中國特色長期護(hù)理的保險制度分析

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【摘要】2016年3月17日，十三五規(guī)劃全文正式，明確提出“探索建立長期護(hù)理保險制度，開展長期護(hù)理保險試點(diǎn)”。2016年6月人力資源和社會保障部了《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，決定在全國部分城市開展長期護(hù)理保險試點(diǎn)，力爭在“十三五”期間能夠構(gòu)建起長期護(hù)理保險制度的政策框架。在這個背景下，中國特色長期護(hù)理保險制度構(gòu)建顯得格外重要。本文基于我國試點(diǎn)城市的運(yùn)行現(xiàn)狀及其存在的問題，以及美國和德國長期護(hù)理保險制度模式的比較分析，最終給出了三險合一模式、將長期護(hù)理保險的產(chǎn)業(yè)化和社會保險和商業(yè)保險相結(jié)合三點(diǎn)政策建議。

【關(guān)鍵詞】長期護(hù)理保險;長期護(hù)理;制度構(gòu)建

一、引言

長期護(hù)理保險（LongTermCareInsurance,LTCInsurance）是為因年老、疾病或傷殘而需要長期照顧的被保險人提供護(hù)理服務(wù)費(fèi)用的補(bǔ)償。①根據(jù)“十三五”指示，未來五年長期護(hù)理保險將成為重點(diǎn)建設(shè)對象，試點(diǎn)城市將近一步增加，建設(shè)符合我國國情的長期護(hù)理保險制度是可行并且必要的。本文主要從我國目前試點(diǎn)城市出發(fā)，發(fā)現(xiàn)“中國特色”問題，并結(jié)合國外成熟模式帶來的啟示，最終為中國特色長期護(hù)理保險制度構(gòu)建提出相應(yīng)的建議。

二、我國試點(diǎn)城市的運(yùn)行現(xiàn)狀及其存在的問題

本文選取與醫(yī)療保險緊密聯(lián)系的青島模式進(jìn)行分析，試圖發(fā)現(xiàn)“中國特色”問題。自2006年起青島市通過社保籌資的方式在全國率先建立了長期醫(yī)療護(hù)理保險制度。在參保對象上，規(guī)定凡參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合（2015年1月1日實(shí)施）的參保人，均應(yīng)參加護(hù)理保險。在基金籌資方式上，包括以下兩種：其一城鎮(zhèn)職工護(hù)理保險基金，每月月底以當(dāng)月職工醫(yī)保個人賬戶記入比例劃轉(zhuǎn)0.2個百分點(diǎn)的資金量的2倍為標(biāo)準(zhǔn)，從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)；其二城鎮(zhèn)居民護(hù)理保險基金，以上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為基數(shù)，按0.2%比例從醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)，同時市財(cái)政每年從福利公益金劃轉(zhuǎn)2000萬元。在基金存儲模式上，包括城鎮(zhèn)職工護(hù)理保險基金、城鎮(zhèn)居民護(hù)理保險基金。在保障范圍上，青島長期護(hù)理覆蓋了基本醫(yī)療保險保障范圍以及醫(yī)保三大目錄（藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施）范圍。同時也包括一些特定的保障范圍：特殊儀器設(shè)備使用的指導(dǎo)、輔助、維護(hù)；病情變化的臨時處置、協(xié)助轉(zhuǎn)診等，臨終患者的對癥處理與日常照護(hù)等。結(jié)合上述城市試點(diǎn)情況，筆者認(rèn)為可以總結(jié)出的問題為兩點(diǎn)。第一，基金來源不合理，導(dǎo)致籌資模式缺乏獨(dú)立性試點(diǎn)城市的長期護(hù)理保險基金與醫(yī)療保險基金相聯(lián)系，甚至大多數(shù)基金來源于醫(yī)保基金。具體表現(xiàn)在：依附基本醫(yī)療保險制度，其支付范圍、服務(wù)內(nèi)容需在醫(yī)療保險制度的范圍內(nèi)。第二，保障范圍的偏差，誤導(dǎo)制度未來定位的健康發(fā)展從目前的探索來看，長期護(hù)理都在不同程度上偏向于醫(yī)療部分，這就模糊了長期護(hù)理與醫(yī)療保險的關(guān)系，同時實(shí)踐中也容易混淆長期護(hù)理和養(yǎng)老的關(guān)系，這樣就會誤導(dǎo)制度的合理定位，所以我們需要進(jìn)一步的辨識長期護(hù)理與醫(yī)療和養(yǎng)老的區(qū)別。

三、美國和德國長期護(hù)理保險制度模式的比較分析

美國采用的長期護(hù)理保險模式為典型的商業(yè)保險模式，即根據(jù)個人的意愿自行購買，這種模式和整個美國醫(yī)療保險模式也是相符的。在政府的監(jiān)管之下，通過市場運(yùn)作并輔以合同約束，一方面保障了資金的來源，另一方面隨著護(hù)理種類的不斷翻新，充分滿足了社會各階層的需求。美國模式優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在在個人自愿的基礎(chǔ)之上天然劃分出針對不同需求的不同業(yè)務(wù)模式，供求關(guān)系完全取決于市場，效率較高。但是，商業(yè)模式必然帶來逆向選擇，美國長期護(hù)理保險有著較為嚴(yán)格的核保過程，通常除了考慮投保人年齡之外還要考慮其醫(yī)療狀況和病逝，不允許健康狀況差的人投保，某種意義上說公平性難以體現(xiàn)。德國長期護(hù)理保險制度是由政府作為管理主體，屬于社會保險范疇，采用強(qiáng)制保險方式。德國的長期護(hù)理保險開始于1994年5月德國聯(lián)邦議會通過《長期護(hù)理保險法》，其保險人為護(hù)理基金會，由疾病保險基金會代為行使職責(zé)，同時財(cái)務(wù)籌資機(jī)制為現(xiàn)收現(xiàn)付制。基金收入來源包括被保險人繳納的保險費(fèi)和各種財(cái)政補(bǔ)貼，其中保險費(fèi)由雇員和雇主各繳納一半。其中繳費(fèi)基于個人收入，而不是風(fēng)險，隨同疾病保險保費(fèi)一并繳納，存入長期護(hù)理保險基金。在2008年德國曾有過一次長期護(hù)理保險改革，改革目標(biāo)是優(yōu)先發(fā)展居家護(hù)理或社區(qū)護(hù)理，提高長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、運(yùn)行效率和給付水平，及確保制度可持續(xù)性等。這次改革將保險費(fèi)率提高0.25%，并將有無子女需要撫養(yǎng)作為差異化保險費(fèi)率因素，有子女者繳納保險費(fèi)率為1.95%，無子女者為2.2%；其三聯(lián)邦政府設(shè)立長期護(hù)理保險儲備金作為調(diào)劑使用。德國模式由于是國家強(qiáng)制參與的形式，因此公平性在喊打程度上達(dá)到了保證，一定程度上解決了全社會共同面臨的老年護(hù)理問題，但是不得不說，缺點(diǎn)也是顯而易見的。其一靈活性差，難以滿足不同等級個人的特殊需求；其二由企業(yè)和個人共同負(fù)擔(dān)會帶來一定的財(cái)務(wù)壓力，或?qū)⒁饌鹘y(tǒng)家庭護(hù)理支持者的反對。

四、中國特色長期護(hù)理保險制度構(gòu)建初步設(shè)想

在前期分析的基礎(chǔ)上我們來假設(shè)直接照搬國外模式可能會存在的一些問題。如果完全采取美國模式，不可否認(rèn)我國目前仍舊屬于發(fā)展中國家，如果完全商業(yè)化管理，那么可以想象將會出現(xiàn)大量暴露在風(fēng)險之下卻也無能為力的中下層人民，難言公平；并且我國目前的商業(yè)保險市場遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到美國的成熟程度，可能存在道德風(fēng)險、險種不完善、賠付率高和業(yè)務(wù)風(fēng)險嚴(yán)重等問題。如果完全采取德國模式：其一由于我國目前老齡化問題嚴(yán)重，長期護(hù)理保險需求量極大，完全強(qiáng)制型的模式或?qū)o國家及各地政府帶來進(jìn)一步的財(cái)政問題；其二國家和地方政府對于保費(fèi)的支持主要來自于稅收，如果采取此種模式意味著個人的稅收支付將會加大，同時加上一半的個人負(fù)擔(dān)，對于貧困落后地區(qū)的居民來說根本負(fù)擔(dān)不起；其三強(qiáng)制性的保障制度可能會帶來一定的道德風(fēng)險，在我國經(jīng)濟(jì)尚未達(dá)到高度發(fā)達(dá)，國民收入不均，國民素質(zhì)有待提高的當(dāng)下可行性不高，一旦實(shí)行可能會帶來更為嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)問題。結(jié)合以上所述問題以及之前對試點(diǎn)城市存在問題的分析，筆者提出了符合我國國情的長期護(hù)理保險制度構(gòu)建初步設(shè)想。

（一）三險合一模式

建立養(yǎng)老、醫(yī)、護(hù)保險包。結(jié)合當(dāng)前國情三者各自獨(dú)占一個領(lǐng)域?qū)е卤ｋU總費(fèi)率較高，主要浪費(fèi)在大量的管理費(fèi)用上。一旦三險合一對于保險的受助對象老年人來說更加容易操作，實(shí)用性更強(qiáng)，同時對于社會統(tǒng)籌層次方面也將進(jìn)一步降低管理費(fèi)用進(jìn)而帶來保險費(fèi)率進(jìn)一步降低的結(jié)果。

（二）將長期護(hù)理保險的產(chǎn)業(yè)化

產(chǎn)業(yè)化意味著大量的專業(yè)護(hù)理人才和社會福利機(jī)構(gòu)的支持。產(chǎn)業(yè)化一定程度上說意味著專業(yè)化。專業(yè)化問題可以通過護(hù)理機(jī)構(gòu)和社區(qū)加強(qiáng)與學(xué)校的合作，并在學(xué)校設(shè)立相應(yīng)的護(hù)理學(xué)科，加大對護(hù)理知識的教學(xué)，同時彼此直接相互對接，實(shí)現(xiàn)人才的全程培養(yǎng)來得到一定程度的解決。

（三）社會保險和商業(yè)保險相結(jié)合模式

由于前述分析可知，單獨(dú)的社保模式和商業(yè)保險模式對于我國來說均是弊大于利，因此筆者提出當(dāng)前中國或可采取社會保險和商業(yè)保險相結(jié)合的模式。在兩者結(jié)合的基礎(chǔ)上，國民更容易接受，資金來源有了保障；不同群體不同需求的靈活性的問題也將通過其中的商業(yè)保險得到解決。同時在這種模式中，政府更大程度上是監(jiān)督引導(dǎo)的作用，并應(yīng)適時給予一定的財(cái)政支持，具體操作可有一下三條：其一借鑒美國的稅收優(yōu)惠政策，鼓勵人們購買充足的長期護(hù)理保險；其二加強(qiáng)對市場的監(jiān)管，避免壟斷和惡性競爭等行為，確保市場的有序性和有效性；其三將減輕人民負(fù)擔(dān)落到實(shí)處，如進(jìn)一步降低藥品價格等。

五、結(jié)束語

長期護(hù)理保險是解決目前我國養(yǎng)老問題的方法之一，雖然目前我國的社會保障制度還在剛剛建立階段，經(jīng)濟(jì)水平還未能完全滿足全覆蓋的長期護(hù)理保險的需求，但關(guān)于長期護(hù)理保險模式的研究與構(gòu)建已經(jīng)在國家政策的指引下慢慢走上正軌。路還很長，但堅(jiān)信我們一定可以共同見證一個老有所養(yǎng)，老有所終的和諧社會的到來。注釋①M(fèi)BA智庫。

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作者:高天一 李菁陽 單位:上海對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)金融管理學(xué)院