過程管理。由于健康險業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、頻繁性和實時發(fā)生性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理將不能適應(yīng)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)發(fā)展和風(fēng)險管控的需要。傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)通常只能進(jìn)行事后型的管理，即就醫(yī)事件結(jié)束后，被保險人持醫(yī)療費用帳單進(jìn)行索賠時，業(yè)務(wù)系統(tǒng)才開始進(jìn)行處理。在這種情況下要對就醫(yī)事件進(jìn)行審核困難明顯加大，常常導(dǎo)致保險欺詐，由于對某些不合理的醫(yī)療費用的發(fā)生未進(jìn)行事先控制，導(dǎo)致理賠時出現(xiàn)糾紛。通過過程管理，能夠有效地消除保險人、被保險人及醫(yī)療機構(gòu)三者間的信息不對稱，使得保險人可以及時獲得被保險人的診療信息，并可在就醫(yī)事件出現(xiàn)不合理的情況下及時介入，防止不合理費用的發(fā)生。通過過程管理，結(jié)束了醫(yī)療費用的高低基本受控于醫(yī)療機構(gòu)的情況，加強了保險人對醫(yī)療費用的控制力，極大地降低不合理醫(yī)療費用的發(fā)生率。
智能化系統(tǒng)可同醫(yī)療服務(wù)提供者、社保機構(gòu)進(jìn)行同步/異步數(shù)據(jù)交換，能夠及時地獲取各種信息，如：被保險人的醫(yī)療信息、藥品、診療項目、服務(wù)項目列表及給付比例等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過數(shù)據(jù)交換，為過程管理及風(fēng)險監(jiān)控提供了必要的數(shù)據(jù)，為保險公司協(xié)調(diào)管理社會保障部門、醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險人提供了有力的支持，同時減少了工作人員的錄入量，增強了業(yè)務(wù)處理的自動化程度，使工作效率得到了極大的提高。
智能化系統(tǒng)擁有科學(xué)的風(fēng)險評估體系。由于健康險業(yè)務(wù)的復(fù)雜性，在對被保險人進(jìn)行核保時必須全方位的評估被保險人的風(fēng)險，如：被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)記錄等。通過科學(xué)地風(fēng)險評估體系能夠準(zhǔn)確全面地揭示被保險人的風(fēng)險，為核保提供重要的參考信息，避免了被保險人逆向選擇等風(fēng)險，從而減少了保險公司的損失。
智能化系能夠有效協(xié)調(diào)保險人、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，并能對就醫(yī)事件的整個過程進(jìn)行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)被保險人“無病看病、小病大看”，醫(yī)院過度提供醫(yī)療服務(wù)等風(fēng)險。通過先進(jìn)的人工智能判斷技術(shù)，增強了業(yè)務(wù)處理自動化的能力，可減輕核保、核賠業(yè)務(wù)人員的工作壓力，降低商業(yè)醫(yī)療保險費用；也可以提高工作效率。
智能化系統(tǒng)建成后，經(jīng)過一定時期的運行，將積累大量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，可從大量的數(shù)據(jù)集合中有效發(fā)現(xiàn)有價值的商業(yè)信息，同時因為有了足夠的樣本數(shù)據(jù)，從而為健康險的費率厘定提供重要依據(jù)。通過對業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，保險公司將逐步建立起自身的核心競爭力，智能化系統(tǒng)積累的經(jīng)驗將成為其他公司唯一無法趕超的“信息壁壘”。
由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對各地的健康險業(yè)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一的管理，智能化系統(tǒng)能對于不同類型的醫(yī)療服務(wù)、不同發(fā)展水平的地區(qū)，采取有針對性的管控，使得保險公司可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，順利開展業(yè)務(wù)，擴(kuò)大市場，提高了管理效率，節(jié)約成本。
在處理健康險業(yè)務(wù)時，不僅數(shù)據(jù)量大，而且還需要綜合不同類型的數(shù)據(jù)，例如：在理賠時，除需要知道被保險人的自身信息外，還需要知道就醫(yī)醫(yī)院，使用的藥品明細(xì)等信息。智能化系統(tǒng)能處理健康險大量數(shù)據(jù)要求，協(xié)調(diào)各種業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而提高了工作效率。
智能化系統(tǒng)實現(xiàn)了數(shù)據(jù)大集中，能夠處理日益顯著的人口流動問題，真正支持商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品“全國聯(lián)?！?，實現(xiàn)“風(fēng)險控制到人”。由于能更好地提供個性化的服務(wù)，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數(shù)據(jù)集中充分體現(xiàn)了公司總部的監(jiān)管作用，實現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的實時收集，匯總和查詢，同時允許各分支公司在統(tǒng)一管理下的部分個性化。
此外，智能化系統(tǒng)必須具備良好的擴(kuò)展性，由于健康險業(yè)務(wù)在中國發(fā)展得非常迅速，新的需求、保險產(chǎn)品、業(yè)務(wù)規(guī)則不斷出現(xiàn)，具備良好擴(kuò)展性的系統(tǒng)可通過很少的調(diào)整，甚至是不作任何的調(diào)整就可以處理新的業(yè)務(wù)，從而極大地節(jié)省了保險公司的運營成本。
案例：
太平洋補充醫(yī)療保險方案
全國基本醫(yī)療保險辦法實施后，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療得到了保障。但是，由于基本醫(yī)療保險只能解決參保人員的基本醫(yī)療需求，而不能解決勞動者患重大疾病超過封頂線以上的醫(yī)療費用負(fù)風(fēng)險；加之參保人員的住院費用是按比例報銷，職工個人負(fù)擔(dān)部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫(yī)療風(fēng)險，減輕其住院費用負(fù)擔(dān)，太保壽險在全國一些地區(qū)相繼推出了補充醫(yī)療保險。
有效監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)
太平洋保險壽險總公司希望用一套健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。目前的情況是大部分的分支公司通過人工方式進(jìn)行核賠理算，帶來的問題是顯而易見的，由于缺少自動化導(dǎo)致工作效率低，容易出錯，客戶從報案到得到理賠等待的時間長，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡單的系統(tǒng)進(jìn)行業(yè)務(wù)處理，這些系統(tǒng)只針對當(dāng)?shù)氐臉I(yè)務(wù)而開發(fā)，因此可擴(kuò)展性差，無法滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的要求，而且數(shù)據(jù)共享的難度大。由于各地健康險業(yè)務(wù)“各自為營”，導(dǎo)致總公司無法直接取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，因此很難進(jìn)行有效的監(jiān)管。
與此同時，要開發(fā)一套統(tǒng)一的、集中式的健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，業(yè)務(wù)存在地區(qū)差異。由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開展健康險業(yè)務(wù)時必須要結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況，這使得各地協(xié)議書的內(nèi)容存在一定的區(qū)別，因此系統(tǒng)必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險業(yè)務(wù)。其次，各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。例如，針對同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒有一套標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范諸如藥品、疾病、診療項目、服務(wù)項目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)交換無法進(jìn)行。最后，建立數(shù)據(jù)接口存在客觀條件的限制。目前，同醫(yī)院建立數(shù)據(jù)接口由于客觀條件限制，無法實現(xiàn)。而同社保間的數(shù)據(jù)接口，由于各地社保的數(shù)據(jù)格式不一致，因此系統(tǒng)必須能處理各種不同的數(shù)據(jù)格式。
集中式解決方案
該系統(tǒng)是一套采用B/S結(jié)構(gòu)的集中式系統(tǒng)，所有的數(shù)據(jù)都存放在太保壽險總公司，從而很好地解決了數(shù)據(jù)集中的問題，提高了管理效率。
該系統(tǒng)最大的四個特色是靈活的責(zé)任管理、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典、強大的數(shù)據(jù)交互和復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯。首先在本系統(tǒng)中通過責(zé)任管理，可以方便地設(shè)置、修改保險責(zé)任，并可針對保險責(zé)任設(shè)置對應(yīng)理算公式。在新建保單時，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統(tǒng)建立了標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典，包括：藥品、疾病、診療項目、服務(wù)項目、醫(yī)院信息、社保機構(gòu)。根據(jù)太保健康險業(yè)務(wù)的實際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛(wèi)生局HIS系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)代碼為基礎(chǔ)，編碼時將藥品分為化學(xué)藥品及中成藥兩大類，化學(xué)藥品以藥品用途分類為主，中成藥按藥理作用進(jìn)行分類；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項目、服務(wù)項目則使用太保提供的編碼。通過同各地的數(shù)據(jù)建立對應(yīng)關(guān)系，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)的交換。第三，系統(tǒng)同社保間建立了數(shù)據(jù)接口，方便地導(dǎo)入被保險人的醫(yī)療費用信息。通過其它的數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)批量導(dǎo)入客戶信息及藥品、疾病等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。實現(xiàn)了對被保險人醫(yī)療費用的監(jiān)控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統(tǒng)可處理復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯，在案件內(nèi)部的邏輯關(guān)系中，可實現(xiàn)在一個案件下的多次報案，多次立案，多次理算，多次給付。在協(xié)議書同保單的關(guān)系中，可實現(xiàn)一份協(xié)議書下對應(yīng)多個保單，而每份保單又可對應(yīng)一個投保人及多個被保險人。
此外系統(tǒng)記錄被保險人從報案、回訪、立案、資料處理、調(diào)查、理算到賠付的所有信息，實現(xiàn)了對被保險人就醫(yī)事件的監(jiān)控。
理算時，系統(tǒng)根據(jù)一定的規(guī)則自動計算進(jìn)入保險責(zé)任的理算金額，并根據(jù)影響理算的各種因素，如：基本醫(yī)療部分的理賠情況、免賠額等，自動計算出理算結(jié)果。降低了錯誤的概率，極大提高了工作效率。
為了能適應(yīng)各類核賠流程，系統(tǒng)使用強大而靈活的工作流，通過設(shè)置核賠規(guī)則，實現(xiàn)自動核賠流程。
客戶收益
盡管該系統(tǒng)命名為補充醫(yī)療保險理賠系統(tǒng)，但由于設(shè)計合理根據(jù)太保健康險的實際情況，充分考慮系統(tǒng)的可擴(kuò)展性，因此通過簡單調(diào)整即可適應(yīng)80％的太保健康險業(yè)務(wù)。這樣一來，一方面實現(xiàn)了太保壽險總公司使用一套健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，另一方面也為今后的擴(kuò)展奠定了基礎(chǔ)。由于是一套集中式的系統(tǒng)，太保壽險總公司可以實時地取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而對健康險業(yè)務(wù)的監(jiān)管更高效，更有力。
各地分支公司使用該系統(tǒng)后，工作效率大為提高，節(jié)約了人力成本，縮短了理賠時間，提高了客戶的滿意度。更為重要的是，該系統(tǒng)能幫助太保壽險更好地規(guī)范補充醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)，使補充醫(yī)療保險能夠健康地發(fā)展。
個人健康管理系統(tǒng)
■肖樺
個人健康管理在國外的商業(yè)化應(yīng)用已有20多年。由于醫(yī)療費用的不斷增加及人們對健康需求意識的改變，保險公司及企業(yè)紛紛采用此類服務(wù)，通過改善健康預(yù)防疾病來降低醫(yī)療費用。它不但能有效地調(diào)動個人在改善自身健康過程中的積極性，同時也能更準(zhǔn)確地篩選高危人群從而增加預(yù)防措施的針對性。由此，保險公司可以更準(zhǔn)確地衡量被保險人的風(fēng)險，為厘定費率搜集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。被保險人一方面獲得了增值服務(wù)，另一方面也能有針對性地采取措施預(yù)防疾病從而降低醫(yī)療費用。
KYN是個人健康管理服務(wù)項目之一。它是英文knowyournumber的縮寫，即知道你的數(shù)字。KYN是根據(jù)美國及中國有關(guān)科研機構(gòu)多年合作的成果，在美國成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，通過流行病學(xué)調(diào)研結(jié)合中國人群疾病發(fā)生的特點而設(shè)計的。其目的是通過收集生物學(xué)信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項實驗室指標(biāo)，也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動等生活方式有關(guān)的信息)，對慢性病進(jìn)行危險評價。以控制危險因素為目標(biāo)，從而達(dá)到減少疾病發(fā)生機率與控制疾病進(jìn)展的目的。
KYN項目有三個組成部分：1、個人健康信息管理系統(tǒng)，即收集和管理個人健康信息，對服務(wù)對象目前和將來的健康及疾病的危險性進(jìn)行評價、跟蹤并進(jìn)行健康行為指導(dǎo)；2、個人健康評價系統(tǒng)，主要包括一系列的疾病危險性評價方法，用以確定個人患慢性疾病的危險程度及發(fā)展趨勢；3、個人健康改善的行動計劃及指南，即通過健康管理的辦法對不同危險因素進(jìn)行控制，實施個人化的健康促進(jìn)，最終達(dá)到預(yù)防及控制發(fā)病、改善健康、減少醫(yī)療費用的目的。
