中醫(yī)治療老年抑郁癥研究
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一、中醫(yī)對(duì)老年抑郁癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)
中醫(yī)學(xué)對(duì)抑郁癥認(rèn)識(shí)較早，一般認(rèn)為此病多歸屬于中醫(yī)“郁癥”的范疇。與中醫(yī)學(xué)中的“百合病”“臟躁”“梅核氣”等疾病有一定的相似和重疊之處。古人囿于當(dāng)時(shí)條件限制對(duì)“郁癥”病因多認(rèn)為是氣滯，血瘀，痰凝等病理因素，導(dǎo)致了五臟六腑和氣血陰陽(yáng)的功能失調(diào)。歷代醫(yī)家對(duì)老年抑郁癥的病機(jī)也有諸多卓識(shí)。《醫(yī)碥》提出：“百病皆生于郁��郁而不舒，則皆肝木之病矣”，朱丹溪指出：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有拂郁，諸病生焉”。這都充分強(qiáng)調(diào)了肝郁在郁證病機(jī)中的主要地位，奠定了郁癥從肝論治的基礎(chǔ)。董洪坦[3]認(rèn)為肝郁為郁證發(fā)病的根本。李云燕[4]通過(guò)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)很多抑郁狀癥患者肝經(jīng)能量代謝出現(xiàn)異常，從經(jīng)絡(luò)腧穴的角度佐證了從肝論治的思想。陳俞先等[5]認(rèn)為老年抑郁癥與患者的先天稟賦及個(gè)人體質(zhì)有密切的關(guān)系。腎為先天之本，內(nèi)藏元陰元陽(yáng)，主骨生髓，主生長(zhǎng)發(fā)育及生殖，老年人臟腑虛損中，以腎精虧虛尤為常見(jiàn)。肝腎同源，腎精虧虛則肝木失養(yǎng)，疏泄失職，導(dǎo)致肝郁氣滯。另外，腎精不足，不能化髓充腦，神明失養(yǎng)，表現(xiàn)為精神不振，心情低落，思維遲鈍等抑郁癥的表現(xiàn)。如《醫(yī)方集解》載“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。腎為五臟之本，腎臟虛衰可影響到其它四臟，使整個(gè)臟腑系統(tǒng)的功能發(fā)生改變，五臟功能減退，則人體五臟虛衰。老年衰弱患者存在明顯焦慮，抑郁情緒，且與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)[6]。總之，老年抑郁癥的基礎(chǔ)病機(jī)是：腎虛肝郁，臟腑功能失調(diào)。因此，在老年抑郁癥的治療中，單純疏肝解郁往往效果不佳，容易反復(fù)。還必須重視培元固本，填精益智，才能達(dá)到事半功倍的效果。
二、老年抑郁癥中醫(yī)辨證分型
五臟化生五志，情志病的發(fā)生與五臟病變密切相關(guān)，在抑郁癥的辨證分型中，五臟分法最為常用。李杰[7]將抑郁癥分為肝氣郁結(jié)、痰濁內(nèi)蘊(yùn)、淤血遏阻、心脾兩虛、肝腎陰虛五個(gè)類(lèi)型。薛麗飛[8]通過(guò)用線性回歸分析老年抑郁證候與體質(zhì)相關(guān)性研究，得出結(jié)果表明肝腎陰虛證和肝郁脾虛證是老年抑郁癥的常見(jiàn)證候。陳曉娟[9]對(duì)中醫(yī)科門(mén)診120例抑郁癥患者辨證分型分別為:肝郁脾虛型53例，心脾兩虛型34例，氣郁痰阻型15例，心腎陰虛型18例。陳定華[10]等抽樣調(diào)查上海浦東新區(qū)5個(gè)街道25個(gè)村居委會(huì)55歲以上常住人口4600例，篩查出抑郁癥患者519例，分析中醫(yī)證型結(jié)果顯示：肝郁氣滯型最多，141例，其次是肝郁脾虛型，心脾兩虛型和肝腎陰虛型，分別為132、77、59例。彭建[11]從陽(yáng)論治老年抑郁癥，認(rèn)為此癥多屬陰證，柔證。馬永盛[12]等通過(guò)臨床分析，指出腎陽(yáng)虛在老年抑郁癥中醫(yī)證候分布中占主要部分。一項(xiàng)對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)遴選的75位專(zhuān)家（權(quán)威程度平均值0.82）的調(diào)查問(wèn)卷顯示：肝郁氣滯證、肝郁痰阻證、肝郁脾虛證、肝郁化火證為抑郁癥的常見(jiàn)中醫(yī)證型[13]。由于老年抑郁癥病因不明，癥狀復(fù)雜多變，證候龐雜無(wú)序，辨證方法及標(biāo)準(zhǔn)不一，無(wú)一定的規(guī)范統(tǒng)一，各醫(yī)家對(duì)此病的認(rèn)識(shí)尚處于百家爭(zhēng)鳴的狀態(tài)。例如還有醫(yī)家專(zhuān)從肝經(jīng)論治抑郁癥的，有從陰陽(yáng)失調(diào)論治的，有從臟腑兼證論治的等等，可謂仁者見(jiàn)仁智者見(jiàn)智。但綜合文獻(xiàn)來(lái)看，都離不了肝郁氣滯這一基本病機(jī)。隨著中醫(yī)對(duì)此病研究的不斷進(jìn)展和深入，迫切需要將來(lái)能夠在一定程度上統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，尋求內(nèi)在規(guī)律，抓住疾病本質(zhì)，為中醫(yī)藥防治老年抑郁癥提供更為簡(jiǎn)潔統(tǒng)一，更符合臨床實(shí)際需要，更容易普及操作的診療標(biāo)準(zhǔn)。
三、中醫(yī)學(xué)對(duì)老年抑郁癥的治療
1復(fù)方治療
中醫(yī)復(fù)方治療老年抑郁癥因其靈活多變的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)在臨床實(shí)踐中最為常用，治療中要辨證分型，因證立法，因法統(tǒng)方。肝氣郁結(jié)型多見(jiàn)于抑郁癥初期，法當(dāng)疏肝理氣，行氣開(kāi)郁，用逍遙散或柴胡疏肝散加減。痰濁內(nèi)阻型法當(dāng)以健脾化痰，安神解郁，方用黃連溫膽湯加減。瘀血遏阻型多見(jiàn)于女性患者月經(jīng)前，法當(dāng)以活血化瘀，清熱安神，方用血府逐瘀湯加減。心脾兩虛型法當(dāng)以健脾益氣，養(yǎng)血安神，方用歸脾湯加減。肝腎陰虛型患者法當(dāng)以滋補(bǔ)肝腎，清熱安神，方用百合地黃湯和六味地黃丸加減。齊國(guó)艷[14]認(rèn)為臨床上治療抑郁癥還要重視“開(kāi)心氣”，用《千金方》開(kāi)心散加減，在開(kāi)心氣的基礎(chǔ)上，交通心腎，安五臟之邪氣，有“開(kāi)心散一出，抑郁癥全無(wú)”之譽(yù)。臨床實(shí)踐中，也有用經(jīng)驗(yàn)方治療的，唐新輝等[15]應(yīng)用解郁膠囊（柴胡、郁金、白術(shù)、白芍、當(dāng)歸、天麻、茯苓、半夏、菖蒲等）對(duì)78例腦梗死后抑郁癥患者分組治療，證明解郁膠囊可以明顯改善腦梗死后抑郁癥患者的抑郁癥狀，同時(shí)還能促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)。梁增坤[16]等臨床上將82例中風(fēng)后抑郁癥患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組40例用氟西汀治療，觀察組42例以解郁合歡湯（綠梅、茯神、合歡花、合歡皮、香附、生麥芽、百合、當(dāng)歸、龍齒）加減治療，發(fā)現(xiàn)解郁合歡湯可有效減輕患者抑郁情緒，改善睡眠質(zhì)量，且不良反應(yīng)少。李彩霞[17]通過(guò)觀察針刺與柴胡白芍止郁湯聯(lián)合帕羅西丁治療抑郁癥，效果滿(mǎn)意，無(wú)不良反應(yīng)。臨床中不管用何方治療，均不離舒肝理氣解郁等大法。
2單味藥治療
鄭飛等[18]經(jīng)大量的藥理毒理實(shí)驗(yàn)表明，川芎的抗抑郁有效單體有正丁基苯酞、藁本內(nèi)酯、川芎嗪、阿魏酸等。張磊陽(yáng)等[19]研究表明，人參、刺五加、地黃等補(bǔ)腎類(lèi)中藥可以通過(guò)不同作用機(jī)制起到解郁作用。網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果表明，柴胡主要涉及細(xì)胞過(guò)程、代謝過(guò)程、對(duì)應(yīng)激的應(yīng)答等生物過(guò)程，通過(guò)調(diào)節(jié)PI3K-AKT、MAPK、Rap1、Ras、FoxO和neurotrophin等信號(hào)通路來(lái)發(fā)揮抗抑郁作用[20]。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，遠(yuǎn)志中的皂苷類(lèi)化合物和寡糖酯類(lèi)化合物均具有顯著抗抑郁活性[21]。王翠竹[22]通過(guò)實(shí)驗(yàn)揭示了桔梗葉發(fā)揮抗抑郁作用的9條內(nèi)源性代謝通路，發(fā)現(xiàn)桔梗葉提取物20個(gè)原型入血成分。薛天等[23]研究預(yù)知子提取物對(duì)大鼠腦組織中單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)含量的影響，結(jié)果顯示FAE（預(yù)知子提取物）能顯著提高前額皮層、海馬、紋狀體部位的單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)的含量，提示FAE的抗抑郁作用與改變單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)含量水平密切關(guān)系。不論單味中藥還是其提取物的抗抑郁研究，大都處在實(shí)驗(yàn)室探索研究階段，與臨床大規(guī)模應(yīng)用與普及還有較長(zhǎng)一段距離。
3針灸治療
傳統(tǒng)針灸療法對(duì)老年抑郁癥的治療也有一定的療效。針灸結(jié)合音樂(lè)療法治療輕、中度老年抑郁癥，能夠起到疏肝理氣、調(diào)和脾胃、理氣解郁、寧心安神、調(diào)和氣血的作用;同時(shí)能夠刺激大腦情緒系統(tǒng)，改善郁證患者的情緒，舒暢情志，緩解或解除患者抑郁、緊張、焦慮等不良情緒[24]。苗萌萌[25]利用近紅外腦功能檢測(cè)技術(shù)研究針灸對(duì)抑郁癥患者前額葉皮質(zhì)的影響，表明針灸治療抑郁障礙很可能是通過(guò)調(diào)節(jié)患者前額葉的血氧飽和水平來(lái)改善患者前額葉對(duì)情緒中樞的調(diào)控能力，從而減輕患者的臨床抑郁癥狀。曾科學(xué)[26]等運(yùn)用經(jīng)穴外敷治療中風(fēng)后抑郁癥效果顯著。劉松林等[27]通過(guò)艾灸療法治療腦卒中后抑郁，可有效緩解癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。越來(lái)越多的老年抑郁癥患者選擇針刺治療，因其治療簡(jiǎn)便，起效快，副作用少，治療依從性也高，值得臨床推廣應(yīng)用[28]。
4其他療法
除藥物治療外，廣大醫(yī)務(wù)工作者和研究學(xué)者也在積極探索其他方法來(lái)治療抑郁癥。童萍等[29]用知行分析法治療抑郁癥，可有效增加患者的治療依從性，降低病恥感，減輕癥狀，提高效果。孟根花等[30]用蒙醫(yī)心身互動(dòng)療法治療抑郁癥患者21d，可以改善患者部分認(rèn)知功能，減輕抑郁焦慮癥狀。梁祺等[31]運(yùn)用香薰療法治療抑郁癥，效果顯著。還有用正念療法[32]松弛療法[33]五行音樂(lè)療法[34]催眠療法[35]耳穴壓豆療法[36]重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合療法[37]改良電休克療法[38]運(yùn)動(dòng)療法[39]等等來(lái)治療抑郁癥。這些療法為抑郁癥的治療提供了新的思路。
結(jié)語(yǔ)
綜上所述，老年人身體機(jī)能普遍減退，衰老和肝氣郁結(jié)是老年抑郁病發(fā)病的一個(gè)重要原因，而應(yīng)激事件的發(fā)生是促使發(fā)病的重要誘因。老年抑郁癥是老齡化社會(huì)的一個(gè)重要的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問(wèn)題[40]。西醫(yī)學(xué)治療老年抑郁癥存在手段單一，副作用大，容易復(fù)發(fā)等明顯缺陷，而中醫(yī)在抗衰老和調(diào)節(jié)情志病方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，積極探索研究中醫(yī)藥治療老年抑郁癥治療具有非常重要的意義。
作者：衛(wèi)強(qiáng) 姚建平 封銀曼 單位：河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生 河南省鄭州市衛(wèi)生學(xué)校臨床教學(xué)部
