德國長期照護保險制度及啟示研究
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（一）目標和對象
德國長期照護保險制度的目標是作為醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險等保險的補充，為失能者提供資金給付或長期照護服務，滿足其對長期照護服務的需求。德國長期照護保險以"社會團結(jié)"作為主要原則，即社會有責任通過集體行為，為每一位社會成員提供必要的社會支持。德國的長期照護保險制度規(guī)定，所有參加醫(yī)療保險的社會成員必須參保長期照護保險。除了軍人、政府官員和法官等長期照護服務由國家負責，其他社會成員全部納入長期照護保險體系。
（二）籌資機制
德國長期照護保險資金由政府、雇主和員工共同籌集。政府承擔其中1/3，雇主和員工承擔剩下的一般。德國長期照護保險制度規(guī)定收入水平?jīng)Q定參保方式，參保方式包括長期照護社會保險和長期照護商業(yè)保險兩種。收入低于一定標準的員工必須參保長期照護社會保險。收入高于一定標準的員工、雇主和醫(yī)生等，可以不參保長期照護社會保險，但是必須在其購買健康保險的保險公司購買長期照護商業(yè)保險。實行長期照護保險制度以后，由于提高了勞動力成本，盡管保費由雇主和員工各承擔一半，但是雇主并不愿意參保長期照護社會保險，因此員工以在公共假日多工作一天的方式彌補雇主的保費支出。
（三）評估和給付機制
德國長期照護保險制度對參保人的受益資格、受益程度和受益方式，制定了詳細的評估標準。參保人經(jīng)過日常生活（ADL-ActivitiesofDailyLife）和工具性日常生活（IADL-InstrumentalActivitiesofDailyLife）測評，有超過6個月且有長期照護需求的，可確定其具備受益資格。德國醫(yī)療衛(wèi)生部制定了全國性評估標準，用來評估參保人所需長期照護服務的程度。已經(jīng)被確定為需要長期照護服務的參保人，需要經(jīng)過審查委員會進一步評估，以確定參保人的服務程度。服務程度分為四個不同等級，每個等級對應不同的服務次數(shù)和服務時間。德國長期照護服務給付方式包括居家照護和機構(gòu)照護兩種。其中居家照護分為居家自行照護和居家專業(yè)照護。居家照護的給付方式包括服務給付、現(xiàn)金給付以及混合給付。居家自行護理采取現(xiàn)金給付的方式，參保人根據(jù)評估的照護等級直接領(lǐng)取保險金。參保人可以自行選擇專業(yè)或非專業(yè)服務供給方提供的服務，也可以將保險金支付于其他方面。為了規(guī)范居家自行照護行為，參保人必須申請專業(yè)照護機構(gòu)提供服務建議，否則長期照護保險基金可以取消其保險現(xiàn)金給付資格。居家專業(yè)照護采取實物給付方式，為參保者在衛(wèi)生、飲食、行動、家務等方面提供照護服務，服務供給方需要在長期照護保險基金的批準前提下簽訂合同。服務量由參保人受益資格和受益程度決定?；旌辖o付是指現(xiàn)金給付和實物給付在適當情況下轉(zhuǎn)換。在參保人能夠保證家庭成員足以承擔長期照護責任的情況下，可以將沒有使用完的實物給付按照一定比例轉(zhuǎn)為現(xiàn)金給付。當居家照護不能滿足參保人的長期照護需求時，可以申請到護理員接受機構(gòu)照護服務。但是，如果醫(yī)療審查委員會評估認為參保人沒必要接受機構(gòu)照護時，除了最高參照居家專業(yè)護理等級的標準給付外，其余部分需要自付。接受居家照護的參保人，因為其非正式照護服務供給方由于疾病、出行等原因，導致暫時無法提供照護服務的，參保人可以獲得每年四周的暫時照護。暫時照護是一種臨時的機構(gòu)照護，介于居家照護和機構(gòu)照護之間，給付方式可以是實物給付也可以是混合給付。接受居家照護相比于機構(gòu)照護可以享受更多優(yōu)惠政策，主要包括額外的護理津貼和照護保險金額。并且為參保人提供居家護理的家庭成員或親屬每周照護服務達到14小時以上，沒有工作的照護者或每周照護服務30小時以上，可以獲得免費的照護培訓課程和不低于每年460歐元的護理津貼。
（四）運營管理機制
德國聯(lián)邦勞工部作為長照照護保險的主要管理部門，負責對長期照護保險進行政策指導和運營管理。聯(lián)邦政府和州政府負責提供并完善長期照護服務的基礎(chǔ)設(shè)施，以及對服務效率和服務質(zhì)量進行有效監(jiān)管。長期照護保險基金和商業(yè)保險公司負責長期照護保險的具體運營，主要包括保費收繳、評估審核、與服務供給方協(xié)商費用以及保險給付等方面。
（五）服務遞送機制
服務遞送包括非正式的長期照護服務供給者和正式的長期照護服務供給者兩部分。服務遞送組織需要與長期照護基金簽訂符合合同，內(nèi)容包括服務的類型和內(nèi)容等。政府負責制定服務類型的費用，而不是由市場決定。醫(yī)療審查委員會負責監(jiān)管服務遞送組織，長期照護保險基金負責制定服務相關(guān)質(zhì)量標準。德國長期照護制度強調(diào)服務遞送組織與方式的多樣性，尤其倡導居家長期照護方式。
（六）監(jiān)管機制
長期照護方案為了讓更多的參保人參與長期照護保險的決策過程，建立了長期照護保險法聯(lián)邦咨詢委員會，由來自聯(lián)邦政府、州政府、長期照護基金組織、機構(gòu)照護服務供給方等53名成員代表組成。他們的主要任務是與聯(lián)邦政府共同協(xié)商長期照護保險相關(guān)問題的解決方案，監(jiān)督長期照護保險制度的發(fā)展，改善長期照護保險的服務供給效率和質(zhì)量。2008年長期照護保險法改革以后，進一步加強了長期照護保險質(zhì)量監(jiān)管，醫(yī)療保險醫(yī)護服務中心每年在全國范圍內(nèi)開展評估調(diào)查并將檢查結(jié)果公之于眾。
2德國長期照護保險制度實施效果
（一）覆蓋范圍
截至2000年，長期照護保險制度已經(jīng)覆蓋了7140萬人，810萬人參保了長期照護商業(yè)保險，并且192萬受益人得到了給付。截至2010年，943萬人參保長期照護商業(yè)保險，占人口總數(shù)9%。到2011年底，6949萬人參保長期照護社會保險，占人口總數(shù)85%。德國長期照護保險制度實施以來，截至2008年長期受益于長期照護保險的人數(shù)增加了45%，短期受益于長期照護保險的人數(shù)增加了約60%。
（二）保險受益情況
（1）居家照護是長期照護服務的主要遞送方式。截至2010年，共有242萬參保人受益，其中居家照護的受益人為167萬，占受益人總數(shù)的約69%；相比一下機構(gòu)照護的受益人為75萬，占受益人總數(shù)的約31%。（2）居家自行照護與機構(gòu)照護是主要保險給付方式。大約49%的參保人選擇居家自行照護方式即現(xiàn)金給付方式，大約27.3%的參保人選擇機構(gòu)照護。8.6%的參保人選擇實物給付方式，10.3%的參保人選擇混合給付方式。（3）高齡老年人為保險的受益主體。據(jù)德國聯(lián)邦調(diào)查局2005年統(tǒng)計，65歲以上老年受益人占受益人總數(shù)的82%，85歲以上老年受益人占受益人總數(shù)的33%，截至2009年，65歲以上老年受益人占受益人總數(shù)上升到83%，85歲以上老年受益人占受益人總數(shù)上升到35%。
（三）2008年長期照護保險改革要點
（1）進一步提高保險給付金額。從2008年7月1日開始，居家照護和機構(gòu)照護等都不同程度提高了給付金額，尤其是居家自行照護的實物給付額度得到大幅提高。（2）提高失能老人給付金額。居家照護給付金額明顯提高，尤其是嚴重失能、失智老人。2008年改革之后失能老人給付金額平均每人每月提高了100歐元，嚴重失能或失智老人可每人每月提高200歐元。（3）為長期照護供給方建立了照護支持中心。（4）提高照護質(zhì)量監(jiān)管力度。通過建立長期照護質(zhì)量評估和監(jiān)督系統(tǒng)，每年對每個機構(gòu)進行質(zhì)量抽查，并將評估結(jié)果通過聯(lián)邦政府或網(wǎng)絡等方式向社會公布。
3德國長期照護保險制度的特點和弊端
（一）德國長期照護保險制度的特點
首先，德國通過立法的形式，將長期照護保險設(shè)計成強制性社會保險，并實現(xiàn)全覆蓋。其次，德國長期照護制度制定了明確的服務評估標準和流程規(guī)范，并且注重滿足參保人不同的長期照護服務需求，提供差別化的服務選擇。再次，德國長期照護服務供給方采用市場化運作方式，利用市場競爭機制，淘汰落后照護機構(gòu)和取消照護人員從業(yè)資格。最后，德國長期照護保險的管理運營體制精簡，主要是在醫(yī)療保險機構(gòu)和人員基礎(chǔ)上增設(shè)長期照護保險業(yè)務，不僅是有利于控制管理成本，而且簡化了管理程序，有利于提高管理效率。
（二）德國長期照護保險制度的弊端
首先，德國長期照護保險制度采取現(xiàn)收現(xiàn)付制，保險基金缺乏足夠的資金儲存，如果遇到經(jīng)濟危機，容易導致保險基金入不敷出難以為繼。其次，德國長期照護保險費率偏低，保險基金面對龐大的照護服務需求經(jīng)常入不敷出，不利于長期照護制度的穩(wěn)定運行和服務的有效獲取。再次，德國長期照護服務忽視預防保健，導致參保人對長期照護服務產(chǎn)生依賴性致使日常自理能力下降。最后，長期照護機構(gòu)與人員供求不平衡。一方面，很多照護人員只能從事簡單的照護服務，滿足不了參保人對高難度照護服務的需求；另一方面，專業(yè)照護機構(gòu)由于進入門檻高，缺乏政府進一步扶植的情況下，很難滿足眾多參保人的照護需求。
4德國長期照護制度對中國的啟示
德國長期照護保險制度經(jīng)過20年的運行和完善，實現(xiàn)了社會成員全覆蓋、評估機制完善、質(zhì)量監(jiān)管規(guī)范等多重可持續(xù)性制度目標。目前，我國人口老齡化急速發(fā)展，長期照護保險制度正處于積極探討設(shè)計階段，德國長期照護保險制度的成功經(jīng)驗值得借鑒。
（一）長期照護制度必須與社會文化有機結(jié)合。
德國將長期照護保險納入社會保障體系，采用的是社會保險方式，而并沒有采用美國商業(yè)保險模式，與德國的社會文化背景有直接關(guān)系。"社會團結(jié)"是德國的社會責任觀與文化價值觀，長期照護采取社會保險方式能夠與德國社會文化有機契合，有利于制度獲得社會認可和支持并進一步推行。
（二）長期照護社會保險制度下可以引入市場機制。
德國聯(lián)邦政府的責任在于從國家層面建立統(tǒng)一的長期照護保險制度，通過合理定義模式、有效設(shè)計籌資和給付等級制、強制性的轉(zhuǎn)移支付等籌資手段，使社會資源能夠合理有效配置有需求的社會成員，利用收入再分配效應，實現(xiàn)高收入者和低收入者之間的財富轉(zhuǎn)移，達到兼顧社會公平的目標。政府發(fā)揮作用并不與市場發(fā)揮作用相排斥，適當?shù)倪\用市場機制，將市場競爭機制引入長期照護服務供給方之間，不僅有利于促進長期照護服務供應方提升長期照護服務的供給質(zhì)量，而且有利于提升長期照護保險制度的整體運行效率。
（三）長期照護社會保險與強制性商業(yè)保險有機結(jié)合可以提高籌資效率。
德國長期照護保險制度采取的是社會保險與強制性商業(yè)保險相結(jié)合的模式。對社會成員收入水平進行合理的標準劃分，收入水平低于標準的社會成員必須參保長期照護社會保險，收入水平高于標準的社會成員可以選擇是否加入長期照護社會保險，或是購買受益水平更高的強制性長期照護商業(yè)保險。通過社會保險與強制性商業(yè)保險相結(jié)合的制度設(shè)計，德國才建立起了全覆蓋、?；?、有差異、多層次的長期照護籌資體系。
（四）長期照護保險制度鼓勵多主體共同參與。
德國長期照護保險制度通過取消參保人帶薪休假、倡導家庭成員承擔照護工作、超標服務自付費用等方式強化個人和家庭的參與作用。長期照護保險制度除了要強化政府的主導作用外，也應強化個人和家庭的參與作用，這不僅有利于長期照護保險低成本可持續(xù)運行，還可以使參保人有服務需求時獲得有效受益。
（五）長期照護保險制度應兼顧質(zhì)量監(jiān)管和成本控制。
在人口老齡化迅速發(fā)展、失能老人長期照護需求快速增長的背景下，長期照護保險基金的可持續(xù)性運營面臨巨大挑戰(zhàn)。德國在長期照護保險質(zhì)量監(jiān)管和成本控制機制方面的創(chuàng)新，實現(xiàn)了長期照護服務可及性和基金運營可持續(xù)性雙重目標，緩解了長期照護服務質(zhì)量和基金收支平衡之間的矛盾，其成功經(jīng)驗值得我國借鑒。
作者：王凱 單位：武漢大學社會保障研究中心
