微創(chuàng)外科教學臨床醫(yī)學論文
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1對象與方法
1．1教學方法
1．1．1臨床思維能力培養(yǎng)掌握普通外科常見病及多發(fā)病的診治思路及方法，掌握一定的文獻檢索能力以便獲取更多的解決問題方法，同時注重醫(yī)患溝通，以培養(yǎng)學生的臨床思維能力。
1．1．2微創(chuàng)外科基礎知識學習通過授課的方式使學生了解微創(chuàng)外科發(fā)展歷史與現(xiàn)狀，樹立微創(chuàng)意識;了解腹腔鏡技術的原理，腹腔鏡手術器械的基本結(jié)構(gòu)、功能、用途以及使用方法;了解腹腔鏡手術的輔助設施及其基本功能，常見故障的排除方法;掌握腹腔鏡手術在普外科常見病及多發(fā)病中應用的適應證、禁忌證、術前準備、麻醉方式的選擇;掌握腹腔鏡手術操作步驟及方法;掌握術中并發(fā)癥的防治、中轉(zhuǎn)開腹手術時機及術后并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)與處理。通過上述方式，培養(yǎng)學生的微創(chuàng)外科理念，并為腹腔鏡技能培訓奠定理論基礎。
1．1．3腹腔鏡模擬器訓練使用腔鏡模擬訓練器進行模擬訓練，培養(yǎng)腹腔鏡下的空間感及觸感，培訓腹腔鏡下定位、拾物、分離、牽拉、暴露、結(jié)扎、縫合等基本操作，為動物實驗做準備。
1．1．4動物實驗選用豬作為實驗對象，讓學生在接近于真實手術的環(huán)境下進行操作，熟悉氣腹的建立、進一步熟練掌握腹腔鏡導航、組織的分離、顯露、結(jié)扎、電刀切割、電凝止血、縫合、鉗夾、取標本、放置引流管、關腹等基本技能，熟悉各種器械在活體上的使用方法，為以后的人體外科手術做準備。
1．1．5手術演示經(jīng)過上述培訓后，學生對腹腔鏡技術已經(jīng)有了較為深入的了解，此時安排經(jīng)驗豐富、技術嫻熟的醫(yī)師進行腹腔鏡手術演示，并在培訓現(xiàn)場安排教師進行講解。手術準備階段由教師向?qū)W生詳細介紹手術名稱、手術方案、手術步驟和背景資料，其中包括患者的病史、體檢及輔助檢查結(jié)果及相應的鑒別診斷，并依次介紹主刀醫(yī)師、助手、麻醉、手術器械、戳卡穿刺部位、監(jiān)護設備等情況。同時利用數(shù)字化手術室的多媒體腹腔鏡手術轉(zhuǎn)播系統(tǒng)，把手術的全過程實時轉(zhuǎn)播到腹腔鏡手術培訓教室，學生能夠通過投影儀大屏幕觀看手術，教師全程講解手術，同時通過雙向?qū)χv系統(tǒng)與手術醫(yī)師進行交流與討論，學生在觀看手術的過程中有何疑問，可隨時向現(xiàn)場講解教師或手術者提出，并能得到當場解答。
1．1．6臨床實踐由腹腔鏡技術熟練的教師負責帶教，包括手術器械的準備、機器導線的連接、戳卡穿刺部位、戳卡穿刺方法、氣腹的建立以及腹腔鏡導航。
1．1．7現(xiàn)場觀摩培訓結(jié)束后，組織學生至亞洲領先的培訓中心—柯惠臨床培訓中心(covidiencentersofinnovation)現(xiàn)場觀摩學習，進一步了解國內(nèi)外微創(chuàng)外科的發(fā)展現(xiàn)狀，加深對微創(chuàng)外科的認識，并樹立正確的微創(chuàng)觀。
1．2培訓效果評估
1．2．1臨床思維能力考核制定臨床思維能力考核試題，試題考察包括以下4個方面能力:
①能夠針對患者的不同情況查閱相關文獻并找出答案和思路;
②能夠針對不同的患者采取相應的溝通方式以獲得有價值的病史資料;
③能夠?qū)ζ胀ㄍ饪频某Ｒ娂膊√岢鲎约旱脑\療方案;
④針對某一癥狀提出有意義的鑒別診斷。
1．2．2腹腔鏡基本技能考核制定腹腔鏡培訓評估系統(tǒng)，評估學生培訓后的腹腔鏡導航能力、有效動作能力、器械操作能力、感知能力、電刀使用能力及剪切能力。
1．3統(tǒng)計學分析
由SPSS17．0統(tǒng)計學軟件完成，所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標準差(x±s)表示，采用配對資料t檢驗進行統(tǒng)計學分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
2．1培訓后兩組臨床思維能力考核成績
培訓后，兩組臨床思維能力考核成績比較如表1所示，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。
2．2培訓后兩組腹腔鏡操作能力
培訓后，試驗組和對照組腹腔鏡在導航能力、有效動作能力、器械操作能力、感知能力及電刀使用能力上進行比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。兩組剪切能力比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。3討論微創(chuàng)外科(minimallyinvasivesurgery)主張在保證治療效果的前提下，盡量減少手術對機體局部解剖和整體內(nèi)環(huán)境造成的近期和遠期的創(chuàng)傷、干擾及痛苦，達到在生理和心理上盡快康復的目標。它涵蓋了外科理念和技術兩個方面，倡導整體治療觀念，并非單純的腔鏡外科。微創(chuàng)理念是現(xiàn)代外科醫(yī)師的基本要求，也是任何一名醫(yī)師應具備的基本素質(zhì)，如同無菌觀念一樣，應貫穿于臨床實踐的始終。目前，備受外科學界推崇的精準外科、快速康復外科，更是微創(chuàng)外科理念的集中體現(xiàn)。微創(chuàng)應該是患者和醫(yī)者的共同追求。因此，微創(chuàng)外科理念的培養(yǎng)至關重要，而微創(chuàng)技術的掌握才能為微創(chuàng)理念提供支撐。臨床醫(yī)學本科實習生作為醫(yī)學的后備力量，將在以后的醫(yī)療工作中扮演重要角色，該研究通過對其進行微創(chuàng)外科理念的培養(yǎng)，幫助其樹立正確的微創(chuàng)觀，同時注重臨床思維能力的培養(yǎng)，結(jié)果顯示，試驗組的臨床思維能力考核成績顯著高于對照組(P＜0．05)，臨床思維能力得到拓展，分析和解決問題的能力明顯增強，大部分學生在思考解決問題的方法時會考慮到微創(chuàng)技術的應用，并能通過文獻檢索的方式獲取進一步解決問題的方法。這不但加深了學生對微創(chuàng)外科領域的認識，同時也啟發(fā)了他們的科研思維并利于其今后的研究生教育。腹腔鏡外科(laparoscopicsurgery)作為微創(chuàng)外科主要內(nèi)容，扮演著重要角色，隨著技術的改進及器械的更新，其在普通外科中得到了廣泛應用。目前，幾乎所有的傳統(tǒng)手術都可以在腔鏡下完成，而國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院都開展了腹腔鏡手術，尤以腹腔鏡膽囊切除術開展最為廣泛。由于臨床醫(yī)學本科教學大綱不包括腹腔鏡手術相關的教學內(nèi)容，造成本科生腹腔鏡基本知識和技能的缺乏，不便于其迅速把握醫(yī)學發(fā)展的前沿技術，某種程度上限制了其專業(yè)的發(fā)展。該研究通過在本科生實習期間加入微創(chuàng)外科教學內(nèi)容，并以腹腔鏡外科技術為代表，對其進行腹腔鏡基本技能培訓，結(jié)果顯示試驗組的腹腔鏡導航能力、有效動作能力、器械操作能力、感知能力及電刀使用能力均優(yōu)于對照組(P＜0．05)，剪切能力無明顯差異(P＞0．05)，研究結(jié)果與Andreatta等及張偉輝等報道相一致。這表明通過腹腔鏡基本技能培訓后，學生的腹腔鏡操作能力可得到一定程度的提高，同時也更加說明腹腔鏡技術的掌握存在“學習曲線”，不是一蹴而就的，需要長期不斷的實踐累積。
3結(jié)語
綜上所述，對臨床醫(yī)學本科實習生進行微創(chuàng)外科理念培養(yǎng)及腹腔鏡技能培訓，并輔以臨床思維能力培養(yǎng)的微創(chuàng)外科教學體系，有助于拓寬臨床思維能力、樹立正確的微創(chuàng)意識、掌握一定的腹腔鏡基本技能，利于臨床醫(yī)學本科生今后的再教育，具有一定的必要性和可行性，值得進一步探索。
作者：李建平 單位：南通大學第三附屬醫(yī)院肝膽外科
