談產(chǎn)后慢性泌尿生殖疼痛危險(xiǎn)因素

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【摘要】目的探討產(chǎn)后慢性泌尿生殖疼痛（chronicurogenitalpain，CUP）相關(guān)性盆底肌損傷的主要危險(xiǎn)因素。方法選取2018年5月至2020年4月產(chǎn)后42d至6個(gè)月于我院盆底康復(fù)中心行產(chǎn)后隨訪并診斷為CUP的患者120例為研究對(duì)象（CUP組），以同期來(lái)我院行產(chǎn)后隨訪無(wú)盆底功能障礙性疾病的婦女100例為對(duì)照組。對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，并檢測(cè)兩組研究對(duì)象的肌力等級(jí)，記錄研究對(duì)象臨床資料，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)CUP可能的影響因素進(jìn)行分析，探討導(dǎo)致產(chǎn)后CUP的主要危險(xiǎn)因素。結(jié)果研究期間本院產(chǎn)后CUP的發(fā)生率為15．03％（1587／10561）。CUP組的盆底肌肌力顯著弱于對(duì)照組（P＜0．05）。單因素分析顯示，CUP組的新生兒體重以及巨大兒比例均顯著高于對(duì)照組（P＜0．05）；CUP組經(jīng)產(chǎn)婦、陰道分娩、長(zhǎng)期姿勢(shì)不良、慢性便秘的比例均顯著高于對(duì)照組（P＜0．05）。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，巨大兒、陰道分娩、長(zhǎng)期姿勢(shì)不良、慢性便秘均為產(chǎn)后CUP的影響因素（P＜0．05）。結(jié)論產(chǎn)后CUP發(fā)生率較高，臨床應(yīng)控制孕期胎兒體重，注意會(huì)陰縫合技術(shù)，糾正孕期及產(chǎn)后慢性便秘、矯正不良姿勢(shì)，以降低產(chǎn)后CUP的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)后；慢性泌尿生殖疼痛；肌筋膜疼痛；慢性盆腔疼痛

慢性泌尿生殖疼痛（chronicurogenitalpain，CUP）是指一系列影響泌尿生殖系統(tǒng)的慢性盆腔疼痛綜合征，沒(méi)有明確的病理或解剖改變來(lái)解釋疼痛［1］。產(chǎn)婦分娩后容易發(fā)生CUP，國(guó)內(nèi)學(xué)者又稱盆腔肌筋膜疼痛（myofasecialpelvicpain，MEPP），是由盆底肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)介導(dǎo)的、由肌肉過(guò)度活動(dòng)引起的疼痛［2］。產(chǎn)后是婦女盆底康復(fù)的黃金時(shí)期，此時(shí)發(fā)生CUP如果處理不當(dāng)，會(huì)嚴(yán)重影響女性的身心健康和生活質(zhì)量。本研究旨在探討產(chǎn)后女性發(fā)生CUP的主要影響因素，為預(yù)防和治療產(chǎn)后CUP提供科學(xué)的理論依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

采用前瞻性研究方法，選取2018年5月至2020年4月，產(chǎn)后來(lái)我院盆底康復(fù)中心就診，訴有泌尿生殖系統(tǒng)相關(guān)癥狀包括慢性盆腔痛或下背部疼痛，性交痛，會(huì)陰痛，陰道痛、腹股溝區(qū)域疼痛、尿頻、尿急癥狀，卻沒(méi)有明顯的病理或解剖改變來(lái)解釋這些癥狀，臨床診斷為CUP的患者為研究對(duì)象。CUP診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）主訴區(qū)域性疼痛；（2）主訴疼痛或觸發(fā)點(diǎn)牽涉痛的預(yù)期分散分布區(qū)域的感覺(jué)異常；（3）受累肌筋膜觸診的緊張帶；（4）緊張帶的某一點(diǎn)呈劇烈點(diǎn)狀觸痛；（5）測(cè)量時(shí)存在某種程度的運(yùn)動(dòng)受限。次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）壓痛點(diǎn)反復(fù)出現(xiàn)主訴的臨床疼痛或感覺(jué)異常；（2）橫向抓觸或針刺入帶狀區(qū)域觸發(fā)點(diǎn)誘發(fā)局部抽搐反應(yīng)；（3）伸展肌肉或注射觸痛點(diǎn)可緩解疼痛。滿足5個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)和至少一個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為CUP。納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后42d至6個(gè)月符合CUP診斷標(biāo)準(zhǔn)的就診患者；采用抽簽法選取120名患者（CUP組）進(jìn)行分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有盆腔臟器系統(tǒng)腫瘤或其他器質(zhì)性病變及泌尿生殖系統(tǒng)感染性疾病史；（2）有神經(jīng)或精神系統(tǒng)相關(guān)病史；（3）既往心、肝、腎、胃腸道及內(nèi)分泌疾病史等內(nèi)科疾病史；（4）有盆底相關(guān)手術(shù)病史者。符合以上任何一項(xiàng)者即排除［2］。抽簽法選取同期來(lái)我院行產(chǎn)后隨訪無(wú)盆底功能障礙性疾病的婦女100例為對(duì)照組，均為產(chǎn)后42d至6個(gè)月。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

二、研究方法

1．疼痛評(píng)估點(diǎn)的選擇及檢查方法：參考Jantos等［5］繪制的三張?zhí)弁磮D譜。行盆腔檢查時(shí)手法評(píng)估盆底肌筋膜疼痛情況的觸診點(diǎn)：盆底深層肌肉群取雙側(cè)恥骨陰道肌、恥骨直腸肌、髂尾肌、尾骨肌、閉孔內(nèi)肌、梨狀肌各1個(gè)點(diǎn)，肛尾縫1個(gè)點(diǎn)；會(huì)陰淺層肌肉群取雙側(cè)球海綿體肌、坐骨海綿體肌、會(huì)陰淺橫肌各1個(gè)點(diǎn)，會(huì)陰中心腱和尾骨各1個(gè)點(diǎn)，尿道口取4個(gè)點(diǎn)，陰道口取6個(gè)點(diǎn)；尿道及膀胱頸旁肌肉左右各取6個(gè)點(diǎn)。

2．CUP問(wèn)卷：參考Jantos等［5］的研究設(shè)計(jì)。收集的信息包括研究對(duì)象的年齡、BMI、孕產(chǎn)次、分娩次數(shù)、分娩方式、新生兒體重、心理狀態(tài)、骨骼肌肉系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、長(zhǎng)期姿勢(shì)、慢性疾病等。

3．盆底肌肌力評(píng)估的方法：采用國(guó)際改良牛津肌力分級(jí)法：0級(jí)，無(wú)收縮；1級(jí)，僅感覺(jué)到肌肉的顫動(dòng)；2級(jí)，弱收縮；3級(jí)，中等強(qiáng)度收縮；4級(jí)，良好的收縮；5級(jí)，強(qiáng)有力的收縮。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用（珚x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用率（％）表示。組間比較采用χ2檢驗(yàn)、LSD法。單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的納入多因素分析，多因素分析采用非條件Logistic回歸模型。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、研究對(duì)象的基本情況

2018年5月至2020年4月，本院產(chǎn)后隨訪人數(shù)10561例，診斷CUP的患者1587例，CUP發(fā)病率15．03％。本次調(diào)查共收集研究對(duì)象信息資料220份，包括陰道分娩婦女113名，剖宮產(chǎn)婦女107名。平均為產(chǎn)后（76．10±6．13）d。研究對(duì)象的年齡范圍為18～43歲，均數(shù)為（27．10±3．06）歲；平均BMI為（21．70±3．28）kg／m2；人均孕次為（1．56±0．73）次（范圍l～5次）；人均流產(chǎn)次數(shù)為（0．72±0．31）次（范圍0～4次）；人均生產(chǎn)次數(shù)為（1．15±0．36）次（范圍0～3次）；新生兒體重（3469．77±404．60）g（范圍2200～4250g）。

二、兩組研究對(duì)象盆底肌肌力比較

CUP組的盆底肌肌力較對(duì)照組顯著減弱，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．001）（表1）。

三、產(chǎn)后CUP的影響因素分析

1．單因素分析：CUP組的新生兒體重、巨大兒比例均顯著高于對(duì)照組（P＜0．05）；CUP組經(jīng)產(chǎn)婦（產(chǎn)次≥2）、陰道分娩、長(zhǎng)期姿勢(shì)不良、慢性便秘的比例均顯著高于對(duì)照組（P＜0．05）（表2）。2．多因素Logistic回歸分析：將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入方程，結(jié)果顯示，分娩方式、新生兒體重、長(zhǎng)期姿勢(shì)不良，慢性便秘為產(chǎn)后CUP的影響因素（P＜0．05）。產(chǎn)后長(zhǎng)期姿勢(shì)不良的婦女發(fā)生CUP的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)不良姿勢(shì)者的9．26倍；慢性便秘的產(chǎn)婦發(fā)生CUP的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)慢性便秘者的3．11倍；產(chǎn)婦分娩巨大兒時(shí)，CUP的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)增加2．41倍；而剖宮產(chǎn)是CUP的保護(hù)因素（表3）。

討論

CUP是一種有泌尿生殖系統(tǒng)的一系列癥狀而無(wú)明確病理改變的婦科疑難疾病，它是慢性盆腔疼痛的一種，其最常見(jiàn)的癥狀包括腹痛、腰背痛、性交痛、尿頻、尿急和恥骨上壓痛、外陰痛、陰道痛、腹股溝痛，以及一系列其他不常見(jiàn)的癥狀，如腳底板燒灼感和意外的性喚起［4－6］。這些癥狀會(huì)削弱、影響患者的日常生活，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量。由于其病因復(fù)雜而發(fā)病機(jī)制不甚明了，目前尚無(wú)有效的治療方法，已成為當(dāng)今婦產(chǎn)科領(lǐng)域的診治難點(diǎn)之一。目前普遍研究認(rèn)為，引起CUP可能的機(jī)制是長(zhǎng)時(shí)間且非正常的肌肉痙攣性收縮導(dǎo)致肌肉自身的脈管系統(tǒng)受壓、耗氧量增加，從而導(dǎo)致肌筋膜缺血；在缺血、缺氧狀態(tài)下的肌肉收縮激活肌肉疼痛感受器，從而激活屈反射。該反射被認(rèn)為是由炎性物質(zhì)如緩激肽、P物質(zhì)、前列腺素釋放介導(dǎo)的肌筋膜觸痛和痛覺(jué)過(guò)敏，并產(chǎn)生惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致終末器官的癥狀和疼痛［7－9］。國(guó)內(nèi)外對(duì)于CUP危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)性分析較少。目前已知的CUP的危險(xiǎn)因素有長(zhǎng)期姿勢(shì)不良、慢性便秘、手術(shù)瘢痕攣縮［4，7］。根據(jù)CUP的發(fā)病機(jī)制，本研究納入可能會(huì)引起盆底肌受損、局部肌肉緊張，從而導(dǎo)致出現(xiàn)扳機(jī)點(diǎn)的因素，如年齡、BMI、分娩方式、新生兒體重、長(zhǎng)期姿勢(shì)不良，慢性便秘及產(chǎn)次等，分析產(chǎn)后CUP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后CUP的發(fā)生率為15．03％，提示產(chǎn)后CUP的發(fā)生概率較高，與女性妊娠與分娩時(shí)的盆底相關(guān)肌肉損傷有關(guān)，臨床應(yīng)予以重視。本研究的CUP發(fā)生率略高于Bedaiwy等［3］報(bào)道的結(jié)果，可能與本研究納入外陰痛患者和膀胱疼痛綜合癥患者，而B(niǎo)edaiwy等［3］僅研究盆底深層肌筋膜疼痛有關(guān)。本研究顯示，CUP患者的盆底肌肌力較對(duì)照組明顯減弱。CUP主要是由肌肉過(guò)度活動(dòng)引起的疼痛，而過(guò)度活動(dòng)的肌肉組織缺氧、缺血、代謝失去平衡，導(dǎo)致肌肉收縮不良、容易疲勞，從而使盆底肌肌力明顯降低［10－13］。本研究結(jié)果顯示，分娩巨大兒、長(zhǎng)期姿勢(shì)不良、慢性便秘為產(chǎn)后CUP的危險(xiǎn)因素，而剖宮產(chǎn)是產(chǎn)后CUP的保護(hù)因素。孕婦在懷孕巨大兒或采用陰道分娩時(shí)，容易發(fā)生CUP。這可能是因?yàn)樵趹言屑吧a(chǎn)過(guò)程中尤其胎兒是巨大兒的情況下，盆底的神經(jīng)纖維和膠原纖維局部受到明顯壓迫，導(dǎo)致盆底局部肌肉持續(xù)緊張，繼而激活盆底深層肌肉群局部扳機(jī)點(diǎn)，引起盆底肌筋膜疼痛癥狀；同時(shí)，自然分娩時(shí)導(dǎo)致的女性會(huì)陰裂傷，側(cè)切也會(huì)對(duì)肌纖維造成不可預(yù)測(cè)的損害；縫合時(shí)創(chuàng)面縫合過(guò)緊，或肌纖維對(duì)合不良，激活外陰局部肌肉扳機(jī)點(diǎn)從而導(dǎo)致了外陰CUP的發(fā)生［14－15］。孕婦及產(chǎn)后婦女本身容易發(fā)生慢性便秘，而秘結(jié)的大便，持續(xù)壓迫刺激盆底肌肉，導(dǎo)致局部肌肉緊張，也容易激活盆底深層肌肉群局部的肌肉扳機(jī)點(diǎn)；孕期的特殊姿勢(shì)及產(chǎn)后由于哺乳、抱孩子等原因，長(zhǎng)期的不良姿勢(shì)容易使梨狀肌和閉孔內(nèi)肌長(zhǎng)時(shí)間處于過(guò)度牽拉狀態(tài)而發(fā)生痙攣性損傷，從而導(dǎo)致產(chǎn)后梨狀肌及閉孔內(nèi)肌疼痛相關(guān)癥狀［2，16］。綜上所述，產(chǎn)后CUP與多個(gè)影響因素有關(guān)。臨床應(yīng)有效控制孕期胎兒體重，順產(chǎn)時(shí)注意保護(hù)會(huì)陰，盡量避免順產(chǎn)時(shí)行陰道側(cè)切及會(huì)陰裂傷，注意縫合技術(shù)，盡量避免術(shù)后疤痕攣縮；糾正孕期及產(chǎn)后慢性便秘、矯正不良姿勢(shì)，避免長(zhǎng)期負(fù)重。產(chǎn)后隨訪時(shí)行盆底肌全面評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)干預(yù)，是降低產(chǎn)后CUP發(fā)生率的有效方法。

作者：董曉霞 黃凌霄 郭敏 陳聰 單位：溫州市人民醫(yī)院婦科