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【關 鍵 詞】內(nèi)科醫(yī)生 素質(zhì) 提升
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089(2015)21-
一、具備治病救人的良好醫(yī)德
古往今來,凡是大家如孫思邈、李時珍、林巧稚、吳階平等,他們都具備了超乎尋常的道德觀和高超醫(yī)術,是吾輩的楷模,雖然并非人人都成為大家,但有了這些前輩對我們的感召,我們就有標準可以遵循。首先必須刻苦鉆研醫(yī)術,要透要精,不斷地請教前輩,學有所長,只有具備高超的醫(yī)術,才能胸有成竹地去治病救人,在此基礎上,才能建立良好的職業(yè)道德。良好的醫(yī)德要求醫(yī)生待患者如親人,對患者一視同仁,并注重與患者建立和諧的醫(yī)患關系。
二、掌握扎實的理論知識和熟練的臨床技能
一名優(yōu)秀的內(nèi)科醫(yī)生,除了具備扎實的理論基礎,還要有良好的臨床技能。掌握理論知識才能深刻理解某一疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律和特殊變化,知道疾病的發(fā)病機理和病理生理。醫(yī)生要及時了解醫(yī)學領域前沿的新知識,不斷獲得最新信息以指導臨床工作。但絕不允許紙上談兵,要具備很強的分析問題和解決問題的能力,運用唯物辯證法從主觀和客觀的兩個方面分析、解決問題。具備良好的臨床技能是指必須要有臨床實踐,包括和病人交談,要正確引導病人陳述病史,不能誤導,從而獲得第一手資料。要不斷總結經(jīng)驗,積累經(jīng)驗,正確運用物理檢查法如望、觸、叩、聽和相關輔助檢查,尋找診斷和治療疾病的依據(jù)。準確應用癥狀學去分析病情,如胸疼的特點及性質(zhì)是持續(xù)性壓榨痛還是一過性針刺樣痛,腹痛的特點及性質(zhì),是突發(fā)性絞痛還是持續(xù)性脹痛,當醫(yī)生準確獲得了第一手資料后,診斷就可逐步明確,再尋找最佳用藥方案。要真正成為優(yōu)秀的內(nèi)科醫(yī)生,必須仔細地研究臨床癥狀學及其綜合癥,在工作實踐中積累經(jīng)驗。
三、運用循證醫(yī)學法則指導臨床診療
學會運用循證醫(yī)學法則,運用疾病發(fā)展的客觀規(guī)律去認識問題,解決問題。以往人們只注意了疾病的表面現(xiàn)象,而忽視了疾病的內(nèi)在性。自循證醫(yī)學問世以來,已在臨床各領域得到廣泛的應用,它將醫(yī)生個人的臨床經(jīng)驗與科學的證據(jù)結合起來,使病人得到最佳治療[1]。例如,現(xiàn)在在心內(nèi)科選擇性應用藥物倍他樂克治療心功能不全,就是很好的例證。又如,一些心功能不全的病人予適當補充有效循環(huán)血容量可以起到很好的治療效果。再如,總有人認為出現(xiàn)少量蛋白尿就是腎炎,但臨床研究發(fā)現(xiàn)細菌感染者并不少見。因此循證診斷要求醫(yī)生根據(jù)實際,靈活運用所學理論知識,而不是教條主義,照本宣科。臨床醫(yī)師在工作中必然面臨如何選擇最佳診斷項目,淘汰不好的項目這樣的問題,舊時方法常常過分強調(diào)了某些疾病的嚴重性,造成了臨床診斷上的混亂,如果實施循證診斷,必須改變以往舊的診斷思維和評價方法,然后才能稱得上循證診斷。循證治療是在疾病確立診斷后為病人得到臨床最佳治療方案而獲得的治療手段。以往人們只注重了高血壓如何降壓,而沒重視實施預防心腦血管病的突發(fā)事件。臨床醫(yī)生必須按照客觀規(guī)律結合個人經(jīng)驗和請教專家,制定出正確的治療方案。
四、廣泛學習、一專多能
【關鍵詞】肺血栓栓塞癥;呼吸內(nèi)科;醫(yī)生診斷;發(fā)病率
【中圖分類號】R563.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484(2014)01-0052-02
肺血栓栓塞癥(PTE)是因各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)致病的臨床綜合征,是一種常見的肺血管疾病,主要表現(xiàn)為肺循環(huán)與呼吸系統(tǒng)障礙,發(fā)病率與病死率較高,近年來發(fā)病率呈上升趨勢[1]。PTE可見于大部分臨床科室,其高危因素復雜多樣,呼吸內(nèi)科醫(yī)生在輔助各科室診斷PTE起到重要作用,本次研究就某地區(qū)21家大型綜合醫(yī)院PTE狀況進行研究,并探討呼吸內(nèi)科醫(yī)生在診斷中的作用。
1 資料及方法
1.1 一般資料
以某地區(qū)21家三級綜合醫(yī)院作為研究對象,采用回顧性的分析方法登錄醫(yī)院計算機病例管理系統(tǒng)調(diào)取醫(yī)院PTE病例,21家醫(yī)院2008年1月至2012年12月共發(fā)現(xiàn)PTE住院患者82例,同期收治住院患者182037例。82例PTE患者中男51人,女31人,年齡7至73歲,平均(32.9±3.2)歲。
1.2 方法
對診斷過程進行詳細的調(diào)研,將調(diào)取的PTE病例表現(xiàn)交由各院呼吸內(nèi)科醫(yī)師進行分析,并進行診斷,就結果與實際診斷結果進行對比。納入標準:伴有PTE臨床癥狀如呼吸困難、胸痛、咳血PTE“三聯(lián)征”;經(jīng)肺動脈造影(CPA)、CT肺動脈造影(CTPA)肺通氣灌注顯像、核磁共振肺部成像(MRI)、超聲心電圖與尸體解剖六項檢查至少有1項于肺動脈中發(fā)現(xiàn)血栓栓子或影像學血栓特異顯現(xiàn);排除僅據(jù)臨床癥狀、氣血分析、X胸透等診斷的PTE[2]。
1.3 統(tǒng)計學處理
本次研究當中的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行處理,計量資料采用均數(shù)±標準差( ±s)表示,計數(shù)資料采用率(%)表示,P
2 結果
2.1 住院患者PTE發(fā)病情況
21家醫(yī)院2008年1月至2012年12月共發(fā)現(xiàn)PTE住院患者82例,同期收治住院患者182037例,發(fā)病率0.45‰;其中呼吸內(nèi)科發(fā)病率1.41‰,其他科室發(fā)病率0.40‰(見表1)。
3 討論
本次研究中住院患者PTE發(fā)病率0.45‰,呼吸內(nèi)科發(fā)病率1.41‰遠高于其他科室發(fā)病率0.40‰;PTE的診斷方法多與呼吸內(nèi)科有關,如CTPA、CPA等,通過這些方法進行病理診斷是呼吸內(nèi)科醫(yī)生必備技能[3]。
近年來PTE發(fā)病率不斷上升,特別是2012年,增長幅度較大達到了86.67%,可能與該年份大范圍霧霾天氣有關,其中呼吸內(nèi)科收治患者2237例,較于2011的1782例增幅達到25.53%,PTE發(fā)病率增長59.52%。
綜上所述:呼吸內(nèi)科醫(yī)生無論是本科室還是配合其他科室在PTE診斷中均占據(jù)主導地位,CTPA、CPA等診斷技術也是呼吸內(nèi)科醫(yī)生必備的診斷技能;隨著PTE發(fā)病率的不斷升高,呼吸內(nèi)科醫(yī)生在PTE診斷中地位愈加凸顯出來[4]。
參考文獻:
[1] 秦志強,龍勝澤,盧愛玲,等.《肺血栓栓塞征得診斷與治療指南》對我院肺血栓栓塞癥診斷和臨床結果的影響[J].國際呼吸學雜志,2009,29(1):346-348.
[2] 何巖青.肺栓塞誤診28例臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學專業(yè),2013,2(24):246-246.
在醫(yī)學模式轉(zhuǎn)入生理—心理—社會醫(yī)學模式的今天,在講究醫(yī)患之間良好的互動關系的今天,在醫(yī)療市場競爭越演越烈的今天,若我們不設身處地的為病人著想,又如何能取信于病人,又如何談更好地為病人服務呢?作為一名醫(yī)務工作者,我們應當做到將心比心。
將心比心,要求我們首先要理解病人的心情:病人最需要的是什么?病人對醫(yī)生、醫(yī)院有什么樣的要求?誰能沒有頭疼腦熱、身體不適的時候?在生病的時候,需要的是醫(yī)院有條理清晰、便捷的就醫(yī)程序;希望得到態(tài)度和藹、醫(yī)術精湛的醫(yī)務人員詳細的診治;渴望醫(yī)生盡快做出診斷和得到恰當?shù)闹委煟慌瓮艿玫结t(yī)務人員專業(yè)和細心的健康宣教,以便于積極主動地配合醫(yī)生的治療,利于疾病的康復。對于突如其來的疾病,更期望得到來自醫(yī)生的真切的關懷,以帶來對抗病魔的必勝的信心和無窮的力量。
將心比心,還要求我們做到以一顆體貼的心,簡便病人的就醫(yī)手續(xù),減輕就醫(yī)負擔,避免反復的奔波、等候;以一顆真誠的心,詢問病情、采集病史,以獲取疾病的蛛絲馬跡,對癥下藥;以一顆耐心的心,解答病人的疑問,不僅醫(yī)治身體的疾患,也撫慰那痛苦憂郁的心靈;以一顆嚴謹?shù)男?,分析每一項檢查結果,及時做出正確的診斷,擬定切合的治療計劃;以一顆勇敢的心,鼓勵病人對抗病魔,增強生活的信心和希望;以一顆寬容的心,體諒病人及其家屬那一時的失言,輕輕地放過那些意氣之語;更要以一顆好學的心,不斷補充先進的醫(yī)學知識,為病人提供更好的服務。
將心比心,除了理解病人的心,更要堅定自己的心——一顆醫(yī)生的心!還記得在入學時莊嚴宣誓的場景——健康所系,生命相托……希波克拉底誓言,字字銘記在心,時時刻刻記住自己是一名救死扶傷的醫(yī)生,對待病人要不分貴賤、一視同仁,要為病人排憂解難;一切工作從醫(yī)療角度出發(fā),向病人作出詳細的解釋、說明,取得他們的配合,減輕其心理負擔,不僅令他們從身體的病痛中解脫,而且從內(nèi)心的恐懼中獲得釋放。
關鍵詞:抗生素;呼吸內(nèi)科;使用;分析
引言:抗生素是由微生物(包括細菌、真菌、放線菌屬)或高等動植物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其它活性的一類次級代謝產(chǎn)物,能干擾其他生活細胞發(fā)育功能的化學物質(zhì)。現(xiàn)臨床常用的抗生素有轉(zhuǎn)基因工程菌[1]培養(yǎng)液液中提取物以及用化學方法合成或半合成的化合物。目前已知天然抗生素不下萬種。它不僅能殺滅細菌而且對霉菌、支原體、衣原體等其它致病微生物也有良好的抑制和殺滅作用,近年來通常將抗菌素改稱為抗生素??股乜梢允悄承┪⑸锷L繁殖過程中產(chǎn)生的一種物質(zhì),用于治病的抗生素除由此直接提取外;還有完全用人工合成或部分人工合成的。通俗地講,抗生素就是用于治療各種細菌感染或抑制致病微生物感染的藥物。 但是過量使用會抑制體內(nèi)的有益菌,使腸道菌群失衡。導致疾病的引起。
抗生素的出現(xiàn)極大地提高了人們應對疾病的能力,被廣泛應用到醫(yī)學臨床與實踐之中。特別是我國,對抗生素的使用規(guī)模最大,據(jù)2006~2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測結果顯示,全國醫(yī)院抗菌藥物年使用率高達74%??股厥且话央p刃劍,在造福廣大患者的同時,也產(chǎn)生了許多負面影響,特別是抗生素的濫用,會導致很嚴重的后果。抗生素的使用一方面會提高細菌的耐藥性,人們無度的濫用抗生素,最終將導致人們對于那些耐藥的細菌及微生物會有束手無策的時候。另一方面,抗生素的使用可能導致人體正常菌群的失調(diào),人體都含有一定數(shù)量的人體正常生命活動的有益菌群,但抗生素的使用有可能導致正常菌群的失衡,反而會對人體造成損害。最后,還有可能對身體造成直接損害,諸如抗生素的過敏,還有可能抑制骨髓的造血機能。所以,抗生素的使用必須慎重。
一 資料與方法
1.1 資料。結合呼吸內(nèi)科醫(yī)生對抗生素使用的自我記錄,對我院2013年6月到2013年12月這半年時間住院治療呼吸系統(tǒng)疾病的1123名患者的病例進行整理分析,其中男性756名,女性367名,男性明顯多于女性。平均年齡為46.7歲。
1.2 調(diào)查方法。我院呼吸內(nèi)科組織相關的醫(yī)護人員對1123名患者的病例進行回顧性篩查,對抗世俗的使用情況進行分類總結、匯總,最后形成統(tǒng)計結果。
1.3 不合理用藥評價方法。 根據(jù)“臨床抗生素的原則”,將不合理應用抗生素的情況分為以下五類:用藥劑量偏大、不足;不合理聯(lián)合使用;盲目使用“高檔次的抗生素”。
二 調(diào)查結果
2.1 抗生素的應用種類。我院一共使用的抗生素有39種,分屬8類抗生素。根據(jù)統(tǒng)計結果,使用量達到前10名的為:頭孢他啶(14.9%)、卡那霉素(11.3%)、頭孢哌酮(9.6%)、阿莫西林(8.5%)、阿奇霉素(7.1%)、氧氟沙星(5.9%)、去甲萬古霉素(4.8%)、甲硝唑(4.4%)、妥布霉素(3.6%)、新霉素(3.1%)。其他使用用的較少,故沒有一一列出。
2.2 前五位用藥量抗生素用藥頻度及藥物利用指數(shù)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)提供建議,采用日劑量(DDD)以及藥物利用指數(shù)(DUI)來作為衡量呼吸內(nèi)科是否合理使用抗生素。又根據(jù)我國的《臨床用藥須知》、2000年版《中國藥典》中第二部有關說明來確定日劑量。要計算藥物利用指數(shù)(DUI),必須先確定用藥頻度(DDDS),因為DUI=DDDS/用藥天數(shù)。DDDS=總用藥量/DDD。所以說整個過程是有嚴格規(guī)范要求的,問題的關鍵是醫(yī)生會不會嚴格遵守這些規(guī)定。
表1 前五位用藥量抗生素用藥頻度及藥物利用指數(shù)
抗生素名稱 總用藥量(g) 日用劑量DDD(g) 用藥頻度DDDS(g) 藥物利用指數(shù)DUI
頭孢他啶 1108 4.2 263.81 1.06
頭孢哌酮 818 3.8 215.26 0.98
卡那霉素 620 3.5 177.14 0.87
阿莫西林 333 2.26 147.34 0.58
阿奇霉素 83 0.56 148.21 0.77
2.3 抗生素的使用時間及聯(lián)合使用情況
從調(diào)查結果看,較輕的呼吸道疾病使用抗生素時間較短,一般也為單聯(lián)使用方式,最長使用時間也達到了16天之多,最短使用了2天。使用最長的時間為四聯(lián)使用方式,長達32天。由此可見,抗生素的使用時間相對較長。一般來講,抗生素的使用最好不要聯(lián)用,這樣容易導致耐藥性。
表2抗生素聯(lián)合使用方式及平均使用時間
聯(lián)合使用方式 使用病例數(shù) 所占比率(%) 平均使用時間(天)
一聯(lián)使用 207 48.25 8.9
二聯(lián)使用 168 39 8.3
三聯(lián)使用 155 8.75 9.5
四聯(lián)使用 25 4 12.3
2.4 不合理用藥評價結果
根據(jù)世界健康組織的規(guī)定,DUI小于或等于1時,表明是合理用藥,相反,為不合理用藥。由上述統(tǒng)計結果可知,只有一種藥用藥不合理。并且在1123例病人當中,根據(jù)其疾病以及其所用抗生素評估:有112例患者被接受了不合理抗生素治療;有25例患者用過少抗生素,有37例患者被過量使用抗生素被,有2例患者被接受盲目使用“高檔次抗生素”。所以說,本科室在抗生素的不合理使用方面還存在一定的問題。
三 討論。 通過本次研究,得出我院的抗生素用藥基本合理,但是還是有不合理的地方,比如有用藥量偏高,不合理的使用昂貴抗生素,沒有合理的控制用藥時間,還有沒有針對不同年紀給予適當用藥。一般的呼吸系統(tǒng)疾病只用一種抗生素即足夠,沒有必要聯(lián)合用藥。但是,針對病原菌不明確的嚴重感染者,或者免疫功能低下,混合感染的患者,加上許多患者自身的要求,所以就會采取聯(lián)合用藥。
四、結論及建議。通過本次研究,得出我院的抗生素用藥基本合理,但是也有不合理的地方。所以,建議醫(yī)生在用藥時,不能只根據(jù)抗菌譜來決定用何種抗生素,還要弄清各種抗生素的用藥機制,這樣就可以更為合理的聯(lián)合用藥,避免不合理用藥聯(lián)合,還要及時檢測抗菌效果以便及時調(diào)整用藥。抗生素的使用需要我們非常注意。因此,本次調(diào)查研究對本院今后的抗生素用藥有一定的指導作用。筆者據(jù)此提出以下建議。
首先,應遵守抗生素的適用原則:呼吸內(nèi)科要根據(jù)本科室的實際情況以及和抗生素的自身特點,確定使用抗生素的種類和程度。選用抗生素是要合理謹慎,合理使用抗生素的概念就是安全有效的使用抗生素,合理使用抗生素首先必須要根據(jù)患者病情的狀況和原因確定使用什么樣的抗生素。適應證必須是細菌性感染,并且有明確的感染部位、感染性質(zhì)和感染診斷;要進行病原學檢查,選用細菌敏感度高的藥物,根據(jù)細菌藥敏譜選藥,要考慮細菌的耐藥性,盡量使用抗菌譜窄的抗生素。應盡量避免聯(lián)合應用抗生素,嚴格掌握聯(lián)合應用的適應證,一般以2種為宜。本著提高療效,降低毒性,延緩或避免耐藥性的產(chǎn)生為原則。
其次,日常使用過程和方式要科學合理,明確合理正確使用抗生素的劑量、療程及給藥方式,注意藥物合理的配伍,避免頻繁換藥方式,根據(jù)不同的感染決定用藥療程,使血藥濃度達到有效的抑菌濃度水平。
第三,預防性使用抗生素 : 預防性用藥要做到有指征、有針對性,同時劑量和療程要合理。在外科預防性使用抗生素的目的是為了預防手術中可能發(fā)生的細菌感染以及術后的感染。研究發(fā)現(xiàn):手術患者發(fā)生細菌污染的高危期是手術開始直到術后的一段時間,以手術末期的危險性最大,所以對感染性及開放性手術,通過腔道的二類手術,有人工植入物的手術,創(chuàng)面大、暴露時間長以及組織或器官移植術應術前預防性給藥,但要掌握好時機、方式與藥物劑量。對于老年人、兒童、糖尿病患者以及粒細胞減低等免疫低下者預防用藥。預防性使用抗生素原則上不宜使用三代及三代以上頭孢菌素、亞胺培南等超廣譜抗生素類藥物。
總之,抗生素的使用必須要遵循謹慎、合理的原則。經(jīng)過此次研究,呼吸內(nèi)科對抗生素的使用現(xiàn)狀有了明確的了解,同時呼吸內(nèi)科組織相關醫(yī)生對此展開了討論。我院呼吸內(nèi)科對抗生素的使用總體比較規(guī)范合理,而且醫(yī)生在使用過程中一般比較謹慎,但是也存在許多問題,諸如使用時間長、使用不當?shù)痊F(xiàn)象。對此,呼吸內(nèi)科對此展開了整治行動,制定了相應的規(guī)章制度,使抗生素的使用有章可循。同時設立專人監(jiān)督、管理抗生素的使用情況,對出現(xiàn)的問題及時給與糾正和改善。
參考文獻
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教學醫(yī)院的臨床醫(yī)師常常承擔多重工作,臨床、科研、教學,用于臨床實習教學的時間精力有限??剖以O立專門的教學秘書,詳細制定臨床實習教學計劃,相對固定的帶教老師,強化教學意識,建立統(tǒng)一考核標準,包括出科、操作技能、醫(yī)德醫(yī)風等各個方面。在教學過程中應該注意教學梯隊培養(yǎng),由經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師親自負責八年制實習同學帶教,本醫(yī)療組內(nèi)責任心強的高年資住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、研究生作為補充。由于主治醫(yī)師常常不參加一線值班,更多負責門診及二線會診工作,因此如果能夠注意培養(yǎng)本醫(yī)療組內(nèi)責任心強的高年資住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、研究生的教學意識,作為臨床值班、技能操作的具體教學老師,可以提高教學效率,也有助于住院醫(yī)師本身的發(fā)展。此外,對于實習學生而言,臨床帶教教師是初次接觸的臨床醫(yī)師,從醫(yī)習慣、對患態(tài)度、工作作風都將從臨床帶教老師身上學來,并可能影響未來從醫(yī)生涯;因此臨床帶教教師不僅要傳授學生醫(yī)學知識,更要嚴格要求自己,以自身品質(zhì)和人格魅力直接對學生產(chǎn)生持久的影響。因此加強教師綜合素質(zhì)培養(yǎng),強化教學意識非常重要。
2重視床邊教學,注意基本功和臨床思維能力的培養(yǎng),提高查房質(zhì)量
病房是培養(yǎng)醫(yī)生最好的課堂,床邊教學是培養(yǎng)學生臨床思維能力的最好途徑[3]。日常三級查房時,引導學生從病史詢問、體格檢查中了解癥狀和體征,根據(jù)已掌握的基礎知識,幫助他們由此及彼,由表及里、舉一反三分析病情,從而更好的把課本知識和實際病例結合起來,加深對疾病的認識。在日常收治病人的過程中還應注意技能培訓,雖然八年制實習生經(jīng)過診斷學學習,對于查體、問診的規(guī)范性都有一定提高,但是帶教老師在日常的查房工作中應根據(jù)各個患者的疾病特點,一一強調(diào)呼吸系統(tǒng)常見疾病的問診特點、鑒別診斷思維及病例書寫,這樣由點及面、由面及點可以增加學生對疾病的認識。同時系統(tǒng)規(guī)范實習醫(yī)師肺部體格檢查手法,提高查體水平,并針對不同疾病強調(diào)相關陽性、陰性體征所提示的意義。同時要讓學生盡快熟悉開檢驗、檢查單、下醫(yī)囑等具體工作,特別重視醫(yī)療文書的規(guī)范書寫。呼吸科是一個操作較多的科室,動脈穿刺術、胸腔穿刺抽氣(液)術、胸腔閉式引流術等,這些操作只有親身體驗才能學會,老師應該做到在術前講解、術中指導、術后點評,增加操作規(guī)范性。此外,以PBL教學模式為指導建立教學查房制度,充分調(diào)動學生學習的主動性和積極性,引導主動思維,通過問題的自學、討論到總結,以鞏固所學知識,掌握思維方法。臨床工作中選擇典型的病例設計一系列漸進式的問題,包括基本理論、臨床知識等方面,學生圍繞病人仔細詢問病史、認真體格檢查收集第一手資料,同時根據(jù)老師提供的病史資料分析、得出初步答案,老師因勢利導提供相應指導和補充,同時注意增加指南、循證醫(yī)學方面內(nèi)容,作為書本的有力補充。帶教老師還可組織學生參加疑難危重病例的討論,提前通知學生認真準備、踴躍發(fā)言,通過病案討論使學生加深對疾病病例、病理、病生、臨床表現(xiàn)、診治的認識[4],同時有利于學生從老專家、老教授身上學習有益的臨床思維和臨床經(jīng)驗,開闊視野,提高學生理解、分析問題的能力。
3針對呼吸常見疾病、重要檢查項目、基礎知識開展專題講座,提高專業(yè)知識
在呼吸科實習時間不長,接觸的病例有限,單純靠查房所見,往往會遺漏一些典型的病例、體征、影像學、病理資料。如果每次僅針對呼吸科實習同學開展講座,聽課人數(shù)過少,不利于充分利用時間,如果能夠在整個內(nèi)科實習的時間聯(lián)合其他科室老師一起針對內(nèi)科常見疾病、重要檢查項目、基礎知識開展專題講座,每次常見人數(shù)10-20人,有事半功倍的效果。具體到呼吸科應該包括血氣分析、肺功能檢查、機械通氣、抗生素臨床應用、常用解痙平喘藥物、GOLD、GINA等方面,針對呼吸常見疾病、重要檢查項目、基礎知識開展專題講座,提高相關知識。
4充分利用PACS系統(tǒng)等教學資源進行影像、病理教學
呼吸內(nèi)科實習的另外一個難點在于胸部影像學的學習,這需要解剖、生理、影像、臨床等多方面知識的結合,而且需要對實物的觀摩,我院近年新建的PACS系統(tǒng)極大的方便了教學,利用這種系統(tǒng)老師在任何一個終端都可以及時瀏覽患者的胸部影像圖片、病理圖片、纖維支氣管鏡檢查圖片,又能夠按照疾病種類隨時調(diào)閱并向?qū)W生講解,方便學生理解原本枯燥、模棱兩可、難以理解的影像學描述,增加感性認識。此外,選擇典型病例制作教學媒體,更有利于學生系統(tǒng)學習和復習。
5引入循證醫(yī)學理念,組織讀書報告會,培養(yǎng)文獻檢索分析能力
循證醫(yī)學(evidencedbasedmedicine,EBM),是一種以證據(jù)為基礎的概念和模式,其核心思想是醫(yī)療決策應在現(xiàn)有的最好的臨床研究基礎上做出。八年制醫(yī)學生大多具備一定文獻檢索能力,主動學習能力較強,針對這一特點,在他們出科前1周,可以根據(jù)病區(qū)病種和診療中遇到的問題,對每一批學生布置論題,也可以由學生自行設計,讓學生自己查閱相關的醫(yī)學文獻,提出自己的意見并寫出讀書報告,組織讀書報告會,請老師講評,按照循證醫(yī)學要求教會他們怎樣提出一個可回答的臨床問題,怎樣利用學過的文獻檢索查詢最新、最好的解決方法,并對獲取的信息按照EBM標準進行評價,怎樣用評價結果解決提出的問題,指導學生如何將檢索結果與病人的病情結合,解決臨床實際問題。此外,醫(yī)學期刊是醫(yī)學科研、臨床經(jīng)驗的載體,能及時反應醫(yī)學研究的新進展,指導學生閱讀不同層次和類型的醫(yī)學期刊,尤其推薦疑難病例討論、教學查房、進修查房等欄目,不僅可以提高學生的興趣,而且有助于醫(yī)學知識的掌握和運用,對培養(yǎng)學生的臨床思維大有幫助[5]。
(湖北工程學院 湖北 孝感 432000)
摘 要:Web2.0技術的飛速發(fā)展,推動信息傳播方式由傳統(tǒng)型向現(xiàn)代型的轉(zhuǎn)變,在此背景下互聯(lián)網(wǎng)中出現(xiàn)大量的顧客生成內(nèi)容。以視頻分享網(wǎng)站——酷6網(wǎng)為例,基于顧客生成內(nèi)容與顧客滿意理論研究,建立酷6網(wǎng)與顧客生成內(nèi)容之間的關系。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),顧客生成內(nèi)容的互動性、技術性、原創(chuàng)性和娛樂性會影響顧客滿意,顧客生成內(nèi)容的用戶在網(wǎng)絡社群中的地位會影響顧客滿意。提出了企業(yè)利用UGC模式提升顧客滿意度的措施。
關鍵詞 :顧客生成內(nèi)容;顧客滿意;互動性
中圖分類號:F713.50 文獻標識碼:A doi:10.3969/j.issn.1665-2272.2015.10.023
0 引言
網(wǎng)絡與信息技術的快速發(fā)展,人們逐漸適應了互聯(lián)網(wǎng)。特是Web2.0技術的發(fā)展,消費者可以通過在線網(wǎng)絡或平臺生成形式多樣的內(nèi)容,諸如文字、圖片、音頻、視頻、在線評論等。而這些用戶生成內(nèi)容已經(jīng)成為其他消費者獲取信息的重要來源,逐步推動消費者、企業(yè)、消費者之間由線下互動交流向線上互動交流轉(zhuǎn)移。全面認識網(wǎng)絡環(huán)境下顧客生成內(nèi)容對顧客滿意的影響,不僅是企業(yè)適應市場環(huán)境,滿足顧客需求,改善服務質(zhì)量的關鍵。
1 文獻綜述
1.1 顧客生成內(nèi)容的研究
1.1.1 顧客生成內(nèi)容概念
用戶生成內(nèi)容(User Generated Content,UGC)這一術語于2005年由網(wǎng)絡和新聞出版界提出,根據(jù)世界經(jīng)濟合作與發(fā)展組織在2006年提出的定義,狹義的UGC應該具備三個特征:Internet上公開可用的內(nèi)容;具有一定程度的創(chuàng)新性;由非專業(yè)人士或權威人士創(chuàng)作。
筆者認為,顧客生成內(nèi)容是由Web2.0技術的發(fā)展,消費者通過社會網(wǎng)絡、微博、電子郵件、公共網(wǎng)絡和專業(yè)論壇等虛擬社區(qū)自由書寫人身故事與感想,分享購物經(jīng)歷,使用產(chǎn)品和服務體驗、回答別人提問、對他人關于企業(yè)產(chǎn)品和服務的觀點進行評價,表達對或品牌的看法等等形成的內(nèi)容。
1.1.2 顧客生成內(nèi)容動機
通過對顧客在維基百科上的行為調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),顧客參與生成內(nèi)容主要有娛樂動機、價值動機、理解動機、保護動機等,這些動機反映了人的需求的差異;有學者在研究中發(fā)現(xiàn),顧客能從生成內(nèi)容中釋放壓力獲得娛樂享受,通過分散注意力,變壓力為動力。
1.1.3 顧客滿意的研究
顧客滿意是顧客的成本與使用產(chǎn)品之后產(chǎn)生的結果,是成本效益分析的結果,顧客滿意是顧客購買產(chǎn)品之后,評估他購買前產(chǎn)品的預期與購買的產(chǎn)品實際中表現(xiàn)兩者差距時的心里反映。
1.1.4 企業(yè)生成內(nèi)容的研究
進入以顧客為中心的Web2.0時代,用戶可以方便快捷地發(fā)表自己的觀點、評論這些意見對企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營活動產(chǎn)生極大影響,有學者在Web2.0環(huán)境下提出企業(yè)UGC的概念,即由專業(yè)人員創(chuàng)作的,在互聯(lián)網(wǎng)上公開的與企業(yè)業(yè)務活動密切相關的內(nèi)容,包括顧客原創(chuàng)、修改、復制和整合等內(nèi)容,企業(yè)通過用戶對企業(yè)的產(chǎn)品服務,信譽等顧客生成內(nèi)容分析,管理,能夠掌握普通用戶對企業(yè)的看法,觀點,以利于企業(yè)以此為依據(jù)迅速反映,做出正確決策,從用戶、內(nèi)容和影響三個維度構建企業(yè)態(tài)勢評價指標體系,并以此為基礎進行合理化檢驗。
2 研究方法與案例選取
2.1 研究方法
采用案例分析法研究顧客生成內(nèi)容對顧客滿意的影響,案例分析法是一種定性分析法,適合對現(xiàn)實中某些復雜和具體問題進行深入而全面的研究,尤其在回答“是什么”、“為什么”及“結果如何”等問題時,案例研究法是最適用的方法,能對問題獲得一個較全面和整體的觀點。因此,采用案例分析法。
2.2 案例選擇——酷6網(wǎng)
酷6網(wǎng)是中國視頻分享網(wǎng)站之一,自成立以來,通過不斷為用戶提供新鮮、 有趣的視頻內(nèi)容,并且保持高速發(fā)展的步調(diào),開創(chuàng)差異化的營銷模式,專注UGC商業(yè)模式,以其豐富的視頻營銷廣告創(chuàng)新模式贏得用戶、機構和行業(yè)客戶的青睞,2009年被盛大集團收購,并成為全球首家在納斯達克上市的視頻分享網(wǎng)站,全力打造以UGC為核心的短視頻媒體平臺,推出以技術創(chuàng)新為核心的新版社區(qū),為用戶提供零缺陷的用戶體驗。2012年4月,酷6網(wǎng)月度訪問用戶數(shù)達2.2億,日上傳視頻量超過20萬。
2.3 酷6網(wǎng)與顧客生成內(nèi)容之間的關系
2.3.1 顧客生成內(nèi)容是酷6網(wǎng)的信息源
由于目前視頻分享網(wǎng)站視頻主要來源有兩個:①網(wǎng)站自制,這種視頻來源是由網(wǎng)站專業(yè)技術團隊制作,但是自制視頻成本較高;②來自用戶上傳的視頻,這種視頻資源來源廣泛,并且數(shù)量巨大,大多由用戶原創(chuàng)的,利用這些視頻資源可以大大減少制作成本。
2.3.2 顧客生成內(nèi)容的用戶是酷6網(wǎng)的傳播主體
視頻類網(wǎng)站UGC的傳播者和受眾是相對的,在某一個環(huán)境中傳播者和受眾,受眾可以相互轉(zhuǎn)化。例如,用戶在酷6網(wǎng)上觀看他人的視頻,自己此時是信息的受眾,同時用戶參與視頻的互動,進行點評,轉(zhuǎn)載,分享給好友,供他人觀念看。通過這種鏈式傳播或網(wǎng)狀傳播,視頻會在較短的時間內(nèi)傳遞給圈內(nèi)成員,這種角色的扮演為網(wǎng)站的傳播節(jié)省了廣告費用的指出。
2.3.3 顧客生成內(nèi)容的用戶是酷6網(wǎng)的消費者
視頻網(wǎng)站的發(fā)展最終要依靠顧客來實現(xiàn)???網(wǎng)推出的一系列顧客生成視頻內(nèi)容,依靠網(wǎng)站自身的豐富內(nèi)容來吸引網(wǎng)絡用戶,用戶想要體驗就需要進行相關的產(chǎn)品消費。作為消費者,顧客需求的滿意程度直接影響網(wǎng)站的經(jīng)營狀況和知名度,酷6網(wǎng)在當前視頻分享網(wǎng)站中所占的市場份額、顧客品牌忠誠度較高,網(wǎng)站經(jīng)營狀況與顧客需求滿足程度密切聯(lián)系。
2.4 酷6網(wǎng)UGC模式特征分析
(1)推薦“播客”內(nèi)容特點。在Channelv社區(qū)(盛大在線)平臺,用戶通過注冊成為Channel用戶,獲取盛大通行證,進入推薦播客平臺。用戶能實時關注該社區(qū)成員的全部動態(tài),并且將動態(tài)上傳動或關注,包括用戶推薦視頻標簽和時長、視頻上傳時間、內(nèi)容簡介,點擊觀看用戶數(shù)量、社區(qū)成員點評內(nèi)容。
(2)極速上傳、極速酷6和“視頻云”內(nèi)容特點。急速上傳是酷6網(wǎng)打造的為用戶提供更快速、便捷、穩(wěn)定、無限制的上網(wǎng)通道。極速上網(wǎng)區(qū)別于網(wǎng)頁上傳、 斷點續(xù)傳和多線程上傳,是VCU用戶上傳視頻的終極利器。
(3)最酷原創(chuàng)模式——短酷內(nèi)容特點。該產(chǎn)品社區(qū)分為獨家熱點、微視角、酷吐槽、異想天不開、新品推薦五大板塊,用戶可以將手機中的旅游風光、、生活中的精彩瞬間,短酷對照片進行智能聚合即可生成視頻,可以根據(jù)需要選配字幕、背景音樂、特效濾鏡在線編輯視頻,即可一鍵分享至微信、微博,用戶來源及其廣泛性,大部分由非專業(yè)人士創(chuàng)作,使得顧客生成內(nèi)容具有顯著的原創(chuàng)性和創(chuàng)新性特征。
2.5 酷6網(wǎng)UGC模式對顧客滿意的理論分析
(1)生成內(nèi)容的互動性對顧客滿意的影響。顧客在“推薦博客”社區(qū)板塊上傳生成視頻內(nèi)容,關注社區(qū)成員最新動態(tài),轉(zhuǎn)載收藏熱門話題等虛擬社區(qū)活動,為了滿足其社交需求,需求層次理論認為,人有社交需求,視頻分享網(wǎng)站中的用戶既是UGC內(nèi)容的生產(chǎn)者,也是傳播者和消費者,通過參與視頻分享網(wǎng)站UGC活動,顧客會逐漸產(chǎn)生由網(wǎng)絡互動帶來的歸屬感,其滿意度會不斷增強。
(2)生成內(nèi)容的技術性對顧客滿意的影響?!皹O速酷6”依靠強大的技術支撐平臺,依據(jù)網(wǎng)絡情況提供給用戶清晰度不同的顧客生成視頻內(nèi)容,享受高質(zhì)量的畫面效果,P2P加速引擎大幅度提高視頻加載速度,該種類型UGC具備了技術驅(qū)動的感知易用性、感知有用性、技術可靠性和隱私安全等關鍵因子,極大節(jié)省用戶上傳、分享視頻的時間,顧客感知此種技術容易被自己接受和使用,并且在網(wǎng)站上生成內(nèi)容感到安全可靠,滿足顧客對高品質(zhì)視頻生成內(nèi)容的需求,從而有效增強顧客滿意。
(3)生成內(nèi)容用戶在網(wǎng)絡社群中的地位對顧客滿意的影響。 UGC的用戶處在一定社會關系中,并依據(jù)自己在社會群體中的地位、身份和社會認知程度扮演不同的角色。品牌社群成員對成員的品牌情感性產(chǎn)生依附影響,進而影響其品牌決定。在酷6網(wǎng)的明星專區(qū)、V當家、達人專區(qū)等欄目,明星是社區(qū)特殊群體,他們擁有數(shù)量龐大的粉絲團隊,其顧客生成的視頻內(nèi)容訪問量、網(wǎng)友評論較普通成員多,顧客在選擇生成視頻內(nèi)容時更傾向于關注度較高的網(wǎng)絡社區(qū)成員生成的內(nèi)容,希望獲得與他們相似的認同感,從而實現(xiàn)顧客滿意。
3 研究結論和對策
3.1 研究結論
(1)顧客生成內(nèi)容的互動性會影響顧客滿意。顧客生成內(nèi)容被更多的用戶轉(zhuǎn)載,評論,該生成內(nèi)容會引起顧客更多的關注,滿足顧客社交需求的生成內(nèi)容顧客會有較高的滿意度。
(2)顧客生成內(nèi)容的技術性會影響顧客滿意。由于絕大部分顧客生成內(nèi)容是由非專業(yè)人士創(chuàng)作的,盡管如此,顧客生成內(nèi)容自身質(zhì)量高低也直接影響顧客滿足和品牌評價。
(3)顧客生成內(nèi)容的原創(chuàng)性和娛樂性會影響顧客滿意。顧客選擇生成內(nèi)容時,會傾向于那些由用戶原創(chuàng)的,具有創(chuàng)新性和新穎性,能夠滿足資深娛樂需求的網(wǎng)絡生成內(nèi)容。
3.2 對策和建議
(1)注重打造在線品牌,激活用戶生成內(nèi)容。
(2)消費者需求偏好存在差異,引導用戶生成內(nèi)容,更加注重用戶體驗。
(3)創(chuàng)新性是企業(yè)UGC模式發(fā)展的關鍵。
(4)完善企業(yè)生成內(nèi)容形成機制。
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短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)為突發(fā)、短暫、反復發(fā)作血液循環(huán)障礙導致的腦、視網(wǎng)膜及脊髓神經(jīng)功能缺損,臨床癥狀一般持續(xù)10~15分鐘,多在1小時內(nèi)恢復,不超過24小時。不遺留神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征,影像學(CT、MRI)檢查無顱內(nèi)責任病灶。
臨床表現(xiàn) 好發(fā)于50~70歲,男性多于女性,起病突然,歷時短暫。神經(jīng)系統(tǒng)受損時臨床癥狀主要涉及到運動(無力與癱瘓)、感覺(面部或肢體麻木等)及皮層功能障礙(如言語困難或意識障礙等)。根據(jù)受累血管及腦組織部位不同而表現(xiàn)出不同的癥狀。
頸內(nèi)動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作
常見癥狀:發(fā)作性的肢體單癱、偏癱和面癱;單肢或偏身麻木等。
特征性癥狀:病變側(cè)單眼一過性黑或失明,對側(cè)偏癱及感覺障礙(眼動脈交叉癱);同側(cè)Homer征,對側(cè)偏癱(Homer征交叉癱);優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語,非優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)體象障礙。
可能出現(xiàn)的癥狀:病灶對側(cè)同向性偏盲(大腦中-后動脈皮質(zhì)支分水嶺區(qū)缺血,顳-枕交界區(qū)受累所致)。
椎-基底動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作
常見癥狀:最常見的癥狀為眩暈、惡心、嘔吐,大多數(shù)不伴有耳鳴,為腦干前庭系統(tǒng)缺血的表現(xiàn)。少數(shù)伴有耳鳴,是迷路動脈缺血的癥狀。
特征性癥狀:①跌倒發(fā)作:表現(xiàn)為突然出現(xiàn)雙下肢無力而倒地,但可隨即自行站起,整個過程中意識清楚(腦干網(wǎng)狀結構缺血);②短暫性全腦遺忘癥:表現(xiàn)為突然起病的一過性記憶喪失,伴時間、空間定向力障礙,無意識障礙,談話,書寫計算能力正常(大腦后動脈顳支缺血累及顳葉內(nèi)側(cè)、海馬);③視力障礙:大腦后動脈缺血致枕葉視皮質(zhì)受累可出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)視力障礙或視野缺損。
可能出現(xiàn)的癥狀:①急性出現(xiàn)的吞咽困難,飲水嗆咳及構音障礙(椎動脈或小腦后下動脈缺血導致短暫的真性球麻痹);②小腦性共濟失調(diào)(椎-基底動脈小腦分支缺血導致小腦或小腦一腦干聯(lián)系纖維受損1;③意識障礙伴或不伴瞳孔縮?。ǜ呶荒X干網(wǎng)狀結構缺血累及網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及交感神經(jīng)下行纖維);④一側(cè)或雙側(cè)面、口周麻木及交叉性感覺障礙(病側(cè)三叉神經(jīng)脊束核及對側(cè)已交叉的脊髓丘腦束受損,小腦后下動脈或椎動脈缺血導致的延髓背外側(cè)綜合征);⑤眼外肌麻痹及復視(腦干旁正中線動脈缺血累及動眼、滑車及外展神經(jīng)核);⑥交叉性癱瘓(一側(cè)腦干缺血的表現(xiàn),如Weber、Foville綜合征)。
除上述常見的癥狀外,頸內(nèi)動脈系統(tǒng)及椎-基底動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作還可表現(xiàn)有精神癥狀、意識障礙、半側(cè)舞蹈樣發(fā)作或偏身投擲等。
診斷多數(shù)短暫性腦缺血發(fā)作患者就診時臨床癥狀已經(jīng)消失,故診斷主要依靠病史。中老年人突然出現(xiàn)局灶性腦損害癥狀,符合頸內(nèi)動脈系統(tǒng)與椎-基底動脈系統(tǒng)及其分支缺血后的表現(xiàn),持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時,24小時內(nèi)完全恢復,應高度懷疑短暫性腦缺血發(fā)作的診斷。頭部CT和MRI正?;驗轱@示責任病灶,在排除其他疾病后,即可診斷短暫性腦缺血發(fā)作。新近的神經(jīng)影像學技術,如DWI、PWI和SPECT等有助于短暫性腦缺血發(fā)作的早期診斷。
鑒別診斷
局灶性癲癇癲癇發(fā)作常表現(xiàn)為刺激癥狀,如肢體抽搐、發(fā)麻;發(fā)作部位固定,發(fā)作形式刻板;發(fā)作時間短暫,很少有十幾分鐘的發(fā)作。過去有癲癇病史或腦電圖有明確異常者有助于鑒別。
梅尼埃病好發(fā)于中年人,表現(xiàn)為反復發(fā)作性眩暈伴惡心、嘔吐,每次持續(xù)時間數(shù)小時。一側(cè)耳鳴,內(nèi)耳悶脹感,隨著發(fā)作次數(shù)的增多,逐漸出現(xiàn)聽力減退。除自發(fā)性眼震,中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。冷熱水試驗可見前庭功能減退或消失。
偏頭痛 首次發(fā)病在青年或成人早期,多有家族史。頭痛前可有視覺先兆,表現(xiàn)為亮點、閃光等,先兆消退后出現(xiàn)頭痛。有的患者以偏頭痛等發(fā)作為主要表現(xiàn),如頭暈。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。
其他某些疾病也可出現(xiàn)發(fā)作性癥狀,應注意鑒別。如多發(fā)性硬化的發(fā)作性癥狀可表現(xiàn)有構音障礙、共濟失調(diào)等;眼科疾病可表現(xiàn)為視力障礙類等;暈厥、阿斯綜合征以及嚴重的心律失??梢鸢l(fā)作性全腦供血不足,均類似于短暫性腦缺血發(fā)作;某些顱內(nèi)接近于皮層的占位性病變,如腦膜瘤或腦轉(zhuǎn)移瘤等,也會引起近似于短暫性腦缺血發(fā)作的癥狀;低血壓、低血糖、慢性硬腦膜下血腫和小灶性腦出血也可以出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作癥狀,對這些疾病要注意鑒別。
治療
藥物治療
抗血小板聚集治療:藥物選擇以單藥治療為主,但急性冠狀動脈疾病或近期有支架形成術的患者,推薦聯(lián)合應用氯吡格雷和阿司匹林。阿司匹林50~300 mg(1次/日),氯吡格雷75 mg(1次/日)。
抗凝治療:不論是急性期還是長期治療,抗凝治療不應作為常規(guī)治療;對于伴發(fā)房顫、風濕性二尖瓣病變、二尖瓣關閉不全、有人工機械瓣膜的短暫性腦缺血發(fā)作息者,推薦使用抗凝治療(感染性心內(nèi)膜炎除外);短暫性腦缺血發(fā)作患者經(jīng)抗血小板治療,癥狀仍頻繁發(fā)作時,建議考慮抗凝治療。
其他:鈣拮抗劑能改善微循環(huán)。如患者纖維蛋白原明顯增高,可考慮應用降纖藥物。
病因治療 針對可能存在的危險因素如高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟疾病等要積極治療。血壓一般應達到≤140/90 mm Hg,低密度脂蛋白水平降至
手術和介入治療
常用方法是動脈血管成形術(PTA)和頸動脈內(nèi)膜切除術(CEA)。對于有或無癥狀,單側(cè)的重度頸動脈狹窄>70%,或經(jīng)藥物治療無效者可考慮行PTA或CEA治療。
短暫性腦缺血發(fā)作的轉(zhuǎn)診指征絕大多數(shù)短暫性腦缺血發(fā)作患者就診時癥狀消失,但是對于短時間內(nèi)反復發(fā)作的病例為防止腦梗死的發(fā)生可轉(zhuǎn)診查找病因,采取有效治療。高度懷疑短暫性腦缺血發(fā)作是由血管重度狹窄引起的病例可行介入或手術治療。
動脈粥樣硬化性腦血栓形成
動脈粥樣硬化性腦血栓形成是腦梗死中最常見的類型。在腦動脈粥樣硬化等原因引起的血管壁病變的基礎上,管腔狹窄、閉塞或斑塊破裂形成局部血栓,造成局部腦組織因血液供應減少、中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死,引起相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征。
臨床表現(xiàn)中老年患者多見,病前有腦梗死的危險因素,如高血壓、糖尿病、冠心病及血脂異常等。常在安靜狀態(tài)下或睡眠中起病,部分病例在發(fā)作前可有TIA發(fā)作。臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位,主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。
診斷與鑒別診斷中老年患者,有動脈粥樣硬化及高血壓等腦卒中的危險因素,安靜狀態(tài)下或活動中起病,病前可有反復的TIA發(fā)作,癥狀常在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)達到高峰,出現(xiàn)局灶性的神經(jīng)功能缺損,梗死的范圍與某一腦動脈的供應區(qū)域相一致。頭部CT在早期多正常,24~48小時出現(xiàn)低密度灶。腦脊液正常,SPECT、DWI和PWI有助于早期診斷,血管造影可發(fā)現(xiàn)狹窄或閉塞的動脈。
缺血性卒中與出血性卒中的鑒別,鑒別要點見表1。
1.1教學模式在內(nèi)科學臨床教學中,對照組學生采取傳統(tǒng)教學模式,運用啟發(fā)式、病例式教學方式,結合多媒體教學,教授學生相應的部分的知識。傳統(tǒng)教學模式以理論課教學及臨床見習、實習為主,其中臨床見習、實習主要教學模式為教師講病歷—教師提問—學生發(fā)言—教師總結的步驟進行。PBL組采取改良的PBL教學模式,具體如下。
1.1.1管理流程PBL教學模式管理流程包括學生PBL教學法培訓、案例編寫、案例提供、學生自學(非上課時間)、學生討論及PBL引導、課后交流、PBL過程分析及評價。在上課之前,先進行2~3次課的PBL課程引導,包括1次理論課,1~2次示范講解及示例課。
1.1.2教學隊伍PBL教學模式教學隊伍包括PBL管理人員、病例(案例)提供教師、PBL引導教師(授課教師)、PBL分析教師。
1.1.3教學過程PBL課程設計為1周2次課,由病例(案例)提供教師提前1周下次課的內(nèi)容及素材,每次上課時由學生主講,PBL引導教師對此進行評價及知識延伸。課后學生與PBL引導教師通過電子郵件聯(lián)系并提出相關問題及解決方案,由PBL分析教師(由PBL引導教師參與的多名教師)分析后做出回復,并為下一次PBL課引導方向做出調(diào)整。
1.1.4教學形式教學形式主要包括:(1)采用PBL教學模式的小組理論授課;(2)采用PBL教學模式的病案討論課;(3)采用PBL教學模式及指定患者(或標準化病人)半開放式床旁實習教學;(4)采用PBL教學模式及非指定患者、教師參與翻譯的開放式床旁實習教學。
1.2PBL教學評估
1.2.1問卷調(diào)查填寫本校專門設計的教師評教、教師評學、學生評教、學生互評問卷調(diào)查表。其中,教師評教表為其他專業(yè)教師及教學管理教師評價教學效果的表格,學生評教表為學生對教學的評價,內(nèi)容包括教學態(tài)度(包括教學引導情況、英語能力2個部分,20分)、教學內(nèi)容(包括教學內(nèi)容設計、教學資料2個部分,20分)、教學過程(包括教學環(huán)節(jié)、問題回答2個部分,20分)、教學引導(包括課堂引導、課后答疑2個部分20分)、教學效果(包括互動情況、收集資料2個部分,20分)、教學建議6個部分,總分100分。教師評教及學生互評表為教師或同學相互對學習效果的評價,內(nèi)容包括學習態(tài)度(分查詢資料情況、互動情況2個部分,20分)、學習過程(包括互動和溝通能力、討論進程控制、討論內(nèi)容、分析能力,40分)、學習效果(包括學習興趣、學習目標、知識增長、學習方法的影響4個部分,40分),總分100分。
1.2.2學生考核在教學結束時,采用筆試的方式對教學內(nèi)容進行考核,題型均為單項選擇題,共100題,內(nèi)容為相關教學內(nèi)容。全部為根據(jù)病例分析答題,上述成績不計入期末總成績。
1.3統(tǒng)計學處理應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以x±s表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以構成比表示,采用χ2檢驗,Р<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結果
2.1兩組教師評教、學生評教情況比較在教學態(tài)度、教學內(nèi)容方面,兩組教師及學生評教情況比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);在教學過程、教學引導、教學效果方面,PBL組優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表1、2。
2.2兩組教師評學情況比較兩組在學習態(tài)度方面比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),在學習過程和學習效果方面,PBL組優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或0.01),見表3。
2.3兩組學生互評情況比較兩組學生在查詢資料、學習目標、知識增長方面比較,差異無統(tǒng)計意義(P>0.05);在討論內(nèi)容、分析能力,以及互動情況、溝通能力、討論進程、學習興趣、學習方法等方面比較,PBL組優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或0.01),見表4。
2.3兩組考試成績及考試題型分析比較兩組學生學習過程中階段考試成績比較,差異均無統(tǒng)計意義(P>0.05)。題型分析顯示,在識記題和理解題方面,兩組比較,差異無統(tǒng)計意義(P>0.05),在推理題和病例分析題方面,PBL顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)。見表5、6。
3討論
傳統(tǒng)的PBL教學模式起源于20世紀50年代的美國醫(yī)學教育,先后在60多所醫(yī)科學校中推廣、修正,已經(jīng)積累了豐富的理論和實際應用經(jīng)驗,因此應用于醫(yī)學教育具有一定的優(yōu)勢。PBL教學法的設問-討論-總結三段式教學,利于培養(yǎng)學生的交流和溝通技能,提高學生的表達能力。使學生畢業(yè)成為真正的臨床醫(yī)生后,善于在遇到疑難雜癥時,通過團結協(xié)作、積極討論、傾聽他人意見等,找到解決問題的最佳途徑。
傳統(tǒng)的PBL教學在教學過程中也存在很多優(yōu)勢,包括增加學生的興趣和主觀能動性,提高教學時間利用率,減少教師工作量,充實課堂教學時間,避免學生在教學過程中沒有事情做等。但是這種教學模式也存在一定的不足,由于完全取消了課堂基礎理論的教學,在PBL教學實踐中,如果教師引導不合適,可能導致學生在基礎理論方面掌握欠全面,這也加大了優(yōu)秀教師培養(yǎng)的負擔。
本研究發(fā)現(xiàn),應用PBL教學的PBL組學生更善于運用各種信息資源,參考資源多種多樣,遠遠超過了應用傳統(tǒng)教學模式的對照組,主要包括哈氏內(nèi)科學、希氏內(nèi)科學等教材多種網(wǎng)絡資源,學生自學能力和信息管理能力顯著增強。同時,來華留學生和患者之間存在天然的語言障礙,傳統(tǒng)講課-實習的教學模式對母語為漢語的學生而言不存在障礙。很多優(yōu)秀的臨床醫(yī)生、臨床教師不擅長于全英文語言交流,也造成了來華醫(yī)學留學生學習困難。單靠幾位英語水平好的教師教學往往會加重這些教師的臨床、科研、教學負擔。采取改良式的PBL教學模式一方面可以調(diào)動學生的積極性,另一方面也為教師減壓創(chuàng)造了條件,英語好的教師可以更多地承擔英語交流的任務,英語條件一般的教師也可充分發(fā)揮其才能,可承擔病案提供教師和病案分析教師的職責,同時也可為學生電子郵件回訪填寫相關意見,從而提高了教學效率和教學效果。此外,教學時間的延長,更多地讓學生自主學習,也減輕了教師的負擔。
1加強教師綜合素質(zhì)培養(yǎng),強化教學意識,形成教學梯隊教學醫(yī)院的臨床醫(yī)師常常承擔多重工作,臨床、科研、教學,用于臨床實習教學的時間精力有限。科室設立專門的教學秘書,詳細制定臨床實習教學計劃,相對固定的帶教老師,強化教學意識,建立統(tǒng)一考核標準,包括出科、操作技能、醫(yī)德醫(yī)風等各個方面。
在教學過程中應該注意教學梯隊培養(yǎng),由經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師親自負責八年制實習同學帶教,本醫(yī)療組內(nèi)責任心強的高年資住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、研究生作為補充。由于主治醫(yī)師常常不參加一線值班,更多負責門診及二線會診工作,因此如果能夠注意培養(yǎng)本醫(yī)療組內(nèi)責任心強的高年資住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、研究生的教學意識,作為臨床值班、技能操作的具體教學老師,可以提高教學效率,也有助于住院醫(yī)師本身的發(fā)展。
此外,對于實習學生而言,臨床帶教教師是初次接觸的臨床醫(yī)師,從醫(yī)習慣、對患態(tài)度、工作作風都將從臨床帶教老師身上學來,并可能影響未來從醫(yī)生涯;因此臨床帶教教師不僅要傳授學生醫(yī)學知識,更要嚴格要求自己,以自身品質(zhì)和人格魅力直接對學生產(chǎn)生持久的影響。因此加強教師綜合素質(zhì)培養(yǎng),強化教學意識非常重要。
2重視床邊教學,注意基本功和臨床思維能力的培養(yǎng),提高查房質(zhì)量
病房是培養(yǎng)醫(yī)生最好的課堂,床邊教學是培養(yǎng)學生臨床思維能力的最好途徑[3]。日常三級查房時,引導學生從病史詢問、體格檢查中了解癥狀和體征,根據(jù)已掌握的基礎知識,幫助他們由此及彼,由表及里、舉一反三分析病情,從而更好的把課本知識和實際病例結合起來,加深對疾病的認識。
在日常收治病人的過程中還應注意技能培訓,雖然八年制實習生經(jīng)過診斷學學習,對于查體、問診的規(guī)范性都有一定提高,但是帶教老師在日常的查房工作中應根據(jù)各個患者的疾病特點,一一強調(diào)呼吸系統(tǒng)常見疾病的問診特點、鑒別診斷思維及病例書寫,這樣由點及面、由面及點可以增加學生對疾病的認識。同時系統(tǒng)規(guī)范實習醫(yī)師肺部體格檢查手法,提高查體水平,并針對不同疾病強調(diào)相關陽性、陰性體征所提示的意義。同時要讓學生盡快熟悉開檢驗、檢查單、下醫(yī)囑等具體工作,特別重視醫(yī)療文書的規(guī)范書寫。呼吸科是一個操作較多的科室,動脈穿刺術、胸腔穿刺抽氣(液)術、胸腔閉式引流術等,這些操作只有親身體驗才能學會,老師應該做到在術前講解、術中指導、術后點評,增加操作規(guī)范性。
此外,以PBL教學模式為指導建立教學查房制度,充分調(diào)動學生學習的主動性和積極性,引導主動思維,通過問題的自學、討論到總結,以鞏固所學知識,掌握思維方法。臨床工作中選擇典型的病例設計一系列漸進式的問題,包括基本理論、臨床知識等方面,學生圍繞病人仔細詢問病史、認真體格檢查收集第一手資料,同時根據(jù)老師提供的病史資料分析、得出初步答案,老師因勢利導提供相應指導和補充,同時注意增加指南、循證醫(yī)學方面內(nèi)容,作為書本的有力補充。
帶教老師還可組織學生參加疑難危重病例的討論,提前通知學生認真準備、踴躍發(fā)言,通過病案討論使學生加深對疾病病例、病理、病生、臨床表現(xiàn)、診治的認識[4],同時有利于學生從老專家、老教授身上學習有益的臨床思維和臨床經(jīng)驗,開闊視野,提高學生理解、分析問題的能力。
3針對呼吸常見疾病、重要檢查項目、基礎知識開展專題講座,提高專業(yè)知識
在呼吸科實習時間不長,接觸的病例有限,單純靠查房所見,往往會遺漏一些典型的病例、體征、影像學、病理資料。如果每次僅針對呼吸科實習同學開展講座,聽課人數(shù)過少,不利于充分利用時間,如果能夠在整個內(nèi)科實習的時間聯(lián)合其他科室老師一起針對內(nèi)科常見疾病、重要檢查項目、基礎知識開展專題講座,每次常見人數(shù)10-20人,有事半功倍的效果。具體到呼吸科應該包括血氣分析、肺功能檢查、機械通氣、抗生素臨床應用、常用解痙平喘藥物、GOLD、GINA等方面,針對呼吸常見疾病、重要檢查項目、基礎知識開展專題講座,提高相關知識。
4充分利用PACS系統(tǒng)等教學資源進行影像、病理教學
呼吸內(nèi)科實習的另外一個難點在于胸部影像學的學習,這需要解剖、生理、影像、臨床等多方面知識的結合,而且需要對實物的觀摩,我院近年新建的PACS系統(tǒng)極大的方便了教學,利用這種系統(tǒng)老師在任何一個終端都可以及時瀏覽患者的胸部影像圖片、病理圖片、纖維支氣管鏡檢查圖片,又能夠按照疾病種類隨時調(diào)閱并向?qū)W生講解,方便學生理解原本枯燥、模棱兩可、難以理解的影像學描述,增加感性認識。此外,選擇典型病例制作教學媒體,更有利于學生系統(tǒng)學習和復習。
5引入循證醫(yī)學理念,組織讀書報告會,培養(yǎng)文獻檢索分析能力
循證醫(yī)學(evidencedbasedmedicine,EBM),是一種以證據(jù)為基礎的概念和模式,其核心思想是醫(yī)療決策應在現(xiàn)有的最好的臨床研究基礎上做出。八年制醫(yī)學生大多具備一定文獻檢索能力,主動學習能力較強,針對這一特點,在他們出科前1周,可以根據(jù)病區(qū)病種和診療中遇到的問題,對每一批學生布置論題,也可以由學生自行設計,讓學生自己查閱相關的醫(yī)學文獻,提出自己的意見并寫出讀書報告,組織讀書報告會,請老師講評,按照循證醫(yī)學要求教會他們怎樣提出一個可回答的臨床問題,怎樣利用學過的文獻檢索查詢最新、最好的解決方法,并對獲取的信息按照EBM標準進行評價,怎樣用評價結果解決提出的問題,指導學生如何將檢索結果與病人的病情結合,解決臨床實際問題。
此外,醫(yī)學期刊是醫(yī)學科研、臨床經(jīng)驗的載體,能及時反應醫(yī)學研究的新進展,指導學生閱讀不同層次和類型的醫(yī)學期刊,尤其推薦疑難病例討論、教學查房、進修查房等欄目,不僅可以提高學生的興趣,而且有助于醫(yī)學知識的掌握和運用,對培養(yǎng)學生的臨床思維大有幫助[5]。
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