高等醫(yī)學教育理念歷史演進
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時值全球醫(yī)學教育第三輪改革浪潮，中國的高等醫(yī)學教育走向何方仍是值得深思的問題。特別是當前我國正處于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關鍵時期，從高等醫(yī)學教育哲學的角度來探析醫(yī)學教育理念就顯得尤為重要。
1教育理念是教育思想的哲學化
從教育到教育學再到教育哲學，教育經(jīng)歷了“形而下”到“形而上”的發(fā)展脈絡。同樣，高等教育、高等教育學到高等教育哲學也經(jīng)歷了這一歷程。那么，是否可以推想從高等醫(yī)學教育到高等醫(yī)學教育哲學也是一種“形而上”的理論概括？中世紀的“巴黎大學和博洛尼亞大學被視為最早的大學”，而且近代大學依然產生于歐洲。中世紀大學一開始建立時就設有醫(yī)學院，并與法學院、神學院、哲學院或文學院齊名。歐洲近代柏林大學的建立不但“開創(chuàng)了把科學研究作為一項職能引入大學的歷史”，而且“柏林大學使哲學院成為大學的中心”。醫(yī)學教育從中世紀“師帶徒”式的發(fā)展方式轉變而來，并逐漸走向真正意義的大學醫(yī)學教育階段。這一點可以從美國醫(yī)學教育發(fā)展的歷史中得到印證。殖民時期的美國人大多向往的是英國醫(yī)學教育發(fā)展所取得的成就，特別是愛丁堡大學對美國醫(yī)學教育的影響。隨著美國“南北戰(zhàn)爭”的爆發(fā)以及由此引發(fā)的醫(yī)學人才的匱乏使美國認識到“美國的醫(yī)學教育根本不能滿足戰(zhàn)爭的需要?！痹诖酥螅绹?9世紀七八十年代創(chuàng)立了現(xiàn)代醫(yī)學課程體系。此時的美國醫(yī)學教育也由學習法國擅長的描述性研究轉而學習德國實驗方法研究。“通過實驗研究，他們希望能夠用化學和物理學的術語解釋疾病的發(fā)生過程，從而研究疾病的起因?！币环矫妫飳W從描述性學科轉向實驗性學科使醫(yī)學研究獲得了科學性的解釋，并據(jù)此推動了醫(yī)學教育的迅猛發(fā)展；另一方面，技術革命的強勢革新卻又帶來諸多人類自身無法消解的困境，如醫(yī)學教育“實用主義”的傾向、過分對科學技術的崇拜等?！敖疱X的制造機構、文憑的制造工廠”是對大學的一種“現(xiàn)實主義”的描述。三次科技革命給人類帶來了前所未有的震撼，并以科學為主導不斷地改變人類的生活方式。然而，在科學主義大行其道的當下，人的根本性被泯滅了。高等醫(yī)學教育理應為最彰顯人性關懷的學科，卻被“工具理性”和功利主義的浪潮沖擊得體無完膚。老百姓抱怨“看病難、看病貴”，醫(yī)生抱怨服務與報酬不對等，教師動力疲軟，在教學與科研中左右徘徊，醫(yī)學生學習任務繁重卻對未來不抱有憧憬。種種問題都指向高等醫(yī)學教育本身，而要詮釋高等醫(yī)學教育的本質就不得不進行哲學化的反思，從高等醫(yī)學教育上升到高等醫(yī)學教育哲學的層次來探討高等醫(yī)學教育的理念問題。
2高等醫(yī)學教育理念的歷史沿革
所謂理念，“本義指‘看見的東西’即形狀，轉義為靈魂所見的東西”。柏拉圖的“理念”是根據(jù)蘇格拉底的“是什么”的概念而來，“是超越于個別事物之外并且作為其存在之根據(jù)的實在”。在柏拉圖看來，理念是事物的共相，要反映事物的類本質；理念是事物存在的根據(jù)；理念是事物追求的目的。由此可以看出，哲學作為“科學之科學”已經(jīng)使我們的話語體系更具反思性和本原性。在現(xiàn)實生活中，“高等醫(yī)學教育是什么”與“什么是高等醫(yī)學教育”存在非常大的差別。前者往往需要我們用事物的特性、本質來作答，而后者則可以用列舉的、例證的辦法加以描述。所以，“高等醫(yī)學教育是什么”更具有哲學化的理論思維，當我們在追問此類問題時，我們就已經(jīng)進入了“形而上”的思考。
2．1醫(yī)學教育理念的萌芽
現(xiàn)代醫(yī)學教育改革是從弗萊克斯納開始的，但醫(yī)學教育理念卻在此之前便已走入大學的殿堂。“1869年，艾略特在他擔任哈佛大學校長的就職典禮上提出：哈佛大學將應用更改的方式進行科學教育。要利用身邊的儀器，而不僅僅依靠書本，也不主要依賴記憶，而是通過眼睛去看、手指去觸摸。”緊隨其后，1893年約翰•霍普金斯大學醫(yī)學院的創(chuàng)立為醫(yī)學教育樹立了新的教育理念———臨床教學?！芭R床見習制度代表了最重要的教學改革，是美國歷史上迄今為止最為有效的臨床醫(yī)學教學制度”，它也深深影響了我國醫(yī)學教育的發(fā)展歷程。美國臨床醫(yī)學見習制度是融合了德國住院醫(yī)生制度和英國臨床教育體系中臨床見習制度發(fā)展而來的，是對美國當時“做中學”教育理念的深刻反映。“以‘做中學’為成功教學的關鍵，這一全新的醫(yī)學教育理念，在約翰•霍普金斯醫(yī)學院創(chuàng)立時便已經(jīng)被完全闡明?！?/p>
2．2第二輪醫(yī)學教育改革中理念的變遷
生活信息瞬息萬變，科學技術日新月異，醫(yī)學教育的理念也必定隨時代的發(fā)展而前進，醫(yī)學教育的目的不是讓學生成為“死記硬背”的記憶者，而是讓學生成為有獨立思考能力的批判者。因此，起初的醫(yī)學教育理念是通過主體的感官體驗以及主體的實踐表現(xiàn)出來的?，F(xiàn)代醫(yī)學教育的誕生和發(fā)展使醫(yī)學教育理念從過往的“訓練式”的主體觀察與實踐轉變?yōu)橐?guī)范化、服務于社會的理念。在發(fā)表著名的《弗萊克斯納報告》前，弗萊克斯納已經(jīng)是聞名于世的教育學家，他以“研究型現(xiàn)代大學觀”著稱于教育界。弗萊克斯納認為，大學總是在“適應”與“落后”的調整中找到自己的位置，他提出“大學的職能是發(fā)展科學和培養(yǎng)人才?！鄙鐣陌l(fā)展需要自然科學、社會科學和人文科學的共同努力?！懊恳淮硕紩囊粋€新的觀點去回顧人類文明的發(fā)展歷程?！贝髮W醫(yī)學院和法學院，“都已從職業(yè)訓練學校發(fā)展為真正意義上的大學醫(yī)學院和法學院”。但這對我國的高等醫(yī)學教育卻并不十分的適用。新中國成立后，為滿足我國快速工業(yè)化的生產需求，我國承襲了蘇聯(lián)的計劃教育體制，大多以專業(yè)教育為架構，目的是盡快培養(yǎng)出一批服務于社會各行業(yè)高等人才。在此宏觀大背景的影響下，醫(yī)學教育也未能擺脫專業(yè)化教育的模式。客觀上說，專業(yè)化的教育模式為鞏固新中國各項事業(yè)的發(fā)展做出了重大貢獻。建國伊始，醫(yī)療領域的“缺醫(yī)少藥”現(xiàn)象時有發(fā)生，為實現(xiàn)衛(wèi)生資源的迅速增長，國家也不得不加速進行“醫(yī)學教育的突擊”。然而，在20世紀70年代美國所引領的“以器官系統(tǒng)為基礎的學習”和“以問題為基礎的學習”，初級保健教育及社會和人文科學教育的迅速發(fā)展，豐富了高等醫(yī)學教育的教學方法、擴充了高等醫(yī)學教育的研究視域。當然，這與美國大力推行“通識教育”、“通才教育”的本科教學模式不無關系。2．3第三輪醫(yī)學教育改革中的教育理念在經(jīng)歷了培養(yǎng)人才、服務社會的教育理念后，醫(yī)學教育理念更多地強調醫(yī)學與人文的融合。醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)是社會系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)，為生產力的發(fā)展提供“健康支持”。從人的生存和發(fā)展權來看，衛(wèi)生的根本歸宿在于健康是人的需求，而社會對這一需求的滿足可通過衛(wèi)生保健來實現(xiàn)，衛(wèi)生保健需要的是新的教育理念下培養(yǎng)的新型的醫(yī)學人才。因此，面向21世紀的衛(wèi)生職業(yè)教育全球獨立委員會為推進第三輪醫(yī)學教育改革，提出了全新的理念：所有國家的衛(wèi)生工作者都必須接受運用知識、進行批判性思維和倫理考量的教育，使自己成為全球團隊的一員、立足本地工作，勝任以患者和人群為中心的衛(wèi)生系統(tǒng)工作。這樣的最終目標在于確保全民覆蓋的高質量的綜合衛(wèi)生服務，這是提高國家內和國家間的衛(wèi)生公平所必不可少的。為實現(xiàn)這一教育理念，專業(yè)委員會將轉化學習作為成功學習的最高層次，以區(qū)別于僅專注于培養(yǎng)專門人才和職業(yè)素養(yǎng)的授予式學習和形成式學習層次。醫(yī)學教育的這種學習層次的改變根源在于醫(yī)學教育理念的轉變。從單純的培養(yǎng)醫(yī)學專門性人才到培養(yǎng)符合社會需要的醫(yī)學教育價值理念經(jīng)歷了兩次醫(yī)學教育改革。但隨著全球化進程的加快，各國之間醫(yī)學發(fā)展的依存性逐步上升，公眾對健康的需求也更加強調公平性和可及性，在此就需要醫(yī)學教育做出相應的改革。醫(yī)者的“崗位勝任能力”、“辯證思維能力”、“人文素養(yǎng)”等都對醫(yī)學教育理念的革新起著新的推動作用。另外，如何實現(xiàn)醫(yī)學教育系統(tǒng)與衛(wèi)生系統(tǒng)的有效溝通和銜接也對新時期醫(yī)學教育理念的轉變提出了挑戰(zhàn)。
3在全球化醫(yī)學教育改革中創(chuàng)生民族的、科學的、大眾的、關愛的教育理念
羅納德•巴尼特認為，高等教育理念“從柏拉圖到20世紀，論題核心與其秉持的價值觀呈現(xiàn)驚人的一致?？梢园堰@些論題和價值觀一并稱之為高等教育的解放理念。然而，這種理念的基礎已經(jīng)遭到雙重的削弱。存在客觀知識的問題———認識論基礎的削弱；也存在來自現(xiàn)代國家內部高等教育的定位問題———社會學基礎的削弱?！卑湍崽剡@里談到的是高等教育理念的衰微的兩個客觀因素，這樣的理念衰微也同樣發(fā)生在醫(yī)學教育領域。《希波克拉底誓言》等未能阻止醫(yī)學更多地趨向于功利化的發(fā)展之路?！耙曰颊邽橹行摹钡姆绽砟钜参茨茉趯嶋H醫(yī)療領域真正落實，其中有體制機制的問題，亦有醫(yī)學教育的責任。大學的發(fā)展在其歷史的每一個時期都有相應的理念引導。柏林大學創(chuàng)始人威廉•馮•洪堡歷史性地提出了“以研究為中心”的大學理念，從而開啟了德國大學發(fā)展的里程碑；美國威斯康星大學校長范海斯首先提出“大學的社會服務職能”，從而開創(chuàng)了大學“產學研”結合的新風。在中國，蔡元培發(fā)出了“兼容并包，思想自由”的呼喊，強調大學應當“研究高深學問”，從此北京大學成為中國高校效仿的楷模?！啊砟睢举|就是在于時刻召喚人們脫離盲目平淡日常現(xiàn)實，上升到圓滿的觀念世界?！庇纱丝梢钥闯?，教育理念應當是源于現(xiàn)實卻又高于現(xiàn)實的觀念抽象，“是基于時代的需要而對大學‘應然’狀態(tài)的一種理性設計，由此‘藍圖’來支配大學的宏觀和微觀層面的現(xiàn)實動作?！比魏谓逃砟罹鶐в袝r代的文化特征，而且都要直面教育發(fā)展中所遇到的困境。在醫(yī)學教育發(fā)展史中，每一次理念的創(chuàng)新都推動了醫(yī)學教育面貌的革新。當美國人在大力推進21世紀全球化的相互依賴的醫(yī)學教育理念時，中國醫(yī)者能否支撐起屬于自身的醫(yī)學教育理念。全球化的“美夢”往往會消解掉現(xiàn)實的落差，醫(yī)學教育的全球化有利于醫(yī)學教育的理論和技術創(chuàng)新，但這種由發(fā)達國家主導的醫(yī)學教育全球理念是否真正普遍適用于中國，仍是值得我們思考的問題。這就猶如有些哲學研究者用西方哲學的范式去“框”中國哲學，得出的結論往往是“中國沒有真正意義的哲學”。“每一次的社會轉型，每一次的大學危機，都在表達著對大學理想和理念的呼喚?！毙聲r期的醫(yī)學教育，我們需要呼喚新的教育理念。我國高等醫(yī)學教育將面臨兩大任務：一是如何迎接全球化視域下的第三輪醫(yī)學教育改革；二是如何在醫(yī)學教育發(fā)展滯后的情況下抓住第三輪醫(yī)學教育改革的機遇實現(xiàn)“又好又快”地發(fā)展。為實現(xiàn)兩大歷史任務，客觀上要求我們既要適應醫(yī)學教育全球化的趨勢，又需站穩(wěn)腳跟、立足于自身，在教育理念上做到“洋為中用”又不拋開“古為今用”的中國實際；在醫(yī)學教育的過程中尊重教育的普遍規(guī)律，尊重人才成長規(guī)律，顯現(xiàn)醫(yī)學教育理念的科學性征；在健康權的獲得上，強調“大眾性”，即基本衛(wèi)生保健的公平可及；最后，在“以患者為中心”的理念基礎上，從醫(yī)學教育階段開始就強調白衣天使的“關愛”之意蘊。
作者：鄒長青 趙群 夏紅梅 王麗宇
