兒童化療并發(fā)口腔炎預防護理研究

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【摘要】對兒童化療并發(fā)口腔炎的發(fā)生機制、影響因素、護理評估方法及口腔護理干預進行綜述，通過比較分析各種預防和處理化療并發(fā)口腔炎的方式和藥物，提出了兒童化療并發(fā)不同程度口腔炎的最佳護理干預措施。

【關鍵詞】兒童;化療;口腔炎;預防;護理

兒童血液腫瘤疾病的發(fā)病率近年來有上升趨勢，化療是其重要的治療方式，通過化療大部分患兒可以獲得治愈而生存。但化療后生存率提高的同時，患兒的生活質量卻未得到同步的提高，多數(shù)化療藥對口腔黏膜會產生不同程度損傷，出現(xiàn)口腔炎，導致患兒疼痛，使生活質量下降。有研究表明，在整個化療階段70%~90%的患兒會發(fā)生口腔感染，嚴重的口腔感染可增加患兒痛苦，加重家庭經濟負擔，還可并發(fā)膿毒性休克危及生命。兒童化療并發(fā)口腔炎已經引起普遍的關注和重視?；煵l(fā)口腔炎是一組由化學治療所導致的臨床癥狀，表現(xiàn)為口腔黏膜充血、水腫、紅斑以及潰瘍出血。口腔炎好發(fā)于嘴唇內側、舌的邊緣、口底及頰部，可引起疼痛并妨礙營養(yǎng)吸收，被認為是化療患兒經歷的最痛苦的不良反應，不僅阻礙化療的順利進行，還嚴重影響患兒的生活質量。目前，兒童化療并發(fā)口腔炎的預防和護理缺乏標準化的護理指南，其發(fā)生機制有待進一步研究，其干預措施多種多樣。為了能夠采取最佳的循證護理方法，及時、有效地進行干預，現(xiàn)對兒童化療并發(fā)口腔炎的機制及護理干預綜述如下。

1化療并發(fā)口腔炎的發(fā)生機制

1.1直接損傷機制

多數(shù)化療藥物（如氨甲喋呤、阿糖胞苷等）對正常的口腔黏膜上皮細胞具有直接殺傷作用，導致細胞死亡，形成潰瘍，增加細菌感染的機會。化療藥物對于口腔黏膜的直接損傷可分成五個階段，第一階段為啟動期，通常發(fā)生在化療后2d內，化療藥直接損害上皮細胞的DNA，引起小部分上皮細胞死亡；第二階段為信號期，發(fā)生在化療后2d~3d，炎性細胞因子釋放，引起進一步損傷，出現(xiàn)紅斑；第三階段為擴大期，發(fā)生在化療后3d~10d，黏膜下層發(fā)生損害；第四階段為潰瘍期，發(fā)生在化療后10d~15d，潰瘍加深，常覆蓋有一層假膜，炎癥反應進一步加重；第五階段為愈合期，發(fā)生在化療后14d~21d，黏膜下層的干細胞增殖，形成新生的黏膜，但新生黏膜較容易再次受到損傷。這五個階段界限并非很明顯，通常有個體差異。

1.2間接損傷機制

首先，化療藥損傷唾液腺，使唾液分泌減少，口腔自潔能力降低，利于病原微生物繁殖。其次，化療后造成骨髓抑制，機體免疫力下降，當中性粒細胞低于0.5×109/L時，口腔內病原微生物容易過度增殖，從而誘發(fā)及加重口腔感染。最后早期化療應用激素及抗感染治療反復應用廣譜抗生素，易出現(xiàn)口腔的真菌感染及耐藥菌感染。

2化療并發(fā)口腔炎的影響因素

化療藥物的毒副作用是最主要的影響因素，大劑量、高頻率、聯(lián)合化療是并發(fā)口腔感染的高危影響因素。如大劑量甲氨蝶呤及阿糖胞苷化療對口腔黏膜毒性損傷明顯。另外化療藥物有不良的胃腸道反應，導致患兒進食減少，口腔菌群失調。患兒個體因素，包括一般情況、對化療的敏感性、口腔衛(wèi)生、心理狀態(tài)等。如營養(yǎng)不良，血清白蛋白水平<40g/L、粒細胞絕對值<0.5×109/L、口腔清潔習慣差是并發(fā)口腔感染的高危因素。人為因素包括患兒及家長對口腔護理的認知度不夠，健康教育效果不佳，以及口腔護理質量控制不到位，責任護士評估患兒口腔黏膜的變化缺乏健全的質量控制。

3口腔炎的護理評估

3.1預見性評估工具

護理人員在化療前采用預見性評估工具，如國際兒童口腔炎評估表[1]，發(fā)現(xiàn)患兒存在口腔黏膜炎傾向時應嚴密觀察，早期采取干預措施，預防黏膜炎加重。

3.2WHO口腔炎五級評估量表

WHO將口腔炎分為5個等級，0級為口腔黏膜正常；Ⅰ級為口腔黏膜充血、水腫，出現(xiàn)紅斑，輕度疼痛，但不影響進食；Ⅱ級為口腔黏膜紅斑顯著、出現(xiàn)散在的點狀潰瘍，疼痛加重，但能進干食；Ⅲ級為口腔黏膜有片狀潰瘍及嚴重的紅斑，上覆白膜，疼痛加劇，僅能進食流質；Ⅳ級為口腔內潰瘍融合成片，有壞死，伴劇烈疼痛，張口困難，不能進食，需要腸外營養(yǎng)或腸內營養(yǎng)支持[2]。Ⅲ級、Ⅳ級為重度口腔炎[3]。

3.3病原菌分類評估

根據(jù)病原菌種類，口腔炎包括最常見的真菌性口腔炎，如白色念珠菌感染，口腔黏膜覆蓋有干酪樣凝乳狀物。病毒感染可引起濾泡性口腔炎。細菌感染引起的壞死性口腔炎，口腔黏膜可出現(xiàn)膿性分泌物及壞死性潰瘍。

4口腔炎的護理干預

目前，患兒及家長對口腔護理的認知度不夠、依從性不高，防治口腔炎的多種護理方式未規(guī)范化，護理用藥缺乏客觀的效果評價。現(xiàn)對其做出綜合分析和提出建議。

4.1強化健康教育，提高口腔護理認知度

4.1.1口腔護理指導患兒化療住院時間長，患兒及家長對口腔護理的認知度不夠，護理人員應反復進行、強調口腔衛(wèi)生重要性的健康教育。告知患兒及家屬口腔潰瘍發(fā)生的原因、表現(xiàn)和防治措施，提供針對性的預防和干預措施。耐心講解和示范正確漱口方式，基礎口腔護理時機包括晨起、飯后30min和睡前，感染加重時應該增加口腔護理的頻率。教會家屬用手電筒觀察口腔黏膜，強調出院后仍然要關注患兒口腔炎的進展，繼續(xù)做好口腔護理。

4.1.2飲食指導化療后患兒常出現(xiàn)食欲下降，注意促進患兒食欲，多飲水，多進食高熱量、富含蛋白質及維生素的新鮮、衛(wèi)生的食物。食物宜軟爛，避免粗糙、辛辣、過熱的刺激性食物，建議進食溫涼食物，不可進食過燙的食物。告知家長，加強患兒的營養(yǎng)可以增強患兒免疫力，提高患兒對化療的耐受程度，還能促進黏膜修復，降低感染的機會和治療費用[4]。

4.1.3心理指導疼痛是口腔炎的主要表現(xiàn)，兒童疼痛閾值較低[5]，對疼痛耐受性差，會因疼痛影響到進食。在選擇護理方式及護理用藥時應注意疼痛刺激，宜選擇溫和的護理液，飯后冰水漱口，或者局部應用利多卡因以緩解疼痛。疼痛嚴重者，可采用含化小冰塊方式，持續(xù)5s~10s緩解疼痛[6]。口腔炎疼痛刺激后，患兒容易出現(xiàn)恐懼心理。應根據(jù)患兒年齡特點予心理護理，幼兒可采用聽音樂、講繪本、玩游戲方式轉移注意力以減輕疼痛，學齡期兒童可采用心理疏導減輕恐懼。講解心理支持可以取得患兒的配合，提高依從性，保證治療效果。

4.2選擇漱口液含漱或口腔沖洗

漱口液的選擇會影響到口腔炎的發(fā)生和持續(xù)時間，應遵照循證護理給予選擇。含漱方法為先將頭后仰，使藥液與咽部接觸約8s~10s，再讓藥液與頰部、舌頭充分接觸，充分鼓動頰部約20s~30s，讓舌頭上下、前后、左右反復攪動，用舌不斷攪動，反復沖擊，多次含漱使藥液在口腔中至少停留3min~5min，以利于發(fā)揮藥液作用[7]。含漱可初步清潔口腔，也利于漱口液局部吸收。有研究顯示最常見的是真菌性口腔炎。預防性的口腔護理方法中，采用2％碳酸氫鈉溶液進行口腔護理優(yōu)于0.9%氯化鈉溶液及滅菌水。含漱法適用于0級~Ⅱ級口腔炎?？谇火つo改變時，給予0.9%氯化鈉溶液口腔護理，發(fā)生Ⅰ級或Ⅱ級口腔炎時，應用2%碳氫鈉漱口，每2h含漱1次，每次3min~5min。含漱液在口腔可少量被吸收，但易被唾液稀釋?？谇惶弁粗聫埧诶щy患兒，在能配合的情況下，可采用口腔沖洗，將沖洗液注入口腔，再讓其自然流出[8]。疼痛不能張口及不會漱口的患兒選擇口腔沖洗。但漱口及口腔沖洗都不容易消除牙菌斑。

4.2.1根據(jù)口腔pH值選用漱口液孫海燕研究表明，口腔pH值在6.5~7.5可以保持口腔的防御機制[9]。當口腔pH值<6.6時，采用2％碳酸氫鈉溶液進行口腔護理；當口腔pH值6.6~7.1時，采用0.9％氯化鈉溶液進行口腔護理；當口腔pH值>7.1時，采用2％硼酸溶液進行口腔護理[10]。

4.2.2根據(jù)病原菌選用抗炎漱口液目前的抗炎漱口液使用較多的是氯己定，使用0.12%~0.2%氯己定漱口可降低細菌性口腔炎發(fā)生率，但對于口腔真菌感染，應用碳酸氫鈉與制霉菌素交替漱口，效果優(yōu)于氯己定[11]，而且氯己定漱口液可引起牙齒變色、味覺改變、黏膜刺激，氯己定等抗菌漱口液不推薦長期應用。使用激素容易掩蓋感染情況[12]。有研究顯示活性銀離子抗菌液能有效殺滅口腔細菌，并且促進口腔黏膜修復[13]。1∶20的碘稀釋液預防甲氨蝶呤導致的口腔炎效果優(yōu)于1∶10的碘稀釋液[14]。但綜合分析，抗菌藥物含漱后在黏膜局部吸收少，無法達到有效濃度，口腔容易產生耐藥菌，不建議單獨、長期和大量使用。

4.2.3選用解毒劑漱口液王璐[15]的研究顯示，應用0.2%亞葉酸鈣溶液含漱可降低甲氨蝶呤對口腔黏膜的損傷，預防口腔炎效果好。建議在輸注甲氨蝶呤期間靜脈使用亞葉酸鈣聯(lián)合口腔局部應用亞葉酸鈣漱口[16]。

4.2.4保護黏膜細胞的漱口液谷氨酰胺可以保護黏膜屏障功能，含漱后再吞服可預防Ⅲ級和Ⅳ級口腔炎，但對Ⅰ級和Ⅱ級黏膜炎無預防作用。N-乙酰半胱氨酸可以降低Ⅳ級口腔炎的發(fā)生率。硒元素可以保護黏膜細胞預防粘膜潰瘍。預防Ⅲ級和Ⅳ級口腔炎可選用谷氨酰胺，對于促進黏膜修復則選用康復新液。

4.2.5中藥制劑康復新液能改善局部血液循環(huán)，加快肉芽組織的生長，有利于提高黏膜修復能力，在促進潰瘍愈合過程中發(fā)揮著重要的作用[17]。鮑先握等[18]采用康復新液治療化療后口腔潰瘍，每日3~4次，每次10mL，含于口中停留數(shù)分鐘再服下，發(fā)現(xiàn)康復新液療效優(yōu)于西瓜霜。

4.3刷牙及口腔擦拭

漱口不容易消除牙菌斑，而刷牙法可以。刷牙法是保持口腔清潔最徹底的方法，在血小板降低的情況下，宜選用外用大頭棉簽或棉球蘸生理鹽水擰干后擦拭口腔代替刷牙，保持口腔清潔的最徹底的方法是刷牙[19]。為減少對黏膜的不良刺激，首選軟毛牙刷或刷牙前用熱水浸泡牙刷。在不方便刷牙或血小板降低的情況下，選擇基礎口腔護理方式即用棉球蘸生理鹽水擰干后擦拭牙齒、牙齦及口腔黏膜或選擇滅菌的棉簽或紗布擦拭口腔。棉簽選擇上，外用大頭棉簽對牙齦刺激小，優(yōu)于普通醫(yī)用棉簽。

4.4口腔冷療口腔冷療如冰水漱口、口含冰塊等方法

通過降低口腔局部溫度，收縮口腔內末梢血管，減少化療藥在口腔黏膜吸收的劑量，可縮短口腔炎的時間、降低口腔炎的嚴重程度[20]，同時冷療還能減輕疼痛。王璐[15]的研究，將亞葉酸鈣溶液制成小冰塊含化，降低了口腔潰瘍發(fā)生率。2014年MASCC/ISOO腫瘤治療繼發(fā)黏膜炎管理的臨床實踐指南指出靜脈推注氟尿嘧啶化療患者，使用30min口腔冷凍療法，預防口腔炎[21]。對于兒童，含化小冰塊的方式依從性及效果優(yōu)于冰水漱口[14]。冷療法中，兒童采用含化小冰塊方式的依從性及效果優(yōu)于冰水漱口。

4.5涂抹藥粉、噴撒用藥

出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍時，采用局部涂抹用藥，效果更佳，需盡早應用有效的藥物，促進潰瘍盡早愈合。對于Ⅱ級~Ⅳ級口腔炎，采用局部用藥，延長藥物作用于口腔的時間，尤其應用散劑，效果更佳。用藥前先漱口，再涂抹藥粉或是噴撒用藥，能使藥物發(fā)揮更大的作用。蒙脫石散局部涂抹可增強黏膜屏障功能，降低化療藥物對黏膜的直接損傷作用，促進口腔黏膜愈合。嚴重潰瘍者先予康復新液漱口后予蒙脫石散調糊后涂口腔[22]。錫類散、西瓜霜等藥物，因其疼痛刺激強，對潰瘍愈合的效果不理想不建議使用。建議選用細胞因子及生長因子，研究表明[23]，外用重組人表皮生長因子能促進口腔黏膜細胞分化和增殖，促進黏膜的修復并有效緩解疼痛。該藥冷藏后噴口腔，刺激性小，依從性高。國際口腔腫瘤協(xié)會的口腔炎臨床診療指南中推薦使用細胞因子及生長因子來改善口腔炎[24]，此為Ⅱ級證據(jù)。發(fā)生重度口腔炎時宜綜合干預，在使用碳酸氫鈉漱口液的基礎上，再采用康復新液漱口，最后外用重組人表皮生長因子。發(fā)生口腔炎伴疼痛時，在進餐前先用利多卡因稀釋液漱口，進餐后含化小冰塊，以減輕疼痛。

4.6短波紫外線照射

短波紫外線短時間、有效的照射可使照射部位毛細血管擴張，加快新陳代謝，起到殺菌和促進黏膜修復的作用[25]，而且照射時無痛苦，患兒依從性高，有一定的效果[26]。但是，短波紫外線照射在兒童的應用研究較少，需要更多的實踐證據(jù)。綜上所述，兒童化療并發(fā)口腔炎的發(fā)生率高，應根據(jù)發(fā)生機制對口腔炎進行風險評估，并采取護理干預，預防口腔炎。在出現(xiàn)口腔炎時，則應及時根據(jù)其嚴重程度，采取最佳的循證護理方法，有效對化療并發(fā)的口腔炎進行干預。同時，加強健康教育，提升患兒及家長對口腔炎的認知度，落實對患兒及家屬口腔護理知識及技能的培訓及考核，以期對健康教育的效果進行評價，并讓患兒及家長反饋存在的問題，及時給予解答。建議持續(xù)關注兒童化療并發(fā)的口腔炎問題，希望今后能有完善的監(jiān)測口腔炎健康教育效果的測評工具，能夠制定兒童化療并發(fā)口腔炎標準化護理指南，從而降低口腔炎發(fā)生率，保證化療順利進行，提高患兒的生活質量。

作者：謝月玲 黃美霞 單位：福建醫(yī)科大學附屬泉州市第一醫(yī)院