中西醫(yī)聯(lián)合治療PVS的分析討論

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本文作者：田偉1,2 王征美1,2 孫嵐1,2 作者單位：1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院 2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院

近年來(lái)隨著社會(huì)救治體系、診斷技術(shù)和治療手段的發(fā)展，急診病人死亡率明顯降低，但同時(shí)也帶來(lái)了一個(gè)新的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問題，出現(xiàn)大量持續(xù)性植物狀態(tài)(pvs)患者。據(jù)1998年的統(tǒng)計(jì)，我國(guó)PVS患者約7～10萬(wàn)［1］，并且呈逐年遞增趨勢(shì)。此類患者死亡率高、致殘嚴(yán)重，而且目前還缺乏有效的治療方法，給社會(huì)及家庭帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)，已成為國(guó)內(nèi)外嚴(yán)重關(guān)注的社會(huì)問題之一。PVS是一種不同于昏迷的特殊意識(shí)障礙，由Jennett［2］于1972年在首次提出。PVS特征是對(duì)自身和外界的認(rèn)知完全喪失，存在睡眠－覺醒周期，不能執(zhí)行任何指令，下丘腦及腦干的功能基本保留。因此，如何促進(jìn)PVS的意識(shí)恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量，是近些年神經(jīng)康復(fù)研究的熱點(diǎn)。

1植物狀態(tài)的概念

植物狀態(tài)是指對(duì)自身及外界的認(rèn)知功能完全喪失，呼之不應(yīng)，不能與外界交流，有自發(fā)性或反射性睜眼，偶可發(fā)現(xiàn)視覺追蹤，可有自發(fā)、無(wú)意義哭笑，對(duì)疼痛刺激有回避動(dòng)作，存在吮吸、咀嚼和吞咽等原始反射，大小便失禁，存在覺醒－睡眠周期。對(duì)于診斷PVS的最短時(shí)間，目前也未統(tǒng)一，日本學(xué)者主張植物狀態(tài)患者必須超過3個(gè)月才能診斷為PVS，有人主張傷后昏迷1年才能診斷為PVS，美國(guó)學(xué)者提出創(chuàng)傷或非創(chuàng)傷腦損傷后持續(xù)處于昏迷狀態(tài)1個(gè)月，即可診斷為PVS。

我國(guó)2001年南京《修訂的PVS診斷和療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》中，植物狀態(tài)持續(xù)1個(gè)月以上才能定為持續(xù)性植物狀態(tài)，而在吳江主編的《神經(jīng)病學(xué)》中持續(xù)植物狀態(tài)是指顱腦外傷后植物狀態(tài)持續(xù)12個(gè)月以上，非外傷性病因?qū)е碌闹参餇顟B(tài)持續(xù)3個(gè)月以上。在具體的臨床實(shí)踐中，我們主張摒棄是否是持續(xù)植物狀態(tài)的爭(zhēng)論，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)促醒存在意識(shí)障礙的患者。

2治療方法

2.1營(yíng)養(yǎng)支持

PVS營(yíng)養(yǎng)供給途徑分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)兩大類。根據(jù)患者的吞咽功能和胃動(dòng)力情況、年齡、身高及營(yíng)養(yǎng)狀況等確定喂養(yǎng)方式、熱能及食物供給量，選用普通勻漿飲食、營(yíng)養(yǎng)餐(牛奶、纖維素、能全力、小米粥混合物)或腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)素［3］。如果胃腸功能良好，且無(wú)吞咽障礙者，可盡早開始經(jīng)口進(jìn)食。一般在小腸吸收功能障礙或嚴(yán)重臟器衰竭時(shí)考慮使用腸外營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)支持可增強(qiáng)機(jī)體抗損傷能力，減少并發(fā)癥及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，營(yíng)養(yǎng)支持是患者維持生命體征和基本體能的根本保證。

2.2藥物治療

2.2.1中醫(yī)中藥

早期患者常常伴有高熱，大便不通，中醫(yī)辨證為上焦熱盛，腑氣不通，可給予大承氣湯加減，意在通腑瀉熱，急下存陰。針對(duì)PVS病理關(guān)鍵是虛、瘀、痰三方面，可補(bǔ)虛、化瘀、化痰。(1)虛者，補(bǔ)腎益氣，腎主骨生髓，氣主動(dòng)，氣行則血行，方用左歸丸加參芪。(2)瘀者，益氣活血化瘀，氣行則血行，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加蜈蚣、土鱉蟲等。(3)痰者，化痰開竅，方用溫膽湯加遠(yuǎn)志、菖蒲等。(4)陰陽(yáng)具虛，滋腎陰，補(bǔ)腎陽(yáng)，開竅化痰，方用地黃飲子加減。中醫(yī)治療的特色:辨證施治，抓住事物的主要矛盾，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之。

2.2.2西藥治療

以改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)腦功能恢復(fù)的藥物為主:具體如下:口服甲鈷胺片，0.5mg，1日3次;奧拉西坦膠囊，0.8g，1日3次;鹽酸多奈哌齊，5mg，1日1次。馬來(lái)酸桂哌齊特，320mg靜脈點(diǎn)滴，1日1次;神經(jīng)節(jié)苷脂，100mg，靜脈點(diǎn)滴，1日1次。

2.3高壓氧治療

采用國(guó)產(chǎn)多人空氣加壓艙，治療壓力為0.2MPa，升壓20min，穩(wěn)壓吸氧80min(戴面罩吸氧，氧濃度99.2%～99.7%)，減壓20min，1/d，20次為1個(gè)療程，中間休息7天后再進(jìn)人下1個(gè)療程，共3個(gè)療程。臨床實(shí)踐證實(shí)高壓氧可以:糾正腦缺氧，維持神經(jīng)細(xì)胞的能量供應(yīng);降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫;改善腦微循環(huán);改善腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能，促進(jìn)患者覺醒。

2.4物理因子治療

2.4.1感官輸入性刺激治療

(1)視覺刺激:①早期患者臥位，可在其視野范圍內(nèi)放置靜止圖片或可移動(dòng)聲光玩具等;②患者坐位，給患者強(qiáng)弱交替，色彩變化，位置變化的視覺刺激，以便患者能對(duì)視覺刺激更加敏感，不易產(chǎn)生視覺疲勞，同時(shí)可以活動(dòng)相關(guān)的眼部、面部、頸部肌肉;③結(jié)合聽覺刺激選擇適宜的電視節(jié)目;④患者條件允許盡早安排適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)，接觸環(huán)境及大自然，使患者可以從視覺、聽覺、嗅覺等多條信號(hào)通路進(jìn)行獲得信息，以便其早日康復(fù)。

(2)聽覺刺激:①醫(yī)務(wù)人員及家屬進(jìn)入病房時(shí)，都要多與患者進(jìn)行情感溝通，如呼喚他的名字或多進(jìn)行鼓勵(lì);②開放式的音樂刺激，播放患者平時(shí)最喜愛的音樂、電視或輕松的廣播節(jié)目，音量以常人能聽清楚為宜，音樂的節(jié)奏最好是比較舒緩的，避免節(jié)奏強(qiáng)烈導(dǎo)致患者緊張，時(shí)間可以根據(jù)患者的具體情況而定，一般15min/次，全天進(jìn)行數(shù)次，不建議帶上耳機(jī);③給予患者一定指令性語(yǔ)言，這對(duì)患者早期認(rèn)知康復(fù)有一定作用。

(3)味覺刺激:①患者存在吞咽困難，可用棉簽蘸上不同食物刺激舌部味蕾開始味覺刺激;②患者無(wú)吞咽困難可以將含有各種味道液體少量經(jīng)口喂入;③在日常生活可進(jìn)行口腔刺激，可用長(zhǎng)棉簽刺激舌根部，誘導(dǎo)患者伸舌;④對(duì)嘴唇和口周進(jìn)行刺激，當(dāng)患者對(duì)刺激出現(xiàn)撅起、閉合嘴唇及逃避刺激的反應(yīng)時(shí)，可逐漸增加刺激，降低防御反應(yīng)，提高覺醒水平。注意在治療過程中切勿操之過急，以免患者誤吸造成肺部感染。一般3次/d。

(4)嗅覺刺激:定時(shí)將各種水果、鮮花、風(fēng)油精及患者最喜歡的食物放到患者鼻旁，每天數(shù)次，刺激時(shí)間不易過長(zhǎng)，一般為15s。減少刺激氣味的物品，以免造成患者緊張焦慮情緒，進(jìn)而影響患者的康復(fù)。

(5)深淺感覺刺激:可以引起興奮反應(yīng)(能得到想要的反應(yīng))和抑制反應(yīng)(干擾興奮的反應(yīng))。①家屬不定時(shí)的撫摸、按摩;②四肢末端冷熱交替刺激;③如果患者可以保持坐位，可給予足部中藥泡洗和按摩;④早期不主張強(qiáng)刺激，以免患者過于緊張，從而導(dǎo)致肌張力增加。

2.4.2重復(fù)性經(jīng)顱磁刺激

以磁信號(hào)無(wú)衰減地透過顱骨而刺激到大腦神經(jīng)，隨著技術(shù)的發(fā)展，具有連續(xù)可調(diào)重復(fù)刺激的經(jīng)顱磁刺激(rTMS)出現(xiàn)，目前在臨床神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域獲得越來(lái)越多的認(rèn)可。它主要通過不同的頻率來(lái)達(dá)到治療目的，早期肌張力低下時(shí)，可選用高頻(＞1Hz)主要是興奮的作用，而肌張力逐漸升高后，選用低頻(≤1Hz)則是抑制的作用。每次治療30min，每天1次，10次為1個(gè)療程。

2.5針灸治療

針灸采用醒腦開竅針法［4］與扶正補(bǔ)虛針刺法相結(jié)合對(duì)患者進(jìn)行治療。醒腦開竅針法選取百會(huì)、四神聰、人中、印堂、攢竹、內(nèi)關(guān)、合谷、涌泉;扶正補(bǔ)虛針刺法選中脘、天樞、氣海、關(guān)元、足三里、三陰交等穴。以30號(hào)1寸或1.5寸毫針進(jìn)行針刺。將攢竹、內(nèi)關(guān)、合谷、涌泉穴分別連接G－6805電針儀，頻率8～13Hz，疏密波，調(diào)整刺激強(qiáng)度，由小變大，瞬間到達(dá)最大，然后停頓1～3s，然后將強(qiáng)度變小，重復(fù)5～10次后，將刺激強(qiáng)度調(diào)整為“以局部可見肌肉隨脈沖頻率抽動(dòng)”為度，再刺激30min其余各穴留針30min，每日針刺1次，10天為1個(gè)療程，休息3～5天后再進(jìn)行下1個(gè)療程。

2.6運(yùn)動(dòng)療法(PT)

進(jìn)入植物狀態(tài)后(甚至可以說意識(shí)喪失后)要積極進(jìn)行早期功能訓(xùn)練，預(yù)防并發(fā)癥和繼發(fā)性損害。一般每小于2h更換一次體位，以預(yù)防壓瘡、肺部感染及病理模式的發(fā)生。

2.6.1床上良姿位擺放

是早期抗痙攣治療的措施之一。良姿位能預(yù)防和減輕上肢屈肌、下肢伸肌的典型痙攣模式，為下一步運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。

2.6.2早期的肢體被動(dòng)活動(dòng)

如病情較穩(wěn)定，在生命征穩(wěn)定后第3～4日起患肢所有的關(guān)節(jié)都應(yīng)做全范圍的關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防關(guān)節(jié)攣縮。每日2～3次，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，配合聲音“屈、伸、用力”等?；顒?dòng)順序從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)循序漸進(jìn)，緩慢進(jìn)行，切忌粗暴，直到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。如患者存在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，應(yīng)該促進(jìn)其主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)避免病理模式形成。

2.6.3站立訓(xùn)練

站立訓(xùn)練是植物狀態(tài)患者不可缺少的康復(fù)內(nèi)容，對(duì)于保持血管調(diào)節(jié)功能、維持軀干、下肢負(fù)重肌群的張力、預(yù)防骨質(zhì)疏松、促進(jìn)排便均有積極意義。站立訓(xùn)練應(yīng)遵循臥位→坐位→站立循序漸進(jìn)的原則。每個(gè)角度的適應(yīng)性訓(xùn)練一般為1～2周，每次30min，每日2次。當(dāng)患者已能在站立床上完全直立后，每日的站立訓(xùn)練仍要堅(jiān)持。

3機(jī)理探討

中醫(yī)學(xué)中沒有持續(xù)性植物狀態(tài)這一名詞，也沒有具體的描述，相關(guān)論述散見在中醫(yī)文獻(xiàn)“神昏”、“昏聵”、“昏迷”及“外感熱病”、“痰證”、“脫證”等論述中，將其歸屬于神昏范疇，認(rèn)為是一種特殊類型的神昏，是繼發(fā)于中風(fēng)、類中風(fēng)、癡呆、顫證、腦外傷、外感熱病、毒邪犯腦等疾病后的一種特殊昏迷［5］。PVS總的病因病機(jī)是清竅失靈，神明失守［6］。導(dǎo)致神明失守的病理不外虛實(shí)兩大類，實(shí)證為邪蔽清竅，陰陽(yáng)逆亂;虛證為正氣衰竭，神無(wú)所依。其病理關(guān)鍵在虛、瘀、痰三方面，多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜。因此，辨清虛實(shí)，虛則:益氣養(yǎng)血，充養(yǎng)腦髓;實(shí)則:滌痰祛瘀，開竅醒腦［7］?，F(xiàn)代研究表明，頭部針刺治療能引起大腦皮質(zhì)相應(yīng)區(qū)域的興奮和調(diào)節(jié)，改善腦循環(huán)，有利于腦部病灶的修復(fù)和神經(jīng)系統(tǒng)中樞部位功能的重建［8］。運(yùn)動(dòng)區(qū)為大腦皮質(zhì)中央前回在頭皮上的投影，屬局部取穴，因而針刺運(yùn)動(dòng)區(qū)對(duì)大腦皮質(zhì)中央前回的功能－肢體運(yùn)動(dòng)功能和發(fā)音功能的恢復(fù)有良好的促進(jìn)作用［9］。人中為督脈經(jīng)上的要穴，專治昏迷，針刺人中可開竅啟閉，促醒元神;針刺舌穴可以疏通經(jīng)絡(luò)、醒神開竅、調(diào)整臟腑功能［10］。四神針法取穴位于頭部百會(huì)穴四周。腦為神明之府，百會(huì)為諸陽(yáng)之會(huì)，可督一身之正氣。針刺百會(huì)穴能較廣泛地調(diào)節(jié)腦功能［11］，通過針刺能改善頭部經(jīng)脈氣血，繼而統(tǒng)調(diào)全身氣血，使陰陽(yáng)平衡，心神得安?？烧{(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)，使陰陽(yáng)平衡，可取安神之效。

目前，關(guān)于PVS患者蘇醒的可能性及可能的機(jī)理暫沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，也沒有準(zhǔn)確的神經(jīng)系統(tǒng)定位。主要的學(xué)說有以下幾種:①神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)和再生學(xué)說:目前認(rèn)為，彌漫性軸索損傷是導(dǎo)致腦損傷后植物狀態(tài)或嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙的最主要原因。嚴(yán)重腦損傷患者神經(jīng)細(xì)胞損傷后可以引起軸突的側(cè)支芽生，對(duì)于那些未完全受損和一些功能喪失、但結(jié)構(gòu)完整的神經(jīng)元，經(jīng)過積極的治療和康復(fù)處理，這些神經(jīng)元的活性和功能完全可以恢復(fù)，使肢體功能再現(xiàn)。②腦循環(huán)血流增加［12］及再分配學(xué)說:外周感覺刺激、電刺激均可增加腦循環(huán)血流量，有利于神經(jīng)細(xì)胞代謝及功能恢復(fù)，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)，同時(shí)可影響腦內(nèi)血流的分布，并不引起血流總體的絕對(duì)改變。③機(jī)體免疫及遞質(zhì)［13］和受體學(xué)說:各種刺激治療可使PVS患者腦組織神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)代謝發(fā)生變化，增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞的代謝，促使神經(jīng)功能的恢復(fù)。④上行網(wǎng)狀激活學(xué)說［14－15］:外周各種刺激通過神經(jīng)反射激活直接激活上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，引起神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變，提高神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，使處于抑制狀態(tài)的腦細(xì)胞重新蘇醒，并導(dǎo)致覺醒程度的增加，促使PVS患者意識(shí)的恢復(fù)。⑤神經(jīng)旁路學(xué)說:早期、長(zhǎng)期治療，同時(shí)經(jīng)常幫助患者進(jìn)行功能鍛煉;指導(dǎo)親屬在患者身旁多交流;反復(fù)播放病前喜愛的音樂等，有助于語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)環(huán)路的建立。

4小結(jié)

盡管持續(xù)植物狀態(tài)在診斷、治療、發(fā)病機(jī)理和倫理上存在諸多的爭(zhēng)議和困惑，但廣大醫(yī)務(wù)工作者從未停止對(duì)“植物狀態(tài)”的探索和研究。如何進(jìn)行植物狀態(tài)的康復(fù)治療呢?經(jīng)過大量的臨床實(shí)踐和長(zhǎng)期的摸索，綜合了傳統(tǒng)和現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)，因時(shí)因地因人制宜，在持續(xù)狀態(tài)的促醒治療逐漸形成了一套行之有效，經(jīng)濟(jì)便捷的康復(fù)治療方案。該方案有助于PVS患者意識(shí)的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高其生存、生活質(zhì)量，使其早日回歸社會(huì)，對(duì)減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，降低致殘率、縮短住院時(shí)間具有重要現(xiàn)實(shí)意義。