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【摘要】 目的：探討應(yīng)用小腿三頭肌腱倒V-Y延長成形術(shù)治療陳舊性跟腱斷裂的療效和體會。方法：自2002年7月至2006年12月，對收治的21例陳舊性跟腱斷裂的患者應(yīng)用小腿三頭肌腱倒V-Y延長成形術(shù)修復(fù)治療并進(jìn)行隨訪。結(jié)果：全部病例均經(jīng)1～3年（平均18月）的隨訪，按Arner-lindholm評定標(biāo)準(zhǔn)判定，優(yōu)6例，良12例，差3例。1例因傷口感染，遷延不愈，換藥一個半月后局部出現(xiàn)瘢痕愈合，影響功能；1例因個體因素術(shù)后功能鍛煉不配合預(yù)后不佳；1例于術(shù)后4個半月因意外再次斷裂二次手術(shù)。優(yōu)良率為85.7%。結(jié)論：應(yīng)用小腿三頭肌腱倒V-Y延長成形術(shù)術(shù)式簡單、有效、可靠，是治療陳舊性跟腱斷裂較好的方法之一。術(shù)后精心、嚴(yán)格的管理和功能鍛煉也是影響預(yù)后的重要因素。
【關(guān)鍵詞】 小腿三頭肌腱；倒V-Y延長成形術(shù)；陳舊性跟腱斷裂；治療
跟腱斷裂是較為常見的運(yùn)動損傷，斷裂后如不能得到及時的診斷和有效的治療，則轉(zhuǎn)為陳舊性跟腱斷裂，多為誤診或患者自身延誤所致，Maffulli[1]報道誤診率為20%～30%，陳舊性跟腱斷裂治療相對困難，需手術(shù)修復(fù)，但術(shù)后效果與新鮮跟腱斷裂治療比較，療效往往較差。自2002年7月至2006年12月我院共收治21例陳舊性跟腱斷裂患者，經(jīng)采用小腿三頭肌腱倒V-Y延長成形術(shù)手術(shù)修復(fù)和早期功能鍛煉治療，效果良好，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 本組21例，男19例，女2例，年齡15～52歲，平均27歲。其中18例為閉合性斷裂，3例為開放性斷裂，在基層或個體診所僅行局部皮膚縫合，或未及時就診后功能受限再診。致傷原因：18例為體育活動時致傷，2例為機(jī)器、玻璃損傷后誤治，1例為被人砍傷后延誤治療。入院時足跟部皮膚無缺損及感染。手術(shù)前癥狀及體征：所有患者術(shù)前均有跖屈或提踵無力主訴，體檢時有不同程度跟腱延長、俯臥患側(cè)跟腱正常輪廓消失，跟腱斷端有凹陷或瘢痕隆起，患肢提踵無力、跖屈抗阻無力。Thompson實(shí)驗(yàn)(捏小腿三頭肌試驗(yàn))12例陽性，5例可疑，4例陰性。10例患者斷端處可觸及壓痛，4例患者跟腱背側(cè)皮膚可觸及瘢痕。3例患者跟腱處有輕度腫脹。跟腱凹陷在跟骨結(jié)節(jié)上2～8cm不等，以跟骨結(jié)節(jié)上2～5cm處為多。受傷至手術(shù)時間為22天～3個月。術(shù)中缺損長度：3.0～6.6cm。
1.2 方法
1.2.1 手術(shù)方法 本組患者均采用小腿三頭肌腱倒V-Y延長成形術(shù)治療?；颊吒┡P位，驅(qū)血后上氣囊止血帶止血，從跟腱止點(diǎn)外側(cè)起至小腿中部做S形切口，經(jīng)皮膚切口切開深筋膜，保護(hù)腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，顯露跟腱斷端，銳性游離皮膚及腱周組織，特別注意保護(hù)好腱外膜的完整性，用尖刀切除跟腱斷端處的機(jī)化、肉芽、瘢痕組織，直至顯露正常的腱性組織。測量肌腱缺損的長度，本組跟腱缺損3.0～6.6cm，平均4.6cm。依據(jù)缺損長度，在小腿三頭肌肌腱肌腹交界處腱膜上作V形切口，向兩側(cè)切開長度應(yīng)至少為缺損的1.5倍，切開表面的腱膜及部分肌腹中腱性部分。于膝關(guān)節(jié)屈曲30°，踝關(guān)節(jié)跖屈20°位，將腓腸肌肌瓣向下推移使兩斷端對合，用1號可吸收縫線以改良Kessler法端端雙線縫合肌腱斷端，再間斷縫合加固，近側(cè)跟腱腱膜瓣供區(qū)V形切口予間斷縫合和腱膜瓣返折處編織縫合成Y形，6個0無損傷縫合線修補(bǔ)腱外膜，縫畢后跟腱表面涂醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉預(yù)防瘢痕粘連。
1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素，預(yù)防感染，用長腿石膏管形固定膝關(guān)節(jié)于屈曲30°～60°，踝關(guān)節(jié)跖屈20°～40°位，并開窗留置換藥孔，長腿石膏管形固定6～8周；托起踝關(guān)節(jié)于屈20°位短腿石膏管形再固定4周，術(shù)后第2天開始進(jìn)行股四頭肌、小腿三頭肌的等長收縮和放松鍛煉，同時進(jìn)行足趾的背伸和跖屈活動，術(shù)后6～8周膝關(guān)節(jié)進(jìn)行60°～90°范圍的屈曲活動。12周拆除石膏后開始逐漸加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，循序漸進(jìn)，禁止跑、跳等劇烈運(yùn)動。
2 結(jié)果
2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用Arner-lindholm評定法[2]，優(yōu):患者無不適，行走正常，提踵有力，肌力無明顯異常，小腿圍度減小≤1cm，背伸或跖屈角度減小≤5°;良:有輕度不適，行走稍有不正常，提踵稍無力，肌力較健側(cè)減弱，小腿圍度減小≤3cm，背伸角度減小5°～10°，跖屈度減少5°～15°;差:患者有明顯不適，跛行，不能提踵，肌力明顯減弱，小腿圍度減小>3cm，背伸角度減小在10°以上，跖屈度減小>15°。
2.2 治療結(jié)果 全部病例均經(jīng)1～3年（平均18月）的隨訪，優(yōu)6例，良12例，差3例，1例因傷口感染，遷延不愈，換藥一個半月后局部出現(xiàn)瘢痕愈合，影響功能；1例因個體因素術(shù)后功能鍛煉不配合預(yù)后不佳；1例于術(shù)后4個半月因意外再次斷裂二次手術(shù)。優(yōu)良率為85.7%。
3 討論
3.1 陳舊跟腱斷裂的時間 對于急性跟腱斷裂后多長時間才稱之為陳舊跟腱斷裂。Carden等[3]經(jīng)過5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，斷后1周內(nèi)接受手術(shù)治療的患者，平均跖屈力是健側(cè)的91%，而斷后1周的跖屈力只有健側(cè)的74%。所以，他們把1周作為分界線。張啟光等[4]報道，跟腱斷裂后如未予縫合，1周后則出現(xiàn)小腿三頭肌的變性壞死改變以及肌腱攣縮變短，斷端間有瘢痕組織填充，隨著時間的延長病理改變更加明顯，愈后更差，對日常生活造成影響。本組病例均為超過3周的跟腱斷裂。
3.2 陳舊性跟腱斷裂的原因 主要有以下幾方面:（1）跟腱損傷早期出血腫脹嚴(yán)重，造成跟腱損傷處的凹陷和空虛感不明顯，而誤認(rèn)為軟組織損傷。（2）陳舊性跟腱斷裂處因有斷端瘢痕連接查體不明顯或Thompsons征假陰性。（3）缺乏相關(guān)的專業(yè)知識，即使為開放性損傷，因疏于詳細(xì)探查，往往僅縫合皮膚而未進(jìn)一步檢查跟腱情況，常為個體診所造成誤診誤治的主要原因，也是陳舊性跟腱斷裂的主要原因[5]。
3.3 陳舊性跟腱斷裂治療方法 陳舊性跟腱斷裂難以自行愈合及修復(fù)，易遺留疼痛及功能障礙。長時間可形成一定程度的纖維瘢痕連接，但肌張力和肌力均差，難以完成正常的跟腱功能。長期以來，不少學(xué)者進(jìn)行了較多研究[6]，包括改進(jìn)縫合技術(shù)、闊筋膜條修復(fù)術(shù)、自體肌腱移植及移位、人工肌腱等方法修復(fù)。各有優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)后易出現(xiàn)跟腱修復(fù)處增粗，與皮膚粘連，影響跟腱功能，以致踝跖屈和背伸受限，臨床應(yīng)用受限。陳舊性跟腱斷裂治療的目的是要求恢復(fù)跟腱的完整性、堅(jiān)韌性和保持小腿三頭肌的跖屈力量，因此手術(shù)治療是唯一的方法，我院采用小腿三頭肌腱倒V-Y延長成形術(shù)縫合取得較好的效果，其術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn):（1）手術(shù)簡單可靠，不需要人工材料或犧牲自身其他腱組織的修復(fù)，可減少局部組織反應(yīng)，有效預(yù)防傷口感染、不愈合等并發(fā)癥。（2）該術(shù)式保持了兩邊小腿后面肌力的平衡性及完整性，避免造成踝內(nèi)外翻的不平衡。（3）V-Y延長后可使跟腱連續(xù)后深面保持光滑，減少與周圍組織粘連。（4）術(shù)中采用無損傷縫合線修補(bǔ)腱外膜，可預(yù)防肌腱與傷口皮膚粘連。（5）依據(jù)跟腱缺損長度改變V-Y角度可滿足不同長度的缺損，并能保留跟腱血運(yùn)[7]。本組缺損長度：3.0～6.6cm。所以，我們認(rèn)為采用小腿三頭肌腱倒V-Y延長成形術(shù)治療陳舊性跟腱斷裂是一種較好的治療方法。
3.4 術(shù)后并發(fā)癥 陳舊性跟腱手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，Paavola等[8]報道手術(shù)后并發(fā)癥為11%，影響踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和療效。(1)切口感染皮膚壞死：本組發(fā)生1例。其原因可能為跟腱位置表淺，僅有皮膚和薄層皮下組織覆蓋，原發(fā)病變及手術(shù)創(chuàng)傷，粗暴的剝離可破壞切口皮膚的血供，傷口內(nèi)縫線反應(yīng)，脂肪液化，修復(fù)后遠(yuǎn)斷端處粗大，關(guān)閉切口張力大等。皮膚壞死后有跟腱外露者應(yīng)盡早覆蓋，防止長時間暴露引起跟腱壞死。(2)跟腱再斷裂和深部感染是跟腱斷裂術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。一旦發(fā)生深部感染，需要徹底清創(chuàng)，因此多遺有不同程度的皮膚軟組織和跟腱缺損。最好在覆蓋創(chuàng)面后再重建跟腱，也可一期修復(fù)皮膚和跟腱[9]。發(fā)生深部感染不僅處理困難，而且治療效果差。影響因素有:①跟腱修復(fù)術(shù)后的張力過大。②手術(shù)對跟腱血供的干擾，因陳舊跟腱斷裂端瘢痕較多，瘢痕組織內(nèi)部血運(yùn)較差，切除瘢痕后止血效果差，而且陳舊斷裂手術(shù)時間相對較長，局部創(chuàng)傷較大，解剖層次不清，尤其是部分區(qū)域缺乏深筋膜和腱圍的覆蓋。而腱圍是供應(yīng)跟腱血運(yùn)的主要部分和跟腱修復(fù)的組織來源[10]。③手術(shù)時機(jī)延誤。陳舊性跟腱斷裂均超過1周。④跟腱本身存在病變以及年齡、體重、用藥等。⑤術(shù)后的功能鍛煉不當(dāng)，寒冷季節(jié)，準(zhǔn)備活動不足等。
3.5 陳舊跟腱斷裂術(shù)后小腿三頭肌萎縮和跖屈力量的改變 跟腱斷裂后，病理變化不僅僅局限于跟腱處，還會累及到小腿三頭肌的肌肉部分，也出現(xiàn)了局灶性變性、壞死和肌纖維間大量纖維結(jié)締組織增生等改變。因此，跟腱斷裂后，小腿三頭肌的變化不僅僅是廢用性萎縮這一適應(yīng)性改變，而且還存在著變性、壞死的破壞性改變以及部分壞死肌纖維處的瘢痕化。這可能是后期小腿三頭肌萎縮較難恢復(fù)的原因，也與跟腱術(shù)后跖屈力、耐力下降等有關(guān)[5]。
3.6 倒V-Y延長成形術(shù)治療陳舊跟腱斷裂預(yù)后的關(guān)鍵 （1）切開后要注意銳性剝離，禁忌粗暴，同時注意保護(hù)腱膜；（2）在肌肉肌腱交界處 V形切口不宜切透腓腸肌[11]，保護(hù)血運(yùn)；（3）術(shù)后早期，跟腱的生物力學(xué)強(qiáng)度主要依靠縫線的作用，故縫合宜用抗拉伸能力強(qiáng)的慢性吸收線；（4）縫合時應(yīng)注意恢復(fù)正常張力，以踝關(guān)節(jié)跖屈30°位，無張力縫合為宜；（5）嚴(yán)格按照合理的康復(fù)程序進(jìn)行術(shù)后康復(fù)，循序漸進(jìn)的應(yīng)力刺激有助于恢復(fù)跟腱的力學(xué)強(qiáng)度，科學(xué)的功能鍛煉是防止跟腱再斷裂的一個重要因素。
參考文獻(xiàn)
[1] Maffulli N.The clinical diagnosis of subcutaneous tear of the Achilles tendon.A prospective study in 174 patients[J].AM J Sports Med，1998，26(2):266-270.
[2] 余家闊，曲錦域，田得祥，等.陳舊性跟腱斷裂的手術(shù)治療和長期療效觀察[J].中華骨科雜志，1998，18(7):391-395.
[3] Carden DG，Noble J，Chalmers J，et al.Rupture of the calcaneal tendon.The early and late management[J].J Bone Joint Surg Br，1987，69(3):416-420.
[4] 張啟光，于紅霞.腓骨長肌腱移位修復(fù)陳舊性跟腱斷裂12例[J].中華修復(fù)重建外科雜志，2002，16（5）:365.
[5] 余家闊，于長隆，曲綿域，等.陳舊跟腱斷裂的臨床病理研究[J].中國運(yùn)動醫(yī)學(xué)雜志，2000，19(1):9-12.
[6] 肖德茂，黃炯，雷樹彬，等.陳舊性跟腱斷裂的外科治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(6):466.
[7] 趙強(qiáng)，萬千，馬海魚，等.Abraham倒V-Y成形術(shù)治療陳舊性跟腿損傷［J］.中國矯形外科雜志，2004，12（4）:311-312.
[8] Paavola M，Orava S，Leppilahti J，et al.Chronic Achilies tendon overuse injury：complications after surgical treamlent.An analysis of 432 consecutive patients[J].Am J Sports Med，2000，28(1)：77-82.
[9] 林松慶，徐皓.陳舊性跟腱斷裂合并皮膚缺損的修復(fù)[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2003，17(4):328.
【關(guān)鍵詞】陳舊性跟腱斷裂；手術(shù)；療效
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.074
跟腱斷裂屬于一種常見的運(yùn)動損傷，新鮮損傷病例治療的效果大多滿意。而閉合性跟腱損傷時，易由于誤診或患者自身延誤，而轉(zhuǎn)為陳舊性跟腱斷裂。Maffulli[1]報道誤診率為20%~30%。陳舊性跟腱斷裂手術(shù)修復(fù)困難，術(shù)后效果與新鮮損傷病例治療比較，療效往往較差。2005年7月-2010年7月筆者所在醫(yī)院共收治28例陳舊性跟腱斷裂患者，分別采用Abraham倒“V-Y”腱成形術(shù)、Lindholm腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)成形術(shù)修復(fù)和早期康復(fù)治療，均收到良好的效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料本組28例，男20例，女8例。年齡16~53歲，平均36.2歲。左側(cè)10例，右側(cè)18例。致傷原因：24例為運(yùn)動損傷，均為閉合性斷裂；4例為開放性切割傷，均因誤診或患者自身延誤而轉(zhuǎn)為陳舊性斷裂。術(shù)前經(jīng)MRI檢查，均證實(shí)跟腱斷裂。自受傷到手術(shù)治療時間為14~100 d，平均66 d。
1.2方法
1.2.1手術(shù)方法18例采用Abraham倒“V-Y”腱成形術(shù)修復(fù)；10例采取Lindholm腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)成形術(shù)修復(fù)。患者取俯臥位，硬膜外麻醉后，于跟腱內(nèi)側(cè)切開皮膚，分離皮下組織，直至深筋膜。切開跟腱腱膜，探查損傷情況，徹底切除斷端瘢痕組織，膝關(guān)節(jié)于屈曲30°位、踝關(guān)節(jié)于跖屈20°位測量肌腱缺損長度。
(1)跟腱缺損
(2)跟腱缺損>6 cm，采用Lindholm腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)成形術(shù)修復(fù)，在小腿三頭肌上切取長條狀的腱膜及部分腱性組織，修整粗糙面，在距離跟腱斷端約1.5 cm處，向下翻轉(zhuǎn)，0號無創(chuàng)傷縫合線縫合法修補(bǔ)斷裂的跟腱?？p合皮下筋膜及皮膚，長腿石膏托固定屈膝30°、踝跖屈20°位。
1.2.2術(shù)后處理術(shù)后用長腿石膏前托固定膝關(guān)節(jié)于屈曲30°，踝關(guān)節(jié)跖屈20°位，早期足趾關(guān)節(jié)的屈伸活動及股四頭肌的等長收縮練習(xí)，4周后改用短腿石膏托固定踝關(guān)節(jié)功能位，術(shù)后8周拆除石膏，每天用筆者所在醫(yī)院的中藥洗劑熏洗，利用滾筒練習(xí)，加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)活動和肌力鍛煉，10周后著高跟鞋下地行走，并逐漸將后跟降低，至12周后可以穿平跟鞋。
2結(jié)果
本組28例患者全部隨訪，隨訪12個月~3年，平均18個月，療效按國際通用的ArnerLindholm療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]，優(yōu)22例(78.57%)，良5例(17.85%)，差1例(3.57%)，優(yōu)良率為96.42%。1例因出現(xiàn)皮膚粘連致功能障礙。
3討論
3.1陳舊性跟腱斷裂發(fā)生的原因及時間急性跟腱斷裂和陳舊性跟腱斷裂的時間界限尚有爭議，Carden等[3]研究，以一周作為區(qū)別急性和陳舊性跟腱斷裂的標(biāo)準(zhǔn)，一周以內(nèi)的跟腱斷裂得到治療，其療效比一周以上的好，因?yàn)橐恢芎蟪霈F(xiàn)小腿三頭肌的變性壞死改變以及肌腱攣縮變短，斷端間有瘢痕組織填充。陳舊性跟腱斷裂發(fā)生的原因主要是由于急性跟腱斷裂誤診引起的：(1)首診醫(yī)生疏忽，未認(rèn)真進(jìn)行提踵試驗(yàn)和Thompson試驗(yàn)，誤認(rèn)為普通扭傷等；(2)跟腱損傷早期出血腫脹嚴(yán)重，凹陷觸摸不明顯；(3)跟腱斷裂后，由于有脛骨后肌、腓骨肌及趾屈肌的協(xié)同作用，踝關(guān)節(jié)仍存在部分跖屈功能；(4)基層衛(wèi)生單位缺乏相關(guān)的專業(yè)知識，造成誤診。因此，首診醫(yī)生應(yīng)具備高度責(zé)任心，提高對此病的認(rèn)識，當(dāng)懷疑本病存在時，及時行MRI檢查，明確診斷。
3.2陳舊性跟腱斷裂的手術(shù)治療陳舊性跟腱斷裂難以自行愈合及修復(fù)，易遺留疼痛及功能障礙。治療的目的是恢復(fù)跟腱的完整性、堅(jiān)韌性，保持小腿三頭肌的跖屈力量，手術(shù)治療仍是跟腱斷裂的最佳選擇[4]。跟腱斷裂手術(shù)方法眾多，各有優(yōu)缺點(diǎn)。筆者所在醫(yī)院根據(jù)跟腱缺損長度而采取不同的手術(shù)方式，跟腱缺損3~6 cm，采用Abraham倒“V-Y”腱成形術(shù)修復(fù)，?托合提等[5]認(rèn)為，“V-Y”腱成形術(shù)是一種較為合理的術(shù)式。其優(yōu)點(diǎn)在于：(1)通過下移肌瓣跟腱端端吻合，重建跟腱的完整性，避免瘢痕組織填充缺損；(2)修復(fù)后跟腱保持光滑，可減少與周圍組織粘連；(3)避免應(yīng)用人工材料出現(xiàn)排斥反應(yīng)或犧牲自身其他腱組織。但國內(nèi)報道其下推移的長度有限[6]。當(dāng)缺損超過6 cm時，該術(shù)式必須以長V形切取腱膜肌瓣下移才能修復(fù)填補(bǔ)缺損，對腓腸肌干擾影響大。跟腱缺損>6 cm的嚴(yán)重?fù)p傷，Maffulli N等[7]主張，缺損較大時應(yīng)采用腓腸肌翻轉(zhuǎn)腱瓣來修復(fù)。采用Lindholm術(shù)修復(fù)，優(yōu)點(diǎn)是腓腸肌腱瓣可以保證有足夠的長度，操作簡單，手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，翻轉(zhuǎn)的腱瓣在跟腱缺損中起到橋接的作用，防止瘢痕組織生長填充，保持跟腱的完整性。缺點(diǎn)是腱瓣基本上是從腓腸肌游離下來的，腱瓣的血運(yùn)較差，跟腱修復(fù)處易出現(xiàn)增粗，影響外觀，術(shù)后可能出現(xiàn)功能障礙、小腿三頭肌無力和再次斷裂等并發(fā)癥?？偨Y(jié)以上手術(shù)方式，只要根據(jù)跟腱缺損情況，嚴(yán)格選擇手術(shù)方式，防止過多損傷跟腱的血運(yùn)，保持后跟腱光滑及適宜的松緊度，注意避免并發(fā)癥的發(fā)生，可以獲得滿意的療效。除手術(shù)修復(fù)技術(shù)外，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格按照合理的康復(fù)程序，早期科學(xué)的功能鍛煉，且可采用中藥洗劑熏洗，減輕或緩解局部皮膚、肌肉、肌腱及韌帶的緊張、攣縮或強(qiáng)直，利于功能恢復(fù)。因此早期、規(guī)范的康復(fù)治療可獲得更加滿意的療效。
參考文獻(xiàn)
[1] Maffulli N.The clinical diagnosis of subcutaneous tear of the Achilles tendon:a prospective study in 174 patients[J].AMJ Sports Med，1998，26(2)：266-270.
[2] Fox J M，Blazina M，Jobe F，et al.Degeneration and rupture of the achilles tendon[J].Clin Orthopaedic，1975，107(3)：221.
[3] Carden D G，Noble J，Chalmers J，et al.Rupture of the calcaneal tendon.The early and late management[J].J Bone Joint Surg Br，1987，69(3)：416-420.
[4] 黃長明，陳勇，童星杰，等.跟腱斷裂早期診斷與急診手術(shù)治療[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，18(4)：269.
[5] ?托合提，白靖平，朱新安，等.陳舊性跟腱斷裂V-Y腱成形術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究與臨床應(yīng)用[J].中華骨科雜志，2002，22(10)：593-597.
[6] 潘哲爾，顧詳杰，黃加強(qiáng)，等.跖肌腱扇形膜片腓腸肌瓣V-Y成形術(shù)治療陳舊性跟腱斷裂[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19(11)：817.
【關(guān)鍵詞】改良的側(cè)切法；陳舊性肛裂；療效觀察
【中圖分類號】R657.1+4【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）07-161-02
1前言
近年來越來越多的肛裂患者不斷增加，其中不能完全治愈并發(fā)成陳舊性肛裂患者的幾率也在逐年增多，為了緩解現(xiàn)狀的治療壓力和病人的痛苦，我科通過研究探討改良了側(cè)切法來治療陳舊性肛裂，并對陳舊性肛裂患者中的35例做了改良的側(cè)切手術(shù)，效果明顯且良好，在治療后的后期觀察中患者沒有異?，F(xiàn)象，排便正常，排氣也很正常，這不僅是我科的驕傲也為了廣大病人減輕的病情的折磨和家庭的痛苦。現(xiàn)將使用改良后的側(cè)切法治療陳舊性肛裂患者的療效觀察總結(jié)如下：
2資料與方法
2.1一般資料：
本組35例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，患者均符合陳舊性肛裂診斷性質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)，排除嚴(yán)重高血壓、糖尿病、心臟病、凝血機(jī)制不健全、嚴(yán)重肝腎功能損害、嚴(yán)重腹瀉及不按規(guī)定配合完成療程及觀察過程者。男性20例，女性15例，年齡25～68歲，平均年齡33歲。病程2月～15年。肛裂部位：后正中位18例，前正中位12例，前后正中位5例。
2.2門診觀察：
我們對近期入院的35位長期患有陳舊性肛裂的患者進(jìn)行了門診就診分析，這35例陳舊性肛裂患者中，發(fā)病的病程最短時間為6個月，最長的發(fā)病病程時間為4年，平均病史為1.5年左右。通過對35例患者進(jìn)行仔細(xì)的門診觀察，其中主要表現(xiàn)癥狀有：排便失禁、糞便溢出和排氣失禁的患者有 28例，排便時出血、瘙癢、疼痛便秘等癥狀7例。
2.3檢查方法：
我們根據(jù)35例陳舊性肛裂患者的門診主要表現(xiàn)癥狀的分析結(jié)果，為了進(jìn)一步確定為確診陳舊性肛裂的程度以及相關(guān)情況，按照醫(yī)囑對陳舊性肛裂患者進(jìn)行了有針對性的身體檢測。檢測項(xiàng)目主要包括：視診、指診、窺器檢查、鏡檢查。視診就是牽開患者的臀部可見肛裂下端，如用探針輕輕觸動裂口，可引起劇烈疼痛；指診是在觸碰患處時如果有彈性，底淺就是急性肛裂患者，如果患處邊硬凸起，底深就是陳舊性肛裂的癥狀；窺器檢測和鏡檢查是利用醫(yī)學(xué)檢測儀對患者進(jìn)行詳細(xì)的檢查，確保屬于患性的一種癥狀。
2.4治療方法：
使患者成右側(cè)臥位，對其肛周及肛管進(jìn)行常規(guī)消毒，以免手術(shù)過程中再次污染，然后進(jìn)行臀部局部麻醉，截石位9點(diǎn)距肛緣1.5 cm處作一放射狀切口，長約0.5 cm，左手食指伸入肛內(nèi)觸到括約肌間溝部位，右手持蚊式鉗自切口進(jìn)入。沿皮下進(jìn)至括約肌間溝肛管皮下，在左手食指引導(dǎo)下，鈍性輕柔分離內(nèi)括約肌下緣的內(nèi)側(cè)壁和外側(cè)壁，用鉗尖將內(nèi)括約肌下緣挑出切口外（銀白色即是），張開鉗尖，從中切斷。檢查肛管有明顯的松弛感，給予擴(kuò)肛可容3～4指即可，如無法容3指，可按上述方法原位繼續(xù)切斷內(nèi)括約肌，總長不超過1 cm。如果經(jīng)切斷內(nèi)括約肌長達(dá)1 cm，擴(kuò)肛后仍無法容3指，可采用兩側(cè)內(nèi)括約肌切開，切開時避免一次性切斷過長。一般女性及年老者特別是經(jīng)產(chǎn)婦，切斷約0.5～0.8 cm即可，切口褥式縫合。肛裂口作一延長切口，切口偏離肛裂口并修剪肛裂創(chuàng)緣，切除潰瘍面，同時合并哨兵痔、肛肥大及皮下瘺可一并切除，油紗條填塞，外敷紗布包扎固定，術(shù)后正常飲食，排便，口服抗生素，便后用1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴5～10 min，縫線3～4 d拆線，大便干結(jié)者給予口服潤腸通便藥物，保持大便通暢。
2.5統(tǒng)計方法： 計量資料數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用SPSS12統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P
2.6結(jié)果： 通過觀察35例患者均在手術(shù)后一次性治愈，無一例出現(xiàn)排便失禁、糞便溢出和排氣失禁。對35例陳舊性肛裂患者進(jìn)行入院檢查、和改良后的側(cè)切法進(jìn)行診治，對其臨床治療的方法和效果進(jìn)行了分析，得出臨床治療效果如下：治療組13例患者，經(jīng)過治療，陳舊性肛裂患者完全康復(fù)者有8例，治愈率61.54%，總有效率可達(dá)90.6%；對照組13例患者，經(jīng)過治療，病痛減輕者6例，緩解治愈率46.15%，總有效率74.62%。
2.7討論： 在我國近幾年的生活水平的提高，患有陳舊性越來越高，但是其中最嚴(yán)重的情況是肛裂不能完全治愈且引發(fā)成陳舊性肛裂的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，從而困擾著醫(yī)學(xué)界。這種病情嚴(yán)重威脅著患者的身心健康和家屬的生活質(zhì)量，因此陳舊性肛裂不得不受到重視。人群發(fā)病率為2.19%，在肛腸疾患中，陳舊性肛裂的發(fā)病率為7.26%，占第三位。在一般的正常人中的兩側(cè)動脈的分支在肛后連合處吻合較好者僅有15%，而85%的人無吻合，該處小血管密度低于前連合和兩側(cè)，形成乏血管區(qū)。因此在臀部的血管是非常脆弱的，形成陳舊性肛裂的病因是由于肛管撕裂傷后、裂口處的內(nèi)括約肌痙攣或纖維化，致該處供血不足，日久不斂，反復(fù)治療反復(fù)發(fā)作，而是病情更加嚴(yán)重化，復(fù)雜化。目前一般的切斷的方式主要為側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)和后正中內(nèi)括約肌切斷術(shù)，后者最適用于伴有哨兵痔、肥大肛、潛行瘺管者。然而因術(shù)后創(chuàng)面血供差難以愈合、愈合后肛管后壁瘢痕會留有縱溝、可能導(dǎo)致鎖眼畸形，出現(xiàn)滲液、排氣失禁、糞便污染等并發(fā)癥而逐漸在臨床較少使用。因此在這種情況下，我們采用看改良的側(cè)切法治療手段，經(jīng)過試驗(yàn)其近遠(yuǎn)期療效較為肯定。側(cè)切法切對陳舊性肛裂有治愈的療效在理論上已經(jīng)成為公認(rèn)的了，然而實(shí)踐上還應(yīng)加強(qiáng)實(shí)踐來確保百分百的治愈效果。我科采用改良后的側(cè)切法治療陳舊性肛裂，在直視下并根據(jù)肛管狹窄程度和個體差異切斷內(nèi)括約肌，有效地降低了失禁的發(fā)生率。我們認(rèn)為如何掌握切開內(nèi)括約肌的比例是手術(shù)的關(guān)鍵，肛裂患者大多數(shù)有括約肌痙攣，但并非全部均存在括約肌痙攣，對于這些患者進(jìn)行內(nèi)括約肌術(shù)，其術(shù)后失禁的危險很大。如果手術(shù)時不加限制，仍按普通患者括約肌切開長度，失禁就很難避免，我們根據(jù)肛管狹窄程度和患者具體的個體差異，有限制的內(nèi)括約肌切開，以使治療個體化，從而既達(dá)到側(cè)方括約肌切開術(shù)所具有治愈率高，復(fù)發(fā)率低，恢復(fù)快，痛苦小，后遺癥少的優(yōu)點(diǎn)，減輕了患者的負(fù)擔(dān)。所以改良側(cè)切法對治療陳舊性肛裂的手段值得推廣。
參考文獻(xiàn)
[1]張書信.肛裂治療策略的新方向[J].中國肛腸病雜志，2005，25（9）：4245.
[2]王振宜.開放式和閉合式側(cè)方內(nèi)括約肌切開治療原發(fā)性肛裂的前瞻性隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)研究[J].中國實(shí)用外科雜志，2004，24（12）：726.
[3]Minguez M，Herreros B，Benages A.Chronicfissure[J].Curr Treat Option Gastroenterol，2003，6：257262
因?yàn)樽嬔?，皇上一怒之下，將我流放到了黃州。
來此僅一天，我卻如同過了幾年，腦海里總是浮現(xiàn)著出巡時的那一幕幕?；噬现?xí)固也，李斯之意險矣。天下統(tǒng)一了，但天下又開始混亂了。人心險惡，天下又何以長治久安？
窗外寒風(fēng)呼呼地吹著，樹葉沙沙地落下。
看著，望著，只有一絲苦笑！朝廷，百姓，戰(zhàn)爭時時浮現(xiàn)在眼前。暗淡的燭光，在桌上與這夜色分庭抗禮。我提起筆，借著昏暗的燭光寫著，劃動的是思想，體會的是孤獨(dú)，品嘗的是憂愁。
耳邊不時響起戰(zhàn)場上的沖殺聲，百姓的聲，皇上的笑聲，鼻子便酸酸的。沒有悲哀，只有嘆息。我用心接受著這一切，努力地接受著這一切。淚已流盡，反抗也隨著那縷縷寒風(fēng)淡淡地窒息。四顧迷惘，一片蕭條。
可嘆啊！皇上緣何聽不進(jìn)忠言，為小人所迷惑，以致“信而見疑，忠而被謗”？
回憶破了，夢也破了。破得那樣心疼，那樣心碎，一種亡國的悲哀頓時在心間升起。
我深知“陳力就列，不能則止”，但世道不以我個人的意志而轉(zhuǎn)移，皇上何時才能清醒，才能覺悟？天下之民何時才能掙脫這種局面？
暴力能奪天下，卻何以統(tǒng)治天下？悲哉！嘆哉！
吾秦何時振興哉？
而今我年邁體弱。獨(dú)行于每處傷心的角落，凝望著令人留戀的一切，不禁老淚縱橫。
沉默呵，沉默，不在沉默中爆發(fā)，就在沉默中滅亡。以自己的身軀為代價，倘能救民于水火，又何足惜哉！
【關(guān)鍵詞】陳舊性肛裂；后位切擴(kuò)術(shù)；綜合療法
肛裂是由于內(nèi)括肌痙攣肛管后供血不足而形成陳舊性肛裂，并伴有裂痔、皮下瘺、肛肥大等。我院自2009-2011年采用后位切擴(kuò)術(shù)為主綜合治療陳舊性肛裂600例療效顯著，現(xiàn)報告如下：
1資料與方法
1.1臨床分期1993年制定的《中醫(yī)各科病癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》分型[1]：I期肛裂：肛管皮膚淺表裂開、創(chuàng)緣整齊、觸痛明顯、創(chuàng)面富有彈性。II期肛裂：有反復(fù)發(fā)作史，創(chuàng)面不規(guī)則增厚、彈性差、潰瘍基底紫紅色或有膿性分泌物、周圍黏膜充血明顯。III期肛裂：潰瘍邊緣發(fā)硬、創(chuàng)緣伴有哨兵痔、肛肥大及皮下瘺形成。
1.2一般資料II期肛裂160例，III期肛裂440例；其中男290例，女310例，年齡15-61歲，平均年齡38歲；病程0.5-10年。后位肛裂461例，前位肛裂79例，前后位肛裂均有者60例。合并哨兵痔250例，肛肥大130例，皮下瘺60例。
1.3治療方法患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，用1%利多卡因10ml肛周局部浸潤麻醉后，在截石位6點(diǎn)沿肛裂梭行潰瘍中心做縱行切口上至齒線，下至肛緣處1-1.5cm處，切口基底部暴露出正常括約肌組織，左手食指插入內(nèi)，在括約肌間溝處向切口處頂起，右手用小彎鉗挑起內(nèi)括肌下緣及括約肌皮下部切斷，然后雙手交叉擴(kuò)肛至能容納3-4指，同時將裂痔、皮下瘺、肛肥大一并切除，修剪創(chuàng)面呈“V”字型切口，傷口無需縫合，用芬必得一粒放入傷口內(nèi)，紗條蘸化腐止血散（舊石灰、冰片、大黃等組成），壓迫傷口敷料包扎。術(shù)后抗生素治療3天，第二天便后用硝礬洗液（樸硝、白礬、月石組成），坐浴后用化腐生肌散換藥，外敷馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏至痊愈。
2結(jié)果
本組600例均一次性治愈，其中420例隨訪0.5-2年無復(fù)發(fā)。一般7-15天肛裂創(chuàng)面愈合，未見閉合不嚴(yán)、畸形、感染、血腫及失禁等并發(fā)癥。
3討論
肛裂為一種缺血性潰瘍，是因內(nèi)括約肌痙攣誘發(fā)肛后血供不足所致[2]。肛裂治療方法很多，I期肛裂多采用保守療法可以治愈，II、III期肛裂需手術(shù)治療。目前多采用內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)及后位切擴(kuò)術(shù)，肛裂切除術(shù)，激光等療法，筆者用后位切擴(kuò)術(shù)體會到，后位內(nèi)括約肌較兩側(cè)肥厚，利用裂口的位置施術(shù)，降低了過多切斷內(nèi)括肌可能帶來的失禁的風(fēng)險，又可避免另選切口造成的損傷，同時創(chuàng)面開放引流不易感染，與側(cè)切術(shù)相比較發(fā)生切口皮下膿腫的概率更低。后位切擴(kuò)術(shù)切斷了內(nèi)括肌下緣，同時也將外括約肌皮下部切斷并加術(shù)后擴(kuò)肛，很大程度上擴(kuò)大了口徑，因此遠(yuǎn)程療效好。術(shù)后換藥用外敷化腐止血散，方中舊石灰解毒止血蝕去惡肉而生新肌，乳香沒藥化腐生肌消腫止痛，冰片性善走竄，止痛防腐消腫，血竭止血生肌斂創(chuàng)，大黃清熱解毒消腫止痛。因?yàn)榛寡⒖扇コ猓寡Ч?，所以不必要過多切除潰瘍組織。同時中藥坐浴，馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏外涂加速傷口愈合，傷口內(nèi)用芬必得栓可減輕術(shù)后疼痛。
后位切擴(kuò)術(shù)為主綜合治療陳舊性肛裂，不禁食、不控制大便，操作簡單，門診手術(shù)即可，不需住院，所有患者均在術(shù)后第一次排便后有寬松感，治療后周期性疼痛消失，帶血減少、便秘逐漸好轉(zhuǎn)。
參考文獻(xiàn)
季氏將伐顓臾。冉有、季路見于孔子曰：“季氏將有事于顓臾。”
孔子曰：“求!無乃爾是過與?夫顓臾，昔者先王以為東蒙主，且在邦域之中矣，是社稷之臣也。何以伐為?”
冉有曰：“夫子欲之，吾二臣者皆不欲也?！?/p>
孔子曰：“求!周任有言曰：‘陳力就列，不能者止。’危而不持，顛而不扶，則將焉用彼相矣?且爾言過矣，虎兕出于柙，龜玉毀于櫝中，是誰之過與?”
冉有曰：“今夫顓臾，固而近于費(fèi)，今不取，后世必為子孫憂?！?/p>
孔子曰：“求!君子疾夫舍曰欲之而必為之辭。丘也聞有國有家者，不患寡而患不均，不患貧而患不安。蓋均無貧，和無寡，安無傾。夫如是，故遠(yuǎn)人不服，則修文德以來之。既來之，則安之。今由與求也，相夫子，遠(yuǎn)人不服，而不能來也;邦分崩離析，而不能守也;而謀動干戈于邦內(nèi)。吾恐季孫之憂，不在顓臾，而在蕭墻之內(nèi)也?！?/p>
譯文
記得在黨課學(xué)習(xí)中曾寫過幾次思想?yún)R報，但在公司寫這個還是第一次．思維像敲擊鍵盤，時斷時續(xù)．雖然采集了一些一線老員工對公司的感想，但學(xué)生才疏學(xué)淺若有冒犯之處，多多海涵 ！
我來松正有三個原因：1．我喜歡微電子學(xué)，于部面試我時展示了一些公司自主研發(fā)電子產(chǎn)品，我對這些產(chǎn)品很感興趣；2．從管理學(xué)角度看，于部是一個比較出色的管理者，使我深有感觸的有兩件事：（一）面試第一次在人力資源部外面我們談了好多話題，他給我講了一個剛邁出校門的學(xué)生如何工作，如何處事，如何學(xué)習(xí)．．．他沒有擺架子，像是一位導(dǎo)師在和學(xué)生探討．（二）來公司一段時間后，一個早上吃早餐，于部不知何時坐到我旁邊，我一見是上司心理特別拘謹(jǐn)．心想：快點(diǎn)吃完走人，低著頭也沒和他打招呼，于部卻先主動和我打招呼了，問我對工作是否適應(yīng)飯菜是否可口，并說以后經(jīng)常找他坐坐，使我極為感動，但我并沒往心里去，以為是管理者的用人之道罷了，但是第二天早上任助理見到我說：于部找你，還說：昨天給你打手機(jī)停機(jī)了．每次和于部聊都能從中得到些啟示：＂在工作中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中工作＂于部平易近人，對下屬關(guān)心負(fù)責(zé)，很有責(zé)任心，在員工心中留下很好的口碑．3.對孔總的個人崇拜！聽馬場道醫(yī)院的醫(yī)生說孔總160元起家，我佩服他的膽識與把握機(jī)會的魄力，還聽同事講孔總由于晚點(diǎn)吃飯挨新來打飯師傅的訓(xùn)斥，他不以老總而自居的事跡，以及捐資助學(xué)的事跡．這三個原因使我辭去已經(jīng)競聘上的江漢石油直抽電機(jī)有限公司（五險一金，訂戶口且工資不匪）而來松正，讓我們學(xué)管主任很不理解．
進(jìn)入公司卻感覺與理想中的松正相差甚遠(yuǎn)，在院學(xué)生會擔(dān)任學(xué)生干部期間我曾選修一年＜＜管理學(xué)＞＞感覺松正是不是正亟待研發(fā)新產(chǎn)品、開拓新市場把瀕臨衰退型企業(yè)走向成長型企業(yè)呢？這樣也許可以消除公司一部分滯工、怠工現(xiàn)象吧！
從修的控制器、報警器和老員工反映公司存在好多產(chǎn)品積壓，從技術(shù)角度看，也許存在或多或少的技術(shù)缺陷，這就要求技術(shù)層加強(qiáng)革新研發(fā)層人員不求數(shù)量，但求質(zhì)量．從管理學(xué)＂馬斯洛層次理論＂看，公司中高層在享受獎金津貼同時，應(yīng)適度滿足精神需求（社交、尊重、自我實(shí)現(xiàn)等需求）根據(jù)員工崗位輕重有權(quán)享受不同時間的探親假等，有這種溫情管理策略的公司往往能吸納或留駐更多人才．
加強(qiáng)技術(shù)管理同時，公司還應(yīng)加大行業(yè)領(lǐng)域的滲透，控制器趨于飽和電動車激增，電瓶需求量大，順應(yīng)潮流可以開發(fā)修復(fù)電瓶的儀器和修控制器的檢測工具，充電機(jī)，以及太陽能電動車等；加強(qiáng)員工的學(xué)習(xí)經(jīng)費(fèi)，松正公司應(yīng)從不同層次進(jìn)行不同再學(xué)習(xí)機(jī)會，最好每個部門每月有一次學(xué)習(xí)機(jī)會．應(yīng)選用道德素質(zhì)與專業(yè)技術(shù)水平高的講師，使員工學(xué)習(xí)公司部分技術(shù)同時提供員工的忠誠度與職業(yè)操守．防止人才流失：對于技術(shù)性強(qiáng)的崗位，對員工培養(yǎng)要深層次開發(fā)，例如返修部可避免資源，器件浪費(fèi)．＂越治越?。⒂行┞斆鞯?人才"果斷的弄掉銅箔宣稱報廢是有的．曾見到換過33035芯片、單片機(jī)N次后還換的"高科技人才"，而控制器的毛病其實(shí)就是電容擊穿導(dǎo)致對地短路的故障，＂無言化凄涼＂??！誰又敢保證其他部門沒這種情況呢？
據(jù)了解，中高層領(lǐng)導(dǎo)中能體恤員工到餐桌上，時刻為員工負(fù)責(zé)的領(lǐng)導(dǎo)并不多．．．關(guān)心員工，員工可以＂士為知己者死＂還能提高工作效率，上下和諧，何樂而不為！＂大棗加大棒＂的獎懲制度是管理學(xué)中的不高明方法，體現(xiàn)雇傭與被雇傭關(guān)系，員工沒歸屬感，忠誠度沒有，又怎么只怨員工呢？因人而議，適度的＂無為而治＂是可行的．作為企業(yè)管理者，技術(shù)或某一方面有過人之處，才能稱為＂領(lǐng)導(dǎo)＂才能有凝聚力！
工資實(shí)行保密制實(shí)踐證明是很有必要的，是可行的．但績效考核是應(yīng)透明的．例某君言之：的賣力工時也不少，怎么工資沒他們多呢？＂導(dǎo)致滯工現(xiàn)象，對于一線員工滯工，輕者完不成指標(biāo)加班，重者可能導(dǎo)致集體跳槽人心渙散．＂不患寡，而患不均＂
＂赫茲伯格雙因素理論＂指出＂保健因素＂可以向＂激勵因素＂轉(zhuǎn)化，企業(yè)員工長時間工作一個位置會靜止或安逸，成為維持現(xiàn)狀的＂保健型＂需要有變革型的領(lǐng)導(dǎo)匹配、管理．日企不會用工人在一職位上時間太長就是要重新激活組織創(chuàng)新力．也許叫＂陳力就列，不能者止＂
最后員工說公司的晚飯是不是好一點(diǎn)呢？既然公司供三餐，那晚餐還是好點(diǎn)吧！晚飯員工總調(diào)侃：松正yellow．沒錢買菜了．我總感覺這種調(diào)侃存在隱患，＂三人成虎＂就不好說了．帶來的影響遠(yuǎn)大于節(jié)省得那點(diǎn)開支吧！
當(dāng)然，松正人要有松正人素質(zhì)，有感恩的心，懂得奉獻(xiàn)與職業(yè)操守，公司上下和諧，氣氛活躍，工作效率高，利潤增長每個員工的獎金也會水漲船高！
關(guān)鍵詞：提高 課堂 效率
引言：
提高高中漢語文課堂教學(xué)的質(zhì)量，是所有高中漢語文教師所關(guān)心并為此付出了不少心血的問題。當(dāng)前漢語文課堂教學(xué)“滿堂講”、“滿堂問”、“滿堂練”成為普遍存在的傾向。如何改變這種現(xiàn)狀？如何提高高中漢語文課堂教學(xué)的質(zhì)量？實(shí)際上，對這個問題的研究，許多的漢語文教育工作者已作了大量的實(shí)踐，并取得了寶貴的經(jīng)驗(yàn)和豐碩的研究成果。因此，在這里再來談這個問題，就總有避輕就重的感覺和拾人牙慧的嫌疑。而之所以讓我一意孤行地要來作這個論文，是因?yàn)樽约涸诮虒W(xué)實(shí)踐中獲得了一些膚淺的認(rèn)識。這些膚淺的認(rèn)識，一是來自于對自己的教學(xué)實(shí)踐的總結(jié)，二是來自于與同行就這個問題的探討，三是來自于對本縣高中漢語文課堂教學(xué)在內(nèi)容、形式及效果等方面的反思。因此，在本文中談到的低效現(xiàn)狀、原因分析以及改變現(xiàn)狀的策略就存在很大的局限性。如果把本文所談到的低效現(xiàn)狀及原因分析當(dāng)作普遍性來論述，就會使本來光明的漢語文教學(xué)前景蒙上“黑暗”的陰影，并把我誤當(dāng)作《伊索寓言》里的蒼蠅，狂妄而沒有自知之明。要提高高中漢語文的教學(xué)質(zhì)量，關(guān)鍵在于要提高課堂教學(xué)的效率。
一、課堂教學(xué)低效現(xiàn)狀的原因分析
1.課堂教學(xué)任務(wù)的封閉、單極化原因分析
對教材作用的錯誤認(rèn)識，有對“讀寫結(jié)合”的淺表理解，也有對進(jìn)行素質(zhì)培養(yǎng)的閱讀教學(xué)能否應(yīng)試的困惑。但是，如果撇開高考制度不論，就漢語文教學(xué)本身而言，根本原因仍是閱讀教學(xué)觀念的陳舊，閱讀教學(xué)過程的封閉、單極無序。
2.尚未摸索出閱讀教學(xué)的科學(xué)規(guī)律。心理學(xué)家把人們完成某種活動的心理特征叫做能力。閱讀能力的構(gòu)成是十分復(fù)雜的，其基本功是理解與速度，而核心是理解，理解的深刻性和敏捷性是閱讀的優(yōu)良品質(zhì)的一個重要標(biāo)志。要有深刻敏捷的理解，讀者就必須具備分析、綜合、聯(lián)想、想象的思維能力。如此復(fù)雜的能力不能一蹴而就，它的形成是有客觀規(guī)律的，它的內(nèi)核也是有等差級別的。正因?yàn)槲覀冇械睦蠋?，包括我在?nèi)，曾不明白這個道理，在課堂教學(xué)中只注重老師單方面的繁瑣分析，而不注重學(xué)生的閱讀理解與涵詠，學(xué)生一堂課下來往往只記住了一些零星的結(jié)論，而這些結(jié)論對于理解能力的形成卻是毫無意義的。
3.尚未完全構(gòu)建出自主創(chuàng)新的閱讀教學(xué)模式。這種教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)學(xué)生自主地發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，強(qiáng)調(diào)創(chuàng)新意識及創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)師與生、生與生、師生與教材的創(chuàng)造互動。強(qiáng)調(diào)學(xué)生自主、合作、探究式的生動活潑的學(xué)習(xí)。
二、課堂教學(xué)結(jié)構(gòu)的格式化現(xiàn)象原因分析
1.教學(xué)觀念的陳舊是導(dǎo)致“滿堂講”的重要原因，持這種觀點(diǎn)的教師認(rèn)為“老師主導(dǎo)”就是“老師主講”，教師不對課文進(jìn)行分析，那要教師干什么，以為對課文分析得頭頭是道，能引經(jīng)據(jù)典，學(xué)生聽得津津有味便是一堂成功的課。知識貧乏者把課上得索然寡味，知識豐富者把課上得像聽故事。學(xué)生的思維根本沒有得到訓(xùn)練，學(xué)生的主體地位沒有得到落實(shí)。
2.出現(xiàn)“滿堂練”的直接動因是針對考試，“怎么考，就怎么練”把每堂課都上成高考訓(xùn)練課是不少教師教學(xué)的“法寶”，而且也能出一定的成績。但是由此造成了學(xué)生對學(xué)習(xí)漢語文的厭惡，同時，也扼殺了漢語文的人文性，喪失了漢語文“文以載道”的功能。
二、提高高中漢語文課堂效率的策略
1.明確課堂教學(xué)的目的
課堂教學(xué)的目的應(yīng)該是：（1）建立獨(dú)立的閱讀學(xué)科理念。幫助學(xué)生認(rèn)識社會和人生，豐富情感，陶冶情操，形成健全的人格；幫助學(xué)生習(xí)得閱讀能力，包括收集、選擇、整理、處理信息的能力及鑒賞評價、懷疑探究作品的能力，為他們具備開放、多元的文化精神，形成創(chuàng)造性應(yīng)對社會的能力打下基礎(chǔ)。
1.1發(fā)展獨(dú)立閱讀的能力。從整體上把握文本內(nèi)容，理清思路，概括要點(diǎn)，理解文本所表達(dá)的思想、觀點(diǎn)和感情。善于發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，對文本能做出自己的分析判斷，努力從不同的角度和層面進(jìn)行闡發(fā)、評價和質(zhì)疑。根據(jù)語境揣摩語句含義，運(yùn)用所學(xué)的漢語文知識，幫助理解結(jié)構(gòu)復(fù)雜、含義豐富的語句，體會精彩語句的表現(xiàn)力。
1.2注重個性化的閱讀，充分調(diào)動自己的生活經(jīng)驗(yàn)和知識積累，在主動積極的思維和情感活動中，獲得獨(dú)特的感受與體驗(yàn)。學(xué)習(xí)探究性閱讀和創(chuàng)造性閱讀，發(fā)展想象能力、思辨能力和批判能力。
1.3能閱讀論述類、實(shí)用類、文學(xué)類等多種文本，根據(jù)不同的閱讀目的，針對不同的閱讀材料，靈活運(yùn)用精讀、略讀、瀏覽、速讀等閱讀方法，提高閱讀效率。
三、依循層級實(shí)施訓(xùn)練，進(jìn)行分步教學(xué)
依循層級實(shí)施訓(xùn)練，進(jìn)行分步教學(xué)的具體操作要求是“依循層級，分步進(jìn)行，突出重點(diǎn)，兼及其它”
關(guān)鍵詞：人才培養(yǎng) 科研院所 創(chuàng)新能力
科技創(chuàng)新是增強(qiáng)社會生產(chǎn)力和綜合國力的戰(zhàn)略支撐，必須擺在國家發(fā)展全局的核心位置，這是國家對科技創(chuàng)新的重大戰(zhàn)略部署?？萍既瞬艑τ诘胤娇萍紕?chuàng)新體系建設(shè)有著至關(guān)重要的作用。利用各種方式發(fā)現(xiàn)人才、引進(jìn)人才、培養(yǎng)人才、使用人才是維持一家科研單位可持續(xù)發(fā)展的必修課。那么，下面就結(jié)合我的工作實(shí)際，談一談我們在搞科研開發(fā)項(xiàng)目的同時，在提升科研院所技術(shù)創(chuàng)新能力方面，我們?nèi)绾闻囵B(yǎng)、引進(jìn)和使用人才。
1 提高科技創(chuàng)新能力，我們需要什么樣的人才
錢學(xué)森先生曾有過一問，就是：“為什么我們的學(xué)校總是培養(yǎng)不出杰出人才？”先生說：“中國還沒有大學(xué)能夠按照科學(xué)技術(shù)發(fā)明創(chuàng)造人才的模式去辦學(xué)，都是人云亦云，一般化的，沒有自己獨(dú)特創(chuàng)新的東西，受封建思想影響，一直是這個樣子”?？梢哉f，錢老對當(dāng)下中國需要什么樣的人才，點(diǎn)了中肯的一筆。我們需要的人才是有創(chuàng)新思維的人才，然而大部分學(xué)校培養(yǎng)出的學(xué)生正如錢老所說，只為成績好，沒有敢于突破的精神。科技體系的建設(shè)尤為注重創(chuàng)新，如果沒有創(chuàng)新驅(qū)動，我們只能望洋興嘆，望先進(jìn)國家之項(xiàng)背了。近些年來，各地方科研院所在引進(jìn)人才方面，積極響應(yīng)國家人事政策號召，積極引進(jìn)有專業(yè)背景的人才充實(shí)科研隊(duì)伍。筆者所在的黑龍江省科學(xué)院技術(shù)物理研究所也引進(jìn)了一批適合我所長期發(fā)展需要的高學(xué)歷、高素質(zhì)人才。單位在引進(jìn)人才方面，每年我們會根據(jù)上級人事部門公開招聘計劃，上報專業(yè)人才需求，形成我們“量身定做”的一套招聘方案。譬如我們會結(jié)合重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室的建設(shè)，招收具有相關(guān)專業(yè)背景的學(xué)生進(jìn)來，為其提供實(shí)習(xí)機(jī)會，考察他們是否適合我們崗位。而且會重點(diǎn)考察實(shí)習(xí)生是否具有創(chuàng)新的能力，是否能夠獨(dú)立思考、團(tuán)結(jié)協(xié)作，是否有能力從事創(chuàng)造性的工作，以此來判定該實(shí)習(xí)生是否符合單位的用人需求。
2 提高科技創(chuàng)新能力，我們?nèi)绾稳ヅ囵B(yǎng)人才
我們需要改變以往的人才觀，并不一定要拿多高的學(xué)歷、發(fā)表多少篇論文作為衡量人才的標(biāo)準(zhǔn)。“山不厭高，海不厭深。周公吐哺，天下歸心?！币粋€既能把科研開發(fā)工作搞好，又能做好管理的人才是我單位真正需要的人才。黑龍江省科學(xué)院非常重視青年科技人員的培養(yǎng)工作，科學(xué)院設(shè)有專門的青年創(chuàng)新基金項(xiàng)目，定期舉辦“TRIZ”杯創(chuàng)新大賽、青年科技論文大賽等活動，培養(yǎng)年輕人的學(xué)習(xí)能力，為其創(chuàng)造機(jī)會盡情施展他們的才華。同時鼓勵年輕的科技人員繼續(xù)深造，我院的“春苗”計劃就是一個典型的例子。單位先后派出兩批“春苗”赴加拿大進(jìn)行交流學(xué)習(xí)，還要派多名青年科研人員赴馬來西亞高校進(jìn)行交流學(xué)習(xí)，我們鼓勵青年在重要崗位上勤于鍛煉，以提高其管理能力。我省科學(xué)院的一系列政策措施，目的都在于加強(qiáng)人才的培養(yǎng)，提高其創(chuàng)新能力，提高綜合素質(zhì)，為科研事業(yè)做好后備生力軍。
3 提高科技創(chuàng)新能力，我們?nèi)绾问褂萌瞬?/p>
取他人之所長為己用是我單位培育科技人才歷來奉行的基本原則。千里馬常有而伯樂難求，在用人方面能否達(dá)到人盡其才的效果，關(guān)鍵在于單位善不善于發(fā)現(xiàn)人才，能否合理分配人員和崗位。“陳力就列，不能者止。”這句話出自《論語?季氏》，意思是：“能施展才能居其位，否則就不要去坐那個位置。”有為才有位，說的就是這一點(diǎn)。因此在人才引進(jìn)方面，一定要將專業(yè)人才分配到合適的位置，使能者上，平者讓，庸者下，那么我們的整個科研團(tuán)隊(duì)就會匯集所有的正能量，為地方乃至全國科技事業(yè)的發(fā)展起到助推作用。針對以上的論述，我提出以下幾點(diǎn)建議：第一，深化人事與分配制度改革，支持省屬科研院所建立創(chuàng)新績效評價機(jī)制。鼓勵具有專業(yè)特長的人才進(jìn)入科研隊(duì)伍，在人事和收入分配上予以傾斜，為他們創(chuàng)造良好的科研開發(fā)環(huán)境。省屬科研院所可以建立相應(yīng)的創(chuàng)新績效評價機(jī)制，對于項(xiàng)目鑒定，創(chuàng)新可以作為一項(xiàng)考核參數(shù)，以提高科研院所技術(shù)創(chuàng)新積極性。第二，深化科技體制改革，加快建設(shè)國家創(chuàng)新體系，著力構(gòu)建以企業(yè)為主體、市場為導(dǎo)向、產(chǎn)學(xué)研用相結(jié)合的技術(shù)創(chuàng)新體系。按照國家科技創(chuàng)新體系建設(shè)的要求，完善知識創(chuàng)新體系，實(shí)施國家科技重大專項(xiàng)，實(shí)施知識產(chǎn)權(quán)戰(zhàn)略，把全社會智慧和力量凝聚到創(chuàng)新發(fā)展上來。地方科研院所要增強(qiáng)科技創(chuàng)新能力，著力構(gòu)建政府搭臺、院所創(chuàng)新和成果轉(zhuǎn)化“三位一體”的科技創(chuàng)新體系。在實(shí)施創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展戰(zhàn)略中，要健全以企業(yè)為主體、市場為導(dǎo)向、產(chǎn)學(xué)研用緊密結(jié)合的技術(shù)創(chuàng)新體系，形成利益共同體，使企業(yè)真正成為科技創(chuàng)新的主體。第三，科技創(chuàng)新必須堅(jiān)持以人為本、重視人才。堅(jiān)持以人為本，人才是第一資源，要始終堅(jiān)持“科教興國”、“人才強(qiáng)國”的戰(zhàn)略方針，大力引進(jìn)創(chuàng)新型人才，不斷完善激勵人才發(fā)展的政策環(huán)境，著力形成育才、引才、聚才、用才的良好環(huán)境和政策優(yōu)勢，盡最大力量為科技人才在社會上創(chuàng)業(yè)發(fā)展創(chuàng)造機(jī)會、提供舞臺。
綜上所述，我們需要的不僅僅是具有創(chuàng)新思維和創(chuàng)新能力的人才，還要把他們安排到合適的位置，做好他們的研究，發(fā)揮他們的才干，還要有上乘的人品，坐得住冷板凳，不要為各種浮躁的氣氛所干擾，專心做好科研，只有把提高科技創(chuàng)新能力當(dāng)做自己的一份事業(yè)，才能保證地方創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展戰(zhàn)略的全面實(shí)施。
參考文獻(xiàn)：
[1]涂元季.錢學(xué)森的最后一次系統(tǒng)談話――談科技創(chuàng)新人才培養(yǎng)問題[N].人民日報文化版，2009（11）.