談規(guī)避醫(yī)學(xué)科技決策風(fēng)險的新視野
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【摘要】當(dāng)前的醫(yī)學(xué)科技決策還是以精英決策模式為主，在這種理念和模式影響下，作為醫(yī)學(xué)技術(shù)受眾的普通公民卻缺失了參與醫(yī)學(xué)科技決策的機(jī)會，這不僅不利于決策風(fēng)險的規(guī)避，而且會帶來醫(yī)患矛盾。因此，為了補(bǔ)充精英決策模式的不足，規(guī)避醫(yī)學(xué)科技決策風(fēng)險，必須開辟新的理論視野，深入研究公民參與在醫(yī)學(xué)科技決策中的重要作用和提升參與效率的途徑。
【關(guān)鍵詞】公民參與；技術(shù)決定論；精英決策模式；風(fēng)險；途徑
醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展進(jìn)步給人類健康提供了有力保障，但醫(yī)學(xué)高新技術(shù)的應(yīng)用后果具有不確定性，這種不確定性給醫(yī)學(xué)科技決策提出了更高要求。當(dāng)前學(xué)界對這種不確定性的態(tài)度多樣：或悲觀地認(rèn)為醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步會帶來更多問題而擔(dān)憂技術(shù)前進(jìn)，或盲目樂觀地認(rèn)為醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步能解決所有問題，或中立地認(rèn)為應(yīng)該將醫(yī)學(xué)科技發(fā)展納入社會調(diào)控之中以確保技術(shù)造福人類。很顯然，中立的觀點(diǎn)更被廣泛接受，但對于如何規(guī)避醫(yī)學(xué)科技決策風(fēng)險、由誰來主導(dǎo)決策等問題卻存在諸多爭議。當(dāng)前關(guān)于醫(yī)學(xué)科技發(fā)展決策的主導(dǎo)觀點(diǎn)“把科學(xué)家看成是某些高技術(shù)含量決策的首要裁決者”［1］認(rèn)為，普通公民沒有能力也沒有資格參與，這不利于決策風(fēng)險的全面評估，會加深信息不對稱程度并可能影響醫(yī)患關(guān)系。為改變單一決策模式的弊端，從20世紀(jì)80年代開始，有學(xué)者開始研究公民參與技術(shù)決策問題，公民參與又稱為公共參與或公眾參與，是指公民通過發(fā)表意見實(shí)現(xiàn)對公共政策和公共生活的影響。如美國著名技術(shù)哲學(xué)家蘭登•溫納建議通過立法把公眾參與技術(shù)作為一項(xiàng)基本的公民權(quán)，以加強(qiáng)對技術(shù)發(fā)展的民主控制。加拿大學(xué)者安德魯•芬伯格則認(rèn)為，只有公眾參與具體的技術(shù)設(shè)計才能使技術(shù)更好地反映參與者的利益訴求，這些觀點(diǎn)對醫(yī)學(xué)科技決策同樣具有啟發(fā)意義。因此，公民參與應(yīng)當(dāng)成為規(guī)避醫(yī)學(xué)科技決策風(fēng)險的新視野。
1醫(yī)學(xué)科技決策中公民參與缺失的原因
雖然越來越多的學(xué)者認(rèn)識到公民參與在公共決策中的重要作用，但當(dāng)前醫(yī)學(xué)科技決策中的公民參與卻是缺失的，主要有三方面原因。
1．1以技術(shù)決定論為主導(dǎo)的決策理念忽視公民參與的作用
技術(shù)決定論認(rèn)為，醫(yī)學(xué)科技發(fā)展具有自身的規(guī)律，技術(shù)本身存在的問題能夠通過技術(shù)的不斷發(fā)展而得到解決。這相當(dāng)于承認(rèn)醫(yī)學(xué)科技自身的規(guī)律是其發(fā)展的最終決定因素，而技術(shù)發(fā)展方向是否存在風(fēng)險、能否最大限度地給人類帶來福祉則不在其關(guān)注視野。這樣就排除了公民參與的可能。事實(shí)上，盡管醫(yī)學(xué)科技解決了很多健康問題而具有合目的性，但也帶來了反目的性的后果，特別是在技術(shù)傳播速度加快的當(dāng)今時代，一旦引發(fā)技術(shù)風(fēng)險，將造成嚴(yán)重后果。譬如，當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域披著高科技外衣進(jìn)行的過度醫(yī)療，原因之一就是公民未能在衛(wèi)生決策中發(fā)揮參與作用，未能充分論證新技術(shù)的風(fēng)險效益比及不良后果，最終在市場化單一邏輯作用下，使市場更愿意運(yùn)用采取能夠帶來更多經(jīng)濟(jì)收益的新技術(shù)。
1．2精英決策模式排斥公民參與決策
近代以來特別是科學(xué)的社會建制形成之后，包括醫(yī)學(xué)科技決策在內(nèi)的科技決策已經(jīng)不再由傳統(tǒng)社會中的政府、宗教勢力來控制，而是逐漸形成了科學(xué)共同體對科技決策的主導(dǎo)模式［2］。為有效地應(yīng)對科技發(fā)展決策中的不確定因素，提高科技發(fā)展決策的科學(xué)化水平，美國等相繼建立起以技術(shù)專家為基礎(chǔ)的精英決策模式，如美國的科學(xué)委員會制度。這種精英決策模式可確保專家充分發(fā)揮作用，提高決策的專業(yè)化水平，但這種決策模式潛在地承認(rèn)包括人文學(xué)者在內(nèi)的普通公民被認(rèn)為其醫(yī)學(xué)科技知識欠缺而沒有參與決策的資格，這種立足工具理性視角的所謂專業(yè)化是狹隘的。
1．3普通公民的參與意識不足成為內(nèi)在障礙
當(dāng)前的科技主管部門已習(xí)慣于傳統(tǒng)的決策模式，組織決策的管理部門成為公共利益的代表，而普通公民則被當(dāng)作個別利益的代表，從而被認(rèn)為不能從社會整體的角度考慮醫(yī)學(xué)科技發(fā)展。因而，長期的決策實(shí)踐在普通公民的觀念中被打上印記，認(rèn)為政府管理部門才是醫(yī)療科技決策的主導(dǎo)者，自己對醫(yī)學(xué)科技沒有深入地了解，最多參加聽證會了解一些信息，其他方面完全沒有參與的可能。這就導(dǎo)致絕大多數(shù)公民在參與意識方面存在誤區(qū)，把公民參與科技決策等同于參與醫(yī)學(xué)科研，從而幾乎很少主動就醫(yī)學(xué)科技發(fā)展的社會和倫理問題表達(dá)自己的建議。
2公民參與在規(guī)避醫(yī)學(xué)科技決策風(fēng)險中的作用
面對決策中的不確定性風(fēng)險，傳統(tǒng)的精英決策過程中由于沒有充分的多主體溝通并形成社會共識而喪失其正當(dāng)性。因此，必須納入充分公民的廣泛參與和支持。讓公民參與到醫(yī)學(xué)科技發(fā)展決策并不是讓參與科研，而是參與到科技發(fā)展規(guī)劃的價值評估和倫理選擇，使醫(yī)學(xué)科技決策有效規(guī)避風(fēng)險，更加具有科學(xué)性。
2．1以公民參與減少決策盲目性
精英決策模式下，“治理被簡化為決策者對人和事的單向管理，決策者對公眾的政策偏好甚至需求進(jìn)行塑造，公眾獨(dú)立的需求和政策偏好則缺乏有效的政策輸入途徑”［3］。這種模式下公民處于被動狀態(tài)，由于公民參與的缺失很容易造成決策失誤，還會因此降低公眾對決策部門的信任度，進(jìn)而影響醫(yī)患關(guān)系。公民參與則有利于以減少這種盲目性，一方面，“公眾以本身的經(jīng)驗(yàn)或智能累積而成的在地知識，往往能夠提供或突破狹隘科學(xué)風(fēng)險評估的視野”［4］，在科技專家之外提供具有重要價值的見解，特別是能夠糾正技術(shù)決定論的盲目樂觀。另一方面，公民參與能充分表達(dá)關(guān)乎普通群體切身利益的相關(guān)訴求，有助于決策部門給予足夠重視，并以此為基礎(chǔ)確立科技決策的方向。
2．2以公民參與規(guī)范專家決策行為
醫(yī)學(xué)技術(shù)的誤用、濫用卻折射出專家決策的失范行為，這種失范行為一方面由于專家的視野局限，另一方面是個別專家受利益因素干擾。從理論上講，決策專家應(yīng)該保持價值中立，從專業(yè)角度理性分析評判項(xiàng)目，但在實(shí)際決策中個別專家會因?yàn)槔嫦嚓P(guān)性而迎合決策部門的意向，甚至可能通過隱蔽方式提供有利于利益集團(tuán)的決策意見。這充分說明現(xiàn)存科學(xué)共同體并不成熟，精英決策可能使技術(shù)成為少數(shù)人的玩物，偏離了醫(yī)療科技決策的本真目的。因此，必須構(gòu)建普通公民參與其中的開放型決策模式規(guī)范專家決策行為。
2．3以公民參與促進(jìn)決策成果落地
精英決策模式忽視了醫(yī)學(xué)受眾的利益訴求，會造成信息不對稱的進(jìn)一步擴(kuò)大，從而影響科技成果的接受程度。公民參與則可有效應(yīng)對這一問題，有學(xué)者指出：“公民參與有利于增強(qiáng)政府和決策的合法性，是維護(hù)社會和諧的有力杠桿”［5］。醫(yī)學(xué)科技決策關(guān)系全體公民的健康福祉，因此不只是專家的事情，而應(yīng)是所有人都參與的公共事務(wù)。公民意見的充分表達(dá)，有助于醫(yī)學(xué)科技決策協(xié)調(diào)不同群體的利益，進(jìn)而增進(jìn)公民對醫(yī)學(xué)新技術(shù)的認(rèn)同感，減少醫(yī)患矛盾。
3提升醫(yī)學(xué)科技決策中公民參與效率的途徑
雖然在醫(yī)學(xué)科技發(fā)展政策中的公民參與問題存在公民參與意識不強(qiáng)、公民參與能力不足、公民參與規(guī)范不夠等諸多現(xiàn)實(shí)障礙，但隨著醫(yī)學(xué)科技決策民主化和科學(xué)化要求的提高，公民參與在規(guī)避風(fēng)險中的作用必將日益凸顯。
3．1著力營造公民參與的文化氛圍
當(dāng)前醫(yī)學(xué)科技決策中存在不利于公民參與的社會心理背景，即認(rèn)為由于醫(yī)學(xué)的專業(yè)性，普通公民沒有能力也沒有必要參與。為此，必須扭轉(zhuǎn)這種錯誤的認(rèn)知心理，通過宣傳教育，克服傳統(tǒng)的陳舊觀念，使普通公民真正認(rèn)識到科技決策事關(guān)公共福利，從而確立人人都有參與權(quán)利的平等觀念，并確立主動參與的自主意識和責(zé)任感，在全社會形成積極關(guān)注和參與醫(yī)學(xué)科技決策的文化氛圍。
3．2著力健全公民參與的制度體系
如果公民只有參與熱情而沒有完善的制度體系是不夠的，當(dāng)前公民參與缺失的一個重要原因就是制度體系的不完善。健全制度體系要做的主要工作是，以法律形式對公民參與的內(nèi)容、形式進(jìn)行界定，使公民權(quán)利落到實(shí)處，確保公民參與真正做到法規(guī)化、制度化。就具體制度而言，當(dāng)前比較緊迫的是建立醫(yī)學(xué)科技決策咨詢公開制度、醫(yī)學(xué)科技決策聽證制度、醫(yī)學(xué)科技決策評估制度等，并明確公民在參與制度中的地位和作用。
3．3著力完善公民參與的方法渠道
醫(yī)學(xué)科技決策事關(guān)廣大公民利益，但又不可能人人都直接參與，因此，科學(xué)合理的方法是兼顧參與度和效率的必然要求。在這方面，人民代表大會制度提供了重要啟示：可以選取不同行業(yè)、地區(qū)具有一定科技素養(yǎng)的公民代表，通過討論會、聽證會開展深入廣泛交流，表達(dá)其所代表地區(qū)、行業(yè)的意見。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)絕大多數(shù)公民的參與也逐漸成為可能，如就某項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的規(guī)劃和臨床應(yīng)用進(jìn)行網(wǎng)上聽證和調(diào)研，廣泛收集公民關(guān)于該技術(shù)的相關(guān)建議，為科學(xué)決策提供有益參考。
3．4著力提高公民參與的能力水平
有了好的文化氛圍、制度體系和方法渠道，決定參與效果的最后一點(diǎn)就是公民參與能力。通過科技知識的社會性學(xué)習(xí)，公眾“可以縮短知識與政策間的距離”［6］，參與能力不僅包括醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，也包括法律素養(yǎng)、參政能力和表達(dá)能力。在這方面，我們還有很長的路要走，要通過教育提升公民的科學(xué)素質(zhì)，有針對性地加強(qiáng)醫(yī)學(xué)科普教育。同時，由基層社區(qū)組織開展法律常識和參政議政程序教育，開展溝通表達(dá)專項(xiàng)培訓(xùn)，從而提升公民參與的綜合能力素質(zhì)，提升公民參與的效率。
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作者:路緒鋒 徐鵬 陳俊國 單位:第三軍醫(yī)大學(xué)政治理論與人文社科系 第三軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)教育研究室