論中醫(yī)兒科臨床帶教的體會

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一、結(jié)合兒科特點，進行入科教育

各實習生或研究生經(jīng)過各科輪訓，初來兒科，對臨床工作不熟悉、不適應(yīng)。所以在學生入科的第1天均會對學生進行入科教育，對兒科臨床實習的特點進行簡要講解。主要包括如下內(nèi)容：

（1）突出簡述兒科的特色。如小兒“易寒易熱，易實易虛”“臟器輕靈，易趨康復”的病理特點及其在臨床中的意義，如小兒外感熱病易出現(xiàn)驚風、肺炎喘嗽易出現(xiàn)心陽虛衰、吐瀉易傷陰傷陽等變證，在臨床中應(yīng)注意觀察；兒科臨床常用診療技能，如小兒特有診法如“察指紋”“摸囟門”及小兒的六種基本脈象，小兒臨床常用的體質(zhì)量、身高、血壓計算公式，小兒血壓計袖帶的選擇等；兒科藥物劑量常用的計算方法；兒科常用的西藥、中成藥及中藥方劑；小兒常用的中醫(yī)特色外治療法如捏脊、刺四縫、小兒推拿等內(nèi)容。

（2）兒科病房的常見病種及?？铺厣膬?yōu)勢病種。如本院兒科常見病種有肺系的肺炎喘嗽、咳嗽、哮喘，脾胃疾病如泄瀉、嘔吐、腹痛，其他如水腫、紫癜、濕溫（傳染性單核細胞增多癥、川崎?。┑取Ｆ渲蟹窝状?、泄瀉、紫癜為重點?？频膬?yōu)勢病種，讓學生對這些常見病、優(yōu)勢病種的診療常規(guī)進行復習，初步了解兒科診療常規(guī)。另外，兒科疾病具有較強的季節(jié)性，針對不同時期來兒科的學生，結(jié)合不同季節(jié)兒科病房的主要病種進行重點介紹，如秋冬季的秋季腹瀉（輪狀病毒感染），南方夏季常見的暑溫及高熱驚厥，春季的濕溫等。通過以上初步講解，使學生對兒科臨床工作進行初步了解，以便盡快融入臨床實踐工作中去。

二、注重培養(yǎng)良好的臨床思維及醫(yī)療習慣

對于實習生及研究生均要求在老師指導下管理患者及跟值班，以更好地在醫(yī)療實踐中學習。在醫(yī)療實踐中，分為新入、在院及出院患者管理三步曲，在不同階段均注重培養(yǎng)其臨床思維能力和良好的醫(yī)療習慣。

（1）對于新入患者，讓學生通過問診進行病史采集，歸納主訴及病史，并進行體格檢查，帶教老師在旁查看，之后對于學生在診察患者過程中缺漏或不恰當之處進行點評、講解。在此過程中，注重臨床思維的培養(yǎng)，在開出診療方案時向其講解診治思路：根據(jù)什么，初步考慮什么，應(yīng)進行哪些化驗與檢查，與哪些疾病鑒別，初步治療方案如何？中醫(yī)四診資料如何？其主要病機如何？根據(jù)病機確定證候后其治法如何？通過多次的反復實踐與講解，訓練學生對主訴、病史的歸納及體格檢查，使其對于癥狀的診治思路有更好地理解與認識。

（2）對于住院患者，讓本科學生協(xié)助管理1～3個患者，研究生管理3～5個患者，在管理患者的過程中，注重培養(yǎng)及訓練學生的臨床觀察能力、臨床分析決策能力及臨床動手能力。要求學生對自己管理的患者，必須熟悉患者的病情變化，通過望、聞、問、切基本中醫(yī)技能，獲取四診證候資料，訓練其臨床觀察能力。兒科雖為啞科，但“小兒病于內(nèi)，必形于外”，以望診為首，通過觀察小兒形、色、神，了解病情輕重緩急，啟發(fā)學生結(jié)合聞診，通過聽聲音（如喉中喘鳴，哭聲強弱），嗅氣味（大便氣味）等推斷患兒病情，引導學生通過與家長或患兒溝通、問病情，了解病情變化。對于患者的病情變化，要求學生需向老師匯報，帶教老師在此時可以先讓學生進行思考，說出自己的想法，然后針對實際情況給出合理方案，初步訓練學生的臨床分析及決策能力。在有機會進行臨床技能操作時，老師應(yīng)爭取機會，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，做到“放眼不放手”，在操作前進行操作要點講解，讓學生有更多的動手機會，進一步提高學生的動手能力。通過親自管理患者，對病情進行觀察與思考，使學生在實踐中不斷提高臨床各項能力。在此過程中，注重引導學生需注意醫(yī)療的規(guī)范化，從而養(yǎng)成良好的醫(yī)療習慣。

（3）對于出院患者，特別是一些病程較長的疑難或危重病例，一些患者由于某些原因轉(zhuǎn)院或提早出院，其后續(xù)的病情及診治未明。對此，要求學生養(yǎng)成病例追蹤隨訪的習慣，通過隨訪，了解其出院后的情況，更全面地了解疾病過程，為日后的醫(yī)療積累經(jīng)驗，提供參考。

三、嚴格規(guī)范醫(yī)療，注重病歷書寫及醫(yī)患溝通能力

醫(yī)生為神圣的職業(yè)，任何一個醫(yī)療行為都不允許有半點馬虎。在醫(yī)療工作中遵循規(guī)范化是確保醫(yī)療安全的重要保證，所以在臨床帶教過程中，對學生必須嚴格要求，遵守各項規(guī)章制度和操作規(guī)范，將“規(guī)范”二字深刻印入學生的腦海中?？梢酝ㄟ^列舉一些典型事例，使學生更形象深刻地認識。面對日益增多的醫(yī)療糾紛或事故，在臨床帶教過程中，還應(yīng)時時不忘對學生進行病歷文書的書寫及醫(yī)患溝通能力等臨床基本功的訓練與培養(yǎng)。目前大部分醫(yī)院采用電子病歷，許多學生常常不加思考地拷貝模版病歷，帶教老師在此過程一定要對病歷進行質(zhì)控，認真修改，發(fā)現(xiàn)錯誤或不當之處應(yīng)重寫，并講解修改的原因和意義；強調(diào)必須及時、客觀記錄病情變化及處理方案，并注意使用規(guī)范專業(yè)術(shù)語，避免歧義。在兒科，個別學生面對焦急、生氣的年輕的患兒父母缺乏應(yīng)對策略，甚至發(fā)生語言或肢體沖突。所以在帶教過程中，老師應(yīng)多引導學生進行換位思考，或講解自己作為家長在孩子生病時的心情體會讓學生理解患兒家長的真實心情。同時，在與家長進行病情解釋時應(yīng)注意溝通技巧和方法，做到既客觀又巧妙地向患兒家屬交待病情，爭取家長的理解與配合，避免其產(chǎn)生反感情緒。

四、豐富教學形式，培養(yǎng)發(fā)散、創(chuàng)新思維

目前本科室固定的臨床帶教方式有每周1次的臨床小課、教學查房及疑難危重病例討論。近年來，通過教學改革，不斷豐富教學形式，例如通過多媒體視頻將季節(jié)性、傳染性強的病例進行播放，提高學生對兒科的興趣，強化學生記憶。另外，通過專題研討沙龍，培養(yǎng)實習生、特別是研究生的發(fā)散、創(chuàng)新思維。在專題研討沙龍中，確定一個主題，如“小兒過敏性紫癜的中醫(yī)診治”，讓學生們查閱相關(guān)資料，在沙龍中從理、法、方、藥各方面暢所欲言，自由暢談對于紫癜不同病機的理解，以及專家的不同治療方法，讓學生表述自己的觀點，并對不同觀點進行交流、探討，然后由資深的專家進行點評。通過這些形式，讓學生在交流中碰撞思想火花，以進一步培養(yǎng)學生的發(fā)散思維。在臨床帶教中，筆者通過以上方法，獲得了較好的臨床帶教效果。希望日后能不斷探索更高效、實用的教學方式，為提高臨床帶教質(zhì)量、把學生培養(yǎng)成優(yōu)秀的中醫(yī)兒科人才做出更大貢獻。

作者：賴東蘭 單位：廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科