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異地就醫(yī),即是指醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因工作、生活、居住等各種原因而在非參保統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)以及由此而產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的行為。異地就醫(yī)的產(chǎn)生原因大致可分為以下幾種類型:
(一)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的迅速發(fā)展加快了異地就醫(yī)的進(jìn)程
隨著我國(guó)改革開(kāi)放的不斷深入,人們就業(yè)、生活方面的選擇范圍越來(lái)越廣,這使得異地就業(yè)、異地生活、異地居住的現(xiàn)象越來(lái)越突出,尤其是農(nóng)村人口大量向城市涌入,這些都促使異地就醫(yī)規(guī)模正不斷擴(kuò)大。
(二)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系地區(qū)間的不均衡發(fā)展
隨著我國(guó)生活水平的逐日提高,人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的標(biāo)準(zhǔn)及要求也在不斷提升,醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員都希望獲得較好醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。當(dāng)?shù)貐^(qū)間存在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差異或者因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)水平而無(wú)法繼續(xù)就診而轉(zhuǎn)診時(shí),異地就醫(yī)也就隨之產(chǎn)生了。
(三)我國(guó)人口老齡化的不斷加劇
人口老齡化是一種不可避免的社會(huì)現(xiàn)象。雖然隨著我國(guó)人口老齡化的不斷加劇,我國(guó)正在不斷探索解決養(yǎng)老問(wèn)題的有效途徑。但針對(duì)當(dāng)前我國(guó)的實(shí)際國(guó)情,家庭養(yǎng)老仍是現(xiàn)在普遍采用且行之有效的養(yǎng)老方式,這使得老年人不得不依靠?jī)号?,需在兒女生活所在地居住生活,而老年人又是極易生病的群體,加之我國(guó)人口老齡化的不斷加劇,這就使的異地就醫(yī)的人數(shù)明顯增多。
二、異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理的概念及目前所存在的一些問(wèn)題
異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理,是指因未在醫(yī)療參保地工作、生活、居住或因醫(yī)療需要等原因而在參保地以外就醫(yī)的參保人員,因發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用且符合參保地享有的醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí),醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員異地就醫(yī)、報(bào)銷等情況所進(jìn)行的監(jiān)管。
歷時(shí)三年的探索和醞釀,2009年4月國(guó)務(wù)院正式頒布了《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》,大力推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革,并準(zhǔn)備在全國(guó)范圍內(nèi)推行社會(huì)保障一卡通,以最大限度地減少醫(yī)療參保人員“跑腿”和“墊資”行為的發(fā)生。然而,在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障一卡通是一個(gè)極其復(fù)雜的社會(huì)工程,如果異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理中所存在的問(wèn)題得不到有效解決,社會(huì)保障一卡通將無(wú)法在全國(guó)范圍內(nèi)順利推行開(kāi)來(lái)。目前,異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理中所存在的問(wèn)題主要為:
(一)異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理缺乏統(tǒng)一的政策
實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的統(tǒng)一化、制度化,是異地醫(yī)療保險(xiǎn)能順利進(jìn)行的關(guān)鍵,但由于我國(guó)各地不同的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r,所以各地在制定本地的醫(yī)保政策的時(shí)候,保險(xiǎn)費(fèi)征繳比例、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)等各不相同,這些差異的存在嚴(yán)重制約了醫(yī)保制度運(yùn)行過(guò)程中對(duì)參保人員異地就醫(yī)情況進(jìn)行科學(xué)有效的管理。因?yàn)楦鞯蒯t(yī)保政策的不統(tǒng)一,造成了各地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店無(wú)法實(shí)現(xiàn)政策聯(lián)動(dòng),從而無(wú)法對(duì)參保人員的異地就醫(yī)進(jìn)行科學(xué)有效的管理,最終在一定程度上損害了異地求醫(yī)者的自身利益。
(二)異地就醫(yī)參保人員的個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重
目前我國(guó)現(xiàn)在實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)大都為市、縣統(tǒng)籌,這使得各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的管理、政策各不一樣,各地藥品價(jià)格、診療費(fèi)用等方面的差異使得參保人員在報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用常常出現(xiàn)無(wú)法報(bào)銷的項(xiàng)目,因此這些費(fèi)用就只能由異地就醫(yī)者自己來(lái)承擔(dān),這就使異地就醫(yī)者的合法權(quán)益因地區(qū)差異而受到了損害。與此同時(shí),由于存在時(shí)間上的滯后,醫(yī)療費(fèi)用也不能及時(shí)上報(bào)、報(bào)銷,參保人員只得自己先墊付全部醫(yī)療費(fèi)用,待病愈后或指定時(shí)間內(nèi)再到參保地進(jìn)行報(bào)銷。這樣不僅等待的時(shí)間延長(zhǎng)了,還可能會(huì)因?yàn)橘Y金問(wèn)題而影響異地就醫(yī)者病情的治療。
(三)異地醫(yī)療保險(xiǎn)申辦、核算程序異常繁瑣
當(dāng)前各地異地醫(yī)療保險(xiǎn)申辦、審核程序都非常繁瑣,通常,異地就醫(yī)的參保人員需從原參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取異地醫(yī)療保險(xiǎn)人員安置申請(qǐng)表,并填寫(xiě)完相關(guān)內(nèi)容后,再到現(xiàn)工作、生活、居住所在地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章,最后再將申請(qǐng)表提交回原參保機(jī)構(gòu)進(jìn)行審批及備案,待手續(xù)辦完以后異地醫(yī)療保險(xiǎn)才能生效。
(四)異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督成本極高
由于各地醫(yī)療保險(xiǎn)地區(qū)政策上的差異,同時(shí),地區(qū)之間又缺乏必要的溝通和協(xié)調(diào),這使得原醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)很難對(duì)參保人員的異地就醫(yī)境況進(jìn)行有效的監(jiān)管,導(dǎo)致異地就醫(yī)者合法權(quán)益很難得到有效的保障,也容易產(chǎn)生醫(yī)療監(jiān)管漏洞,出現(xiàn)造成虛假、亂報(bào)現(xiàn)象,造成國(guó)家醫(yī)保基金的嚴(yán)重?fù)p失。
除此之外,異地醫(yī)療保險(xiǎn)往往是事后審核,缺乏審核的時(shí)效性,而且相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間也缺乏必要的溝通和協(xié)調(diào),這使得醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生往往缺乏真實(shí)性,容易出現(xiàn)虛假、亂報(bào)現(xiàn)象,從而造成了國(guó)家醫(yī)療資源、社會(huì)基金的浪費(fèi)。因此,在異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理中,為了加強(qiáng)對(duì)異地醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療質(zhì)量的有效監(jiān)管,參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通常會(huì)采用專人現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查或者通過(guò)電話電函來(lái)加強(qiáng)與異地參保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間的溝通及協(xié)調(diào),這就大大增加了異地醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管成本。
(五)異地醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)極不暢通[2]
目前我國(guó)各地的醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫(kù)還沒(méi)有形成統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn),而只能依據(jù)各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展實(shí)情自行進(jìn)行開(kāi)發(fā)研究,從而造成了各地醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)的不暢通,相關(guān)的醫(yī)保信息和醫(yī)保數(shù)據(jù)也無(wú)法實(shí)現(xiàn)共享。因?yàn)閰⒈H藛T的醫(yī)療保險(xiǎn)信息只保存在了原參保地的數(shù)據(jù)庫(kù)中,這樣參保人員在異地就醫(yī)時(shí)就無(wú)法按照實(shí)際情況控制醫(yī)療費(fèi)用,將給醫(yī)保結(jié)算帶來(lái)很大的麻煩,而且也特別容易延長(zhǎng)審核和報(bào)銷的周期,影響異地就醫(yī)者病情的治療,這就使得看病貴、看病難的問(wèn)題繼續(xù)惡化,從客觀上制約了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展。
三、異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理所存在問(wèn)題的原因分析
(一)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次仍然偏低
當(dāng)前我國(guó)普遍實(shí)行的是市、縣統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的管理、政策各不相同,這使得參加異地醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員在就醫(yī)、報(bào)銷時(shí)常因地區(qū)差異而遭受許多不必要的損失,也給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理方面帶來(lái)了許多難題,影響醫(yī)保工作的正常開(kāi)展。
(二)異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)缺乏溝通
當(dāng)前各地醫(yī)療保險(xiǎn)政策上的差異性,只能通過(guò)各地間溝通和協(xié)調(diào)才能得到有效解決,才能使異地醫(yī)療保險(xiǎn)工作得以順利開(kāi)展。但當(dāng)前不論是地區(qū)間的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都缺少這樣的溝通機(jī)制,因此在碰到問(wèn)題后也不能得到及時(shí)解決,給異地醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)帶來(lái)了許多的不便,也加大了他們的各項(xiàng)開(kāi)支和成本。例如,由于虛假、亂報(bào)等不誠(chéng)信現(xiàn)象的普遍存在,在異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理中,為了加強(qiáng)異地醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療質(zhì)量的有效監(jiān)管,參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通常會(huì)采用專人現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查或者通過(guò)電話電函來(lái)加強(qiáng)與異地參保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間的溝通與協(xié)調(diào),這就大大增加了異地醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管成本。
四、完善異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理的對(duì)策和建議
(一)逐步提升醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次
逐步提升醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次,是從根本上解決參保人員異地就醫(yī)和異地結(jié)算的有效途徑。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)在更高層次上統(tǒng)籌,就能在更大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)自由就醫(yī),能從根本上減少了異地就醫(yī)的發(fā)生。目前我們可以將縣、市級(jí)統(tǒng)籌逐步提升至省級(jí)統(tǒng)籌,從而實(shí)現(xiàn)省內(nèi)參保人員流動(dòng)就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算。目前,省內(nèi)各地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立并開(kāi)放省級(jí)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的異地就醫(yī)人員的管理系統(tǒng),形成異地就醫(yī)人員的信息歸集和統(tǒng)計(jì)匯總,實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一管理,異地就醫(yī)時(shí)可以執(zhí)行就診地的醫(yī)保管理規(guī)定,享受參保地的醫(yī)保政策待遇,并早日實(shí)現(xiàn)全省的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)管資源的共享,從而將目前的縣、市級(jí)統(tǒng)籌提升至省級(jí)統(tǒng)籌。
(二)建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)
目前,我國(guó)成都、江蘇等地區(qū)已經(jīng)建立起來(lái)的“省醫(yī)保結(jié)算中心”就是建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)的一個(gè)有益嘗試,為我國(guó)進(jìn)一步建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)指明了方向?,F(xiàn)階段我們可以省為單位,建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái),對(duì)省內(nèi)各市醫(yī)、縣保結(jié)算部門(mén)進(jìn)行統(tǒng)一管理,并在有條件的情況下逐步實(shí)現(xiàn)與省外的醫(yī)保結(jié)算部門(mén)間的統(tǒng)一管理。這樣,病患在異地就醫(yī)時(shí),其就醫(yī)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就可憑借省級(jí)結(jié)算平臺(tái),將病患的醫(yī)保信息傳輸至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),實(shí)現(xiàn)兩地醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)的定時(shí)費(fèi)用結(jié)算,以減輕異地就醫(yī)參保人員的個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
(三)統(tǒng)一異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程
制定統(tǒng)一的異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程,簡(jiǎn)化異地醫(yī)療保險(xiǎn)申辦、審核程序,對(duì)參保人員以電話或書(shū)面等形式就異地醫(yī)療保險(xiǎn)的參保流程進(jìn)行詳盡的說(shuō)明,使其明確申辦、審核過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié),最大限度地減少異地就醫(yī)者“跑腿”和“墊資”行為的發(fā)生。
(四)完善異地醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管體系
完善異地醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管體系,不斷提高醫(yī)保監(jiān)管水平是規(guī)范異地醫(yī)療保險(xiǎn)的必要措施。充分利用各種信息渠道,建立并完善從中央到地方的各級(jí)監(jiān)管體系,進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)行為,加大異地醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管和懲處力度,并定期派專業(yè)人員對(duì)異地醫(yī)療保險(xiǎn)情況進(jìn)行調(diào)查核實(shí),以降低異地醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管成本,減少虛假、亂報(bào)現(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí),隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展,還可以將定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店和參保人員的醫(yī)保行為納入到社會(huì)誠(chéng)信系統(tǒng)中,利用社會(huì)的力量來(lái)預(yù)防和制約欺保、詐保行為的發(fā)生。
關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn)制度;醫(yī)院管理體系
隨著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變、《勞動(dòng)法》的普遍實(shí)施、國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入,對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。病人選擇醫(yī)院、醫(yī)藥分開(kāi)、全新的醫(yī)保政策,都將醫(yī)院推入了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。目前城鎮(zhèn)醫(yī)院的就醫(yī)患者仍以公費(fèi)醫(yī)療為主,且私立醫(yī)院的不斷擴(kuò)張,已使醫(yī)療市場(chǎng)面臨供大于求的局面。能否適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)的變化,加強(qiáng)醫(yī)院管理,提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量,降低醫(yī)療成本,將決定醫(yī)院的生死存亡,每位醫(yī)院管理者都應(yīng)有清醒的認(rèn)識(shí)。
1當(dāng)前醫(yī)院管理與醫(yī)療保險(xiǎn)之間的關(guān)系
舊的公費(fèi)醫(yī)療制度已不能適應(yīng)市場(chǎng)發(fā)展的規(guī)律,以前是賣方市場(chǎng),醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家承擔(dān),醫(yī)院可以通過(guò)擴(kuò)大規(guī)模來(lái)滿足自身的發(fā)展要求?;颊吲c醫(yī)院間的關(guān)系是“求醫(yī)”與“被求”的關(guān)系,醫(yī)院始終有種衣食無(wú)憂的感覺(jué)。隨著國(guó)務(wù)院出臺(tái)了一系列新的醫(yī)保政策,并且新的《社會(huì)保險(xiǎn)法》亦在制定之中,隨著法制的完善,醫(yī)患間的關(guān)系亦隨之改變,患者作為消費(fèi)者有了很大的選擇空間,并且中間多了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督,對(duì)醫(yī)院的限制也越來(lái)越嚴(yán)格,這就要求醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變立場(chǎng),重新定論,加強(qiáng)自身管理以適應(yīng)市場(chǎng)。加強(qiáng)醫(yī)院管理,主要在于管理好人才、服務(wù)質(zhì)量、降低管理成本3個(gè)方面,培養(yǎng)和吸引高級(jí)人才是醫(yī)院在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中獲勝的前提,也是決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的保障,而物美價(jià)廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數(shù)的醫(yī)院提供的是普通醫(yī)療服務(wù),同樣是闌尾炎,很難區(qū)分出不同醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量,而在此時(shí)價(jià)格則成為病人的首選。在降低成本方面,以前醫(yī)院做的遠(yuǎn)不如企業(yè),這也是由行業(yè)特性決定的,而隨著醫(yī)改的普遍推行就迫使醫(yī)院進(jìn)行改革,以適應(yīng)市場(chǎng),醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在通過(guò)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上,還應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)。根據(jù)國(guó)務(wù)院的精神,各省紛紛出臺(tái)了不同的醫(yī)保政策和實(shí)施細(xì)則。在城市享受醫(yī)保政策的職工人數(shù)在不斷地增加,這就成了一塊巨大的奶油蛋糕,誰(shuí)能把這塊大蛋糕的主體弄到手,誰(shuí)在醫(yī)療市場(chǎng)上就占有了主導(dǎo)地位。于是醫(yī)保定點(diǎn)就診醫(yī)院的確定及適宜于醫(yī)保政策的管理模式就成了各醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)與改革的方向。
2醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院管理體系
提出了新的要求醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的信息系統(tǒng)(HIS)建設(shè)提出了很高的要求,醫(yī)保實(shí)施中,給付和匯總核查工作需要醫(yī)院的配合,做大量的工作。對(duì)于門(mén)診病人來(lái)說(shuō),各地就診基本都采用了IC卡,這就要求醫(yī)院門(mén)診起碼要擁有IC卡讀寫(xiě)設(shè)備。比較理想的方案應(yīng)該包括醫(yī)院給醫(yī)保部門(mén)上報(bào)就診病人的費(fèi)用細(xì)目,以供審查和匯總分析使用。這樣,醫(yī)院就需要建設(shè)功能比較完整的門(mén)診收費(fèi)系統(tǒng)和培養(yǎng)一批熟練使用計(jì)算機(jī)收費(fèi)的操作人員。目前,全國(guó)很多省市建設(shè)了醫(yī)院與醫(yī)保中心實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)的收費(fèi)系統(tǒng),起到了實(shí)時(shí)反饋參?;颊哔M(fèi)用的作用。因?yàn)槊摍C(jī)處理不能及時(shí)了解患者保險(xiǎn)費(fèi)交納情況、就診資格、費(fèi)用超支情況,可能還有假冒用戶就診。但是,我國(guó)城市通訊公網(wǎng)的質(zhì)量、服務(wù)、價(jià)格普遍不能令人滿意,價(jià)格高、速度慢、服務(wù)質(zhì)量差,安全和可靠性不高,在此基礎(chǔ)上建設(shè)大型實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險(xiǎn)度極高,尤其是大型城市。IC卡付費(fèi)系統(tǒng)與醫(yī)院門(mén)診收費(fèi)系統(tǒng)互聯(lián)有一個(gè)十分突出的技術(shù)問(wèn)題,就是IC卡寫(xiě)卡權(quán)利是否可以向醫(yī)院計(jì)算機(jī)部門(mén)開(kāi)放。如果不開(kāi)放,醫(yī)院很難將門(mén)診收費(fèi)系統(tǒng)和IC卡讀卡機(jī)互連,造成門(mén)診收費(fèi)雙重操作;如果開(kāi)放,眾多人員擁有寫(xiě)卡權(quán)利,很難保證密碼不被泄露,不能保證系統(tǒng)安全。如果由醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)一配備門(mén)診系統(tǒng),很難滿足不同醫(yī)院的不同需求,與門(mén)診和醫(yī)院信息系統(tǒng)其他模塊互連又成為難題。因此,需要很好地研究解決的方法。對(duì)于住院病人,醫(yī)院需要分別計(jì)算自費(fèi)部分和醫(yī)保費(fèi)用,向醫(yī)保部門(mén)上報(bào)病人費(fèi)用細(xì)目。病人在住院處建立計(jì)算機(jī)病案首頁(yè),病房護(hù)士每天將病人的全部醫(yī)囑輸入計(jì)算機(jī),由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)劃價(jià)收費(fèi),病人出院時(shí)由計(jì)算機(jī)結(jié)算并打印費(fèi)用細(xì)目?;颊叱仲M(fèi)用清單到相應(yīng)的醫(yī)保管理部門(mén)報(bào)審。這種模式的優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用計(jì)算準(zhǔn)確及時(shí),同時(shí)強(qiáng)化了住院病人費(fèi)用管理,堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費(fèi)、檢驗(yàn)檢查的漏費(fèi)和搭車開(kāi)藥等問(wèn)題。這種模式可以很容易地與醫(yī)保部門(mén)連機(jī),通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直接報(bào)審,滿足當(dāng)前醫(yī)保細(xì)目審查的要求。
對(duì)2012年度進(jìn)行手術(shù)康復(fù)的828份手術(shù)備案表進(jìn)行編號(hào),按項(xiàng)目醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求及項(xiàng)目特殊書(shū)寫(xiě)要求進(jìn)行整理內(nèi)容、粘貼照片,一式兩份裝訂備用。并安排專人對(duì)項(xiàng)目手術(shù)備案表進(jìn)行質(zhì)控。
2結(jié)果
(1)手術(shù)經(jīng)過(guò)描述與疾病診斷不相符;
(2)疾病診斷名稱簡(jiǎn)化不規(guī)范;
(3)患兒基本資料書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤;
(4)手術(shù)備案表返回不及時(shí),導(dǎo)致手術(shù)備案表不能及時(shí)回收上報(bào),影響統(tǒng)計(jì)工作;
(5)手術(shù)備案表首頁(yè)書(shū)寫(xiě)不仔細(xì),流于形式,填寫(xiě)錯(cuò)誤、項(xiàng)目張冠李戴;
(6)照片問(wèn)題:術(shù)前、術(shù)后照片的背景雜亂,術(shù)前、術(shù)后照片提供不規(guī)范,局部照片未露出拆線的切口,不符合要求。
3應(yīng)對(duì)措施
注重思想教育,強(qiáng)化醫(yī)師執(zhí)業(yè)過(guò)程中的法律、法規(guī)意識(shí),讓醫(yī)師清楚認(rèn)識(shí)到其所書(shū)寫(xiě)的病歷是具有法律效力的文本,最重要的處理醫(yī)療糾紛的證據(jù)。通過(guò)以《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律、法規(guī)的學(xué)習(xí),“典型案例”的教育,從而加強(qiáng)醫(yī)師的意識(shí),完善病歷的書(shū)寫(xiě),提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn),提高醫(yī)師的業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力。特別是加強(qiáng)崗前培訓(xùn),這對(duì)提高醫(yī)師的意識(shí)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和綜合能力都有很大的幫助。在醫(yī)院的日常工作中,請(qǐng)專家或聯(lián)網(wǎng)好醫(yī)生網(wǎng)站開(kāi)展《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等系列講座、培訓(xùn)。加強(qiáng)病案質(zhì)量監(jiān)控,形成常態(tài)化,提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。
(1)醫(yī)院業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)重視,成立病案質(zhì)量管理委員會(huì),定期檢查病歷質(zhì)量,病歷中有復(fù)制粘貼的內(nèi)容,主管醫(yī)師根據(jù)自己所管患者的具體情況進(jìn)行修改,使得病歷達(dá)到規(guī)范要求。
(2)質(zhì)控的醫(yī)師認(rèn)真檢查每一份出科病歷,查出問(wèn)題及時(shí)糾正,層層把關(guān),嚴(yán)抓環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。
(3)醫(yī)療項(xiàng)目的術(shù)前、術(shù)后照片應(yīng)指派專人,按照項(xiàng)目的要求暴露手術(shù)區(qū)域,患者全身照片的背景不要有雜亂物品擺放。
1.1科學(xué)管理
2010以來(lái),城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付總額呈較快增長(zhǎng)趨勢(shì),為確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金科學(xué)規(guī)范管理,合理支出,薛城區(qū)強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療協(xié)議管理,不斷創(chuàng)新機(jī)制,2012年初與區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院簽訂“總額控制、單病種結(jié)算”等內(nèi)容的協(xié)議,并在平時(shí)醫(yī)管工作中做好實(shí)時(shí)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管工作,確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行。繼續(xù)加大醫(yī)保管理稽核力度,明確職責(zé),采取日常檢查和重點(diǎn)督查相結(jié)合的方式,實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院定崗醫(yī)師制度,將定崗醫(yī)師住院費(fèi)用考核項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)納入檢查范圍,工作人員每周定期或不定期到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)反饋,限期整改,杜絕醫(yī)療違規(guī)行為的發(fā)生。
1.2穩(wěn)步推行
擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)院范圍,實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)審核結(jié)算,提高服務(wù)效率。薛城區(qū)城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)與定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,簡(jiǎn)化結(jié)算方式,有效提高工作效率,方便廣大居民參保人員就醫(yī),同時(shí)減少就醫(yī)資金占用,減輕參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)。在此基礎(chǔ)上,繼續(xù)不斷深入實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)工作,對(duì)新納入該區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)范圍的鄉(xiāng)鎮(zhèn)及礦區(qū)駐地衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站,及時(shí)完成微機(jī)聯(lián)網(wǎng)工作,給廣大城鎮(zhèn)參保居民的就醫(yī)報(bào)銷提供了更加方便、快捷的服務(wù),受到了參保人員的好評(píng)。進(jìn)一步提高統(tǒng)籌金報(bào)銷比例,讓城鎮(zhèn)參?;颊叩玫礁鄬?shí)惠。根據(jù)有關(guān)文件規(guī)定,2012年初,城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)療統(tǒng)籌金報(bào)銷比例進(jìn)一步提高,逐步實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷水平平均達(dá)到70%,即在一、二、三級(jí)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金分別提高為80%、70%、60%。2012年12月初,根據(jù)市醫(yī)保文件調(diào)整擴(kuò)大了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門(mén)診慢性病有關(guān)政策,在新的標(biāo)準(zhǔn)下,門(mén)診特殊疾病保障范圍得到擴(kuò)大,從原來(lái)的11種疾病調(diào)整為41種疾病,提高了門(mén)診慢性病報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn),由原來(lái)按50%報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)提高到70%的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)符合參保條件的新生兒自出生之日起即可參保,享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。進(jìn)一步減輕了廣大參保居民的個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān),讓城鎮(zhèn)參?;颊叩玫礁鄬?shí)惠。
1.3服務(wù)與管理并重
2012年薛城區(qū)離休干部138人,平均年齡已達(dá)87歲,醫(yī)療總體需求大,基金支付壓力較大。在離休干部醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌管理方面,該區(qū)采取服務(wù)與管理并重。為進(jìn)一步做好離休干部醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌管理與服務(wù)工作,爭(zhēng)取及時(shí)足額地支付每個(gè)離休干部的醫(yī)藥費(fèi)用,2012年繼續(xù)對(duì)區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)離休干部醫(yī)療費(fèi)實(shí)行總額控制管理,并對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行跟蹤服務(wù)管理。繼續(xù)做好離休干部醫(yī)藥費(fèi)公示制度,以確保離休干部醫(yī)藥費(fèi)支出更加合理有序。
1.4加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)管理
繼續(xù)實(shí)行工傷認(rèn)定、費(fèi)用審核聯(lián)審聯(lián)簽制度,在原有的工作基礎(chǔ)上,加大薛城區(qū)工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院管理力度,同時(shí)嚴(yán)格按照《關(guān)于加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理的通知》規(guī)定,實(shí)行工傷備案、轉(zhuǎn)院制度。從制度上完善了工傷保險(xiǎn)的管理程序,強(qiáng)化了工傷保險(xiǎn)就醫(yī)管理。確定工傷定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)院,規(guī)范工傷康復(fù)就醫(yī)。實(shí)現(xiàn)工傷、生育保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)化管理和社會(huì)化發(fā)放工作。
2問(wèn)題
一是隨著居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷推向深入,參保范圍不斷擴(kuò)大,醫(yī)療保險(xiǎn)待遇逐步提高,個(gè)人續(xù)保繳費(fèi)渠道不暢通造成參保居民繳費(fèi)不及時(shí);二是擴(kuò)面征繳難度大,特別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保擴(kuò)面,存在著有病參保,無(wú)病不保的現(xiàn)象;三是市級(jí)統(tǒng)籌政策實(shí)行以后,醫(yī)保缺乏統(tǒng)一的規(guī)范性業(yè)務(wù)操作程序,有關(guān)部門(mén)缺乏協(xié)調(diào),工作運(yùn)行效率偏低;四是醫(yī)保定點(diǎn)管理難度不斷加大,目前隨著各種政策的出臺(tái)將各個(gè)醫(yī)院及社區(qū)門(mén)診納入定點(diǎn)范圍,但是醫(yī)保處缺少足夠的人員對(duì)其進(jìn)行日常監(jiān)管,特別是對(duì)定點(diǎn)藥店,有時(shí)甚至是疏于管理,造成了較差的社會(huì)影響;五是由于新醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的引進(jìn)應(yīng)用和醫(yī)療消費(fèi)水平提高,人口老齡化進(jìn)程加快,以及醫(yī)療費(fèi)用控制缺乏有效制約措施,醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力逐年遞增。
3對(duì)策
國(guó)家醫(yī)療改革已經(jīng)是大勢(shì)所趨,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)局面已經(jīng)打開(kāi),醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作必須要不斷提高管理水平,要以最低的消耗獲得最大的收益才可能不斷地在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中前進(jìn)。醫(yī)院必須要在提高服務(wù)意識(shí)的同時(shí)通過(guò)有效的財(cái)務(wù)管理更多的占據(jù)醫(yī)療市場(chǎng)的份額提高管理的標(biāo)準(zhǔn)化。財(cái)務(wù)管理工作中必須要建立相應(yīng)的理財(cái)意識(shí)才能夠?qū)崿F(xiàn)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下的財(cái)務(wù)管理突破,首先就是要在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作人員思想意識(shí)中建立財(cái)務(wù)管理意識(shí),財(cái)務(wù)管理工作中也必須要有經(jīng)營(yíng)的理念以及投資理念,不斷地加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理工作人員的專業(yè)技能和思想意識(shí),提高財(cái)務(wù)管理的規(guī)范性,也要不斷對(duì)醫(yī)院全體人員進(jìn)行財(cái)務(wù)工作的教育,促進(jìn)財(cái)務(wù)管理人人參與。
(二)加強(qiáng)醫(yī)院固定及無(wú)形資產(chǎn)的管理
一是新的醫(yī)院會(huì)計(jì)制度中取消了一般的修購(gòu)基金提取核算,新增了“累計(jì)折扣”項(xiàng)目,這一新措施體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)院固定資產(chǎn)方面的真實(shí)反映,能夠有效的加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院固定資產(chǎn)的管理。醫(yī)院在實(shí)施新的會(huì)計(jì)制度時(shí),應(yīng)順應(yīng)其新的要求,對(duì)醫(yī)院的固定資產(chǎn)進(jìn)行定期的清盤(pán)檢查,結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際消耗情況,做好相應(yīng)的預(yù)估工作,為下一步工作的開(kāi)展提前做好相應(yīng)的充分準(zhǔn)備。二是目前我國(guó)醫(yī)院內(nèi)部無(wú)形資產(chǎn)的價(jià)值與日俱增,所以,醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理部門(mén)應(yīng)結(jié)合本院的實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況,制定合理的、完善的無(wú)形資產(chǎn)管理制度,將無(wú)形資產(chǎn)價(jià)值的變動(dòng)及時(shí)、準(zhǔn)確的反映出來(lái)。對(duì)于長(zhǎng)年累積的無(wú)形資產(chǎn),需對(duì)其加以適當(dāng)?shù)暮怂?,用合法的程序進(jìn)行申請(qǐng)確認(rèn),確保無(wú)形資產(chǎn)的有效價(jià)值,避免其流失,讓醫(yī)院的合法權(quán)益受到應(yīng)有的保護(hù)。
(三)規(guī)范財(cái)務(wù)預(yù)算管理
預(yù)算管理工作要有效的利用預(yù)算制度去管理人員以及事物,必須要記錄預(yù)算內(nèi)容,將其細(xì)化,讓預(yù)算更加透明,只有硬性規(guī)定預(yù)算執(zhí)行和編制才能夠保證預(yù)算制度更加規(guī)范。一是預(yù)算必須要經(jīng)過(guò)數(shù)字化的編制也要經(jīng)過(guò)有效的規(guī)劃工作保證可控性以及運(yùn)用靈活性;二是預(yù)算的執(zhí)行必須要進(jìn)行嚴(yán)格的控制,不能出現(xiàn)任何人為的增加,嚴(yán)格控制限額,嚴(yán)肅執(zhí)行限額標(biāo)準(zhǔn)以及預(yù)算標(biāo)準(zhǔn),如果預(yù)算調(diào)整,必須要嚴(yán)格的進(jìn)行研究討論,按照規(guī)定的預(yù)算調(diào)整程序進(jìn)行處理;三是預(yù)算的編制必須要全員進(jìn)行參與,實(shí)現(xiàn)高效的協(xié)調(diào)與配合。
(四)完善成本核算
如今的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理模式也需要不斷的來(lái)適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的趨勢(shì),才能夠適應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作必須要根據(jù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的要求來(lái)完善成本核算工作,成本核算工作的目的不是單一的金融資金的核算而更重要的是對(duì)醫(yī)院各個(gè)部門(mén)的全方位成本信息的調(diào)研統(tǒng)計(jì),這樣就能夠掌握醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中的成本管理效果,得到成本變動(dòng)的趨勢(shì),把醫(yī)院資金成本未知部分也變成可知的部分,就能夠有效的減少醫(yī)院資金使用過(guò)程中的盲目性。
(五)加強(qiáng)融金管理
[論文摘要]鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)具有中觀衛(wèi)生管理功能、衛(wèi)生資源整合功能和效率促進(jìn)功能。在集團(tuán)功能實(shí)現(xiàn)過(guò)程中,由于農(nóng)村政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)文化等因素的影響,鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)內(nèi)外存在著組織結(jié)構(gòu)形式、管理能力和手段、利益分配方面的沖突,需要從政策、利益、管理、組織結(jié)構(gòu)、文化等方面形成一個(gè)良好的協(xié)調(diào)機(jī)制。
20世紀(jì)90年代興起的鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)理順了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)秩序,緩解了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的生存困難,提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)效率,為社會(huì)主義新農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展奠定了較好的基礎(chǔ)[1]。但是在集團(tuán)運(yùn)行過(guò)程中,由于集團(tuán)本身存在時(shí)間較短,發(fā)育不夠成熟,以及農(nóng)村政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等因素的影響,集團(tuán)內(nèi)外存在著一些矛盾和沖突,影響了集團(tuán)功能的實(shí)現(xiàn)[2]。在確立鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)功能的基礎(chǔ)上,分析鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)內(nèi)外的矛盾沖突及其產(chǎn)生原因,進(jìn)一步揭示醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)矛盾根源,尋求建立沖突的解決機(jī)制,有利于解決鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)發(fā)展的瓶頸,促進(jìn)集團(tuán)發(fā)展。
1鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)的功能
鄉(xiāng)村醫(yī)療集團(tuán)是在改革開(kāi)放以后,在農(nóng)村實(shí)行生產(chǎn)承包責(zé)任制基礎(chǔ)上農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的產(chǎn)物,是政府為了改變當(dāng)時(shí)農(nóng)村醫(yī)療秩序混亂、農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)不足的狀況而做出的重要決策。從政府的初衷看,鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)應(yīng)具備衛(wèi)生管理、資源整合、效率促進(jìn)的功能。
1.1中觀的衛(wèi)生管理職能
在傳統(tǒng)的合作醫(yī)療體系解體之后,農(nóng)村個(gè)體行醫(yī)、村衛(wèi)生個(gè)人承包使得原有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的合法性和可能性喪失,此后村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就處于缺乏管理的狀態(tài)。村委會(huì)既不具備管理的能力,又缺乏管理的合法權(quán)力基礎(chǔ);縣級(jí)衛(wèi)生行政監(jiān)督部門(mén)是村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的法定監(jiān)管機(jī)構(gòu),但限于其人力、物力條件,往往無(wú)法實(shí)施足夠的日常管理。村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處于宏觀上有國(guó)家衛(wèi)生政策調(diào)控、微觀上有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自己的管理,缺少了中間的行業(yè)中觀管理的境況。組建醫(yī)療服務(wù)集團(tuán),通過(guò)契約的形式,制定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理權(quán)限和管理手段,恢復(fù)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理職能。但是,在新的集團(tuán)體制下,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的這種管理職能和管理手段與傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度下的管理實(shí)現(xiàn)方式具有本質(zhì)的不同:以前的是衛(wèi)生行政部門(mén)授權(quán)管理,而現(xiàn)在應(yīng)當(dāng)是雙方平等條件下的契約管理。
1.2資源整合功能
鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)的設(shè)立,是在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃指導(dǎo)下,由集團(tuán)的核心機(jī)構(gòu)——鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主導(dǎo),制定村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)和原則,以1~1.5公里為服務(wù)半徑,以3000~5000人為服務(wù)對(duì)象,對(duì)村衛(wèi)生室的布局重新調(diào)整,對(duì)村衛(wèi)生室的房屋建筑、儀器、設(shè)備等統(tǒng)一規(guī)范,對(duì)村醫(yī)的業(yè)務(wù)能力、從業(yè)資格進(jìn)行規(guī)范化管理,理順鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的關(guān)系,避免無(wú)序競(jìng)爭(zhēng),使農(nóng)村鄉(xiāng)、村二級(jí)衛(wèi)生資源重新納入有序、規(guī)范的軌道。
1.3效率促進(jìn)功能
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村級(jí)衛(wèi)生室的整合和管理,能夠提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的可及性和安全性。集團(tuán)的人員共享、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)技人員和村醫(yī)的雙向合理流動(dòng),提高了人才使用的效率。業(yè)務(wù)、藥品的統(tǒng)一管理也有效降低了經(jīng)濟(jì)成本,為農(nóng)村居民提供初步的、安全的醫(yī)療服務(wù),促進(jìn)了農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)效率的提升。
2鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)的沖突與原因分析
2.1鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)的沖突
在集團(tuán)功能實(shí)現(xiàn)進(jìn)程中,集團(tuán)內(nèi)部成員之間、集團(tuán)與外部環(huán)境之間存在沖突和不協(xié)調(diào),影響了集團(tuán)的效能發(fā)揮。鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)存在的矛盾和沖突主要集中在集團(tuán)管理,包括組織結(jié)構(gòu)、管理能力、管理手段、集團(tuán)內(nèi)外的利益分配和醫(yī)防業(yè)務(wù)等。
2.1.1組織結(jié)構(gòu)形式和集團(tuán)屬性之間的矛盾集團(tuán)不是一個(gè)獨(dú)立的法人機(jī)構(gòu),其成員不都是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的直接下屬機(jī)構(gòu),而鄉(xiāng)村醫(yī)療集團(tuán)的組織機(jī)構(gòu)大多數(shù)是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生一體化管理領(lǐng)導(dǎo)小組下,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部各機(jī)構(gòu)直接履行集團(tuán)的各項(xiàng)職能,混淆了集團(tuán)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的界限,使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院過(guò)多地替代了集團(tuán)的職能。
2.1.2形式多樣與管理手段單一的矛盾鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室的聯(lián)結(jié)紐帶既有產(chǎn)權(quán),也有契約,也有兩者的混合體,鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)形成模式具有多樣式特征,這樣就使內(nèi)部成員之間的聯(lián)系多樣化?;诩瘓F(tuán)模式的多樣化,其管理手段和方法也應(yīng)當(dāng)是多樣化的,但目前實(shí)踐中所有鄉(xiāng)村醫(yī)療集團(tuán)都存在管理手段單一的問(wèn)題。
2.1.3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的核心地位與自身管理能力不足的矛盾在鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)中,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院居于核心主導(dǎo)地位,是技術(shù)輸出者、醫(yī)療業(yè)務(wù)和行政事務(wù)的管理者,應(yīng)當(dāng)具備較強(qiáng)的管理能力和資源供應(yīng)能力,但由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展中各種因素的影響,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身大都存在著資源不足、管理能力不足、效率不高的問(wèn)題和困難。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)也普遍缺少管理的系統(tǒng)知識(shí)和能力,更缺乏管理集團(tuán)化組織機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)。
2.1.4鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村醫(yī)之間的利益矛盾由于體制落后、改革滯后的原因,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在著投入不足、補(bǔ)償機(jī)制不合理、生存和發(fā)展困難的情況。在成立集團(tuán)之后,在缺少足夠約束的情況下,衛(wèi)生院自然會(huì)產(chǎn)生一種用集團(tuán)收益補(bǔ)償衛(wèi)生院的沖動(dòng),進(jìn)而表現(xiàn)出降低村醫(yī)收入、侵占藥品的購(gòu)銷利潤(rùn)等傾向,與村醫(yī)爭(zhēng)奪利益。
2.1.5醫(yī)療服務(wù)與防保業(yè)務(wù)之間的矛盾農(nóng)村衛(wèi)生中防疫保健缺乏的狀況在集團(tuán)成立后依然沒(méi)有得到多少改觀,政府對(duì)預(yù)防保健和公共衛(wèi)生投入仍然較少、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專業(yè)防保人員奇缺、村醫(yī)只有防保責(zé)任和義務(wù),缺少報(bào)酬補(bǔ)償、技術(shù)設(shè)備簡(jiǎn)陋,這些都造成了防保業(yè)務(wù)薄弱,與得到改善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)形成鮮明的對(duì)比,“以醫(yī)養(yǎng)防”的局面難以徹底扭轉(zhuǎn)[3]。
2.1.6集團(tuán)與個(gè)體行醫(yī)者的矛盾在國(guó)家有關(guān)政策推動(dòng)下,農(nóng)村個(gè)體開(kāi)業(yè)行醫(yī)和私營(yíng)診所迅速增加,與集團(tuán)的村衛(wèi)生院形成競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)療集團(tuán)化中的村衛(wèi)生院失去了“產(chǎn)權(quán)明晰、職責(zé)明確”的優(yōu)勢(shì),費(fèi)用有所上升,服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量、服務(wù)便捷性反而都有所下降,與個(gè)體開(kāi)業(yè)者的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)相比處于劣勢(shì)[4]。于是,在一些地區(qū),為了保護(hù)集團(tuán)利益,出現(xiàn)了取締或限制個(gè)體開(kāi)業(yè)行業(yè)的狀況,實(shí)質(zhì)上阻礙了農(nóng)村衛(wèi)生的進(jìn)一步發(fā)展。
2.2鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)產(chǎn)生沖突的原因
鄉(xiāng)村醫(yī)療集團(tuán)上述沖突是在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制變革過(guò)程中產(chǎn)生的,是農(nóng)村社會(huì)轉(zhuǎn)型過(guò)程中政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)文化等多種因素共同作用的結(jié)果。
2.2.1政策原因政府政策是醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)形成的主要推動(dòng)力量,也是醫(yī)療集團(tuán)出現(xiàn)沖突的主要原因之一。在政策上沒(méi)有對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院本身的運(yùn)行機(jī)制、產(chǎn)權(quán)制度、人事與分配制度等改革做出規(guī)定,使傳統(tǒng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理機(jī)制與體制和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下新型的農(nóng)村衛(wèi)生組織結(jié)構(gòu)形態(tài)產(chǎn)生了矛盾,舊的機(jī)制無(wú)法適應(yīng)集團(tuán)組織的管理要求,無(wú)法處理好集團(tuán)內(nèi)外的管理問(wèn)題。
2.2.2經(jīng)濟(jì)原因在政府投入不足、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不合理的條件下,經(jīng)濟(jì)因素成為集團(tuán)內(nèi)部矛盾沖突的重要原因。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占有職能管理之便,出于補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)的目的,侵占集團(tuán)的服務(wù)經(jīng)費(fèi)結(jié)余,使得村醫(yī)收入下降,服務(wù)熱情降低。政府投入不足,集團(tuán)的防保工作依然成為薄弱環(huán)節(jié)。
2.2.3社會(huì)原因農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)的不了解會(huì)造成對(duì)醫(yī)療服務(wù)的逆選擇;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者狹隘的部門(mén)所有的意識(shí)也可能導(dǎo)致管理決策中對(duì)村醫(yī)的不公平。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才選聘考核機(jī)制中權(quán)勢(shì)因素也對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員的結(jié)構(gòu)產(chǎn)生不良影響。
3鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)沖突的協(xié)調(diào)機(jī)制
鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)沖突的存在制約了集團(tuán)功能的實(shí)現(xiàn),也影響了集團(tuán)的進(jìn)一步發(fā)展,需要從根本上加以解決。在農(nóng)村實(shí)行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以后,農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的支付能力和支付方式都發(fā)生了徹底的變化,鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)沖突的解決有了新的契機(jī)。從深層次的原因著手,運(yùn)用政策和利益手段;從外在因素著手,運(yùn)用組織管理手段、社會(huì)文化手段,綜合性地協(xié)調(diào)解決集團(tuán)的矛盾沖突,形成沖突解決的有效機(jī)制。
3.1政策協(xié)調(diào)
首先是要加大現(xiàn)有政策的貫徹實(shí)施力度,糾正基層衛(wèi)生組織在執(zhí)行政策中的不當(dāng)行為。在“三制、四有、五統(tǒng)一”的約束下,明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職責(zé),防止鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院過(guò)分追求經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)膬A向,杜絕借醫(yī)療集團(tuán)的名義取得或限制個(gè)體行醫(yī)的做法。其次是完善和修訂現(xiàn)有的政策規(guī)章。醫(yī)療集團(tuán)的地域性使得各地政府都出臺(tái)了相應(yīng)的一體化管理的規(guī)章,這些規(guī)章貫徹了國(guó)家的方針,考慮了地區(qū)的具體情況,具有較強(qiáng)的針對(duì)性,但也存在著缺乏嚴(yán)密的系統(tǒng)性、嚴(yán)格的科學(xué)性,對(duì)一體化組織的特征認(rèn)識(shí)不夠深入,需要在總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,結(jié)合新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施,加以完善和改進(jìn)。通過(guò)政策的完善和實(shí)施,可以從根本上解決一些制約集團(tuán)健康發(fā)展的矛盾沖突[5]。
3.2利益協(xié)調(diào)
合理的利益分配機(jī)制是利益協(xié)調(diào)的基礎(chǔ),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在分配集團(tuán)收支節(jié)余時(shí),首先要考慮到村醫(yī)的收入與其作用匹配,收支節(jié)余分配與村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)的關(guān)系,收入向村醫(yī)和預(yù)防保健傾斜。合理制定藥品購(gòu)銷的差價(jià)分配,對(duì)不同模式的衛(wèi)生室給予不同的分配方法,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院舉辦的衛(wèi)生室藥品購(gòu)銷差價(jià)歸衛(wèi)生院,其他模式舉辦的衛(wèi)生室藥品購(gòu)銷差價(jià)可在收取手續(xù)費(fèi)用基礎(chǔ)上返還給衛(wèi)生室。政府應(yīng)當(dāng)保證對(duì)公共衛(wèi)生的投入,維持防保工作的正常進(jìn)行。
3.3組織協(xié)調(diào)
實(shí)行職能管理的委員會(huì)制,民主決策,約束鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和行為。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)仍然作為集團(tuán)的行政負(fù)責(zé)人,保證在民主決策之下的統(tǒng)一管理。重新調(diào)整設(shè)立集團(tuán)的組織架構(gòu),在人員精干高效的基礎(chǔ)上,成立集團(tuán)辦公室,作為集團(tuán)日常辦公機(jī)構(gòu),與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職能部門(mén)和人員獨(dú)立,全權(quán)實(shí)施集團(tuán)的業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、人事管理。
3.4管理協(xié)調(diào)
建立集團(tuán)內(nèi)部有效的溝通、約束、激勵(lì)機(jī)制,協(xié)調(diào)各成員之間的矛盾。建立定期的會(huì)議、通報(bào)制度,把集團(tuán)的業(yè)務(wù)發(fā)展、建設(shè)成就、管理成果在集團(tuán)成員間傳播;通過(guò)職能管理,對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員和村醫(yī)診療行為、服務(wù)態(tài)度、質(zhì)量進(jìn)行有效的監(jiān)控,對(duì)不符合政策規(guī)定的行為予以懲處和約束;強(qiáng)化衛(wèi)技人員業(yè)務(wù)培訓(xùn),選拔培養(yǎng)優(yōu)秀的管理人才,獎(jiǎng)勵(lì)業(yè)務(wù)突出的優(yōu)秀人員,用激勵(lì)機(jī)制推進(jìn)集團(tuán)發(fā)展[6]。
3.5文化協(xié)調(diào)
在產(chǎn)權(quán)、體制改革難以突破的情況下,通過(guò)文化協(xié)調(diào)是提高集團(tuán)效率和效能的有效途徑。改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院注重短期效益分配的觀念,建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室共存共榮、共同發(fā)展的理念。樹(shù)立群眾觀念,建立長(zhǎng)期效益來(lái)自于就醫(yī)方便、服務(wù)價(jià)格適當(dāng)、服務(wù)態(tài)度較好的服務(wù)體系。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)通過(guò)人員交流和互動(dòng),建立集團(tuán)成員“一家人”的文化認(rèn)同感和團(tuán)結(jié)奮斗共同發(fā)展共同受益的集團(tuán)文化觀念。
鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)產(chǎn)生于我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革和社會(huì)轉(zhuǎn)型的大環(huán)境中,它所承受的矛盾和沖突也是多種社會(huì)矛盾交織的產(chǎn)物,是我國(guó)農(nóng)村政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化等多種因素作用的結(jié)果,這些矛盾和沖突的存在阻礙集團(tuán)功能的實(shí)現(xiàn)和目標(biāo)的達(dá)成,需要從政策、利益、組織、管理、文化等多角度,多層面進(jìn)行協(xié)調(diào)。
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系統(tǒng)除了應(yīng)有完備的數(shù)據(jù)庫(kù)功能外,能進(jìn)行固定資產(chǎn)到期提醒及折扣到期提醒功能,還可以進(jìn)行集中檢索或者導(dǎo)入與導(dǎo)出功能,應(yīng)可以進(jìn)行相關(guān)軟件的關(guān)聯(lián)搜索及數(shù)據(jù)填錄與流轉(zhuǎn),可以關(guān)聯(lián)設(shè)備使用科室直接進(jìn)行對(duì)應(yīng)設(shè)備收入統(tǒng)計(jì),進(jìn)行月匯總自動(dòng)進(jìn)行效益分析并生成效益分析報(bào)表。還可以在相關(guān)設(shè)備的目錄下新建醫(yī)械不良事件備忘及處理的情況。在設(shè)備數(shù)據(jù)的建立過(guò)程中,可以體現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備招標(biāo)、安裝及驗(yàn)收的相關(guān)進(jìn)程。設(shè)備檔案系統(tǒng)可以在臨床科室設(shè)備模塊功能下檢索匯總各自科室的設(shè)備信息,有利于臨床科室對(duì)科室設(shè)備的清點(diǎn)核對(duì)及銷賬并對(duì)科室進(jìn)行成本控制。臨床科室可以直接在設(shè)備檔案管理系統(tǒng)上對(duì)本科室的設(shè)備進(jìn)行報(bào)廢申請(qǐng),并實(shí)時(shí)顯示處理狀態(tài),能實(shí)現(xiàn)報(bào)廢完成后的歸檔功能。設(shè)備檔案管理系統(tǒng)應(yīng)包括醫(yī)學(xué)工程維修信息化,可以進(jìn)行相關(guān)狀況的掛靠及查尋功能;可以在設(shè)備檔案的設(shè)備子目錄下實(shí)現(xiàn)新建維修日志、預(yù)防性維護(hù)保養(yǎng)功能及計(jì)量送檢情況;可以通過(guò)時(shí)間導(dǎo)出維修數(shù)據(jù)或保養(yǎng)數(shù)據(jù)及計(jì)量目錄等。在建立設(shè)備的檔案功能過(guò)程中應(yīng)包括了記錄招標(biāo)信息過(guò)程的功能,可以由醫(yī)學(xué)工程部導(dǎo)入excel表格數(shù)據(jù)或者錄入數(shù)據(jù)的方式,然后再由維修部根據(jù)相關(guān)的狀態(tài)進(jìn)行安裝與否的狀態(tài)確認(rèn),由設(shè)備倉(cāng)庫(kù)進(jìn)行入庫(kù)做賬與否的確認(rèn)。
2供應(yīng)商檔案管理信息化
在設(shè)備信息化系統(tǒng)中增加供應(yīng)商檔案管理功能,可以借用調(diào)用數(shù)據(jù)或者以附件的形式檢索供應(yīng)商相關(guān)資質(zhì)材料,并在系統(tǒng)中與設(shè)備數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)。通過(guò)在設(shè)備檔案目錄下的設(shè)備供應(yīng)商名下使用附件的形式上傳供應(yīng)商資質(zhì)證明及產(chǎn)品注冊(cè)證等材料??梢栽诠?yīng)商名下進(jìn)行供應(yīng)商信用評(píng)價(jià)記錄和服務(wù)態(tài)度記錄,并能具有顯示和提醒功能,以方便在采購(gòu)時(shí)進(jìn)行綜合分析,實(shí)現(xiàn)采購(gòu)設(shè)備的優(yōu)質(zhì)化。
3維修檔案管理及維修保養(yǎng)信息化、系統(tǒng)化
功能直接調(diào)用設(shè)備檔案數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)數(shù)據(jù),在唯一性標(biāo)識(shí)的關(guān)聯(lián)下設(shè)備的子目錄,用于設(shè)備維修檔案的維修日志登記及預(yù)防性維護(hù)保養(yǎng)的登記;可以進(jìn)行匯總并統(tǒng)計(jì)故障次數(shù)及維修保養(yǎng)次數(shù);可以實(shí)現(xiàn)按日期按設(shè)備進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總列表導(dǎo)出。
4設(shè)備倉(cāng)庫(kù)的信息化功能
設(shè)備倉(cāng)庫(kù)信息化功能應(yīng)完善耗材的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)外,在目前招標(biāo)的情況下,還應(yīng)該對(duì)采購(gòu)計(jì)劃管理進(jìn)行流程再造,完善退單功能,在不予采購(gòu)的情況下可以由采購(gòu)員對(duì)科室訂單進(jìn)行退單處理,在臨床功能界面上可以彈出窗口提示采購(gòu)計(jì)劃退單的情況說(shuō)明。一旦采購(gòu)員確認(rèn)退單后,退單的內(nèi)容可以在系統(tǒng)上直接清空,避免了系統(tǒng)重復(fù)統(tǒng)計(jì)。設(shè)備倉(cāng)庫(kù)信息化管理進(jìn)程中,除了要注重耗材出入庫(kù)的信息化開(kāi)發(fā),也應(yīng)加強(qiáng)設(shè)備出入庫(kù)的信息化進(jìn)程。加強(qiáng)設(shè)備倉(cāng)庫(kù)信息化建設(shè),從入庫(kù)時(shí)間到出庫(kù)時(shí)間及發(fā)票登記和合同編號(hào)的關(guān)聯(lián)狀態(tài),甚至對(duì)支付狀態(tài)等都應(yīng)該有一個(gè)明確的信息流程去向及登記。真正實(shí)現(xiàn)設(shè)備從招標(biāo)完成、錄入系統(tǒng)、安裝驗(yàn)收情況,入庫(kù)到出庫(kù),再到檔案建立及支付等完整一套的信息全流轉(zhuǎn)。
5總結(jié)
關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn)疾病保險(xiǎn)問(wèn)題對(duì)策
我國(guó)20世紀(jì)50年代初建立的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療統(tǒng)稱為職工醫(yī)療保險(xiǎn),它是國(guó)家社會(huì)保障制度的重要組成部分,也是社會(huì)保險(xiǎn)的重要項(xiàng)目之一。隨著我國(guó)改革開(kāi)放和社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度遠(yuǎn)不能適應(yīng)新形勢(shì)、新情況的需要。因此,如何改革和完善我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,因其關(guān)系到我國(guó)社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定和健康發(fā)展,便成為社會(huì)保障制度中一個(gè)重要的課題。本文擬通過(guò)對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的簡(jiǎn)要介紹和分析,提出如何改革和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的思路。
一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的概念和產(chǎn)生
關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的概念,目前國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界尚無(wú)統(tǒng)一的定論,對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的提法、表述及內(nèi)容存在著不同的認(rèn)識(shí)。從醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍大小來(lái)看,可以分為廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)和狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)。我國(guó)以往和現(xiàn)行的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度,表面上看只支付醫(yī)療費(fèi)用,但實(shí)際上通過(guò)其他制度也補(bǔ)償了由疾病引起的誤工費(fèi)用,即是一種廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)。我國(guó)計(jì)劃要建設(shè)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,應(yīng)該是向著“健康保險(xiǎn)”的方向;但由于我國(guó)的現(xiàn)實(shí)國(guó)情,短期內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)只能是努力完善醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)或補(bǔ)償。所以,本文所指醫(yī)療保險(xiǎn),其實(shí)質(zhì)即是狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)。在此,有必要區(qū)分醫(yī)療保險(xiǎn)和疾病保險(xiǎn)。
西方國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)制度的建立,大多是從醫(yī)療保險(xiǎn)起步的。醫(yī)療保險(xiǎn)始于1883年德國(guó)頒布的《勞工疾病保險(xiǎn)法》,其中規(guī)定某些行業(yè)中工資少于限額的工人應(yīng)強(qiáng)制加入醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì),基金會(huì)強(qiáng)制性征收工人和雇主應(yīng)繳納的基金。這一法令標(biāo)志著醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生。特別是1929~1933年世界性經(jīng)濟(jì)危機(jī)后,醫(yī)療保險(xiǎn)立法進(jìn)入全面發(fā)展時(shí)期,這個(gè)時(shí)期的立法,不僅規(guī)定了醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象、范圍、待遇項(xiàng)目,而且對(duì)與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)也進(jìn)行了立法規(guī)范。目前,所有發(fā)達(dá)國(guó)家和許多發(fā)展中國(guó)家都建立了醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生和發(fā)展
按照醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用來(lái)源的不同,可以將我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為兩個(gè)時(shí)期:一是國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期,二是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。
1.國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。我國(guó)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期的保險(xiǎn),按不同的對(duì)象,又可以分為公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療保險(xiǎn)制度。公費(fèi)醫(yī)療制度是我國(guó)對(duì)機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員以及大專院校學(xué)生實(shí)行的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。我國(guó)公費(fèi)醫(yī)療始于20世紀(jì)50年代初,當(dāng)時(shí),僅在部分地區(qū)以及某些疾病流行區(qū)的范圍內(nèi)重點(diǎn)實(shí)行。1952年政務(wù)院頒布了《關(guān)于全國(guó)人民政府、黨派、團(tuán)體所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療措施》的規(guī)定,自此,便在全國(guó)實(shí)行了公費(fèi)醫(yī)療制度。隨著享受公費(fèi)醫(yī)療的人數(shù)不斷增加,公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)較大幅度增長(zhǎng)的趨勢(shì)。1965年10月頒布《關(guān)于改進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療管理問(wèn)題的通知》中,進(jìn)一步規(guī)定“享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的人員治病的門(mén)診掛號(hào)費(fèi)和出診費(fèi)改由個(gè)人繳納,不得在公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)中報(bào)銷?!?966年以來(lái)又相繼出臺(tái)一系列對(duì)藥品的限制。1960年規(guī)定的不予報(bào)銷的藥品為6種,1966年時(shí)達(dá)到102種,1975年達(dá)175種,1982年又進(jìn)一步規(guī)定凡標(biāo)有“健”字的藥品一律不予報(bào)銷。總之,公費(fèi)醫(yī)療制度使每個(gè)職工不論職位高低、收入多少,凡患疾病者均能享受免費(fèi)醫(yī)療,解除了職工對(duì)疾病的憂慮,有效地保障了人民的健康。
2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。20世紀(jì)70年代末,中國(guó)開(kāi)始改革開(kāi)放,隨著改革的不斷深入,傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題日益突出,如醫(yī)療費(fèi)國(guó)家和企業(yè)包得太多,超出國(guó)家生產(chǎn)力水平;缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制,醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快;醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面窄,僅能覆蓋全國(guó)20%~25%的人口;管理和服務(wù)社會(huì)化程度低;企業(yè)負(fù)擔(dān)不均;勞動(dòng)力流動(dòng)不暢;醫(yī)療服務(wù)追求高成本,造成醫(yī)療資源浪費(fèi);公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療重復(fù)建設(shè)等等。自1984年起,在政府的指導(dǎo)下,各地試行了一些小幅度的改革。1998年12月14日,國(guó)務(wù)院了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》,由此,我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)期———社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。1999年1月14日,國(guó)務(wù)院實(shí)施《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的征繳暫行條例》,勞動(dòng)和社會(huì)保障部和有關(guān)部委就醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的具體問(wèn)題制定了一系列的操作規(guī)則,加上各種地方的地方政策法規(guī)以及試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn),已經(jīng)構(gòu)成中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)立法的基本原則和框架。
三、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題及對(duì)策
由于目前我國(guó)處于醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)型時(shí)期,因此,醫(yī)療保險(xiǎn)制度在醫(yī)保范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)金的籌集方式和渠道、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理等方面存在著諸多的問(wèn)題。其突出問(wèn)題主要有:
1.保險(xiǎn)范圍窄,社會(huì)化程度低。現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn),由于制度不統(tǒng)一,使得我國(guó)公民有的有醫(yī)療保障,有的則得不到保障,造成了社會(huì)不公平現(xiàn)象。全國(guó)醫(yī)保不平衡,啟動(dòng)城市多,覆蓋人口少;中等城市參保多,大城市參保少;機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保多,困難企業(yè)參保少。這與我國(guó)憲法關(guān)于“公民在年老、疾病或喪失勞動(dòng)能力的情況下,有從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利”這一規(guī)定相悖。由于缺乏統(tǒng)一的調(diào)劑機(jī)制,醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)的社會(huì)化程度極為低下,既影響企業(yè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的平等競(jìng)爭(zhēng),阻礙勞動(dòng)力合理流動(dòng),也不利于多種經(jīng)濟(jì)形式長(zhǎng)期并存和發(fā)展。
2.缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源。由于享受人數(shù)的增加,老年職工的增多,疾病的變化,醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,藥品和各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)整,各種高技術(shù)醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn),加之隨著人們生活水平的提高,職工對(duì)醫(yī)療需求的變化,使醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支不斷增加。同時(shí)醫(yī)療費(fèi)提取比例低于實(shí)際開(kāi)支,使得個(gè)人實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)用比例過(guò)高,負(fù)擔(dān)過(guò)重。
3.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)缺乏有效的制約機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)藥店的行為由于缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制,出現(xiàn)了為了各自經(jīng)濟(jì)效益各自為政的局面。對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的支付方式,由于管理不善,部分人員亂開(kāi)醫(yī)療費(fèi)用或用醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人賬戶購(gòu)買(mǎi)生活用品。這些現(xiàn)象造成了新的醫(yī)療保險(xiǎn)腐敗和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的減少。
針對(duì)以上問(wèn)題,筆者認(rèn)為,可以通過(guò)以下對(duì)策加以解決:
1.實(shí)行“部分統(tǒng)籌與單位自管相結(jié)合”。即住院和大病實(shí)行統(tǒng)籌,同時(shí)個(gè)人也要承擔(dān)部分費(fèi)用,以利于從利益機(jī)制上促使單位、個(gè)人關(guān)心節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用;而一般的門(mén)診、急診就醫(yī)由單位管理,各個(gè)單位可根據(jù)具體情況采用不同的管理辦法,不強(qiáng)求統(tǒng)一。這個(gè)辦法有幾個(gè)明顯優(yōu)點(diǎn):首先籌資比例低,統(tǒng)籌資金容易到位。其次有利于用好管好統(tǒng)籌資金。由于統(tǒng)籌只管易于界定的病種,操作比較簡(jiǎn)單,監(jiān)管成本低,控制方便。再次在一定階段內(nèi)承認(rèn)并允許不同單位的職工在保證基本醫(yī)療的前提下,所享受的醫(yī)療保障水平存在一定差距,單位和職工易于接受。此外有利于各單位自管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮作用,提高監(jiān)管效率。
2.保費(fèi)的收取可以嘗試“成本倒推”,即從醫(yī)院方面的醫(yī)療收入倒推算出各個(gè)單位應(yīng)繳納的保費(fèi)。這樣做有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn):一是簡(jiǎn)單易行,操作方便。二是體現(xiàn)了公平的原則。社會(huì)保險(xiǎn)的基本原則是投保額與給付額相一致,即權(quán)利與義務(wù)是對(duì)等的關(guān)系。三是有利于擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面,創(chuàng)造“多贏”格局。
3.同時(shí)設(shè)立兩種形式的個(gè)人賬戶。(1)實(shí)際儲(chǔ)存制的個(gè)人賬戶,讓職工在年輕時(shí)為年老時(shí)的健康儲(chǔ)備一定的資金。(2)現(xiàn)存現(xiàn)付制的個(gè)人賬戶,以鼓勵(lì)職工節(jié)約統(tǒng)籌以外的醫(yī)療費(fèi)用。此賬戶由各個(gè)單位自行管理,具體形式、管理辦法、自付比例等都可由單位根據(jù)自身情況而定。以上兩種賬戶國(guó)家均付給不低于銀行同期存款的利率,且都可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承??傊纫ㄟ^(guò)調(diào)節(jié)個(gè)人自付比例來(lái)制約不合理的醫(yī)療消費(fèi),又要使節(jié)約醫(yī)療費(fèi)的職工在個(gè)人賬戶上得到適當(dāng)?shù)睦妗?/p>
4.采取按標(biāo)準(zhǔn)病種定額付費(fèi)(DGR)的辦法,即不管患者看了幾次門(mén)診、急診,也不管住院幾天,一律按患病的種類定額付費(fèi)。國(guó)際上德國(guó)搞了100多年的醫(yī)療保險(xiǎn),從1996年開(kāi)始改為按標(biāo)準(zhǔn)病種定額付費(fèi),美國(guó)是從1983年開(kāi)始的。采用此法可以避免按單元服務(wù)定額付費(fèi)的大部分弊端,有利于疑難雜癥的診治;有利于醫(yī)院技術(shù)水平的提高;有利于發(fā)揮各級(jí)醫(yī)院的作用,有效地改變患者在大醫(yī)院看病“三長(zhǎng)一短”現(xiàn)象;有利于加強(qiáng)醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng),降低成本,提高服務(wù)質(zhì)量;有利于管理部門(mén)對(duì)醫(yī)療行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管。當(dāng)然,實(shí)行按標(biāo)準(zhǔn)病種付費(fèi)的測(cè)算工作是比較復(fù)雜的,但我國(guó)幾十年來(lái)積累了大量的病案資料,又有國(guó)際上很成熟的經(jīng)驗(yàn)可做參考,借助現(xiàn)代化的計(jì)算機(jī)等工具進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算,是完全有條件將各個(gè)病種的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用測(cè)算出來(lái)的。
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1.1需求分析
1.1.1管理人員需求分析:管理人員要求能夠管理本院的員工基本信息、著作、論文、科研項(xiàng)目及成果、科研獎(jiǎng)勵(lì)等日常工作,同時(shí),管理課題的申報(bào)、審批、合同、檢查、結(jié)題等管理,同時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行情況。
1.1.2科研人員的需求分析:普通科研人員只能瀏覽本人的科研信息、進(jìn)行統(tǒng)計(jì)打印,個(gè)人的科研信息必須提交本部門(mén)審核入錄。所有系統(tǒng)使用者還關(guān)心系統(tǒng)的界面是否有好,容易操作;是否能減輕日常科研活動(dòng)的工作量;系統(tǒng)設(shè)計(jì)是否符合整個(gè)業(yè)務(wù)流程;是否方便查詢歷史數(shù)據(jù)等。
1.1.3維護(hù)人員的需求分析:一個(gè)可維護(hù)性好,適應(yīng)性強(qiáng)的系統(tǒng)能夠大大減輕維護(hù)人員的工作量。系統(tǒng)維護(hù)人員的需求包括數(shù)據(jù)備份、數(shù)據(jù)恢復(fù)、數(shù)據(jù)更新等不可或缺的維護(hù)功能。
1.2基于數(shù)字化醫(yī)療的科研管理系統(tǒng)功能分析:綜合現(xiàn)行國(guó)內(nèi)科研管理信息系統(tǒng)的功能及用戶需求,提出基于數(shù)字化醫(yī)療的科研管理信息系統(tǒng)的功能模塊。
1.2.1信息:主要用于政策性文件(如新聞、通知等)以及材料性文件(如項(xiàng)目申報(bào)表、項(xiàng)目開(kāi)題報(bào)告表、結(jié)題報(bào)告表、專利申請(qǐng)表等文檔的下載)。
1.2.2科研人員信息:主要包括個(gè)人基本信息、個(gè)人科研項(xiàng)目、在線申報(bào)、通知系統(tǒng)、意見(jiàn)反饋。個(gè)人科研項(xiàng)目可以管理自己的科研項(xiàng)目和科研成果。在線申報(bào)項(xiàng)目用于在線申報(bào)課題。接收通知和文件接受管理部門(mén)及系統(tǒng)的通知。意見(jiàn)反饋用于提交相關(guān)反饋意見(jiàn)至管理部門(mén)或系統(tǒng)維護(hù)部門(mén)。
1.2.3科研項(xiàng)目管理:主要包括申請(qǐng)項(xiàng)目的相關(guān)信息(橫向或縱向)、項(xiàng)目的申報(bào)、審核、科研項(xiàng)目的管理等內(nèi)容??蒲许?xiàng)目子系統(tǒng)設(shè)置的主要功能有:項(xiàng)目申報(bào)、項(xiàng)目審核、項(xiàng)目驗(yàn)收、項(xiàng)目中止和項(xiàng)目查詢。
1.2.4科研經(jīng)費(fèi)管理:科研經(jīng)費(fèi)子系統(tǒng)的主要功能有:經(jīng)費(fèi)基本信息、經(jīng)費(fèi)到賬、經(jīng)費(fèi)使用、經(jīng)費(fèi)結(jié)轉(zhuǎn)。
1.2.5科研成果管理:科研成果是高??蒲泄ぷ鞯闹饕Y(jié)果,包括著作管理、論文管理、專利與鑒定成果管理、獲獎(jiǎng)成果管、成果轉(zhuǎn)化管理等。主要功能包括:科研人員出版的著作、發(fā)表的論文,科研項(xiàng)目的鑒定成果、成果獲獎(jiǎng)的情況及成果轉(zhuǎn)化情況等。
1.2.6科研考評(píng):科研考評(píng)為高校評(píng)定職稱、競(jìng)聘崗位、崗位津貼定級(jí)、發(fā)放科研津貼和評(píng)先選優(yōu)提供重要依據(jù)[2]。主要功能包括設(shè)置計(jì)算方式、設(shè)置獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)算范圍、計(jì)算科研工作量、考評(píng)結(jié)果查詢。
1.2.7學(xué)術(shù)交流:學(xué)術(shù)交流是為了提高醫(yī)院科研及學(xué)術(shù)水平,活躍院內(nèi)學(xué)術(shù)氛圍,建立和促進(jìn)醫(yī)院同國(guó)內(nèi)外醫(yī)院、科研機(jī)構(gòu)及學(xué)術(shù)組織之間的學(xué)術(shù)關(guān)系,加強(qiáng)科研人員與國(guó)內(nèi)外學(xué)者之間的交流。學(xué)術(shù)交流子系統(tǒng)主要功能:學(xué)術(shù)會(huì)議、受聘講學(xué)、訪問(wèn)考察和進(jìn)修學(xué)習(xí)。
1.2.8專著及論文管理子系統(tǒng):主要記錄科研工作人員發(fā)表的著作,在期刊、報(bào)紙、會(huì)議文集上發(fā)表的論文情況,包括作者、出版社名稱、刊登期刊(報(bào)紙、會(huì)議文集)的名稱、寫(xiě)作及發(fā)表日期、影響因子、索引收錄情況等內(nèi)容。
1.2.9情報(bào)檢索子系統(tǒng):情報(bào)檢索子系統(tǒng)的功能包括人員信息檢索、課題名稱檢索、著作信息檢索、論文信息檢索、獲獎(jiǎng)成果檢索、學(xué)術(shù)會(huì)議檢索等。
1.2.10統(tǒng)計(jì)分析子系統(tǒng):為方便綜合管理從不同角度,定期或不定期的進(jìn)行綜合統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)分析子系統(tǒng)的數(shù)據(jù)處理流程見(jiàn)圖2。
2基于數(shù)字化醫(yī)療的醫(yī)院科研管理信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)
2.1系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計(jì):筆者提出的基于數(shù)字化醫(yī)療的科研管理信息系統(tǒng)架構(gòu)為系統(tǒng)管理分系統(tǒng)、功能模塊分系統(tǒng)和數(shù)據(jù)管理分系統(tǒng)三個(gè)部分,見(jiàn)圖3。系統(tǒng)管理分系統(tǒng)負(fù)責(zé)整個(gè)科研管理信息系統(tǒng)的運(yùn)維,保障科研人員正常使用。通常包括頁(yè)面管理、權(quán)限管理、門(mén)戶日志和安全維護(hù)等工作。功能模塊分系統(tǒng)是主體,負(fù)責(zé)實(shí)現(xiàn)科研管理信息系統(tǒng)的各項(xiàng)基本功能,對(duì)管理信息系統(tǒng)所要完成的功能和所要解決的問(wèn)題提供相應(yīng)的解決方案。數(shù)據(jù)管理分系統(tǒng)為科研管理信息系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)支持,同時(shí)負(fù)責(zé)管理數(shù)據(jù)庫(kù),如數(shù)據(jù)導(dǎo)入和導(dǎo)出、數(shù)據(jù)連接及備份等。
2.2系統(tǒng)開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì):系統(tǒng)開(kāi)發(fā)模式選擇廣泛使用的B/S模式,數(shù)據(jù)保存在服務(wù)器端。這種B/S結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)流程如下,見(jiàn)圖4。在客戶端通過(guò)瀏覽器請(qǐng)求到web服務(wù)器,數(shù)據(jù)庫(kù)通過(guò)開(kāi)放數(shù)據(jù)接口(ODBC)允許web訪問(wèn)請(qǐng)求,得到查詢的數(shù)據(jù),動(dòng)態(tài)生成HTML文件反饋給客戶端的瀏覽器。web服務(wù)器和數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器是本流程的核心,web服務(wù)器上安裝系統(tǒng)運(yùn)行程序。實(shí)現(xiàn)這個(gè)流程可以采用IIS、ASP、SQLServer的組合形式,這三者分別對(duì)應(yīng)著web服務(wù)器、服務(wù)器上加裝的腳本語(yǔ)言編譯程序和數(shù)據(jù)庫(kù)軟件。系統(tǒng)開(kāi)發(fā)人員負(fù)責(zé)的是web服務(wù)器上腳本語(yǔ)言的設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)庫(kù)的構(gòu)建。
3小結(jié)
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