多環(huán)節(jié)教學改革對醫(yī)師規(guī)范化培訓探究

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【摘要】深化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教育改革，加強醫(yī)學教育創(chuàng)新，對推動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質量提升具有重要意義。本研究以某地市級三甲醫(yī)院住培基地多環(huán)節(jié)開展教學改革為依據，探討實施多環(huán)節(jié)教學改革對提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質量的效果及存在問題，提出提升地市級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地培訓質量的對策建議。

【關鍵詞】教學改革;住院醫(yī)師;規(guī)范化培訓;培訓質量

2020年國務院辦公廳《關于加快醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》提出，當前我國醫(yī)學教育存在著醫(yī)學人才培養(yǎng)質量亟待提升等問題［1］。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱“住培”)是培養(yǎng)合格的醫(yī)療衛(wèi)生人才的重要途經，而培訓質量則是住培工作的“生命線”［2－4］。我國自2014年開展國家級住培基地遴選，現已形成一批具有統(tǒng)一準入標準、教學培訓體系逐漸健全的國家級住培基地。深化住培教育改革，加強醫(yī)學教育創(chuàng)新，對推動住培培訓質量提升具有重要意義。目前，對單項教育創(chuàng)新或教學改革促進培訓效果的研究較多，但提升培訓質量涉及多方面因素，筆者以某地市級三甲醫(yī)院國家級住培基地近年來住培教育教學改革實踐為依據，探討實施多環(huán)節(jié)教學改革對提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質量的效果及存在問題，為各住培基地推動醫(yī)學教育創(chuàng)新，提升培訓質量提供參考。

1住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質量保障措施

住培基地的住院醫(yī)師培訓質量與住培實施的各個環(huán)節(jié)密切相關，如“一把手”負責制的落實程度、健全的住培教學組織管理體系、完善住培管理制度及績效考核體系、政府相關部門監(jiān)控等措施［5－6］。國內高水平醫(yī)院住培基地、重點專業(yè)基地等在住院醫(yī)師的培養(yǎng)過程中的各項教學方案具有一定示范作用，但由于各培訓基地的實際情況各不相同，各項教學措施未能較好引進落實。探索教學改革是提升住院醫(yī)師教育質量、持續(xù)加強培訓質量建設的關?。?］。某地市級三甲醫(yī)院自2010年開始住培招錄與培養(yǎng)工作，是第一批國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，現有10個國家級住培專業(yè)基地，在培住院醫(yī)師160余人。自成為國家級住培基地以來，醫(yī)院通過加大各項教學基礎設施投入，完善住培管理制度與考試考核制度，加強師資隊伍建設等措施，建立起較為規(guī)范的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質量保障機制。但如何提升基地培訓質量始終成為醫(yī)院住培教學管理的重要研究課題，且住培教學質量的提升非單一教學措施能夠達到全面、深度、實質性效果。醫(yī)院自2017年起，加大師資培訓力度，主動學習先進經驗，結合醫(yī)院實際情況，多環(huán)節(jié)開展教學改革，力圖通過多方位的改革有效推動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓培訓質量的提升。

2住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學改革實施做法

2.1創(chuàng)新臨床技能培訓模式

2.1.1實施“工作坊”技能培訓。按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準》，臨床技能訓練是住院醫(yī)師培訓的重要內容。如何加強臨床技能教學，將住院醫(yī)師培養(yǎng)為兼具理論知識和臨床技能的復合型人才，同時成為各住培基地深化教學改革的重要內容。為使住院醫(yī)師能夠加強思維能力，提高技能操作能力，自2017年起，探討實施住院醫(yī)師“工作坊”技能培訓模式［8］，通過組建起以某一單項操作為主題的教學團隊，形成固定每周3d小班制教學模式，體驗、分析、互動、參與等學習方式，充分將理論與實踐相結合，使其能夠在輕松學習方式中更好接受培訓。此外，為更好地實現師資教學同質化，加強項目操作的統(tǒng)一與規(guī)范化，醫(yī)院通過選派教師赴國內高水平醫(yī)院學習先進教學經驗進一步保障教學培訓效果。2.1.2引進“標準化病人”教學模式。醫(yī)院積極引進“標準化病人”教學模式應用于住院醫(yī)師問診、體檢、醫(yī)患溝通等臨床技能培訓［9］。先后派多名骨干教師參加標準化病人教學培訓并引進國內專家加強院內培訓。自2018年起組織招募與培訓標準化病人，建立起一支穩(wěn)定、培訓合格的高素質標準化病人教學團隊，標準化病人的引入使考核更具有針對性，提高考核的有效性，為提高住院醫(yī)師綜合素質和畢業(yè)后從事臨床工作提供有力的基礎。2.1.3組織住院醫(yī)師臨床技能競賽。依托醫(yī)科大學教學基地，組建臨床教學技能考官團隊，力圖以比賽為抓手，提高臨床技能教學質量的探索［10］，自2017年起醫(yī)院連續(xù)3年組織全院住院醫(yī)師臨床技能競賽，加大對比賽優(yōu)勝者的獎勵力度，嚴格標準化客觀結構化臨床考試(ObjectiveStructuredClinicalExamination，OSCE)考站技能競賽，力爭通過比賽達到以賽促教，以賽促學，教學相長的目的。2.1.4開展情景模擬教學。為增強教學體驗式效果，醫(yī)院探索開展情景模擬教學，將“實戰(zhàn)”演練納入實踐教學體系。2020年為進一步加強住院醫(yī)師應急能力培訓，醫(yī)院積極開展教學探索，以應急能力培養(yǎng)為導向，通過組建合理的情景模擬教學團隊，對住院醫(yī)師開展技能培訓，提升住院醫(yī)師面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件及醫(yī)療衛(wèi)生事件的敏感性、預見性、規(guī)范性及操作性。

2.2改革教學培養(yǎng)方式

住院醫(yī)師在培訓過程中不可避免出現多種問題，如學員缺乏學習規(guī)劃、學習積極性差、缺乏主動思考、科研思維薄弱、醫(yī)患溝通欠佳［11］，與帶教老師之間缺乏有效溝通，聯系不連貫［12］，培訓結束后部分學員仍沒有完全達到規(guī)范化培訓的要求。歷年來，醫(yī)院招錄的住院醫(yī)師多為本科學歷，科研思維欠佳，自2017年起，醫(yī)院試點“全程導師制”培養(yǎng)方式，2019年將“全程導師制”培養(yǎng)全面運用到多學科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，在臨床上有專人負責管理、實行一對一帶教，并進行嚴格且規(guī)范化的理論、臨床與科研實踐培訓。醫(yī)院基于以住院醫(yī)師人才培養(yǎng)為目標，結合培養(yǎng)要求與學員需求，從多維的角度探討導師遴選制度、導師過程管理、導師教學評價體系與監(jiān)督機制等方面的評估與探索，形成培訓基地(醫(yī)院)層面和專業(yè)基地(科室)層面兩級過程管理機構，充分發(fā)揮導師的引導作用，提高住院醫(yī)師解決臨床問題的綜合能力及科研素養(yǎng)［13］。

2.3改進教學評價體系

由美國姜眾教授與中國醫(yī)師協(xié)會數字住培中心牽頭研制的360度評估法在國內多家醫(yī)院得到開展應用［14－15］。醫(yī)院原有的教學評價體系較為單一，偏重知識技能的結果性考核，而忽視日常學習的形成性考核以及醫(yī)護患間信息反饋。醫(yī)院積極申報國家試點基地，并以此開展教學評價改革，通過搭建360度評估法為核心的教學評價組織管理體系，全面落實以住培醫(yī)師為中心、以培訓質量為核心的培訓要求，準確及時地發(fā)現從各基地到各位帶教老師及住院醫(yī)師在培訓過程中的存在問題，較好地實現從多維角度對住院醫(yī)師進行職業(yè)道德、人際溝通能力及臨床能力評估。

2.4加大師資培訓與激勵力度

為增強臨床師資的教學能力與教學積極性，醫(yī)院自2017年起，加強對師資培訓的力度及教學激勵。一方面，醫(yī)院每年先后邀請省內外專家及高等醫(yī)學院校教授至醫(yī)院開展師資教學能力培訓與指導工作，嚴格按照國家住培師資培訓評估要求，2017—2020年院級師資培訓率達100%，選派教師參加省級以上師資培訓人數200余人次。另一方面，醫(yī)院不斷提升各專業(yè)基地管理人員、教師的教學補助、加大住培教學在晉升晉級中考核;同時，每年開展院級臨床帶教教師講課比賽，表彰優(yōu)秀帶教老師。作為省內高等醫(yī)學院校非直屬附屬醫(yī)院，醫(yī)院每年派優(yōu)秀師資參加校教師講課比賽均取得良好成績，其中2020年獲得教師講課比賽特等獎。

3住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質量效果

3.1住院醫(yī)師臨床技能與科研能力提升

自2017年醫(yī)院緊隨國家教育教學目標及國內醫(yī)院先進管理經驗，多環(huán)節(jié)開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學改革，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質量逐步得到提升，其中學員臨床技能水平得到明顯增強，住院醫(yī)師參加全國臨床技能比賽獲獎2人，省級臨床技能比賽獲獎2人，醫(yī)院醫(yī)聯體內臨床技能大賽獲獎20余人，學員結業(yè)考臨床技能考核通過率100%。此外，通過構建良好的科研學術氛圍與導師精準教學，學員科研能力得到提升，截至2020年，住院醫(yī)師從2017年前未有科研立項到獲主持省級課題立項1項，廳級課題立項9項，參與各級各類科研項目15人，發(fā)表核心論文2篇。充分說明醫(yī)院住院醫(yī)師科研思維與科研探索能力得到了一定程度上的提升。

3.2住院醫(yī)師參加省級考試考核通過情況

3.2.1住院醫(yī)師首次參加結業(yè)考核通過率。數據顯示，2017年起醫(yī)院住院醫(yī)師首次參加結業(yè)考通過率整體提升(見圖1);住院醫(yī)師首次參加結業(yè)考核通過率在2017年各項教學改革實施之前4年與實施起4年相比差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05(見表1)。3.2.2住院醫(yī)師首次參加省級公共科目統(tǒng)考通過率。數據顯示，住院醫(yī)師首次參加省級公共科目考試通過情況在2017年各項教學改革實施之前4年與實施起4年相比差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05(見表2)。

3.3住院醫(yī)師滿意度較為理想

在教學改革實施中，醫(yī)院及時關注住院醫(yī)師評價反饋，住院醫(yī)師滿意度較為理想，集中表現在:住院醫(yī)師多認可創(chuàng)新臨床技能培訓對提升其技能水平的積極影響，住院醫(yī)師培訓參與率達100%，且主動申請再次培訓率高。此外，住院醫(yī)師對“全程導師制”實施滿意率為90.57%，其中94.34%學員認為與導師的關系融洽，96.23%的學員認為導師工作履職到位。住院醫(yī)師對開展360度評估教學評價改革較為認可，滿意度為86.6%，評估結果能反映實際情況，這與國內學者研究結果相似［16］。

4討論

4.1培訓基地住培多環(huán)節(jié)教學改革前后情況分析

本研究依據某地市級三甲醫(yī)院國家級住培基地近年來從創(chuàng)新臨床技能培訓模式、改革教學培養(yǎng)方式、改進教學評價體系等提升住培質量的多環(huán)節(jié)教學改革措施進行分析。2017年以前，醫(yī)院先后建立了畢業(yè)后醫(yī)學教育領導小組管理制度、經費保障制度、考核管理制度、師資準入與評價制度、激勵機制等各項保障制度，規(guī)范了住培管理。然而，在醫(yī)院制度建設上，仍然存在著制度跟進滯后性、制度落地不夠到位等共性問題。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中如何夯實住院醫(yī)師醫(yī)學理論基礎與臨床能力培養(yǎng)仍然成為各培訓基地值得重點關注的問題。醫(yī)院在住培管理中也發(fā)現，各專業(yè)基地住院醫(yī)師考核成績不理想，這與各專業(yè)基地在過程管理中的執(zhí)行力度有關;國內研究顯示，各培訓醫(yī)院在培訓質量上存在不一致，而培訓質量差異，往往由于相關機制建設不完善、師資與學員基礎條件差異及醫(yī)院過程管理欠缺等原因，難以實現同質化培訓效果［17］。本研究數據發(fā)現，2017年以前住院醫(yī)師首次結業(yè)考通過率歷年均不足90%，其中2016年成績較不理想，主要由于住院醫(yī)師參考時技能考試不合格占多數;同時，2017年以前住院醫(yī)師首次參加省級循證醫(yī)學及危急重癥公共科目考試通過率僅為50%，住院醫(yī)師多為本科學歷，臨床科研思維能力不佳，缺乏專業(yè)導師一對一指導。研究結果顯示，自2017年起醫(yī)院從住院醫(yī)師的臨床技能培訓，教學培養(yǎng)方式、教學評價體系，師資培訓等多方面多維度入手，以試點運行、全面推進形式對培訓基地開展教學改革。住院醫(yī)師臨床技能與科研能力提升，住院醫(yī)師技能比賽獲獎數量增加及科研立項取得較好成績，住院醫(yī)師首次參加省級考試考核通過情況整體提升，這取決于培訓基地不僅能夠積極加強對國家各種政策的執(zhí)行，更重要的是積極引進國內創(chuàng)新教學模式，立足培訓醫(yī)院實際情況，高度重視住院醫(yī)師臨床技能能力的提升，通過以“工作坊”技能小班教學、“標準化病人”教學、技能競賽比賽等為抓手，導師制一對一指導，全面提升住院醫(yī)師技能水平。同時，深刻認識到師資的教學能力對住院醫(yī)師成長起著重要的影響，師資教學評價與激勵更是影響著師資的教學積極性及工作態(tài)度，導師制的實施與360度評價方案得到住院醫(yī)師的認可。

4.2對策與建議

4.2.1完善制度建設，增強決策執(zhí)行力。加強住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度建設，是解決醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)“瓶頸”的關鍵，質量控制的核心是通過制度建設來提升規(guī)范化、標準化問題［18］。國家層面自2013年起先后住院醫(yī)師規(guī)范化培訓指導意見、基地認定標準、招生實施辦法等相關配套管理制度，各省市也相繼出臺各項管理措施。全國各培訓基地依據相關要求，積極建立各單位管理辦法，保障培訓實施。研究顯示，影響住培質量因素包括了培訓基地建設、健全制度體系等［19］。因此，地市級醫(yī)院國家級住培基地領導層要高度重視住培教學，進一步完善制度體系建設，及時修訂相關制度，加強教學改革配套政策，多環(huán)節(jié)把控教學質量，強化各項政策制度的執(zhí)行力度，應成為提升住培培訓質量的重要抓手。此外，住培質量的提升并非一蹴而就，在決策執(zhí)行過程中仍然要及時跟進國家住培政策，不斷完善各項改革措施，增強決策的創(chuàng)新性與實用性。4.2.2立足實際，加強醫(yī)學教育創(chuàng)新。在住培實施過程中，各培訓醫(yī)院住培管理工作仍然存在一些問題，如由于區(qū)域間醫(yī)院綜合服務能力差異、各培訓醫(yī)院規(guī)模、培訓管理措施、教育教學方法不一致等原因，各基地培訓間培訓質量存在一定差異［20］。值得注意的是，培訓質量與住培教學環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，尤其在地市級醫(yī)院國家級培訓基地，要提升培訓效果應進一步加強對國家有關政策的解讀與落實，管理部門應積極參加國家級管理培訓，多學習國內先進示范基地的教學管理措施，及時引進創(chuàng)新教學模式。此外，管理部門應注重創(chuàng)新、強化落實，加強對教學管理環(huán)節(jié)的探索，切勿一味遵循部分陳舊且無效的教學培訓方法，注重從住培的多環(huán)節(jié)、多維度教學改革實施，從師資與學員的角度出發(fā)，以新理念、新內涵推動住培教育發(fā)展，以此提高培訓基地的教學質量，提升師資與學員滿意度。4.2.3嚴抓過程管理，保證培訓質量同質化。目前，國內各培訓醫(yī)院均初步建立其住培教學管理體系，但培訓過程質量控制環(huán)節(jié)重視度不足，住培內涵建設無法取得良好效果。培訓醫(yī)院應逐步加強各項培訓質量控制環(huán)節(jié)的保障措施跟進，聚焦質量，以質量為根本，重點研究住院醫(yī)師培訓能力的過程管理措施，嚴格招生實施到培訓考核的全過程，加強對培訓標準與考核統(tǒng)一化管理，深入查找薄弱環(huán)節(jié)并實施整改，與時俱進，保障同質化效果。

作者:張燕萍 王健 丁雯欣 羅順祥 單位:福建醫(yī)科大學附屬南平第一醫(yī)院 福建醫(yī)科大學第三臨床醫(yī)學院