泰國醫(yī)保體制的啟發(fā)
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本文作者：翁玉虎 單位：中南財經(jīng)政法大學(xué)
2001年泰國總理他信在大選中提出的競選宣言———“30泰銖治療所有疾病”，不僅使自己在大選中獲勝，而且泰國也開始實施全民醫(yī)療保障計劃?！?0銖計劃”是在自愿健康卡計劃上演變而來的，凡是未參加公務(wù)員醫(yī)療計劃和社會保障計劃之外的所有人群，在指定部門辦理一張30銖醫(yī)療保險卡，每次去所屬轄區(qū)的診所、衛(wèi)生中心、醫(yī)院看病時，只需繳納30泰銖(相當(dāng)于人民幣6元)的費(fèi)用，就可以享受醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的一切醫(yī)療服務(wù)，其他費(fèi)用由政府直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出;對于繳納不起醫(yī)療保險費(fèi)的人可以實行減免政策。為此泰國政府建立了8000億泰銖的專項基金，醫(yī)院每接一個參加“30銖計劃”的病人，就將得到1200泰銖的補(bǔ)貼，到2008年為止，參加“30銖計劃”的泰國醫(yī)院共有980家，基本覆蓋全國98%的地區(qū)，［3］基本解決泰國居民特別是貧困人口的看病問題。
在泰國2002出臺的《國家健康保險法》中，“30銖計劃”幾乎覆蓋了泰國除公務(wù)員、企業(yè)員工之外的所有人群。而60歲以上的老年人、殘疾人、12歲以下的兒童和家庭月收入在2800泰銖以下的人群就醫(yī)時持30銖醫(yī)療保險卡可以免交30銖的費(fèi)用，免交的費(fèi)用由政府負(fù)擔(dān)，這就排除了貧困群體就醫(yī)時的經(jīng)濟(jì)障礙，解決了老百姓看病貴的問題。在醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容上，參保人可以享受到包括預(yù)防保健、門診、住院等一系列醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，極大地減輕了其醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。
泰國由國家健康保障辦公室(NHSO)及其在全國設(shè)立的13個分部負(fù)責(zé)“30銖計劃”的制定、管理、預(yù)算、支付、運(yùn)行和評價，該機(jī)構(gòu)共有1000多名雇員。普通公民可以成為行政委員會、質(zhì)量監(jiān)督委員會和申訴委員會的成員，泰國主要通過3種途徑實現(xiàn)民眾監(jiān)督，一是通過設(shè)在國家衛(wèi)生安全辦公室的1330申訴電話接受申訴并解決問題;二是在國家衛(wèi)生安全辦公室設(shè)有的糾紛處理委員會，處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故;三是如果對處理結(jié)果不滿意還可提出申訴，保障公民得到應(yīng)該享有的權(quán)利，充分體現(xiàn)以人為本的政策原則。為了方便群眾參保，“30銖計劃”的登記注冊一般是在鄉(xiāng)政府，只要在鄉(xiāng)政府或者衛(wèi)生服務(wù)中心填寫“30銖計劃”申請表后，經(jīng)由省政府匯總上報，國家健康保障辦公室制卡后按上報途徑將卡下發(fā)，再由登記部門發(fā)放給登記個人，保證民眾順利持卡享受到“30銖計劃”帶來的醫(yī)療服務(wù)。［4］
泰國醫(yī)院將以前按服務(wù)收費(fèi)的模式變成門診按人頭、住院按病種的收費(fèi)方式，這樣大大節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，也便于醫(yī)療費(fèi)用的管理，提高了醫(yī)院的效率。國家健康保障辦公室負(fù)責(zé)“30銖計劃”的預(yù)算和支付，通過按人頭付費(fèi)或病種付費(fèi)的形式直接向“30銖計劃”的定點衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付。而“30銖計劃”的資金主要來源于稅收，衛(wèi)生財政撥款在扣除基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施建設(shè)、傳染病防治、教學(xué)科研等經(jīng)費(fèi)后，全部用于“30銖計劃”，資金上保障了“30銖計劃”的順利實施。［5］
“30銖計劃”的參保者，就醫(yī)必須選擇自己在登記時選定的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，如需轉(zhuǎn)診，醫(yī)療中心就會將病人轉(zhuǎn)移到大醫(yī)院，大醫(yī)院除急診外一般不接收直接前來就診的病人，較為合理的利用了醫(yī)療資源。
泰國非常注重合理配置醫(yī)療資源，特別是在農(nóng)村地區(qū)建立起層次分明的建立社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系(見表1)，主要包括:社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、村級衛(wèi)生站。社區(qū)醫(yī)院設(shè)有病床30張左右，科室較為齊全，信息化程度比較高，病人在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)情況都被錄入到計算機(jī)系統(tǒng)，社區(qū)醫(yī)院的擁有30到50人的工作人員，執(zhí)業(yè)醫(yī)師只有3到5人，但是其工資為其他醫(yī)務(wù)人員的數(shù)倍以上。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心作為一種鄉(xiāng)級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其服務(wù)人群的覆蓋范圍在5000人左右，配備護(hù)士、助產(chǎn)士、醫(yī)生各一名，主要工作內(nèi)容包括疾病預(yù)防、常見病處理、指導(dǎo)村級衛(wèi)生站工作等。此外，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心還會大量聘請社區(qū)衛(wèi)生志愿者，主要負(fù)責(zé)配合社區(qū)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心提供如家庭保健、健康促進(jìn)等院外服務(wù)。村級衛(wèi)生站只在偏僻的農(nóng)村設(shè)立，服務(wù)人群的覆蓋范圍在500到1000人之間，一般配備社區(qū)醫(yī)療工作者一名，工作內(nèi)容包括疾病預(yù)防和簡單處理、健康促進(jìn)等。泰國農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療體系之所以能建立的如此完善，與地方政府和國家財政的支持是分不開的。在泰國，社區(qū)醫(yī)院不像我國隸屬于衛(wèi)生局，而是由縣政府直接主管，這也看出泰國政府對于醫(yī)療衛(wèi)生工作的重視程度。泰國政府為了保證醫(yī)生的數(shù)量和水平，每年專門為農(nóng)村地區(qū)提供300名醫(yī)生，招收的學(xué)員必須簽訂協(xié)議，學(xué)員在受教育期間享受政府的高額補(bǔ)助。泰國政府不僅提供農(nóng)村基礎(chǔ)衛(wèi)生資源建設(shè)的資金和農(nóng)村衛(wèi)生人員的工資，而且在薪金上激勵醫(yī)生到農(nóng)村去工作，在偏遠(yuǎn)地區(qū)行醫(yī)的醫(yī)生將會得到除工資之外1萬泰銖的額外補(bǔ)助。
泰國的“30銖計劃”是由國家健康保障辦公室及其13個分部負(fù)責(zé)，我國新農(nóng)合是由衛(wèi)生部門主管，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是由人社部門主管，醫(yī)療救助由民政部門管理，這種管理格局容易造成辦理機(jī)構(gòu)和人員的重復(fù)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、增加運(yùn)行成本等一系列問題，不利于今后醫(yī)療保險體系的協(xié)調(diào)和統(tǒng)籌發(fā)展趨勢，筆者建議將新農(nóng)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和醫(yī)療救助統(tǒng)一納入人社部門管理，在人社部門內(nèi)部將其分部門細(xì)化，這樣不僅減少管理運(yùn)行成本，也便于今后醫(yī)療保險的統(tǒng)籌規(guī)劃。江蘇省興化市在2006年實現(xiàn)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)保并軌后，2007年共節(jié)約成本50多萬元，這也為我國其他地區(qū)完善醫(yī)保管理機(jī)制提供參考依據(jù)。
由表2可以看出，雖然我國的政府衛(wèi)生支出比例從2001年到2009年呈上升趨勢，但也只有27．2%，泰國在2007年就達(dá)到了73．2%，個人衛(wèi)生費(fèi)用支出一直成為我國衛(wèi)總生費(fèi)用的的主體。自付比例上，泰國“30銖計劃”參保人看病時只需要繳納30泰銖，就能夠享受醫(yī)療機(jī)構(gòu)所能提供的一切醫(yī)療服務(wù)，自付比例的高低一直影響著參保人的就醫(yī)行為，國際上參保人的自付比例一般在20%左右，我國新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的自付比例在70%和50%左右，在這也直接導(dǎo)致我國老百姓看病貴的問題，也間接造成小病拖成大病。而泰國作為一個人均GDP和農(nóng)業(yè)人口比重與我國極為相似國家，其政府衛(wèi)生費(fèi)用支出的比重遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國，參保人看病時自付比例也非常低，這就要求我國中央和地方財政加大對衛(wèi)生費(fèi)用的投入，根據(jù)不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同和居民醫(yī)療消費(fèi)能力的差別，確定不同的醫(yī)保費(fèi)用負(fù)擔(dān)原則和比例。
由表3可以看出，從2009到2010年，基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)增長率為－1．5%，表4中顯示三級醫(yī)院就診量的增長率為9．3%，明顯高于一、二級醫(yī)院。另據(jù)我國權(quán)威機(jī)構(gòu)調(diào)查顯示:很多的患者寧愿承受掛號難、檢查難的壓力，也要去三甲大醫(yī)院，而98%的大醫(yī)院醫(yī)生也在發(fā)愁，因為他們每天接診的都是可以在下一級醫(yī)院或基層社區(qū)醫(yī)院解決的小病?；颊咧圆辉敢獾缴鐓^(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，究其原因，跟目前基層醫(yī)療資源匱乏、所能提供的醫(yī)療項目有限、醫(yī)務(wù)人員的整體水平不高有關(guān)。而泰國在實行了“30銖計劃”之后，由于首診需在基層醫(yī)療服務(wù)中心就醫(yī)，所以加快對基層醫(yī)療整體水平的提升，減輕患者就醫(yī)時的擔(dān)心。泰國患者就診時必須首先選擇自己已選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)，極大的分流了大醫(yī)院的就診壓力，所以在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生上我國可以借鑒泰國的經(jīng)驗。首先，要求患者首診選擇社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，分流大醫(yī)院壓力;第二，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，充分發(fā)揮基層醫(yī)療的作用;第三，大力培養(yǎng)基層醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平，財政上加大對基層醫(yī)務(wù)人員的補(bǔ)貼力度，以留住一些優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員;另外，還可以為社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供到大醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修的機(jī)會，提高他們的專業(yè)醫(yī)療水平。
我國新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保都是由參保人繳納固定金額進(jìn)行籌資，2009年農(nóng)村居民繳納20元，城鎮(zhèn)居民根據(jù)各地標(biāo)準(zhǔn)繳納，中央和地方政府財政對于城鄉(xiāng)參保居民定額補(bǔ)貼80元，2010年根據(jù)新醫(yī)改政策，中央和地方政府對于參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和中西部新農(nóng)合的居民財政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)提高到120元，個人繳費(fèi)上城鎮(zhèn)居民根據(jù)各地標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)提高，新農(nóng)合也由20元提高到30元。雖然籌資水平逐年提高，但是機(jī)制并不規(guī)范，隨意性較強(qiáng)，泰國“30銖計劃”資金主要來自于稅收，穩(wěn)定性較強(qiáng)，所以筆者建議城鎮(zhèn)居民可以按年可支配收入的一定比例繳費(fèi)，農(nóng)村居民按年收入的一定比例繳費(fèi)，財政補(bǔ)貼可以根據(jù)個人衛(wèi)生費(fèi)用支出的一定比例確定即可。
支付模式上，目前我國醫(yī)療費(fèi)用采用的是后付制，這種方式無法制約醫(yī)療供方的行為，也是造成醫(yī)療費(fèi)用過高、老百姓看病貴的主要原因之一，醫(yī)療費(fèi)用支付模式的改變就成為控制醫(yī)療費(fèi)用的一個關(guān)鍵因素。在這種情況下，我國可以借鑒泰國的經(jīng)驗，對于基層社區(qū)和門診醫(yī)療上可以采用按人頭付費(fèi);在住院治療方面，推行按病種付費(fèi)、總額付費(fèi)等多元化的方式。這對于費(fèi)用不僅有較好的控制和管理作用，而且有利于促進(jìn)預(yù)算的公平性，提高醫(yī)院的效率。
總之，醫(yī)療保險制度不僅僅關(guān)系到老百姓的身體健康，大局上更是構(gòu)建社會主義和諧社會的重要部分，這就需要政府高度重視，立足我國國情，建立一套中國特色的醫(yī)療保險體系。