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醫(yī)?;鸸芾砉ぷ鞯碾y點對策探討

前言:想要寫出一篇引人入勝的文章?我們特意為您整理了醫(yī)保基金管理工作的難點對策探討范文,希望能給你帶來靈感和參考,敬請閱讀。

醫(yī)?;鸸芾砉ぷ鞯碾y點對策探討

摘要:目前,醫(yī)保基金主管部門主要采用協(xié)議的方式對醫(yī)保定點醫(yī)療機構實施管理,定點醫(yī)療機構常常會出現(xiàn)違規(guī)使用基金、分解住院等不合規(guī)方式報銷醫(yī)保基金的情況,這嚴重影響了醫(yī)保基金在醫(yī)療保障中的作用。本文對醫(yī)療保險基金監(jiān)管問題進行分析,并提出了個人的見解與建議。

關鍵詞:醫(yī)?;?;管理;監(jiān)管

醫(yī)保基金是參保人繳費和各級政府補助或企事業(yè)單位繳納參保費用所積累而成的基金,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構組織管理,并在執(zhí)行醫(yī)療費用賠付時,根據(jù)相關賠付辦法付給參保人的醫(yī)療費用。作為醫(yī)療保障體系中不可或缺的組成部分,醫(yī)?;鹂梢哉f是醫(yī)療保障的生命線,只有合理地使用,充分發(fā)揮醫(yī)?;鹪卺t(yī)療待遇支付中的作用,才能保證整個醫(yī)療保障體系的正常運轉。

一、醫(yī)保基金管理工作存在問題及原因分析

(一)存在騙取、套取醫(yī)?;瓞F(xiàn)象

部門醫(yī)療機構還存在逐利思想,且法制意識淡薄,在具體操作中,會利用政策死角,通過各種手段來騙取、套取醫(yī)?;?。例如醫(yī)院通過掛床住院等形式,來惡意騙取醫(yī)療保險費用;更有甚者,故意延長住院時間,以便進行更多檢查和治療,浪費醫(yī)療資源的同時,也給醫(yī)?;鹪斐珊艽髶p失。以清流縣為例,2017年全縣稽核發(fā)現(xiàn)違規(guī)醫(yī)療行為2000余人次,下發(fā)整改指令書57份,涉及違規(guī)資金19.38萬元。

(二)醫(yī)?;鸸芾硗A粲跇I(yè)務層面

醫(yī)?;鸸芾淼闹攸c一直停留于基金的收支平衡、業(yè)務流程的規(guī)范和財務管理的合規(guī),缺乏對醫(yī)?;鸸芾淼幕顒语L險的科學分析和控制。同時,醫(yī)?;饘崿F(xiàn)保值、增值主要的渠道是存入銀行,雖然這樣的方法能夠保證基金安全,但是其增值能力較低,很難滿足逐年增長的醫(yī)療物資價格和人民日益增長的醫(yī)療需求。

(三)基金監(jiān)管乏力、監(jiān)督不到位

目前,醫(yī)療服務監(jiān)管主要根據(jù)醫(yī)療服務協(xié)議,采取人工核查方式為主,由于醫(yī)保業(yè)務的專業(yè)性強、涉及環(huán)節(jié)多,加上定點醫(yī)療機構分布廣、機構數(shù)量非常多、住院患者數(shù)量龐大,監(jiān)管人員的監(jiān)管工作量大,常常顯得力不從心,監(jiān)管的方式、方法和手段過于單一。其次,對于違規(guī)行為的懲罰力度不夠、違規(guī)成本低、懲罰措施落實不到位等,使得醫(yī)療機構和藥店即使在受到懲罰后,也可能出現(xiàn)再次違規(guī)的情況。監(jiān)管乏力、懲罰不嚴間接導致管理弱化,醫(yī)療保險基金的保障機制也被同步被弱化。

(四)部門協(xié)作機制不通暢

醫(yī)?;鸬墓芾?,會涉及到多個不同的部門,包括衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、醫(yī)改辦、醫(yī)保局等部門。各相關部門間未進行有效的政策對接和落實,使得醫(yī)?;鹣嚓P政策得不到最佳設計,醫(yī)保基金無法有效發(fā)揮其醫(yī)療保障作用。另外,醫(yī)療行業(yè)信息不對稱、有關制度存在漏洞、相關改革措施銜接不夠緊密等諸多問題,也限制了醫(yī)?;鸢踩?、高效使用,造成醫(yī)?;鸬牧魇Ъ袄速M,損害了廣大人民群眾的合法權益。面對目前醫(yī)?;鸸芾硇蝿?,建立切實有效的醫(yī)?;鸨O(jiān)管機制迫在眉睫。

二、完善醫(yī)?;鸸芾?a href="http://m.mug-factory.cn/lunwen/jjgllw/99374.html" target="_blank">工作的建議

(一)多渠道加強醫(yī)保基金監(jiān)管

要防止醫(yī)?;鹆魇?,保證醫(yī)?;鸬陌踩?,有效監(jiān)管是最重要的環(huán)節(jié)。醫(yī)保經(jīng)辦機構有必要成立專門的稽核科室推進醫(yī)療保險稽核工作,采取重點稽核與普遍稽核相結合、定期稽核與不定期稽核相結合、上門稽核與上機稽核相結合、明查與暗訪相結合開展稽核工作。一要完善醫(yī)療保險稽核的監(jiān)管依據(jù)、處罰標準等方面的內容,進一步規(guī)范和細化各項政策及措施,明確界定醫(yī)保藥品報銷目錄范圍,制定總費用控制和分級診療等相關政策和監(jiān)管標準。二是優(yōu)化住院過程監(jiān)管,患者在治療過程中的情況多樣,醫(yī)保基金管理部門應從抽查床頭登記表、核實住院人員,檢查冒名頂替、偽造病歷記錄、串換藥品等方式上優(yōu)化,加強對項目費用的合規(guī)性、合理性和診療的科學性方面檢查,確保醫(yī)保基金有效監(jiān)管。三是強化政策宣傳,定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員和參保人員往往對政策不夠熟悉,給部分醫(yī)療機構留下可乘之機。做好對定點機構的宣傳培訓,要求經(jīng)辦人員吃透政策,遵循協(xié)議約定,讓公立醫(yī)院回歸到公益性質、醫(yī)生回歸到看病角色、藥品回歸到治病功能,為患者提供高效的醫(yī)療服務;還要對參保人員進行宣傳,通過廣而告之的方式,讓參保人員知曉醫(yī)保政策,充分發(fā)揮群眾監(jiān)督作用,利用輿論影響力遏制違規(guī)行為的發(fā)生。四是將醫(yī)保服務窗口前移,在定點醫(yī)療機構設置醫(yī)保服務站,在做好服務工作的同時,將系統(tǒng)稽核與現(xiàn)場稽核結合起來,及時發(fā)現(xiàn)不屬于醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費用。五是加強對定點零售藥店的監(jiān)管。督促定點零售藥店履行協(xié)議,不定期開展專項檢查工作。

(二)增強醫(yī)保基金管理的計劃性和科學性

加強醫(yī)?;鹗罩ьA算管理。嚴格執(zhí)行基金管理財務政策,按照要求編制基金收支預算,在編制收支預算時要充分利用當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、年齡結構、醫(yī)療費用增長趨勢等數(shù)據(jù)進行分析,力求收支預算工作做準、做實。建立醫(yī)保基金運行情況分析和風險預警機制,選擇較為合適的數(shù)據(jù)分析軟件,深入分析基金運行數(shù)據(jù)與統(tǒng)計的相關數(shù)據(jù)信息,及時發(fā)現(xiàn)基金面臨的風險因素和存在的問題,找出解決問題方法和思路,提出改進措施和政策調整建議,遏制問題在最初狀態(tài),從而提高基金的使用效率。

(三)加強相關部門協(xié)同配合

醫(yī)?;鸸芾砩婕暗沫h(huán)節(jié)非常多,在管理過程中,除了需要醫(yī)保政策外,還要有藥品、物價、衛(wèi)生各方面的政策支持。因此,醫(yī)療改革和基金運行的每個部門要提高協(xié)作、密切配合,改變政策制定不符合管理實際的狀況,破除各自為政局面。各相關部門應該加強彼此合作,積極探討從病人住院就醫(yī)到報銷環(huán)節(jié)下存在的藥品價格、醫(yī)療服務和報銷政策等一體化的政策法規(guī),有效解決利用政策漏洞,騙取、套取醫(yī)保基金的現(xiàn)象。

(四)完善醫(yī)療服務監(jiān)控體系建設

由醫(yī)?;鸸芾聿块T、醫(yī)療機構、軟件開發(fā)商共同研究軟件系統(tǒng)整體規(guī)劃,開發(fā)出由電子病歷管理、醫(yī)療待遇系統(tǒng)、醫(yī)院管理系統(tǒng)、中心統(tǒng)計分析、定點醫(yī)療機構進銷存管理系統(tǒng)等組成的信息系統(tǒng)監(jiān)管體系,有效利用醫(yī)保大數(shù)據(jù),采用高科技含量的計算機信息技術構建“升級版”的在線醫(yī)療費用稽核系統(tǒng)、反應靈敏的風險預警系統(tǒng)能夠較全面監(jiān)控醫(yī)療機構醫(yī)療行為。如:構建醫(yī)療待遇系統(tǒng)和醫(yī)院管理系統(tǒng)相銜接的在線監(jiān)控審核系統(tǒng),實現(xiàn)對醫(yī)院醫(yī)療行為的實時監(jiān)控和預警。按照醫(yī)保有關管理政策建立相應的預警指標,比如設定每人每天吸氧不允許超過24小時、住院天數(shù)計入不計出、藥品報銷目錄等重點數(shù)據(jù)預警,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療行為的違規(guī)行為,最大限度減小基金運行風險。

參考文獻:

[1]李欣,閆海濱.醫(yī)保基金管理方式探討[J].現(xiàn)代營銷(下旬刊).2017

[2]李曉晟,白思源.機關事業(yè)單位養(yǎng)老保險基金收支缺口問題與對策研究[J].現(xiàn)代商業(yè).2017(05).

作者:李麗芬 單位:三明市醫(yī)療保障基金管理中心清流管理部

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