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血液透析患者內(nèi)瘺閉塞原因護(hù)理措施

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血液透析患者內(nèi)瘺閉塞原因護(hù)理措施

【摘要】目的探討分析維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞原因,采取相應(yīng)的護(hù)理措施,以預(yù)防或減少血液透析患者內(nèi)瘺閉塞的發(fā)生。方法對(duì)2016年1~12月收治的201例采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺行血液透析治療患者的臨床資料進(jìn)行分析,分析內(nèi)瘺閉塞的原因,總結(jié)出預(yù)防內(nèi)瘺閉塞的護(hù)理方法及透析間期患者的自我維護(hù)措施。結(jié)果201例維持性血液透析患者中20例發(fā)生內(nèi)瘺閉塞,發(fā)生率為11.4%,其中患者透析間期維護(hù)不當(dāng)14例,占70.0%,護(hù)士穿刺不當(dāng)2例,占10.0%,自身血管條件差4例,占20.0%。結(jié)論動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺閉塞與患者的自我維護(hù)、內(nèi)瘺的合理使用有密切關(guān)系。

【關(guān)鍵詞】腎透析;動(dòng)靜脈瘺/外科學(xué);閉塞原因;護(hù)理

血管通路是血液透析患者的生命線(xiàn),包括自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、移植血管內(nèi)瘺、中心靜脈置管,而自體動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺具有使用方便、使用壽命長(zhǎng)、安全、感染率低、血流量充足、并發(fā)癥少、對(duì)患者生活影響小等優(yōu)點(diǎn),在維持性血液透析患者的血管通路選擇中占優(yōu)勢(shì)。但是,自體動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺也遭受頻繁狹窄和隨后的血栓形成[1],從而導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞,這將嚴(yán)重影響持續(xù)透析患者的透析療效、生活質(zhì)量及提高死亡率,導(dǎo)致動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺閉塞的原因可分為血栓形成狹窄和非血栓形成狹窄2類(lèi)[2],因此,如何保持內(nèi)瘺通暢及最大限度地延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命,以保證有效地透析,是值得探討的重要課題。本中心2016年1~12月對(duì)本院201例維持性血液透析患者進(jìn)行回顧分析,其中20例患者發(fā)生內(nèi)瘺閉塞,現(xiàn)就其發(fā)生的因素和護(hù)理對(duì)策分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析本院2016年1月至12月201例進(jìn)行血液透析的患者中,動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺閉塞20例,閉塞發(fā)生率為11.4%,其中男15例,女5例,年齡39~77歲,平均61.8歲;原發(fā)性腎小球疾病15例,糖尿病腎病2例,高血壓腎病1例,多囊腎2例,20例患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立的方式均為橈動(dòng)脈與頭靜脈作端側(cè)吻合,內(nèi)瘺使用壽命3~49個(gè)月。

1.2方法

1.2.1內(nèi)瘺閉塞的診斷內(nèi)瘺出現(xiàn)以下情況可診斷為閉塞:(1)內(nèi)瘺捫及無(wú)震顫,聽(tīng)診無(wú)血管雜音;(2)彩色多普勒超聲顯示內(nèi)瘺血流量低或閉塞。1.2.2護(hù)理措施在動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺護(hù)理上,壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng),瘺側(cè)肢體負(fù)重,瘺口受壓、瘺口處的保暖,瘺側(cè)肢體不能測(cè)血壓、靜脈滴注、抽血[5-7]等均可能影響到內(nèi)瘺的使用效果甚至壽命。1.2.2.1術(shù)前護(hù)理(1)心理護(hù)理:終末期腎病患者由于病程長(zhǎng),需終身血液透析治療,不易接受病情,加之擔(dān)心經(jīng)濟(jì)情況及手術(shù)效果,患者易出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良情緒,此時(shí)護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者及家屬溝通,解釋內(nèi)瘺手術(shù)的目的及重要性,有利于患者調(diào)整心態(tài),接受治療。(2)擬造瘺患者血管的鍛煉和保護(hù):本中心針對(duì)慢性腎臟疾病CKD4期患者在進(jìn)入維持性血液透析前,對(duì)其進(jìn)行護(hù)理干預(yù),教會(huì)患者鍛煉雙上肢,用手捏健身球運(yùn)動(dòng),同時(shí)保護(hù)雙上肢血管,避免抽血、靜脈滴注,禁止準(zhǔn)備造瘺側(cè)肢體行中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管、留置針穿刺及采取動(dòng)脈血,以此避免血管壁完整性被破壞或形成血腫而影響內(nèi)瘺的建立,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[8]。1.2.2.2術(shù)后護(hù)理術(shù)后術(shù)側(cè)肢體應(yīng)抬高至水平以上30°以促進(jìn)靜脈回流,減輕手臂腫脹同時(shí)禁止在術(shù)側(cè)肢體進(jìn)行任何治療及檢查。術(shù)后72h嚴(yán)密觀察內(nèi)瘺通暢及全身情況,包括患者生命體征、內(nèi)瘺靜脈側(cè)是否能捫及震顫或聽(tīng)診有無(wú)血管雜音、吻合口有無(wú)出血及血腫、術(shù)側(cè)肢體末梢循環(huán)情況等,如有異常應(yīng)盡早處理。1.2.2.3內(nèi)瘺使用中的護(hù)理(1)正確掌握首次使用時(shí)間:內(nèi)瘺成熟指與動(dòng)脈吻合后的靜脈呈動(dòng)脈化,表現(xiàn)為血管壁增厚,顯露清晰,突出于皮膚表面,有明顯震顫或搏動(dòng)。其成熟的早晚與患者自身血管條件、手術(shù)情況及術(shù)后患者的配合情況有關(guān)。內(nèi)瘺成熟一般至少需要1個(gè)月,如需提前使用至少在術(shù)后2~3周,NKF-DOQI推薦內(nèi)瘺成型術(shù)后1個(gè)月使用,我國(guó)的透析通路使用指南建議術(shù)后2~3個(gè)月開(kāi)始使用。過(guò)早使用易導(dǎo)致血管纖維化、管腔狹窄、使用壽命縮短[9]。因此,內(nèi)瘺首次使用時(shí)間應(yīng)由穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)士和醫(yī)生共同討論決定。(2)穿刺方法:內(nèi)瘺的使用要有計(jì)劃,本中心采用直線(xiàn)定點(diǎn)換穿法即階梯式穿刺法,每次透析穿刺點(diǎn)距前次穿刺點(diǎn)0.5~2.0cm(由患者可使用用血管條件決定)左右,依序由近心端到遠(yuǎn)心端,或由遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行穿刺,當(dāng)所有穿刺點(diǎn)輪回使用1次后再?gòu)牡?處穿刺點(diǎn)開(kāi)始,如此循環(huán),使整條血管使用均勻,可有效避免形成動(dòng)脈瘤,發(fā)生血管狹窄[10]。(3)穿刺點(diǎn)的選擇:動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距吻合口得距離至少3cm以上,針尖呈離心或向心方向穿刺,靜脈穿刺點(diǎn)距動(dòng)脈穿刺點(diǎn)間隔在5~8cm以上,避免引起再循環(huán)[11],若針尖呈向心方向穿刺,如動(dòng)、靜脈在同一血管上穿刺至少相距8~15cm,以減少再循環(huán),提高透析質(zhì)量。(4)透析結(jié)束后壓迫止血:內(nèi)瘺首次穿刺使用結(jié)束后由護(hù)士幫助壓迫止血并詳細(xì)向患者講解相關(guān)注意事項(xiàng)及要領(lǐng),壓迫力度以不滲血、能聽(tīng)見(jiàn)血管雜音為宜,用彈力繃帶包扎,緩慢松解即壓迫30min后第1次輕松繃帶,35min后第2次再松繃帶,40min后若無(wú)滲血可完全解除繃帶,但需繼續(xù)觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血。1.2.2.4患者透析間期自我護(hù)理良好正確的日常護(hù)理是提高動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺使用壽命的重要環(huán)節(jié),向患者及家屬講解保護(hù)內(nèi)瘺的注意事項(xiàng),提高患者自我維護(hù)意識(shí),讓其了解內(nèi)瘺對(duì)其生命的重要性,可取得患者的主動(dòng)配合。(1)術(shù)側(cè)肢體禁止受壓,衣袖要寬松,不帶過(guò)緊飾物,不提重物;加強(qiáng)鍛煉及濕熱敷,透析間期進(jìn)行捏握健身球活動(dòng)每天3~4次,每次10~15min,透析結(jié)束24h后可行濕熱敷20~30min;透析前后保持術(shù)側(cè)肢體局部清潔干燥,預(yù)防穿刺點(diǎn)感染;(2)自我監(jiān)測(cè):教會(huì)患者及家屬正確判斷內(nèi)瘺的通暢性,即用手觸摸內(nèi)瘺靜脈處若捫及震顫或用耳聽(tīng)及血管雜音,則提示內(nèi)瘺通暢;(3)局部用藥:透析前后用喜療妥軟膏涂抹穿刺血管,并給予適當(dāng)按摩,以預(yù)防血管硬化,透析時(shí)用劑安舒能保護(hù)膜噴穿刺點(diǎn),以促進(jìn)穿刺點(diǎn)盡快愈合;(4)全身用藥:根據(jù)患者凝血項(xiàng)、血色素、血脂情況,遵醫(yī)囑予抗凝劑,預(yù)防血栓形成;指導(dǎo)患者定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓,預(yù)防低血壓的發(fā)生(同時(shí)注意低血糖、高熱、大汗、腹瀉時(shí)內(nèi)瘺的監(jiān)測(cè));避免術(shù)側(cè)肢體外傷,以免引起大出血,非透析時(shí)戴護(hù)腕,注意松緊度適宜,如果有動(dòng)脈瘤患者應(yīng)用彈性繃帶加以保護(hù),避免繼續(xù)擴(kuò)張及意外破裂。

2結(jié)果

本研究中的血栓形成14例,其中低血壓至血栓形成6例,內(nèi)瘺受壓過(guò)久導(dǎo)致血栓3例,患者依從性差內(nèi)瘺側(cè)肢體受涼致血栓5例;非血栓形成6例:護(hù)士穿刺不當(dāng)2例,占10.0%,自身血管條件差4例,占20.0%。

3討論

3.1閉塞原因分析

3.1.1低血壓至血栓形成

患者透析中或透析間期血壓過(guò)低,血流速度緩慢,血液對(duì)血管壁的壓力減弱,血管彈性回縮,管壁黏膜粘連引起內(nèi)瘺閉塞[3]。3.1.2內(nèi)瘺受壓過(guò)久患者透析后壓迫止血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或透析間期內(nèi)瘺受壓,力度過(guò)重,均易使內(nèi)瘺血管管壁塌陷,導(dǎo)致內(nèi)瘺阻塞。

3.1.3患者依從性差

患者缺乏正確維護(hù)知識(shí),且自我維護(hù)意識(shí)差,生活中內(nèi)瘺側(cè)肢體受涼,睡覺(jué)壓迫內(nèi)瘺,未正確服用降壓藥致低血壓等均可導(dǎo)致瘺閉。

3.1.4自身血管條件差

糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、老年患者血管病變、血管硬化較嚴(yán)重,內(nèi)瘺易閉塞。

3.1.5護(hù)士穿刺不當(dāng)

內(nèi)瘺穿刺技術(shù)不熟練,部位不準(zhǔn)確,針頭位置不當(dāng),可大大增加內(nèi)瘺血管內(nèi)膜的損傷[4],容易導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。

3.2小結(jié)

動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺閉塞也稱(chēng)為動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺失功,是指由各種原因所致暫時(shí)或永久性?xún)?nèi)瘺功能障礙,此現(xiàn)象可嚴(yán)重影響血液透析患者的正常治療[12]。因此,對(duì)動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺閉塞的原因進(jìn)行總結(jié)分析價(jià)值較高。血栓形成為其主要原因包括低血壓、穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間過(guò)久、患者依從性差等,對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)加強(qiáng)透析間期內(nèi)瘺維護(hù)宣教,提高患者自我維護(hù)意識(shí);非血栓形成的原因包括自身血管條件差及護(hù)士穿刺不當(dāng)?shù)囊蛩?,?duì)此類(lèi)患者需加強(qiáng)術(shù)前前臂鍛煉,術(shù)后延長(zhǎng)內(nèi)瘺成熟期,同時(shí)選擇穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)士采取正確穿刺方法進(jìn)行穿刺,避免反復(fù)穿刺造成血管壁損傷,提高穿刺成功率,從而延長(zhǎng)患者內(nèi)瘺使用壽命。

作者:李云姝 王云燕 封蕾 單位:第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院血液凈化中心

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