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我在教《小馬過河》這篇課文第4、第5兩個自然段時，先引導學生分別找出老牛和松鼠勸告小馬的話：1.老牛說：“水很淺，剛沒小腿，能淌過去。”2.松鼠認真地說：“深得很哩！昨天，我的一個伙伴就是掉在這條河里淹死的！”
然后我便問學生：“老牛和松鼠的對話是對還是錯？”我的設想是讓學生研讀第4、第5兩個自然段，先得出這樣的結論：老牛和松鼠的話都是對的（因為就這兩段看，它們的話確有合理的一面）;再進一步設疑：既然都對，小馬為何不按照它們中的一個說的話去做？從而引導學生懂得“事物屬性往往是相對的”這一道理。但問題一提出，絕大多數(shù)學生都不假思索地說：老牛和松鼠的話都是錯的。我很疑惑，再三誘導，學生還是認定此理，難以回到我預先設計的路子上，使我無法按既定的程序實施教學。
下課后我分析出現(xiàn)這種情況的緣由，得出兩點結論：（1）學生的學路和我的教路不一致。我是順序教學，先按老牛和松鼠各自的認識，讓學生理解其結論合理的一面，再轉入媽媽的話，讓他們理解老牛和松鼠的結論不合理的一面;而學生已讀過全文，知道“河水既不像老牛說的那樣淺，也不像松鼠說的那樣深”，從而推出老牛和松鼠的話都是不正確的，并且形成思維定勢。（2）我提的問題過泛。因為老牛和松鼠的話即對又錯，即對其自身而言是正確的，對小馬而言又是不正確的，其中蘊涵著一定的辯證關系。因此離開了具體情況要學生抽象地回答是對還是錯，這本來就為難了學生。于是學生只好走“捷徑”，從結果入手找答案，而不愿意直面我的問題去思考。這第二點是問題的癥結所在，因為如果不是我提的問題過泛，學生即使已讀過全文，也不至于會這樣趨易避難。在尋找失敗的原因時，我想到了斯金納的“小步子”原則。
在另一個班教同樣的內容時，我就變換了問法，將原來的一個大問題化解成四個小問題：1.老牛和松鼠說的是真話還是假話？2.它們對小馬是關心還是哄騙？3.他們的說法為什么互相矛盾？4.小馬為什么不能聽信它們？
[關鍵詞] 混合過錯 過失相抵 共同原因 不當行為 比較過錯 原因力
一、問題的提出
最高人民法院曾于1991年8月9日以(1991)民他字第1號復函，對混合過錯作出過司法解釋。 該批復性司法解釋所針對的案例是趙正訴尹發(fā)惠侵權賠償案。受害人趙正，系3歲男孩，加害人尹發(fā)惠，女，云南省某縣職員，40歲。趙、尹兩家居在同一宿舍區(qū)，相距不遠。1989年11月26日下午，尹到開水房提開水回家準備給她的孩子洗澡，當提到趙家門口通道與公共通道匯合處，因提不動，遂將兩只裝滿開水的水桶放下，另去找扁擔。這時侯，趙正從外面玩耍回家，倒退著行至水桶旁，被水桶的耳子刮著毛線褲，跌人開水桶中，致使趙正左背部、臀部及雙下肢燙傷，面積為28%，深度為Ⅱ一Ⅲ度。該批復性司法解釋認為：“尹發(fā)惠的疏忽大意行為致使幼童趙正被燙傷，應當承擔侵權民事責任；趙正的父母對趙正監(jiān)護不周，亦有過失，應適當減輕尹發(fā)惠的民事責任?！?最高人民法院的上述司法解釋也說明了侵權行為混合過錯雙方當事人應按過失相抵的規(guī)則來進行責任分擔．
二、混合過錯與過失相抵
侵權行為法上所說的混合過錯，是指侵權行為所造成的損害結果的發(fā)生或擴大，不僅加害人有過錯，而且受害人也有過錯。 也就是說，如果損害結果的發(fā)生或擴大，不僅加害人有過錯，受害人也有過錯，在這種情況下發(fā)生的侵權行為，就是侵權行為法上的混合過錯。我國《民法通則》第131條規(guī)定：受害人對于損害的發(fā)生也有過錯的，可以減輕侵害人的民事責任。這一規(guī)定，是確認混合過錯責任的法律依據(jù)。其特征表現(xiàn)為：1、雙方當事人的主觀過錯混合。2、損害發(fā)生的原因事實相混合。在混合過錯中，雙方當事人的行為，是損害結果發(fā)生的共同原因，都對損害事實的發(fā)生具有原因力。3、受害人一方受有損害。
過失相抵，也稱與有過失，是債法的概念，是在損害賠償之債中，由于混合過錯的成立，而減輕加害人的賠償責任。正如史尚寬先生所說：所謂過失相抵，不過為形容之語，其實為就義務者之過失與權利者之過失，兩相較量，以定責任之有無及其范圍，并非兩者互相抵銷，是以有僅稱為被害人之自己過失者。 侵權行為的混合過錯，同樣適用過失相抵原則。
混合過錯是不僅加害人一方有過錯，受害人一方也有過錯?；旌线^錯是雙方當事人的過錯的不當(或不法)行為導致一方當事人遭受損害，而不是雙方受有損害，依照過失相抵原則減輕加害人責任的依據(jù)，是受害人過錯程度的輕重以及行為原因力的大小，實際上是受害人因自己的過錯所造成的那一部分損害，應由自己負責，而不應由加害人負責。在侵權法中，只要對損害結果的發(fā)生或擴大，加害人與受害人均有過錯，即發(fā)生過失相抵的法律后果。
三、過失相抵的構成
過失相抵的構成，應從兩個方面進行考慮。對于加害人的責任，應按照侵權損害賠償責任構成要件的要求來確定，須具備行為的違法性，違法行為人要有過錯，要有損害事實的存在和違法行為與損害事實之間有因果關系這四要件，符合這四要件，構成一般侵權責任。對于受害人應負的責任，其構成須具備以下三個要件：
（一）受害人須有過錯
受害人為自己的行為負責的前提，是自己有過錯。如果受害人的行為雖然是損害發(fā)生或擴大的共同原因，但其主觀上無過錯，仍然不構成過失相抵。受害人的過錯，存在三種學說：第一種學說強調受害人必須有責任能力。第二種學說認為，受害人的過失并非固有意義上的過失，只要受害人不注意而對損害的發(fā)生予以助力就足夠了，因此，與有過失的辨識能力，并非對于違法行為負責的責任能力。只需具備避免危險發(fā)生的必要注意能力，如此責任能力并非必要。這就是“不注意-------事理辨識能力”說。 第三種學說為能力不要說。認為從加害人立場看，受害人如無責任能力或識別能力，即與有過失規(guī)則，實欠公平，故與有過失不以受害人具備責任能力或識別能力為必要，只要受害人在客觀上與有過失，即可適用與有過失規(guī)則。這種學說又稱參與度（原因力）減責論。 我國《民法通則》第131條規(guī)定混合過錯中的受害人過錯，我認為不僅包括一般的故意和過失的主觀的心理狀態(tài)，還包括對自己的過失。
(二)受害人的行為須為不當
構成過失相抵，受害人的行為不需違法，只要求不當即可。所謂不當行為，就是為自己利益或在倫理的觀念上為不當，阻卻違法的行為如正當防衛(wèi)、緊急避險等行為，不構成過失相抵。 這種不當行為，既可以是積極的行為，也可以是消極的行為。消極的不作為構成過失相抵，分三種情況：一是重大損害未促使其注意，二是怠于避免損害，三是怠于減少損失。這三種情況都是受害人的消極行為，都是構成過失相抵的要件。前者如受害人患有心臟病與加害人摔跤游戲，未告知其注意而致其心臟病發(fā)；中者是未造成損害時受害人已發(fā)現(xiàn)可能造成損害并可以采取措施避免卻未加避免；后者為損害已經(jīng)發(fā)生但可采取措施減少損失而怠于采取措施減少損失。
（三）受害人的行為系損害發(fā)生或擴大的共同原因
《民法通則》第131條僅規(guī)定受害人對損害的發(fā)生也有過錯的，適用過失相抵，沒有對損害擴大也有過錯的應如何處理作出規(guī)定。
所謂共同原因，是指受害人的行為與加害人的行為共同作用，促成了一個損害結果的發(fā)生或擴大，或者是受害人的行為作用于已經(jīng)發(fā)生的損害結果上，使其繼續(xù)擴大。 至于那個在先，那個在后抑或同時存在，則在所不問。舉例來說，盡管受害人與有過失，在其過失對損害的發(fā)生未予任何影響的場合，受害人仍得請求全額的損害賠償。相反，如果受害人的過失是唯一的原因，由于賠償義務人的行為和結果欠缺因果關系，故并不發(fā)生賠償責任。損害發(fā)生的原因，不僅包括損害本身發(fā)生的原因，也應包括損害原因事實的成立或發(fā)生的促成因素。促成損害事實發(fā)生的行為，也構成損害事實發(fā)生的共同原因。
四、過失相抵的實行
過失相抵的實行，包括兩個步驟，一是比較過錯，二是比較原因力。
(一)比較過錯
比較過錯亦稱比較過失，是指在混合過錯中，通過確定并比較加害人和受害人的過錯程度，以決定責任的承擔和責任的范圍。比較過失是美國侵權法自本世紀以來特別是第二次世界大戰(zhàn)以來廣泛采納的一項制度，與大陸法的過失相抵制度相近似，并不是僅以保護加害人為目的，以期減輕其賠償額，而在于衡平保護各方的利益，充分體現(xiàn)過錯責任的固有作用。使用比較過錯這一概念，側重于認定侵權行為雙方當事人責任基礎即雙方各自過錯程度，通過比較過錯而確定混合過錯的責任承擔。
比較過錯，有三種不同的方法：
第一種，在雙方當事人中，一方的過錯在程度上要重于另一方的過錯，則不論那一方是否有故意或重大過失，都可以使受害人獲得完全的賠償或使加害人被完全免責。若受害人的過錯等于或大于加害人的過失，則受害人無權獲得賠償。簡言之，受害人有49%的
過失可以得到完全的賠償，如果有50%的過失就無權獲得賠償。
第二種，在雙方當事人中，如果加害人出于故意或者重大過失，則應負完全的賠償責任，如果受害人具有故意或者重大過失，則可使加害人被免除或減輕責任。這種做法并不是將雙方當事人的過錯具體以百分比確定，而是將雙方的過錯具體確定為故意、重大過失、一般過失三個等級，加害人具有故意而受害人具有過失者，加害人承擔全部責任；加害人具有重大過失而受害人有一般過失者，加害人承擔全部責任；受害人具有故意，則加害人完全免責；受害人具有重大過失而加害人有一般過失，一般應免責，在過錯推定責任時，則根據(jù)具體情況使加害人負責。
第三種，將雙方當事人的過錯程度具體確定為一定的比例，從而確定出責任范圍。對損害后果應負全部責任者，其過錯比例為95----100%；對損害后果應負主要責任者，其過錯比例為51----94%；對損害后果應負同等責任者，其過錯比例為50%；對損害后果應負次要責任者，其過錯比例為5---49%；過錯比例不足5%的，免除其賠償責任，不認其為混合過錯。
以上三種辦法，第一種和第二種不符合現(xiàn)代過失相抵原則的主旨，不可采用。第三種辦法是實務中所采用的方法。
在混合過錯中，依據(jù)何種標準判定雙方的過錯程度，是認定過失相抵責任的關鍵。通常采用的標準是：
第一種，根據(jù)行為的危險性大小及危險回避能力的優(yōu)劣來決定過失輕重。優(yōu)者的行為的危險性更大，危險回避能力更強，因而過失更重；反之，過失較輕。
第二種，根據(jù)注意義務的內容和注意標準來決定過失的輕重。根據(jù)這一標準，首先要確定雙方當事人所負有的注意內容，如果一方當事人在損害發(fā)生時應負有特殊的注意義務，而該當事人不僅沒有履行此種特殊的注意義務，連一般人所應盡的注意義務都沒有達到，其過失就比一般過失嚴重。如果雙方當事人并不應負有特殊的注意義務，就應按照“合理人”的標準衡量雙方的行為，把雙方的行為與一個合理的、謹慎的人的行為進行比較，以決定雙方的過失和過失程度。如果行為與一個合理的、謹慎的人的標準相距較遠，則過失較重；相距較近，則過失較輕。
第三種，采用不同的標準衡量各方的行為決定過失的輕重。為使受害人能有更多的機會獲得賠償，對受害人應采取低標準或主觀標準衡量其過失輕重；對加害人應采取高標準或客觀標準衡量其過失輕重。
在我國司法實踐中，采用第二種標準衡量雙方當事人的過失輕重。這是因為，根據(jù)行為危險性大小及危險回避程度的優(yōu)劣的標準，只適用于交通事故等狹小的范圍；根據(jù)不同的標準衡量雙方的過失也有失公平；只有根據(jù)注意義務的內容和標準來決定過失的輕重，才客觀、公正，可以適用一切案件，因而成為通用的標準。
通常掌握的過失輕重標準是：
受害人 加害人 過錯比例
故意或重大過失 輕微過失 10%以下
故意或重大過失 一般過失 10%--25%
故意 重大過失 25%以上不足50%
故意或重大過失 故意或重大過失 50%
重大過失 故意 50%--75%
一般過失 故意或重大過失 75%以上至90%
輕微過失 故意或重大過失 90%以上
50%的過錯比例，一般為同等責任；5%至49%的過錯比例，加害人應承擔次要責任；51%至95%的過錯比例，加害人應承擔主要責任；5%以下的過錯比例或95%以上的過錯比例，通?？梢钥紤]免除加害人賠償責任或者承擔全部的賠償責任，因為在這種情況下，可以不作為混合過錯實行過失相抵。
(二)原因力比較
在確定混合過錯責任范圍的時候，過錯程度起決定的作用，但是，原因力對混合過錯責任范圍的影響不能不引起足夠的重視，原因力比較也是確定混合過錯責任范圍的重要一環(huán)。
原因力，是指在構成損害結果的共同原因中，每一個原因對于損害結果發(fā)生或擴大所發(fā)揮的作用力。 混合過錯中的損害結果，是由加害人和受害人雙方的行為造成的，這兩種行為對于同一個損害結果來說，是共同原因，每一個作為共同原因的行為，都對損害事實的發(fā)生或擴大具有原因力。
原因力對于混合過錯責任范圍的影響具有相對性。這是因為，雖然因果關系在侵權責任的構成中是必要要件，具有絕對的意義，不具備則不構成侵權責任；但混合過錯責任分擔的主要標準，是雙方過錯程度的輕重，因而，雙方當事人行為的原因力大小，盡管也影響混合過錯責任范圍的大小，但其受雙方過錯程度的約束或制約。
原因力對于混合過錯責任范圍的相對性決定作用，主要表現(xiàn)在以下方面：
第一、當當事人雙方的過錯程度無法確定時，應以各自行為的原因力大小，確定各自責任的比例。如在適用無過錯責任原則歸責時，可依受害人行為的原因力大小，確定減輕加害人的賠償責任；雙方當事人過錯程度難以確定比例時，也可依雙方行為原因力大小的比例，確定責任范圍。
第二、當當事人雙方的過錯程度相等時，各自行為的原因力大小對賠償責任起“微調”作用。 雙方原因力相等或相差不是懸殊的，雙方仍承擔同等責任；雙方原因力相差懸殊的，應當適當調整責任范圍，賠償責任可以在同等責任的基礎上適當增加或減少，成為不同等的責任。
第三、當加害人依其過錯應承擔主要責任或次要責任時，雙方當事人行為的原因力起"微調"作用：原因力相等的，依過錯比例確定賠償責任；原因力不等的，依原因力的大小相應調整主要責任或次要責任的責任比例，確定賠償責任。
(三)確定混合過錯責任的基本方法和具體問題
確定混合過錯責任的基本方法，有過錯決定說、原因力決定說和綜合說三種主張。我認為，單純以過錯決定混合過錯責任和單純以原因力決定混合過錯責任的主張，都有其片面性，應采綜合說的主張，比較過錯和原因力，以過錯比較為主要的決定因素，以原因力的大小作為相對的調整因素，綜合確定混合過錯責任。這種基本方法已如上述。
適用這種基本方法確定混合過錯責任，有以下具體問題需要說明：
第一、雙方當事人的人數(shù)不等，如何確認過錯比例和原因力大小。
雙方當事人人數(shù)不等，對過錯比例的確定不發(fā)生影響，仍與確定過錯比例的比較過錯方法相同，如雙方同為故意或重大過失，仍為同等責任，其余類推。雙方當事人人數(shù)不等，可以形成雙方行為程度的不同，對原因力的大小產生影響，可以依其具體情況，確認原因力的比例，調整混合過錯責任范圍。
第二、第三人過錯對混合過錯責任的影響。
第三人的過錯所致?lián)p害，原則上由第三人負擔賠償責任。在某些情況下，第三人過錯對混合過錯責任發(fā)生影響。加害人過錯致受害人損害，第三人對損害的發(fā)生亦有過錯，如果有過錯的第三人與受害人有密切關系時可以適用混合過錯原則，過失相抵。如某甲被違章騎自行車的某乙撞傷，某甲之妻怠于治療，致某甲死亡，某甲之妻的過失可視為某甲一方的過錯，適當減輕加害人的賠償責任。加害人與受害人均有過錯，受害人一方的親屬等第三人亦有過錯者，則增加受害人一方的過錯比例，適當減輕責任。
第三、無民事行為能力或者限制民事行為能力的受害人的過錯確定。在加害人的行為與無民事行為能力或者限制民事行為能力的受害人的行為共同構成損害發(fā)生的原因時，是否構成混合過錯實行過失相抵，有的持否定意見，有的持肯定意見。以最高人民法院對趙正訴尹發(fā)惠案件的批復意見觀之，最高審判機關采肯定說的主張，學者亦持贊同意見，即以無民事行為能力或者限制民事行為能力的受害人的行為推定其法定人有過失。根據(jù)《民法通則》第133條規(guī)定精神，行為人有無民事行為能力不影響賠償責任的成立，只是此種責任應由無民事行為能力人或限制民事行為能力人的法定人承擔，因而在無民事行為能力人和限制民事行為能力人的行為構成損害發(fā)生或擴大的直接原因時，應認定受害人的法定人的過錯比例，減輕加害人的賠償責
任。
五、混合過錯的法律效力
混合過錯的法律效力，在于過失相抵具備其要件時，法院可以不待當事人的主張，而依職權減輕加害人的賠償責任。也就是說是僅僅為減輕賠償責任，還是包括減輕和免除加害人的賠償責任，國外侵權法多數(shù)規(guī)定既包括減輕，也包括免除加害人的賠償責任，少數(shù)規(guī)定只包括減輕加害人的賠償責任。民國時期的立法采前一種立法例。我國《民法通則》采后一種立法例，即不得因受害人的過錯而免除加害人的賠償責任。這是因為雙方當事人既然均有過錯，以減輕加害人的賠償責任最為公平。在此情況下，如果讓受害人承擔全部賠償責任，而加害人亦有過錯卻免除其責任，既違背公平原則，也難以讓受害人息訴服判。
關于過失相抵是依職權主義還是當事人主義，國外通行的辦法是采職權主義?！睹穹ㄍ▌t》第131條對此未作明文規(guī)定，在實務上，人民法院均采職權主義，法院依其職權，得不待當事人主張，而實行過失相抵，減輕加害人的賠償責任。
參考文獻
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主要是合同所設定的保證、抵押、質押或其他擔保形式不發(fā)生擔保效力，擔保人還可能承擔擔保合同以外的其他民事責任?！睹穹ㄍ▌t》第六十一條規(guī)定：“民事行為被確認為無效或者被撤銷的，當事人因該行為取得的財產，應當返還給受損失的一方。有過錯的一方應當賠償對方因此所受的損失，雙方都有過錯的，應當各自承擔相應的責任。”《擔保法》第五條第二款規(guī)定：“擔保合同被認定無效后，債務人、擔保人、債權人有過錯的，應當根據(jù)其過錯各自承擔相應的民事責任。”
這些法律的規(guī)定，確認了無效擔保合同的歸責原則是采取了“過錯責任原則”。
過錯責任原則，是指以行為人主觀上的過錯為承擔民事責任的基本條件的認定責任的準則。按過錯責任原則，行為人僅在有過錯的情況下，才承擔民事責任。沒有過錯，就不承擔民事責任。
無效擔保合同的民事責任的性質屬締約過失責任，而締約過失責任也正是以民法上以過錯為原則而所要承擔的民事責任。
無效擔保合同擔保人的法律責任。
擔保合同無效時，只能產生締約過失責任。
根據(jù)《民法通則》、《合同法》、《擔保法》的有關規(guī)定，無效擔保合同當事人的締約過失責任范圍的確定取決于債權人因擔保合同無效所造成的損失、擔保人和債權人對無效合同的過錯程度等因素。
根據(jù)《擔保法解釋》第七條“主合同有效而擔保合同無效，債權人無過錯的，擔保人與債務人對主合同債權人的經(jīng)濟損失，承擔連帶賠償責任;債權人、擔保人有過錯的，擔保人承擔民事責任的部分，不應超過債務人不能清償部分的二分之一”和第八條“主合同無效而導致?lián)：贤瑹o效，擔保人無過錯的，擔保人不承擔民事責任;擔保人有過錯的，擔保人承擔民事責任的部分，不應超過債務人不能清償部分的三分之一”的規(guī)定，無效擔保合同擔保人的法律責任應按如下情形處理：
(1)主合同無效致使擔保無效時擔保人的責任，無論主合同的無效應歸責于債權人還是債務人，還是雙方都有過錯，也無論無效的結果導致的是返還原物，還是賠償損失，擔保人無過錯的，擔保人都不應承擔賠償責任。
(2)主合同有效而擔保合同無效時，債權人無過錯的，因擔保人的無效擔保行為造成主合同債權人損失的，擔保人應根據(jù)其過錯與債務人承擔連帶賠償責任。該種擔保人承擔連帶賠償責任的情形，主要是指債務人與擔保人違反法律禁止性或強制性規(guī)定以及惡意串通欺騙債權人而締結擔保合同的情形。
在司法實踐中還應注意的是，擔保人對債權人的全部損失承擔連帶賠償責任。因此，要嚴格把握該種情形連帶責任的適用。
(3)主合同無效而擔保合同無效時，擔保人明知主合同無效而仍然為其提供擔保的，因擔保人的無效擔保行為造成主合同債權人經(jīng)濟損失的，擔保人承擔民事責任的部分，不應超過主合同債務人不能清償部分的三分之一。
該種情形，要把握好擔保人過錯的內涵。此時擔保人的過錯，并非指擔保人在主合同無效上的過錯，而是指擔保人明知主合同無效仍為之提供擔保以及擔保人明知主合同無效仍促使主合同成立或為主合同的簽訂作中介等締約過錯，這也正是擔保人不能完全免責的原因。
(4)主合同有效而擔保合同無效時，債權人、擔保人有過錯的，擔保人承擔責任的部分，不應超過主合同債務人不能清償部分的二分之一。
擔保合同被確認無效后，不影響主合同的效力。但是，以提供擔保作為主合同生效要件的，擔保合同無效時，主合同應確認未生效。擔保合同無效或者被撤銷后，有過錯的一方應當賠償對方因此所受到的損失，雙方都有過錯的，應當各自承擔相應的民事責任。
無效擔保合同的擔保人在承擔賠償責任后，擔保人是否享有追償權?
《擔保法》第三十一條、第五十七條、第七十二條規(guī)定了擔保人承擔擔保責任后，有權向債務人追償。而當擔保合同被確認無效后，擔保人不承擔保證責任，而是承擔因締約過失的賠償責任。為此，擔保人承擔賠償責任后，是否享有追償權問題，在實踐中，有人認為，擔保人承擔賠償責任后，不享有追償權，一是法律沒有明確規(guī)定，作為特別法的《擔保法》對此也未作規(guī)定。二是在債務人無任何財產可供執(zhí)行時，才能執(zhí)行無效擔保人的賠償責任，此時，何談追償權。
我們認為，無效擔保合同的擔保人在承擔了賠償責任后，享有追償權。理由是：
一是法律無禁止性規(guī)定，擔保合同無效，擔保人因過錯對債權人承擔賠償責任，是從維護債權人的角度出發(fā)。擔保人因擔保合同無效而承擔了賠償責任，為維護擔保人的合法權益，也應當享有追償權。
二是債務人無任何財產可供執(zhí)行時，執(zhí)行擔保人，無效合同的擔保人承擔責任后，這種追償權不能因債務人無財產而消滅，當債務人將來有財產時，擔保人可依法行使其追償權(也應受訴訟時效的限制)。
三是擔保人承擔的責任原本屬于債務人的責任，債務人是終極責任人。
四是從責任性質上，雖然擔保人的責任屬于締約過失責任，擔保人的過錯是決定其在擔保無效時繼續(xù)承擔責任的根據(jù)，但這種根據(jù)只是確定一定的代償責任的根據(jù)，擔保人承擔的責任仍有代償責任的性質。
因此，應對無效擔保合同的擔保人承擔賠償責任的追償權予以明確規(guī)定?！稉７ń忉尅返诰艞l對此作出了明確規(guī)定，即“擔保人因無效擔保合同向債權人承擔賠償責任后，可以向債務人追償，或者在承擔賠償責任的范圍內，要求有過錯的反擔保人承擔賠償責任。”
擔保與反擔保的區(qū)別
反擔保與擔保有著明顯的區(qū)別，雖然反擔保也是擔保，也具有擔保所固有的從屬性與補充性，但是與擔保合同從屬于債權人與債務人間的主合同不同，反擔保合同從屬于擔保人與債權人間的擔保合同，它是擔保合同的從合同而不是主合同的從合同。那反擔保與擔保的不同表現(xiàn)在哪些方面呢?
反擔保與擔保—概念不同：
反擔保是指債務人或第三人向擔保人做出保證或設定物的擔保，在擔保人因清償債務人的債務而遭受損失時，債務人向擔保人作出清償。而擔保(guarantee) 是指法律為確保特定的債權人實現(xiàn)債權，以債務人或第三人的信用或者特定財產來督促債務人履行債務的制度。
反擔保與擔保—方式不同：
反擔保只有保證、抵押、質押三種擔保方式，而將留置和定金排斥在外。也就是說留置和定金兩種方式不能作為反擔保的方式，擔保方式僅限于約定擔保;而擔保有五種方式，即保證、抵押、質押、留置、定金。留置和定金是包含在擔保方式之中的。
反擔保與擔保保護—對象不同：
本擔保的擔保對象是主合同債權人對債務人的債權，申言之，所擔保的是債務人對債權人之債務的履行、債權人的債權的實現(xiàn)。反擔保的擔保對象則是擔保人對被擔保人(債務人)的追償權。
該追償權在擔保合同依法成立時既已設定并在擔保人承擔擔保責任后實際發(fā)生，其性質為擔保人基于擔保合同關系及代債務人為債務清償之事實而產生的一種新債權。擔保人向債務人追償損失的債權在主體、發(fā)生原因及范圍等方面，均有別于主合同債權人的債權。
擔保對象上的特點為反擔保的最基本特點，它既決定了反擔保的其他特點，也決定了反擔保與本擔保、再擔保的根本區(qū)別。
反擔保與擔保—當事人不同:
反擔保合同的當事人不同于擔保合同，擔保合同的當事人因擔保方式及擔保人的不同而有所不同。在由債務人自己充當擔保人的抵押、質押、定金擔保中，擔保合同的當事人與主合同當事人發(fā)生競合，均為債權人與債務人。而在債務人之外的第三人充當擔保人的保證、抵押、質押擔保中，債權人、債務人(被擔保人)、擔保人三者之間的關系分別由主合同、委托合同、擔保合同三種既有緊密聯(lián)系又相區(qū)別的合同來維系。其中擔保合同的當事人為債權人與擔保人，而債務人盡管與債權人之間有主合同關系、與擔保人之間有委托合同關系，并且也要受到擔保合同的效力作用，但卻不是擔保合同的當事人。在有關當事人未另外訂立擔保合同、委托合同，而只在主合同中訂明有關內。
而反擔保合同中債權人是在本擔保中為債務人提供擔保并對債務人享有追償權的擔保人，即本擔保人;反擔保合同中的擔保人(即反擔保人)，既可以由債務人自己充當，亦可以由債務人以外的人充當。主合同及擔保合同中的債權人不再是反擔保合同的當事人，也不是利害關系人，反擔保設定與否，方式與內容如何，均與其無關。反擔保人只對享有追償權的本擔保人負其義務，即使本擔保中的擔保人無力承擔擔保責任，如保證人無全部代償能力等，主合同債權人亦無權要求反擔保人對此承擔責任，例女口，乙向丙借款10萬元，甲為乙向丙提供擔保，丁又為乙向甲提供反擔保，那么在甲無能力全部承擔擔保責任時，丙無權要求丁承擔擔保責任。
【關鍵詞】 產后；健康教育；效果；體會
隨著社會的發(fā)展， 現(xiàn)代醫(yī)學模式也隨之發(fā)生了很大的改變。其中， 健康教育工作越來越受到人們的重視。因此， 對產婦實施產后的護理教育在產科工作中日趨重要。通過開展有計劃、有目的的產后健康教育活動， 滿足產婦及其家屬對健康知識的需求， 使她們逐漸適應護理模式的改變， 提高產科護理服務質量。現(xiàn)將鄭州市中醫(yī)院的具體教育方法及體會介報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選擇2013年1月～4月期間， 在本院產科分娩的189例產婦。年齡22～38歲， 平均年齡26歲。
1. 2 方法 首先， 對全院護理人員進行健康知識、護理方法、護理技巧等方面的培訓， 提高護理人員的整體素質；其次， 根據(jù)產科工作的特點和產婦的需求， 制訂健康教育計劃和個性化的教育措施， 將健康教育貫穿于產婦產后護理的全過程。
2 產后健康教育
2. 1 產后常規(guī)知識指導 護理人員應及時了解產后產婦的生理和心理特點， 對產婦的身心狀況做出初步的評估， 注意觀察生命體征、傷口情況、陰道出血、子宮收縮等方面的情況， 盡早建立泌乳反射， 保證產婦充足的休息， 并為產婦提供合理的飲食指導。比如， 護理人員應指導產婦多飲用營養(yǎng)豐富的湯汁和飲料， 多食用維生素和無機鹽含量豐富的蔬菜和水果以及芝麻、魚湯、雞湯等滋補食品， 但在術后3 d內應適當控制湯汁的攝入量， 以免引起奶脹。此外， 護理人員應指導順產產婦盡早排尿， 防止產后出血情形的發(fā)生；轉變自然分娩產婦家屬的觀念， 使患者及早進食營養(yǎng)豐富的各類食物；鼓勵產婦在產后24 h后下床活動等[1]。
2. 2 母乳喂養(yǎng)知識和技巧指導 護理人員首先應向產婦宣傳母乳喂養(yǎng)在促進產婦身材恢復， 降低卵巢癌、子宮肌瘤等病發(fā)率方面的優(yōu)勢， 改變產婦傳統(tǒng)的思想誤區(qū)。其次， 向產婦介紹正確的喂奶姿勢， 指導產婦及時把握并做到早吸吮、早接觸、早開奶以及按需哺乳和有效吸吮的特點和重要性[2]。最后， 耐心向患者介紹乳汁分泌不足、錯覺、疼痛、腫脹等產生的原因及應對措施， 為產婦提供喂奶技巧示范， 如：正確的擠奶手法、適當?shù)牟溉榈取?/p>
2. 3 新生兒的護理指導 護理人員應指導產婦及其家屬， 學會把握新生兒的哭聲所傳達的信息以及掌握新生兒大小便的規(guī)律， 給產婦介紹新生兒生理性黃疸的發(fā)生及消退過程， 做好新生兒臍部的護理， 了解新生兒沐浴時的注意事項， 指導產婦如何更換小兒的和尿布， 做到定時翻身和側臥， 適時添加合適的衣物。此外， 護理人員還可以向產婦介紹嬰兒撫觸等新興而有益的育兒方法。
3 效果與體會
3. 1 效果 ①提升了護理人員的素質， 融洽了護患關系 在健康教育的實施過程中， 護理人員按照規(guī)定的具體內容有計劃、有目的的對產婦實施健康教育， 不僅可以得到專業(yè)知識方面的提升， 提高自身的整體素質， 而且增加了和產婦之間的溝通交流， 融洽了護患關系， 提高了產婦對護理工作的理解和滿意程度。②提高了產婦的認知水平， 降低了并發(fā)癥 通過定期對產婦進行健康教育， 使產婦了解必要的常識， 不僅可以有效的減少產婦多余的心理顧慮， 增強產婦的信心， 而且減少了產后并發(fā)癥的發(fā)生， 降低產褥期病菌感染的概率， 提高產后的保健質量[3]。③掌握恰當?shù)哪溉槲桂B(yǎng)方法， 促進新生兒的成長 通過健康教育， 產婦對母乳喂養(yǎng)的優(yōu)勢有了正確的認識， 使新生兒的母乳喂養(yǎng)率在89%以上， 并掌握了新生兒健康護理的方法及注意事項， 不僅促進了新生兒的成長， 而且減少了皸裂及乳汁淤積現(xiàn)象的發(fā)生， 降低了乳腺炎的發(fā)生率。
3. 2 體會 通過對產婦實施健康飲食、母乳喂養(yǎng)、新生兒護理等產后健康教育， 使產婦及時做到理論與實際的有效結合， 及時幫助產婦解決了問題， 克服了產婦產后疲勞、認知能力下降等缺陷， 充分發(fā)揮了護理的作用， 使護理的質量得到了明顯的提高， 取得了良好的效果。
參考文獻
[1] 劉素娥， 覃桂榮， 麥蔚瑩， 等.產婦產后健康教育方法研究.護士進修雜志， 2005， 20（11）：977-978.
【關鍵詞】頜面部；爆炸傷；護理措施
“頜面部爆炸傷，由于其傷情復雜，損傷面積較大，傷口內常有異物存留，污染嚴重，給臨床救治帶來一定困難。”［1］因此，頜面部受傷后，一定要根據(jù)病人的具體病情情況，采取靈活多樣的口腔治療護理操作，防止口腔并發(fā)癥。本文總結了我院近5年來收治的30例口腔頜面部煙花爆竹爆炸傷病人的護理，取得了較好效果，現(xiàn)將護理體會介紹如下。
1臨床資料
30例頜面部爆炸傷均為男性，年齡22-58歲，平均36.5歲。9例為工程用8號紙殼雷管在礦洞中爆礦石致傷，22例為煙花爆竹爆炸致傷。收住院經(jīng)過清創(chuàng)處理，術后給予?？谱o理指導，并加以健康教育。出院后隨訪半年，效果良好。
2護理措施
2.1病情評估仔細評估病人情況，制定詳細的口腔護理措施。評估口腔呼吸道和病人對口腔護理的承受力，評估內容：①生命體征；②口腔粘膜及組織有無異味、出血、壞死等；③術后留置物如：牙周夾板、結扎鋼絲等，是否移位及脫落；④根據(jù)病人具體情況進行口腔護理。
2.2口腔護理患者多張口受限，口腔自潔功能差，口內分泌物血塊異物易堆積壓在傷口上，引起傷口感染、口腔潰瘍等并發(fā)癥，嚴重的可引起骨壞死導致手術失敗，故口腔護理尤為重要。“可予生理鹽水、0.1%洗必泰、3%過氧化氫溶液用20ml注射器接彎針頭加壓沖洗口腔后含漱，對夾板及結扎絲之間的食物殘渣，可用棉簽或探針去除，擦洗時動作宜輕柔，以免損傷口腔黏膜及局部傷口?！保?］口鏡觀察口腔粘膜有無潰瘍、炎癥，牙弓夾板、結扎絲有無脫落、斷開、移位。有無刺傷牙齦、粘膜.根據(jù)情況涂擦藥物，如有異常情況應報告醫(yī)生及時處理。
2.3心理護理頜面部爆炸傷，由于損傷廣泛、污染嚴重，傷后面部出血、疼痛、腫脹，頜骨骨折多塌陷、畸形、容貌改變和張口受限，咬合紊亂，功能受損，患者恐懼、緊張、情緒低落。對手術有恐懼感，擔心術后傷口疼痛和手術失敗等，針對患者的心理問題，耐心細致地給予解釋，讓患者及家屬了解其特點和治愈效果，使他們解除心理顧慮，積極地接受、配合手術治療。
2.4營養(yǎng)支持由于頜面爆炸傷，張口、咀嚼、吞咽受限，進食困難。為滿足能量需要，首先鼓勵患者少量多餐。進食高營養(yǎng)、高熱能、豐富的維生素流質食物，如牛奶、豆?jié){、魚湯.雞湯等，必要時靜脈補充能量，防止水、電解質紊亂，營養(yǎng)失調，促進傷口愈合，減少并發(fā)癥發(fā)生。進食可用空針注入法、吸管吸入法，可將一段軟管自缺牙間隙或磨牙后區(qū)植入。吸入或注入流質，避免嗆咳。必要時可鼻飼。
2.5預防感染頜面部受傷后，應加強口腔護理，保持口腔清潔。術后病人常因傷口疼痛，口內有鋼絲、夾板等固定物，使患者張口困難，口腔機械性自潔作用受限，應加強口腔護理。每日應用漱口液，給予大量抗生素，預防感染。給予地塞米松，減少水腫發(fā)生。給予大量液體以維持血容量，增強抵抗力
3結果
30例患者，在住院期間均獲得滿意的治療護理，無并發(fā)癥發(fā)生。30例中隨訪25例，平均隨訪15個月，其中5例因頜面部骨折嚴重面部畸形愈合，需二次手術，其余25例全部愈合，頜面外形及面部表情基本恢復到受傷前水平。
4討論
頜面部爆炸傷，由于力度和角度不同，外傷類型及臨床表現(xiàn)也各不相同，影響到患者頜面外觀、語言功能、咀嚼吞咽動作的協(xié)調性、呼吸的動度等。對傷口較大較深且有污染者，應協(xié)助做好早期清創(chuàng)縫合處理。由于頜面?zhèn)诙啾┞?，易受細菌污染，應注意保持局部清潔。術后常規(guī)注射破傷風抗毒素。對傷口出血較多者，應行無菌加壓包扎傷口，注意傷口敷料滲液滲血情況。為防止失血性休克，應及時補液，維持足夠的循環(huán)血容量?；颊咭驈埧谑芟薅荒苓M食，不能自潔，利于病原菌滋生，易引起口內傷口感染，因此口腔護理是術后一項重要措施。若口腔清潔度很差，為更好保證口腔護理效果，提供清潔的口腔環(huán)境，應給予口腔沖洗，該方法是通過用一定沖擊力的沖洗液水流沖洗口腔內各面及牙齒各面，以進一步清楚口內污垢，繼而增強口腔護理效果。除此之外營養(yǎng)支持跟心理護理度對患者的康復也有影響。
5小結
頜面爆炸傷術后護理需要根據(jù)病情特點，制定有效的護理措施，積極預防感染，做好口腔護理、飲食護理、及術后患者行被動張口訓練需要醫(yī)護人員的全程監(jiān)督和積極的宣教等，都是術后傷口愈合的關鍵。術前、術后加強營養(yǎng)支持治療和有效的護理干預是促進病人傷口愈合和迅速恢復的關鍵。
參考文獻
關鍵詞：產后子宮收縮綜合護理效果研究
【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2013）02-0201-01
產后出血作為產婦分娩期最為嚴重的并發(fā)癥之一，其產生的主要原因是產婦的子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道出現(xiàn)裂傷以及凝血功能障礙，其中子宮收縮乏力最為常見。因此，在新時期加強對綜合護理促進產后子宮收縮的效果的研究，是當前擺在人們面前的一項重大而又緊迫的任務。
1資料與方法
1.1資料。本組所研究的30例產婦是從醫(yī)院收治的病例中隨機選取出來的，她們的年齡在21-35歲之間。這些產婦在產后出現(xiàn)不同程度的子宮收縮乏力癥狀，進而導致產婦的第三產程不斷延長，使得陰道流血量增大，導致產婦出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、脈搏細弱、心慌、血壓不升、冷汗等癥狀。
1.2方法。本組針對30例產婦在產后出現(xiàn)子宮收縮乏力的癥狀所采取的綜合護理措施包括以下四點：
首先是做好子宮按摩工作，即護理人員將手放置在產婦子宮的底部，拇指放置在子宮前壁，其他四指放置在子宮的后壁，連續(xù)均勻地按摩產婦的子宮。同時也可以一只手握拳放置在陰道的前穹隆處，用拳頭頂住產婦的子宮前壁，用另一只手從產婦的腹部開始緩慢按壓子宮底部，使得子宮前屈，兩只手相對性地擠壓產婦子宮的后壁，直到產婦的子宮收縮恢復正常位置結束。通常在按壓子宮的時候要嚴格遵循無菌操作的規(guī)范。
其次是做好對產婦的心理護理工作，即產婦在生產過程中的心理狀態(tài)好壞將直接影響產婦的產力，消極的心理狀態(tài)不利于產婦產后子宮收縮功能的恢復，而積極的心理狀態(tài)有助于促進產婦產后子宮收縮功能的恢復。因此，護理人員要向產婦與其家屬講解分娩流程與分娩過程中可能會出現(xiàn)的臨床癥狀以及相應的應對措施，讓產婦做好充分地思想準備。讓其認識到胎兒分娩是一種十分正常的生理過程，逐步降低產婦在分娩過程中產生的緊張、焦慮、恐懼等負性情緒，樹立順利分娩的自信心。另外護理人員可指導產婦家屬陪伴分娩，給予產婦足夠家庭支持以有效消除產婦在生產過程中的緊張與憂慮等不良情緒，有助于預防產婦由于精神緊張而引發(fā)大腦皮層的興奮感不斷增強，進而導致子宮收縮乏力等癥狀的發(fā)生。同時在產婦進入分娩期之前，要給予產婦足夠的水分與營養(yǎng)支持，保障產婦擁有足夠的休息時間，盡量延長產婦精神體力方面的消耗時間。
三是做好子宮腔的填塞工作，即在剖宮產手術結束之后對產婦的子宮腔進行消毒，接下來用長約2厘米的長紗布填塞子宮腔，在24小時之后將紗布取出。在取出紗布之前需給予產婦肌肉注射麥角新堿與催產素等一系列宮縮素，并在紗布填塞后密切觀察產婦的體溫、脈搏、血壓等生命體征，并嚴防子宮殘角因填塞不實而導致不出血的虛假現(xiàn)象。但當產婦出現(xiàn)產后出血不停止等癥狀時需采取子宮切除術或者將盆腔血管結扎的方法對患者進行搶救。
四是做好靜脈通道的建立工作，即在產婦進入手術室之前為產婦建立兩條靜脈通道，一條用于輸注藥物，另一條用于輸注血液。運用20毫升25%的葡萄糖融入20U的縮宮素進行緩慢地靜脈推注。
2結果
利用統(tǒng)計學理論對綜合護理促進產后子宮收縮的效果進行系統(tǒng)性分析與研究，得出以下結論：30例產后子宮收縮乏力的產婦經(jīng)過綜合性護理，子宮收縮狀況得到有效恢復，臨床并發(fā)癥的發(fā)生率降低，產婦與嬰兒的生存質量得到有效提高。
3探討
子宮收縮乏力是產婦產后經(jīng)常出現(xiàn)的臨床并發(fā)癥之一，而引發(fā)子宮收縮乏力的主要因素包括巨大胎兒、多胎妊娠、子癇、先兆子癇、羊膜炎、產程不斷延長、胎盤或者胎膜殘留。子宮收縮乏力極易導致第三產程不斷延長，使得產婦的陰道出血量不斷增加，出血速度加快，從而導致產婦出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、冷汗心慌、血壓不升等不良癥狀，不利于產婦的生命健康。因此，在對產后出現(xiàn)子宮收縮乏力的產婦進行綜合性護理，需要做到以下四點：一是在產婦生產過后每隔十分鐘按壓一次子宮宮底，并仔細測量產婦的子宮宮底高度，準確掌握產婦的子宮收縮狀況；二是密切觀察產婦的生產進程，精準地繪制出產婦生產的進程圖，一旦發(fā)現(xiàn)產婦的產程存在異常狀況需及時地告知助產醫(yī)生并采取積極有效的措施進行科學處理；三是在產婦生產結束后的半小時后讓其與嬰兒接觸，并鼓勵產婦堅持母乳喂養(yǎng)，這是因為乳汁的分泌可在一定程度上加快惡露排除體外的速度，有助于促進子宮收縮功能的恢復；四是護理人員需指導產婦堅持定期定時排尿，以免膀胱出現(xiàn)過度充盈癥狀，嚴重影響子宮收縮功能的恢復。參考文獻
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【摘要】 目的：評價高度近視超聲乳化摘除+后房型人工晶狀體植入術后療效。方法：患者145例(56例透明晶狀體，89例合并白內障)，平均年齡55歲;術前裸眼視力
【關鍵詞】 高度近視;白內障超聲乳化手術;人工晶狀體
AbstractAIM: To evaluate the effect of high myopia phacoemulsification and intraocular lens implantation.METHODS: Totally 145 patients (56 cases of transparent crystal， 89 cases of cataract)， average age was 55 years old; preoperative visual acuity
KEYWORDS: high myopia; phacoemulsification; intraocular lens
0引言
高度近視患者白內障發(fā)展較快，且多合并視網(wǎng)膜脈絡膜疾病及黃斑病變，因此應及早手術。這樣做的目的不僅僅是為了摘鏡或提高裸眼視力，而且可以及早發(fā)現(xiàn)眼底病變。我們對145例高度近視合并白內障患者行透明角膜切口+人工晶狀體植入術，結果報告如下。
1對象和方法
1.1對象 收集200806/200911在我院就診的高度近視患者145例，其中男69例，女76例，年齡24～78(平均55)歲。透明晶狀體56例，硬核70例，后囊下19例。0度植入博士倫4攀型人工晶狀體。
1.2方法 術前眼科裂隙燈檢查，眼底檢查，醫(yī)學驗光，角膜曲率，眼軸及眼球A，B超，VEP，ERG，OCT，人工晶狀體度數(shù)計算采用第三論公式SRKT，設計術后屈光狀態(tài)為0.50～1.50D。所有手術均為同一醫(yī)生完成。患眼術前30min用復方托吡卡胺滴眼液滴術眼(日本參天)3次，5g/L愛爾卡因滴眼液表面麻醉術眼2～3次，由于高度近視患者眼軸較長，未采用球后麻醉。合并白內障患者均采用表面麻醉，個別不配合或Ⅴ級核患者采用球周麻醉。手術切口，二梯度透明角膜隧道切口，內切口3.2mm，外切口3.5mm，長度1.75mm，前房注入少量玻璃酸鈉，連續(xù)環(huán)形撕囊5.5～6mm，水分離及水分層1～2級核IA吸出，Ⅲ級以上核刻槽分塊吸出核及皮質，植入人工晶狀體于囊袋，前房注入0.3mL卡米可林，水密切口。
2結果
術前及術后裸眼視力見表1。術前及術后矯正視力見表2。術中并發(fā)癥：碎核時后囊破裂4例。術后并發(fā)癥：一過性角膜水腫19例，6mo內發(fā)生視網(wǎng)膜脫離2例，后發(fā)性白內障3例。
3討論
小切口白內障超聲乳化+后房型人工晶狀體植入術術后視力恢復理想，術后并發(fā)癥較少，高度近視患者眼軸長，鞏膜較薄，往往合并后鞏膜葡萄腫，晶狀體懸韌帶較正常人數(shù)量減少，而且細長。懸韌帶斷裂玻璃體液化明顯，進而對晶狀體的托浮作用也減弱，這就要求手術醫(yī)生更嚴格地操作[1]。另外術后切口散光仍是影響視力恢復重要因素，在減少術后散光方面，準確構建角膜梯形切口是關鍵。先做主切口后做側切口或先做側切口及注入黏彈劑，保持角膜張力，這種狀態(tài)下，角膜切口易做準確。高度近視白內障超聲乳化摘除術中并發(fā)癥主要為后囊膜破裂，術后并發(fā)癥主要為一過性角膜水腫及視網(wǎng)膜脫離。隨晶狀體核硬度增加超聲能量增大，時間延長是產生角膜水腫及后囊膜破裂的主要原因。而后囊膜破裂是產生繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的主要原因。本報告術中后囊膜破裂2.7%，較文獻報告[2，3]稍低，可歸根于硬件設備更新?lián)Q代及術者技巧提高。術后出現(xiàn)角膜水腫者均于1wk內消退，未出現(xiàn)角膜失代償者。有研究報告認為高度近視超聲乳化術后視表1術前及術后末次(3mo)隨訪裸眼視力分布例(%)表2術前及術后矯正視力分布例(%) 網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率為4%～8.1%[4，5]，而本報告視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率僅為 1.3%。這可能和主刀醫(yī)生熟練操作及術前嚴格篩查患者有關。本報告中所有眼術后裸眼視力均好于術前，術后3mo隨訪矯正視力≥0.5有79眼(54.5%)。高度近視視力預后影響因素主要為眼軸長度、年齡、屈光度數(shù)、眼底情況及是否有全身疾病。年齡越大，眼軸越長，近視程度越高，眼底病變越重，則預后越差[6]。
本報告有9例患者抱怨視近物困難，影響工作學習，其中3例1mo后做另1眼，設計術后屈光狀態(tài)增加1.00D患者滿意。如何確定人工晶狀體度數(shù)預留，需要根據(jù)患者年齡，工作性質，用眼習慣及對術后遠近視力期望值綜合分析。這就需要檢查醫(yī)生和患者進行良好的溝通，以免術后發(fā)生不必要的糾紛。
參考文獻
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[關鍵詞]產后子宮按摩；產婦泌乳；產后子宮出血
[中圖分類號] R715.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）09（a）-0114-03
作為產科一項比較嚴重的并發(fā)癥，產后出血為產婦死亡的常見原因，其中>90%的產后出血由于宮縮乏力而引起[1]。由此可知，為充分促進產婦死亡率的下降，就需要對因宮縮乏力而引起的產后出血展開積極的防治[2]。此外，近些年來，人們也逐漸意識到母乳喂養(yǎng)的優(yōu)勢，紛紛采取子宮按摩的方式來刺激產婦早期泌乳。作為現(xiàn)代醫(yī)學與傳統(tǒng)中醫(yī)學的有效結合，產后子宮按摩通過對相關穴位進行按摩與刺激，可對產婦的正常生理功能進行有效調節(jié)，并且具有無創(chuàng)、操作簡便且無不良反應等優(yōu)點，在臨床產科中得到了非常廣泛的應用[3-4]?；诖?，本文以來我院行自然分娩的208例產婦為例，對其予產后子宮按摩操作，并仔細觀察其泌乳和子宮產后出血情況，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2014年4月～2015年4月來我院接收的208例產婦為研究對象，所有產婦均實行自然分娩，且均為初產婦，單胎頭位妊娠。采用隨機數(shù)字表的分組方法將其分為對照組與觀察組，每組104例。在分組過程中，醫(yī)生和患者事先并不知道或決定患者將分配到哪一組接受治療；醫(yī)生和患者都不能從一個患者已經(jīng)進入的組別推測出下一個患者將分配到哪一組，因此，此種隨機分組方法是可行的。對照組中，產婦年齡為20～35歲，平均（28.4±3.5）歲；孕齡為37～42周，平均（39.5±0.4）周；平均第一產程時間為（568.2±121.4）min，平均第二產程時間為（53.2±23.1）min；胎兒體質量為2880～4300 g，平均（3280.8±225.3）g。觀察組中，產婦年齡21～34歲，平均（27.6±3.3）歲；孕齡為38～42周，平均（39.7±0.6）周；平均第一產程時間為（573.6±124.3）min，平均第二產程時間為（54.5±24.8）min；胎兒體質量為2900～4350 g，平均（3297.4±231.6）g。排除存在胎盤前置、凝血功能障礙等產后出血高危因素，母乳喂養(yǎng)禁忌以及其他嚴重系統(tǒng)疾病患者。對所有新生兒行Apgar評分，結果均>8分。兩組產婦的年齡、孕齡、第一及第二產程時間，以及胎兒的體質量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
對照組產婦使用催產素來預防產后出血的發(fā)生，待產婦娩出胎兒后，向其肌注10 IU的催產素，并每隔半小時觀察產婦出血量一次。一旦發(fā)現(xiàn)存在較多的出血量，就應及時肛塞2粒米索前列醇，或口服1?？ㄔ兴āＴ诋a后，還應對產婦展開心理疏導、飲食指導以及健康宣教等常規(guī)護理干預。
觀察組產婦則在此基礎上接受產后子宮按摩。具體操作如下：助產人員發(fā)現(xiàn)胎盤出現(xiàn)剝離征象時，分開左手拇指及其余手指后置，按壓在產婦恥骨聯(lián)合的上方，用手掌將宮體抵住，并朝著上方緩緩推動。右手則將臍帶輕輕握住，并向外進行牽引，幫助產婦順利娩出胎盤。待產婦完全娩出胎盤以后，助產人員需將一只手放在其腹部，以觸摸子宮底部為準，將拇指放在子宮前，其余手指則置于子宮后壁，對子宮展開有節(jié)律的、均勻的按摩，以促進子宮收縮。此外，助產人員也可將一只手放在恥骨聯(lián)合的上緣，輕輕按壓下腹的中部，將子宮托起；另一只手則將宮體握住，抬高至超過盆腔，對子宮的底部展開有節(jié)律的按摩，同時間斷用力擠壓子宮，及時排出宮內的血塊與積液，直到子宮的輪廓變清晰，且收縮變硬。所有患者子宮的按摩時間約為半小時。
1.3觀察指標及標準
1.3.1產婦泌乳情況 對兩組產婦的見乳時間及產后3 d的泌乳量進行觀察與記錄，其中泌乳量多少的判定標準如下。①泌乳量多：產婦自覺雙側的飽滿，每天的哺乳次數(shù)≥8次，能充分滿足新生兒的需求，且新生兒的情緒及睡眠均處于良好狀態(tài)；②泌乳量中等：產婦自覺雙側的飽滿，能夠滿足新生兒大部分的需求，但還需要增加配方奶，新生兒的情緒及睡眠質量一般；③母乳量少：產婦自覺雙側的松弛，用手擠壓只能產生少量的乳汁，無法滿足新生兒的需求，需增加大量的配方奶，新生兒經(jīng)常哭鬧，且睡眠質量較差。
1.3.2產婦第三產程時間及產后出血情況 其中產后出血量的計算方法為：當胎兒娩出后，護理人員待產婦子宮內的羊水完全流出后，將聚血盆放置其臀下，當結束切口的縫合操作后，計算聚血盆中的血量，此為第三產程的出血量。將聚血盆取出后，再將一次性的計血量紙放在產婦的臀下，對其產后出血量展開進一步的測量。產后出血量的判定標準為產婦產后24 h的出血量>500 ml。
1.4統(tǒng)計學處理
采用SPSS 13.0軟件分析包對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P
2結果
2.1兩組產婦泌乳情況的比較
在泌乳方面，觀察組產婦的見乳時間為（2.0±1.2）d，比對照組的（4.2±2.3）d更早（P
2.2兩組產婦第三產程時間及產后出血情況的比較
觀察組產婦的產后出血率為1.0%（1/104），顯著低于對照組的6.7%（7/104），差異有統(tǒng)計學意義（P
3討論
隨著時代的發(fā)展以及醫(yī)學水平的不斷提升，人們的健康意識也日益增強，越來越多的人關注產婦的產后恢復情況[5]。其中，作為新生兒一項重要的食物，母乳中含有大量的免疫因子以及新生兒生長所需的各種營養(yǎng)物質。通過采取母乳喂養(yǎng)的方式，不但可促進新生兒抵抗力的提升，而且還能有效增進母子之間的感情，對產婦身體的恢復也非常有利[6-7]。在分娩過程中，產婦常見的并發(fā)癥是產后出血，情況嚴重時還可引起死亡。經(jīng)研究知，在娩出胎兒后，產婦宮腔的內容積發(fā)生明顯減少，在胎盤剝離及排出后，子宮肌纖維會發(fā)生強烈收縮，在壓迫作用下胎盤附著的子宮壁處的血竇閉合，進而止血[8]。由此可知，產婦產后出血的一項重要原因是宮縮不強，為達到預防子宮產后出血的目的，應采取有效措施加強宮縮[9]。臨床以往在促進產婦宮縮時，主要采用米索前列醇或卡孕栓等催產素治療，但這些藥物的半衰期比較短，當進入產婦體內后，會迅速被代謝，難以獲得理想效果[10-11]。
在中醫(yī)學理論中，經(jīng)絡學說認為通過對人體穴位進行刺激，可作用于經(jīng)絡，并向與之相屬的臟腑傳遞，進而產生調節(jié)氣血的功效[12]。其中，產后子宮按摩便有機結合了現(xiàn)代醫(yī)學理念及這一中醫(yī)學理念。當產婦娩出胎兒后，通過子宮進行全面且均勻的按摩，可有效促進子宮平滑肌收縮。助產人員在第三產程按摩產婦子宮時，應對臍帶情況及胎盤剝離情況展開嚴密觀察；在向上緩緩推動子宮的同時，對臍帶進行輕輕牽拉，可避免因錯誤判斷胎盤剝離征象而用力過猛，從而拉斷臍帶等[13]。
中醫(yī)認為分娩結束后，產婦比較虛弱，氣血不足，再加上缺乏相應的知識及傷口疼痛等，會出現(xiàn)緊張、焦慮等心理，進而影響子宮收縮及泌乳。通過按摩其子宮，可有效緩解其不良情緒，維持激素水平的平衡[14-15]。助產人員在對存在明顯不良情緒的產婦進行子宮按摩時，還應給予相應的心理疏導，并叮囑家屬多多陪護產婦。當產婦的泌乳情況不夠理想時，還可按摩其，通過對局部的血液循環(huán)進行刺激，加大營養(yǎng)的供給，并刺激神經(jīng)末梢，從而促進催乳素的釋放及乳汁的分泌[16]。本研究中，接受子宮按摩的觀察組產婦，其見乳時間要比對照組更早，泌乳量顯著多于對照組，第三產程時間、產后出血率、第三產程出血量及總產程的出血量均顯著低于對照組，這一結果與宋潔等[17]的研究報道相吻合。
綜上所述，通過對自然分娩的產婦進行產后子宮按摩，可充分縮短其見乳時間，增大產婦的泌乳量，同時對子宮產后出血還能起到良好的預防效果，具有重要的臨床應用價值。
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編者按：在全球的每一個角落幾乎都能買到“Made in China”的商品，這著實讓中國企業(yè)驕傲，但中國也因此連續(xù)11年成為全球遭受反傾銷調查最多的國家，面對甚囂塵上的貿易保護主義，中國的制造企業(yè)該怎么辦？也許，看完此文后，相信聰慧的讀者會得到一個答案。
曾經(jīng)，“Made in China”讓中國企業(yè)很驕傲，因為在世界上有人類活動 的地方幾乎就有中國制造的產品存在，也因為有了這樣的中國制造而使得中國經(jīng)濟連續(xù)20年保持強勁增長。
然而，輝煌的背后是讓人羞于啟齒的話題。世界貿易組織(WTO)公布的反傾銷報告透露的數(shù)字卻讓許多中國人特別是外貿行業(yè)人士感到尷尬和焦慮。截至目前，中國已連續(xù)11年成為全球遭受反傾銷調查最多的國家，WTO成員國所提起的反傾銷案件中，高達六分之一是針對中國企業(yè)。
為什么會這樣？事情的背后隱藏著什么樣的原因？
海外屢遭尷尬
現(xiàn)在，無論是產業(yè)界還是理論界，比較一致的說法是世界已進入“Time for Made in China”(中國制造時代)。仿佛一夜之間，人們忽然發(fā)現(xiàn)，中國已變成了世界制造業(yè)的大工廠，從紡織、輕工、機械、電子產品到化工、農產品甚至汽車、通訊等高科技產品，幾乎在世界每個角落都有銷售。
據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2005年中國國內生產總值182，321億元人民幣，按可比價格計算，2005年年平均匯率折合為22257億美元，位列世界第4。與此同時，中國對外貿易2005年更是達到14221億美元，在全球國際貿易排名中坐三望二 。毫不夸張地說，在世界的每一個角落，只要有人生活的地方就有中國人制造的產品。在澳大利亞和新西蘭等南半球國家的商場、超市、零售店里，中國制造的產品早已超過半壁江山，紡織、輕工、機電類產品更超過90%。而在歐洲、北美和世界各地也都如此。
根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展的規(guī)律和歷史的經(jīng)驗，大約每隔10年就會有一個投資獲利最高的地區(qū)出現(xiàn)。繼美國、日本之后，下一個10年就是中國，包括汽車、工業(yè)制造、消費類電子、半導體企業(yè)、TFT產業(yè)等的制造業(yè)，中國正面臨著前所未有的歷史機遇。
近年來，中國貨物貿易進出口總額快速增長。也正因如此，“中國制造”在全球范圍內遭遇到了重重阻擊：歐盟對中國皮鞋、彩電實施反傾銷，對中國打火機實施新CR法案；美國對中國打火機進行“337調查”……僅2005年當年，中國遭遇的反傾銷調查就達57起，涉案金額17.9億美元。用四面受敵來形容“中國制造”的處境并不為過。
中國商品四面受敵，是因為“中國制造”過于強大嗎？Zippo公司的打火機在沃爾瑪?shù)膯蝹€售價為20~30美元，而中國打火機的出廠價平均不到1美元。這就是世界著名的打火機生產商美國芝寶制造有限公司（Zippo）對中國打火機生產商“大動肝火”的原因。中國低價打火機大量銷往美國，對Zippo公司毫無疑問產生了巨大沖擊，其想方設法阻撓中國打火機進入也就可以理解了。
令人憂慮的是，如今向中國商品設置貿易壁壘的已不僅限于發(fā)達國家，發(fā)展中國家也頻頻對中國商品設置障礙。近10年來，3/5的對華反傾銷都是由發(fā)展中國家發(fā)起和實施的。
尷尬的背后
中國商品為什么在國外屢屢遭遇反傾銷調查？
中國WTO研究會副會長吳家煌副會長認為：“應該看到，中國作為制造業(yè)大國，實際上已經(jīng)成為全球貿易摩擦的‘重災區(qū)’，這是歐美等發(fā)達國家國內難以遏制的貿易保護主義抬頭所致。”進入21世紀以來，全球經(jīng)濟發(fā)展總體還不平衡，全球有將近2億失業(yè)者，由此，美國、歐盟等國家為解決自己的就業(yè)壓力等問題，貿易保護主義的浪潮也是越來越高漲。
技術壁壘、綠色壁壘、知識產權保護、勞工標準等貿易壁壘手段也是“新保護主義”常常使用的貿易保護措施，因此，我們除了警惕它們頻繁使用反傾銷、反補貼、國家干預等傳統(tǒng)保護手段外，還應針對層出不窮的貿易保護手段制訂相應的應對措施。防止發(fā)達國家利用自身在環(huán)保和科技等方面的優(yōu)勢，制訂更高的環(huán)保、技術、商品甚至勞工標準，以削弱發(fā)展中國家建立在廉價勞動力基礎上的出口競爭力。
目前中國在出口貿易競爭中，主要還是依靠數(shù)量和價格優(yōu)勢競爭，企業(yè)科技創(chuàng)新和營銷能力發(fā)展還很滯后。作為全球制造業(yè)大國，中國在國際貿易中扮演的角色日漸尷尬：一方面是接踵而至的各種貿易摩擦；另一方面卻是量增價跌后利潤的日益微薄。
據(jù)了解，在外資企業(yè)生產的一個價格為40美元的鼠標售出后，外企得20%，分銷商和零售商得37.5%，零件供應商得35%，而加工環(huán)節(jié)僅得7.5%。著名經(jīng)濟學家吳敬璉教授提示我們不能僅僅沉醉于甘愿做世界大工廠的喜悅之中。
由此可見，中國外貿低附加值、低技術含量，以制造而不是以創(chuàng)造見長等現(xiàn)象，有待改善。商務部外貿司副司長霍建國對此評論：“過去我國的外貿政策總是以出口為導向，把出口創(chuàng)匯當成第一要務來抓，對于進口卻認識不足，這種‘出大于進’的觀念要盡快轉變?！?/p>
尷尬何時能結束
美國打火機廠的工人月薪三四千美元，浙江恒星打火機廠的工人月薪為人民幣1000元左右，約合130美元。實際上，無論是打火機、皮鞋、領帶，還是彩電、手機，低成本向來是“中國制造”的核心競爭力所在。在全球化的產業(yè)梯度轉移過程中，憑借巨大的人力資源優(yōu)勢，中國迅速發(fā)展成為跨國公司的外包加工基地。
低成本發(fā)展模式讓中國經(jīng)濟得到了快速發(fā)展，民族工業(yè)也獲得了成長壯大的機會。以鞋革行業(yè)為例，溫州的康奈集團、奧康集團等無不是從低成本擴張開始，逐步做大做強的，它們的營銷觸角如今已伸向了海外。然而，相當一部分中國企業(yè)對低成本發(fā)展模式漸漸形成了路徑依賴，在這些企業(yè)中，工人工資和福利長期得不到改善。有人形象地比喻這里企業(yè)的利潤像男人長胡子那樣長得快，而工人的工資卻如同眉毛那樣長得慢。外貿加工大省廣東近期公布了20家“血汗工廠”的名單，企業(yè)惡意欠薪超時加班的現(xiàn)象再次暴露出低成本發(fā)展模式的弊端。
同時，中國的低成本還表現(xiàn)在工廠建設和土地獲得、環(huán)境保護等方面的低成本，各地方政府為了完成所謂的招商引資，大量非法侵占農民的土地，以極低甚至倒貼建廠土建費用的方式招商，從而使這類企業(yè)在短期內得以高速擴張。地方政府為留住這些企業(yè)，根本不對它們提出環(huán)保要求，或者幫助它們制造環(huán)保配套的虛假達標配套謊言。所有這些都使進入這些產品的固定成本更加低廉。
當然，中國的低成本優(yōu)勢不可能馬上消失，但這個優(yōu)勢逐步削弱已是大勢所趨。實際上，越南、印度等國家的低價勞動力已經(jīng)在削弱中國的成本優(yōu)勢，中國企業(yè)在全球新一輪的分工體系中，必須做好準備，選擇好適合自己的發(fā)展模式。