前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的畫室辭職信主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。
回顧十多年的發(fā)展歷程。不可否認經濟繁榮和社會進步對浙江慈善事業(yè)所起的重要推動作用，與此同時，慈善機構也在摸爬滾打中逐步發(fā)育成長，尤其在探索適應我省市場和文化環(huán)境的慈善事業(yè)機制建設方面取得了初步成效。并在實踐中逐步形成了市場化運作的理念和方法。使浙江成為全國慈善事業(yè)發(fā)展最快的地區(qū)之一。浙江慈善事業(yè)發(fā)展的理念和方法已經影響全國，引起業(yè)內的關注。
那么何為“市場化運作機制”呢?概括地說，就是借鑒市場經濟的一般規(guī)則和力。法，結合非營利事業(yè)的特點，以慈善資源開發(fā)和利用為導向，以慈善機構的能力建設為重點，積極參與勸募市場的競爭與協(xié)作，不斷提高慈善機構的公信力，推動慈善事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。
市場化運作的實踐與探索
市場化理念的提出
浙江第一個地方慈善機構嘉興市慈善總會成立于1994年8月。15年來，慈善事業(yè)從“羞羞答答”到“大張旗鼓”經歷過四次重大的災情錘煉：第一次是1998年8月發(fā)生在長江、嫩江、松花江流域的罕見洪災，給國家和人民生命財產造成重大損失，在這危急關頭，全省慈善機構積極響應中華慈善總會的號召，廣泛開展各種形式勸募活動，籌集款物價值5083萬元支援災區(qū)。這是浙江慈善機構第一次“集體亮相”，引起社會的普遍關注。其次是發(fā)生在2003年4月的“非典”疫情，浙江雖然不是重災區(qū)，但“非典”對社會造成的心理恐慌是嚴重的，在那段非常時期，慈善機構并末袖手旁觀，而是積極介入，配合政府開展各種形式的慈善援助活動，取得了較好的社會效果，進一步提升了慈善機構的社會影響。第三次是發(fā)生在2004年12月的印度洋海嘯災情，南于損失慘重，震驚世界。慈善機構作為政府指定的接收捐贈單位與紅十字會共同承擔了國際賑災任務。由于慈善機構是首次參與國際賑災捐贈，其意義非同尋常，對確立慈善事業(yè)的地位與作用產生了重要影響。2008年發(fā)生的四川汶川“5?12大地震”傷亡慘重，損失巨大，全省慈善機構在第一時間迅速投入抗震救災工作，采取多種形式廣泛募集賑災款物，支持和參與應急救助和災后重建，在近二個月時間里接收捐贈款物22.4億元，其中捐款20億元，占全省捐款數(shù)的50.7％。充分顯示出慈善機構的凝聚力、戰(zhàn)斗力和公信力。10年中四次參與重大災害的救助，使慈善事業(yè)的影響力得到了全面的提升。1998年的“三江”抗洪賑災促成了“公益事業(yè)捐贈法”的出臺，2004年9月，黨的十六屆四中全會提出，要“健全社會保險、社會救助、社會福利和慈善事業(yè)相銜接的社會保障體系，構建社會主義和諧社會”的目標，這是慈善事業(yè)首次寫入中央全會報告，從根本上明確了慈善事業(yè)的功能定位。隨后，2005年11月，由國家民政部召開的首屆“中華慈善大會”暨頒發(fā)首屆“中華慈善獎”，標志著中國的慈善事業(yè)進入了全面發(fā)展的新階段，具有十分深遠的里程碑意義。
浙江慈善機構在政府主導的重大災害社會救助上乘勢而為，拓展空間，打下根基，取得了良好的效果，這對初創(chuàng)時期的慈善事業(yè)起到了積極的推動作用。這些年來，各地慈善機構在成立前后籌募創(chuàng)始基金以及每年開展的“一日捐”活動等，基本上依托于政府的強勢推動，帶有較強的行政色彩。“行政化”的直接好處是較快地完成了慈善機構的“原始積累”，它的局限性在于自身的能力提升比較緩慢，社會公信力受到挑戰(zhàn)。而且，隨著全社會慈善意識的增強，被動式捐贈的逆反心理漸顯，“行政化”勸募的影響力日漸式微，慈善事業(yè)面臨新的困境與挑戰(zhàn)。這種困境與挑戰(zhàn)主要表現(xiàn)為：
雙重管理體制帶來的“管理缺失”問題。根據(jù)我國現(xiàn)行社會團體登記管理的有關規(guī)定，慈善機構(協(xié)會、基金會)在成立前必須先經業(yè)務主管單位批準。再報登記管理機關審查批準，就是所謂的“雙重管理”。在這里，我們不去剖析這種制度設計的動因，只就“雙重管理”對于慈善機構造成的困境作一簡要分析。其一，在市場經濟體制下，企業(yè)已經走向無主管化，成為獨立的法人，民營企業(yè)自產生之日起就不存在主管單位，慈善機構作為獨立于政府組織之外的“第三部門”，也理應成為獨立的“社團法人”。如果不是這樣，許多“草根”慈善機構的發(fā)起人得為找“婆婆”而心存疑竇，頓失“激情”。有的找到了“婆婆”也形同虛設，不起作用。其二，“雙重管理”極易造成慈善機構嚴重“行政依附”傾向，要編制、要撥款、要條件，從而難以提升機構的市場開發(fā)能力，使慈善機構的作用得不到充分發(fā)揮，慈善機構變成了政府的“慈善科”。其三，“雙重管理”變成了“雙不管”，由于職責的重疊和交叉，業(yè)務主管機關和登記管理機關在遇到問題需要解決的時候，互相推諉，敷衍塞責，使簡單問題復雜化，造成勸募市場的混亂無序。近年來，在社會捐贈中出現(xiàn)的“亂象”，與現(xiàn)行的管理體制有著直接的關系，亟須規(guī)范。
政府的強勢主導與社會化不足的問題。應該肯定，十多年來，浙江的慈善事業(yè)發(fā)展是比較快的。相對于全國其它地區(qū)，浙江慈善事業(yè)的“市場因素”也比較活躍，但這并不能回避政府強勢主導的現(xiàn)實，這種強勢主導是取得成效的關鍵因素。但相應的問題是。在社會普遍接受了“慈善”這個理念后，慈善也正式地納入了政府的工作范疇，慈善的屬性和做事方式越來越官方化，成為政府主導的社會公益事業(yè)，這對慈善事業(yè)的發(fā)展已經產生了很大的影響。許多地方慈善機構已經把黨委、政府的重視程度作為比較“慈善成果”的標尺，大家更樂于談的是政府發(fā)了什么文件，領導講了什么話，捐贈任務如何分配到各單位。這對慈善機構“民間性”和慈善事業(yè)的“社會化”造成了沖擊。這種表象的繁榮掩蓋了隱存的問題，慈善機構的能力建設、公信力建設、義工建設等事關慈善事業(yè)生命力的重要課題被擺在了次要的位置，正如中國社會科學院社會政策研究中心副主任楊團在總結這十多年慈善之路時所言：“從理念上說，有進有退。進的是全民慈善意識的普及，退的是慈善的民間性”。
勸募的“運動式”與救助的“簡單化”問題。由于我國的慈善事業(yè)發(fā)端于計劃經濟向市場經濟轉換的過程中，從慈善機構員工構成到思想觀念和工作方法均帶有比較明顯的“官辦”色彩。在上個世紀的九十年代，浙江慈善機構在籌募創(chuàng)始基金、完成原始積累中大多采用領導大會動員、下達捐贈指標、授予榮譽職務等手段去啟動慈善工作，在某市甚至出現(xiàn)“排隊”捐款爭取“進城落戶” 的“創(chuàng)舉”。不少地方的企業(yè)主為爭取“好印象”和得到優(yōu)惠政策，也積極完成“捐贈指標”。諸如此類，對于創(chuàng)始時期的慈善工作起到了重要的推動作用。在救助方式上，慈善機構因缺乏專業(yè)力量和經驗，也大多采用簡單救濟的方式，按地域、人頭發(fā)放錢、物，利用節(jié)假日搞活動造勢等等。這種零打碎敲的“輸血”方式，治標不治本，有著很大的局限性。
市場化的探索
慈善事業(yè)在發(fā)展中出現(xiàn)的問題，并不是孤立的現(xiàn)象，它是與我國的經濟和社會發(fā)展狀況相對應的，也與慈善文化建設密切相關。這些年來，面對困難和問題，浙江各級慈善機構從來沒有停止過實踐和探索。這種實踐和探索從模糊逐漸走向清晰，它要解決的根本問題在于順應市場經濟發(fā)展的大趨勢、建構慈善事業(yè)市場化運作機制，為慈善事業(yè)發(fā)展開拓更為廣闊的空間。
(1)“留本冠名基金”的形成與發(fā)展。
企業(yè)“留本冠名基金”是指企業(yè)在內部建帳設立的慈善基金?；鸬谋窘鹬饕顿Y本企業(yè)的生產經營，收益用于慈善公益事業(yè)。在基金管理方式上具有以下特點：
①企業(yè)與慈善機構建立契約關系，以救助項目為載體，基金收益通過慈善機構實施社會救助。
②為了避免基金投資收益的不確定性對救助項目的影響，企業(yè)與慈善機構商定基金的年度投資收益率(一般不低于一年期存款利率)，不足部分由企業(yè)補足。
③考慮到企業(yè)的經營風險?；鸫胬m(xù)期一般不少于3年，協(xié)議期內基金變動由雙方協(xié)商確立。浙江最早設立的“企業(yè)留本冠名基金”，是由萬向集團董事局主席魯冠球倡議建立的“浙江省慈善總會‘萬向慈善基金’――四個一百工程”項目。該基金項目于2001年2月正式肩動，由萬向出資1000萬元人民幣設立，本金由萬向集團運營，增殖部分全部用于“四個一百工程”，即援助100個殘疾學生、100個失學學生、100個孤寡老人、100個孤兒。殘疾學生、失學學生、孤兒的資助年限為2001年起至高中畢業(yè)，孤寡老人的資助年限為2001年起至去世。年度援勘額60萬元。7年多來，隨著萬向集團的快速發(fā)展，基金本金逐年增加。援助規(guī)模不斷擴大。2007年，基金項目援助額增加到316.4萬元，受助人數(shù)達1638人。7年來，累計總援助額達到1123萬元，援助而輻射全省36個市縣?！叭f向慈善基金”的建立對于徘徊中的慈善事業(yè)起到了強烈的示范作用。慈溪市慈善總會解放思想。積極籌募各種形式的“企業(yè)留本冠名基金”，一個月時間協(xié)議籌款達到2124.5萬元。2001年11月，省慈善總會在寧波召開“全省第二次慈善工作經驗交流(培訓)會議”，推廣慈溪的經驗和做法，在全省范圍內推廣“企業(yè)阿本冠名基金”，年復一年持續(xù)發(fā)展，迄今已取得明顯成效：到2008年底，全省徉級慈善機構與企業(yè)合作建立的“企業(yè)留本冠名基金”規(guī)模已達48億元。其中紹興市建立的基金規(guī)模達到25.21億元，年實際可籌款1.2億元?！傲舯竟诿稹币呀洺蔀槲沂〈壬茩C構籌款救勘的重要平臺，顯示出旺盛的生命力，其影響已遍及全圍，對于全國慈善事業(yè)的發(fā)展起到了重要的推動作用?！傲舯竟诿稹敝允艿狡髽I(yè)界歡迎，其主要原因在于充分照顧到民營企業(yè)的承受力和影響力兩個因素，使企業(yè)在沒有太重負擔的情況下，實現(xiàn)慈善的愿望。當然，這些年來，對于“留本冠名基金”的爭議一直沒有停止過，爭議的焦點在于“留本冠名基金”本金的出資狀況無法透明，很難核查，屬于企業(yè)的“隱私”，有“虛擬”和“作秀”之嫌。另外，基金的協(xié)議時限也有失偏頗，與基金的本義有矛盾。凡此種種，作為浙汀慈善事業(yè)發(fā)展過程中的創(chuàng)新籌款救助模式，其發(fā)揮的作用是毋庸置疑的，存在爭議也屬正常，重要的是在實踐中不斷加以完善，使其更好地適應企業(yè)的需求和勸募市場的發(fā)展。
(2)“公益營銷”機制的探索?！盃I銷”作為市場經濟的手段與“公益”聯(lián)系在一起。其本身就是一個“熱點話題”。在成熟的市場經濟國家和地區(qū)，“公益營銷”作為非營利組織籌款與拓展服務的平臺，在實踐中積累了豐富的經驗。隨著中國加入WTO和市場經濟的發(fā)育，“公益營銷”從理論到實踐都有了發(fā)展。浙江的慈善機構得益于市場經濟的先發(fā)優(yōu)勢，較早地接受了“公益營銷”的理念，各地以需求拓展服務，使“公益營銷”與慈善工作的實際密切結合起來，并進行了市場化機制的探索，取得了初步的成果。這些成果主要表現(xiàn)為：
①“權益保障”。充分尊重捐贈者與受助人的權益，為他們提供優(yōu)質高效的服務，保障慈善援助的公開性和透明度。為捐贈者與受助人建立溝通的管道，積極打造“快樂慈善”。十多年來，各地慈善機構在開展助孤、助學活動中，與媒體單位密切配合，公開救助信息，推動結對救助，開展長效服務，確保各方權益等，取得了較好的成效。全省慈善機構的因損害捐贈人權益而引起的司法糾紛基本沒有發(fā)生。
②“品牌策略”。慈善機構有著共同的價值觀和相似的管理模式，在現(xiàn)行的體制下，形成了共同的“機構品牌”，這種“品牌”的影響力通過系統(tǒng)化的團體會員制得到了很好發(fā)揮，產生了很強的互動作用。使慈善機構的“品牌”凝聚力和公信力增強，在慈善資源的開發(fā)利用中處于有利地位。最近3年，全省慈善籌款每年以超過20％的速度遞增。2007年，全省慈善機構的籌款達12億元，是全省紅十字會系統(tǒng)籌款的15倍。
③籌款與救助的“項目化”實踐。慈善籌款與救助的“項目化”是受經濟活動的啟發(fā)而逐步形成的共識，同時發(fā)達國家和地區(qū)在中國大陸開展的“項目化”救助也起了很好的示范作用。相對于“天女散花”式的救助，“項目化”更注重于成果與效率，從策劃、籌款、救助、監(jiān)管、評估形成系統(tǒng)化的管理模式。項目化改變了簡單的“發(fā)錢”形式，使慈善工作走上科學化、規(guī)范化的軌道，其實踐也愈來愈豐富多彩。浙江省慈善總會與媒體合作，于2002年發(fā)起的“慈善年夜飯”活動已連續(xù)舉辦8年，從省會城市擴大到全省，成為春節(jié)前慈善救助的一道“靚麗風景”，對于提升慈善機構公信力發(fā)揮了重要作用?！按壬颇暌癸垺币殉蔀槲沂〈壬茩C構的一個重要“品牌項目”，并榮獲“浙江慈善獎”項目獎。再如象山縣慈善總會為解決困難戶住房問題的“安居工程”，嘉興市慈善總會為增強困難戶“造血功能”的農業(yè)開發(fā)項目，寧波市、蘭溪市慈善總會為安老助老興建的“頤樂園”、“老年宮項目”等一大批慈善項目，都取得了很好的社會效益。
關鍵詞：SECI知識轉化模型；職工培訓；革新
中圖分類號：G710
文獻標志碼：A
文章編號：1009—4156（2013）05—045—03
企業(yè)職工培訓是一項系統(tǒng)工程，旨在優(yōu)化職工的價值觀、創(chuàng)新職工的工作思路、促進職工的業(yè)務技能、改善職工的工作方法、挖掘和發(fā)揮職工的潛能，實現(xiàn)職工和企業(yè)的同軌發(fā)展。但是，目前不少企業(yè)的職工培訓卻帶有相當?shù)男姓?，把企業(yè)當作學校，把職工當作學生，把培訓當作任務和指標。培訓的管理者因為“該如何設計、實施和評估職工培訓”而困擾，職工也因為培訓的過于形式化和缺乏工作實質性的針對性而表現(xiàn)出疲態(tài)。
知識管理是近年來理論界關注的新課題，知識已經成為企業(yè)運作與管理的重要資源。在日趨復雜的企業(yè)管理變革中，知識管理的應用，尤其是知識轉化的機制和水平，已成為企業(yè)科學發(fā)展、踐行創(chuàng)新的核心因素。擴大企業(yè)知識的共享范圍，拓展企業(yè)知識的傳播廣度和深度，將知識管理融入到企業(yè)管理，特別是職工培訓環(huán)節(jié)，成為企業(yè)獲得競爭優(yōu)勢的關鍵來源。SECI模型是企業(yè)實現(xiàn)知識轉化的科學途徑，也是職工獲取、儲備、共享、創(chuàng)新知識的系統(tǒng)方法，更是企業(yè)職工全面提升人力資本的有效手段。
一、SECI知識轉化模型概述
日本著名的管理學教授野中郁次郎和竹內弘高于1995年在《知識創(chuàng)造公司》一書中確認了邁克爾·波蘭尼的知識二分法（隱性知識和顯性知識），并構建了隱性知識和顯性知識相互轉化、相互作用，通過個人、團隊、組織等不同的層次逐漸擴散的SECI模型，即知識由隱性轉化為顯性，再回歸到隱性的知識進化螺旋過程，分別為社會化（即知識由隱性向隱性轉化）、外部化（即知識由隱性向顯性轉化）、組合化（即知識由顯性向顯性轉化）和內部化（即知識由顯性向隱性轉化）等四個轉化模式。
社會化是隱性知識集中和分享的階段，通過面對面的交流完成隱性知識向隱性知識轉化的過程，借助觀察、模仿和實踐得以獲取。在這個過程中，對于隱性知識轉化能力的提升主要體現(xiàn)在隱性知識仿真的實現(xiàn)。無論是語言形態(tài)、行為模式，還是處世風格，都可以作為這一階段隱性知識收集的渠道來源，關鍵在于收集過程中要進行適當?shù)倪x擇和剔除。外部化是隱性知識外化為顯性知識的階段，個體利用演繹或推理技巧，通過各種編碼將收獲、心得、體會等隱性知識轉化為具有邏輯性的顯性知識，以文字、圖形、數(shù)字等手段進行闡釋。這是知識創(chuàng)造過程中至關重要的環(huán)節(jié)。組合化是顯性知識共享、傳遞、吸取的過程。在這一知識管理過程中，個體或群體在顯性知識互相傳遞的同時，廣泛獲取他人的顯性知識，并進一步對自身的顯性知識進行調整、改進和補充，形成新的顯性知識。內部化作為最后一個階段，將匯總和組合產生的新的顯性知識形象化和具體化，通過組織內個體、群體或組織的吸收和消化，成為自身的隱性知識，這是隱性知識得以升華的環(huán)節(jié)。對于個體，學習顯性知識，并將其內化為隱性知識，這是人力資本投資和形成的方法和方式；對于群體或組織，將顯性知識轉化為隱性知識的過程，實際上是核心競爭力形成的重要途徑。
高度個體化的隱性知識在整個組織內部通過傳遞、共享、創(chuàng)新和升華，才能被組織內部所有成員吸收，最終在實踐中應用并產生價值。SECI知識轉化模型能實現(xiàn)企業(yè)內部以知識共享和知識應用為目的的層級間的知識轉化，基于個體學習和組織學習的組織間的知識轉化，進而為企業(yè)打造一支高素質的職工隊伍，為企業(yè)保持競爭優(yōu)勢和提高經營績效提供充沛和優(yōu)質的人力資源支持。
二、企業(yè)職工培訓革新
在知識經濟時代，知識成為企業(yè)的重要戰(zhàn)略資源，企業(yè)被視為一個由知識和知識流構成的組織。但是知識是靜態(tài)的，只有在企業(yè)的各項實際工作中加以運用才能成為真正的績效貢獻者。知識管理的推行要求企業(yè)對于傳統(tǒng)培訓在認識、形、內容和方式等方面進行革新，突破固有思維的定式，使培訓真正服務于職工的人力資本提升和企業(yè)的愿景規(guī)劃實現(xiàn)。在新形勢下，職工培訓將始終面臨如何把關乎企業(yè)可持續(xù)發(fā)展的知識系統(tǒng)地轉移給職工，如何把更多的隱性知識轉換為顯性知識的任務。把SECI知識轉化模型引入企業(yè)職工培訓，通過學習機制和共享機制的建立，將構建一個開放的、以人力資本為中心的、以知識流動和知識轉化為目的的新模式。
1.知識“社會化”（Socialization）的培訓革新。在隱性知識向隱性知識轉化過程中，特定對象的隱性知識通過被觀察、模仿和實踐將轉變?yōu)槟繕藢ο蟮碾[性知識。這里的“對象”可以是個體、群體或是組織，范疇既可以在組織內部，亦可在組織以外。
傳統(tǒng)的職工培訓多借助學徒制或導師制的正式形式，將隱性知識由師傅（或教師）傳遞給徒弟（或學生）。這種形式的優(yōu)勢在于充分利用企業(yè)內部優(yōu)秀職工的高超技能和先進經驗，幫助新職工和部分潛力職工盡快提高業(yè)務技能，適應工作崗位的要求和職業(yè)發(fā)展的需要。但是在培訓過程中，隱性知識的傳遞質量和轉化效果在很大程度上會受雙方的“教”“學”意愿、原有的知識基礎、培訓環(huán)境等諸多因素的影響。
美國培訓與開發(fā)協(xié)會調查顯示，職工在工作中學到的知識80%不是來自正規(guī)的培訓，而是來自非正規(guī)途徑，比如，從每天與同事的合作中學習?！豆鸸芾砬把亍分刑岬狡髽I(yè)應增加培訓的非正式形式，例如，加拿大帝國商業(yè)銀行已經廢止了正規(guī)培訓，代之以每個分行“自習室”的非正規(guī)培訓形式，職工可以在“室”內溝通交流、互相請教，彼此輔導。IBM高級顧問托馬斯（Thomas）和海茨（Heights）認為企業(yè)應致力于培訓模式的創(chuàng)新，比如“講故事”的方式可以實現(xiàn)并有效促進企業(yè)內部隱性知識的轉移。因此，“社會化”過程的關鍵在于企業(yè)建立隱性知識傳遞和轉化的長效機制，借助一些非正式的培訓形式保障和提高這個過程的成效。譬如，固定的工歇時間，或者在工作場所設置休息室，能極大地促進職工與職工之間、職工與團隊之間、團隊與團隊之間的隱性知識的轉移。自由閑談是職工挖掘自身隱性知識，并與他人共享、創(chuàng)新知識的重要非正式培訓形式，這種頭腦風暴比職工傳統(tǒng)的正式學習更具意義和效果。又如，針對新職工設計的“商務環(huán)境在職培訓”也是“社會化”的重要途徑。通過給予新職工更為貼近企業(yè)實際運營的環(huán)境條件來實施人職后的非正式培訓，新職工可以在企業(yè)內部各部門定期駐點觀察和交流，也可以直接與供應商或客戶進行深度訪談和溝通，識別和收集與企業(yè)和自身工作崗位相關的隱性知識。
2.知識“外部化”（Externalization）的培訓革新。在這一過程中，知識由隱性向顯性轉化。個體或群體的隱性知識經過規(guī)范的系統(tǒng)處理，用顯性化的概念、原理和模型轉化為可供組織分享的、具有創(chuàng)新價值的顯性知識，實現(xiàn)了知識理論化的升華。
目前，知識“外部化”過程主要借助企業(yè)的固有組織機制來實現(xiàn)。如企業(yè)在推行ISO9000標準之初，通過建立一個包括咨詢專家、企業(yè)各部門關鍵職工組成的一個“貫標吧”來融匯組織內外的知識資源，將深藏于組織和個人中的隱性知識顯性化，形成規(guī)范化、文件化的知識。在職工培訓中，隱性知識向顯性知識轉化的成效主要受轉化條件、體現(xiàn)形式、表達技術、工作局限等因素制約，并且現(xiàn)行的培訓模式對于這一過程的體現(xiàn)缺乏一定的操作性、針對性和實用性，職工對于培訓中和培訓后獲取的隱性知識的外顯化行動也未有較為積極的表現(xiàn)。
在傳統(tǒng)的培訓中，可以增加一些環(huán)節(jié)來促進隱性知識的顯性化過程。譬如在培訓的實施中，可以有意識地讓職工把學習體會、培訓心得、親身經歷或者相關的工作事例等內容進行交流，讓職工之間相互學習和提高，實現(xiàn)階段性的知識轉化與知識的共享和創(chuàng)新。在培訓的組織設計方面，項目化小組、特案小組、專家組、跨職能團隊等能促使參與的職工以開放的態(tài)度彼此交換想法，并加以反省及分析，通過彼此充分對話，將隱性知識轉變?yōu)轱@性知識，并創(chuàng)造新的知識及價值。在具體的培訓形式方面，敏感性訓練、無領導小組討論、模擬決策、管理游戲等方法能有效地激發(fā)職工通過各種編碼將自身工作過程中的收獲、心得、體會等隱性知識轉化為具有邏輯性的顯性知識，并實現(xiàn)即時、高速地無障礙傳遞和分享。目前，不少企業(yè)在推行的讀書會、研討會、專項工作會議等非正式培訓方法從知識轉化的角度來看，也包含了大量隱性知識顯性化的過程。
3.知識“組合化”（Combination）的培訓革新?！敖M合化”是企業(yè)顯性知識系統(tǒng)化和集聚化的組合過程。企業(yè)利用各類媒體傳播的編碼和內部形成的知識進行整理和匯編，形成與企業(yè)需求相統(tǒng)一的顯性知識。通過諸如文檔、會議、電話記錄或者計算機技術之類的工具或形式對顯性知識篩選、補充、組合、分析等，可以產生新的知識，核心在于使之系統(tǒng)化，并且有效擴散和傳播。在企業(yè)職工培訓中，常見的顯性知識組合化過程一般借助會議或者報告形式，進行雙向傳遞。在之前涉及的讀書會、研討會、專項工作會議等非正式培訓方法中，議題討論和主題發(fā)言其本質上就是顯性知識的組合化。
基于知識“組合化”的培訓革新在于使職工充分參與顯性知識的組合化過程。例如，企業(yè)在制訂某項計劃過程中，會收集外部各類相關的信息和資料，并進行篩選、分類、分析，形成規(guī)范的計劃方案。同時，承擔這些工作的職工還必須知曉財務、生產、人事等情況，利用企業(yè)的領導與協(xié)調機制，與企業(yè)內外的相關人員進行溝通，最終形成有指導意義的、可操作的、系統(tǒng)化的執(zhí)行方案。參與其中的職工借助任務化的非正式培訓，一方面能較好地完成顯性知識的收集、甄別、匯總工作，同時對于顯性知識的組合過程能極大地提升個體顯性知識的存量和質量。另外，在崗培訓、替補訓練、輪流任職等形式中也均可設計相應的環(huán)節(jié)來應對顯性知識的“組合化”。比如，針對潛力職工的替補訓練，可以以實際或模擬的項目來驅動“組合化”的進程。職工結合項目的要求和目標，借助媒體進行廣泛的知識獲取，尤其是日益發(fā)達的互聯(lián)網(wǎng)和移動終端技術，確保了知識獲取的廣度、深度、速度和效度。并且，在中期的匯整、處理，后期的組合、傳播過程，潛力職工全程參與，大大提高了“替補”的效果。
4.知識“內部化”（Internalization）的培訓革新。“內部化”是顯性知識形象化和具體化的過程，是組合之后的顯性知識轉化為企業(yè)職工的隱性知識，提升知識層次、實現(xiàn)知識升華的過程。這種隱性知識直接指向職工的業(yè)務知識和操作技能，并借助練習、訓練、實踐完成真正意義上的知識內化。
傳統(tǒng)的企業(yè)培訓以正式學習為主，企業(yè)根據(jù)其戰(zhàn)略發(fā)展與業(yè)務需要，制定培訓規(guī)劃并統(tǒng)一組織實施。通常，企業(yè)將大部分精力和資金用于為職工提供正式的學習環(huán)境，一般常態(tài)學習多借助課堂教學的正式形式，將知識由授課者傳遞給受訓者。但是在這種形式中，傳遞質量、轉化效果、內化水平在很大程度上會受培訓內容的工作指向性、授課者的培訓技巧、受訓者的培訓需求、培訓環(huán)境的選擇等諸多因素的影響。
隱性知識通常要比顯性知識更為重要，并且能創(chuàng)造出更多價值，而價值創(chuàng)造則必須建立在實際應用的基礎之上。因此，崗位模擬、實習或者實驗都有助于實現(xiàn)新知識的內在化。比如，企業(yè)實施的教育類訓練計劃就是為了幫助職工更全面地了解整個組織及全體成員的情況。作為教育主體，訓練導師可利用新的項目化操作，通過模擬和仿真來幫助職工借助之前的項目，或者是通過學習得到的顯性知識，來獲取新的隱性知識。廖開際提出了基于知識管理的實時培訓的概念，他認為企業(yè)應把培訓與業(yè)務流程相結合，盡可能減少舉辦集中培訓的頻次，更多地舉辦局部和實地培訓。培訓活動直接在工作崗位上進行，或在工作崗位附近舉辦，以最少的時間和費用取得最佳的效果。職工通過學習他人的顯性知識，體會和實踐后可轉變?yōu)樽约旱碾[性知識（如技巧和訣竅等），然后眾多個體隱性知識通過目標一致的積累作用后可轉變?yōu)槠髽I(yè)的愿景。
三、意義
1.SECI知識轉化模型實現(xiàn)了企業(yè)職工培訓固有思維定式的突破。貫穿知識管理、正式和非正式雙軌并進的企業(yè)職工培訓形式，實現(xiàn)了對于傳統(tǒng)培訓在認識、形式、內容和方式等方面的革新，使培訓真正服務于職工的素質提高和企業(yè)的戰(zhàn)略發(fā)展。
一、景德鎮(zhèn)陶瓷文化內涵及發(fā)展現(xiàn)狀
史籍記載，“新平冶陶，始于漢世”，早在東漢時，古人在昌南（景德鎮(zhèn)）建造窯坊，燒制陶瓷。千年來，陶瓷歷史的不斷發(fā)展，給景德鎮(zhèn)地區(qū)帶來了燦爛而又輝煌的陶瓷文化。
這種歷史沉淀的文化，集合了地方民俗文化、文化時尚、美學思想等諸多因素，并逐漸內化為傳統(tǒng)手工業(yè)文化。它包括從制瓷原材料的采集選取、工藝制作流程、名匠名人、器型流派等諸多內容，反映了不同時代背景下人們的生活方式、美學觀念和制瓷工藝水平。
景德鎮(zhèn)陶瓷文化脫胎于本地傳統(tǒng)手工業(yè)小作坊文化，是一個典型的手工業(yè)城市。在日新月異的今天，傳統(tǒng)的陶瓷文化如何適應現(xiàn)代社會的發(fā)展需要，有效地傳承傳統(tǒng)文化，是景德鎮(zhèn)陶瓷文化面臨的重大問題。由于景德鎮(zhèn)群山環(huán)繞，地理位置較偏，風氣閉塞，再加上20世紀九十年代的國企改革等客觀情況，其間不可避免地出現(xiàn)許多問題。一方面，景德鎮(zhèn)的陶瓷企業(yè)習慣了傳承千年的手工業(yè)小作坊的經營模式，在規(guī)?；洜I和品牌效益上，重視力度并不高，較長時間未找準定位。另一方面，由于對陶瓷文化的重視度不夠，尚未形成完整的法律保護體系，樸素的手工藝人習慣于通過師徒家族傳承模式，保留一定工藝技術來保護自己的作品權利，造成侵權行為泛濫。
二、景德鎮(zhèn)陶瓷文化知識產權保護面臨的問題
文化本身是無法通過知識產權內容來進行保護的，在長期的陶瓷文化發(fā)展中，文化所包含的內容越來越寬泛，除了文化本身所具備的制瓷思想、美學觀念、制瓷制度、風俗習慣，慢慢加入了泥做火燒的器物、銷售和消費全過程、工藝技術、方法技巧、原料窯具等。換句話說，陶瓷文化不僅僅局限于內在的非物質文化，同時，也包含了物化的載體，即物質文化部分。全面把握這兩個方面的整合，才能把握陶瓷文化的本質內涵。其中，物化的載體部分，絕大部分是完全適用知識產權進行保護規(guī)制的。針對物質文化部分，大概可以從以下幾個方面具體分析目前面臨的法律保護困境：
（一）基于原產地標記的城市品牌構建困境
歷經千年，作為全國四大名鎮(zhèn)，景德鎮(zhèn)因瓷而成，也因瓷而名。這里就涉及城市品牌的問題。無論是企業(yè)的經營管理還是城市管理，其最終歸結的是如何通過合法途徑將產品和城市的品牌及知名度傳播出去。從企業(yè)角度來說，景德鎮(zhèn)原產地名稱就是一個極具知識產權規(guī)制內容的對象。從景德鎮(zhèn)高嶺盛產的陶瓷原料高嶺土，到蘊含景德鎮(zhèn)文化的人文、技藝，這些很容易就跟原產地名稱聯(lián)系在一起。一直以來，景德鎮(zhèn)就是瓷器的代名詞。
在現(xiàn)有針對原產地名稱的保護制度中，景德鎮(zhèn)已申請了“景德鎮(zhèn)”證明商標，《國家質量監(jiān)督檢驗檢疫總局公告2005年第63號――景德鎮(zhèn)瓷器原產地域產品保護公告》也批準了對景德鎮(zhèn)瓷原產地名稱產品的保護，嚴格規(guī)定了地域保護范圍、質量技術要求以及專用標記使用說明。從這個意義來說，在這方面的法律保護還是較為完備的。但是，實踐中存在不少問題。“景德鎮(zhèn)”證明商標的使用管理主體（景德鎮(zhèn)陶瓷協(xié)會）和景德鎮(zhèn)本地質監(jiān)局管理維護上又有重合和沖突之處。從理論上來說，原產地名稱屬于地方集體性權利，權利主體一般屬于該特定地域內所有符合生產經營條件的企業(yè)及個體。因此，如果其中產生質量不合格的產品，就會嚴重損害原產地名稱標記信譽，同時導致同一原產地名稱下其他眾多生產者利益受損。這種集體性和集團性的局限性，很容易出現(xiàn)一損俱損、一榮俱榮的局面，此外，這種集團性和集體性，很容易出現(xiàn)假冒原產地名稱的現(xiàn)象；。作為行政部門，認定原產地名稱上，本身帶有滯后性。執(zhí)法部門對侵權的打擊力度不夠、成本過高也都是制約原產地名稱保護的一大困難。
（二）商標法上的保護現(xiàn)狀
企業(yè)或產品的知名度問題，最終取決于商標的識別度和知名度。品牌產品、馳名商標的形成，除了質量技術、綜合實力之外，還需要高強度的宣傳投入。景德鎮(zhèn)在這方面的投入是遠遠不夠的。除了本地媒體可以見到眾多陶瓷產品宣傳之外，在全國范圍內幾乎少見陶瓷產品宣傳廣告。一直以來，景德鎮(zhèn)瓷器在各個時期時政熱點中，都扮演了錦上添花的重要角色，卻無法突破宣傳屏障，通過這些重大事件實現(xiàn)質的飛躍。主要原因有20世紀90年代的改制遺留弊端、融資不足、質量參差不齊、小規(guī)模小作坊經營各自為戰(zhàn)等。其中，觀念轉變是主要因素。如前文所述，地理位置原因、交通不便等造成千年制瓷技藝只能偏安一隅，歷史上因為這樣的地理位置，保全了這一千年瑰寶，如今，閉塞保守卻制約了制瓷業(yè)的生存和發(fā)展。
創(chuàng)新和競爭是當今時代的主題，從早期最輝煌燦爛的手工制瓷工藝體系，到計劃經濟時十大國有陶瓷企業(yè)的曇花一現(xiàn)。景德鎮(zhèn)有著中國最多的工藝大師、名匠世家，卻實在缺少聞名的陶瓷商標。馳名商標的數(shù)量少，是商朔ū；だЬ車囊桓鮒饕方面。
（三）著作權保護上的不足
不可否認互聯(lián)網(wǎng)時代的到來，帶來了陶瓷行業(yè)百花爭鳴的局面，但同時在利益的驅動下，各種陶瓷圖案花紋著作權被侵犯的情形十分嚴重。
具體到景德鎮(zhèn)的陶瓷制品來說，景德鎮(zhèn)市中級人民法院知識產權庭每年受理的侵犯知識產權案件都是逐年遞增的，其中侵犯著作權案占據(jù)了其中的三分之二。除去個體作坊的傳統(tǒng)制瓷工藝，現(xiàn)代機械化生產布滿了景德鎮(zhèn)市的大街小巷，這樣大規(guī)模零散陶瓷企業(yè)的分布情況，使侵權人在巨大的利益誘惑面前不惜鋌而走險，以身試法。雖然著作權對陶瓷美術作品的保護相對較為完備，為知識產權的理論和實踐研究提供了寶貴的經驗和豐富的財富，但是因為歷史局限性和陶瓷市場的混亂管理模式，從事這類侵犯著作權案件分析和研究的人卻并不多。這難免造成有限的司法資源和泛濫的名人名作侵權案件相沖突。
三、健全陶瓷文化知識產權保護的幾點建議
（一）構建著作權完整保護體系
著作權的保護內容，包含人身權和財產權兩個方面，一般都會涉及特定主體，在陶瓷行業(yè)，主要反映在名人瓷上?；诰暗骆?zhèn)本土的傳統(tǒng)陶瓷知識、民間文學藝術等，都屬于傳統(tǒng)陶瓷文化中所形成的人類智力成果。那么，在《著作權》保護客體上，將景德鎮(zhèn)傳統(tǒng)陶瓷民間文學藝術表達、傳統(tǒng)陶瓷知識納入保護范圍，是非常有必要的。同時，針對具有獨特創(chuàng)造性的陶瓷美術作品，應該對知識產權中“美術作品”進行擴大解釋，將這種作品納入“美術作品”之中，運用著作權進行保護。
（二）打造馳名商標，加強商標保護力度
從認識層面來說，提高商標注冊意識，鼓勵支持中小企業(yè)注冊商標，并通過大力宣傳，打造馳名商標。同時，在產品的包裝裝潢上，不局限于商品裝潢本身，而是擴大到產品實體。再運用互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢作用，宣傳陶瓷品牌，起到創(chuàng)新宣傳手段、革新技術以及減少侵權的作用。
（三）創(chuàng)建城市品牌，加大地理標志保護
關鍵詞： 職業(yè)教育 分層次 人才培養(yǎng)模式
近年來，隨著我國加快經濟發(fā)展方式的轉變，教育體制改革的不斷深入，即為我國的職業(yè)教育在辦學規(guī)模、學科結構和師資力量等方面提供了難得的發(fā)展機遇，也對職業(yè)教育人才培養(yǎng)模式提出了更高的要求。我院經過十余年的探索與實踐，逐步構建了訂單式培養(yǎng)模式和以就業(yè)為導向的培養(yǎng)模式相結合的特色分層次人才培養(yǎng)模式，創(chuàng)新了職業(yè)教育分層次人才培養(yǎng)模式。
一、樹立技術應用型人才培養(yǎng)理念，重構職業(yè)教育分層次人才培養(yǎng)模式
人才培養(yǎng)模式是學校為學生構建的知識，能力、素質結構，以及實現(xiàn)這種結構的方式，它從根本上規(guī)定了人才特征并集中體現(xiàn)了教育思想和教育理念。目前在我國高職高專院校的人才培養(yǎng)模式主要有四種即五階段模式、產學研結合模式、校企訂單式培養(yǎng)模式和以就業(yè)為導向的培養(yǎng)模式。由于職業(yè)教育培養(yǎng)的是適應生產、建設、管理、服務第一線的技術應用型人才，我院經過十余年的探索與實踐逐步形成了訂單式培養(yǎng)模式和以就業(yè)為導向的培養(yǎng)模式相結合的特色分層次人才培養(yǎng)模式。我院的訂單式培養(yǎng)模式和以就業(yè)為導向的培養(yǎng)模式相結合的特色分層次人才培養(yǎng)模式是以提高畢業(yè)生的就業(yè)率和就業(yè)質量為目標，以社會需要的人才素質為出發(fā)點和歸宿點，建立了與社會需求相適應的分層次教學體系，分層次推行雙證書制（即學歷證書和職業(yè)資格證書），實行學歷教育與職業(yè)培訓相結合，強化學生的技能訓練，使學生具有寬口徑、多角色的崗位適應能力。提高了我院學生的市場競爭力，幾年來，我院的就業(yè)率穩(wěn)步上升，就業(yè)質量逐年提高，畢業(yè)生一次性就業(yè)率95%以上，在全省同類院校中名列前茅。
二、加大實踐教學所占比重，加強實踐基地建設，優(yōu)化校企合作教學體系
技術應用能力的培養(yǎng)在課堂上是很難培養(yǎng)出的，必須走出去，在實踐的崗位中去觀察學習摸索，也許在課堂上花費巨大的精力也不能講明白的一個道理在現(xiàn)場就會迎刃而解，專業(yè)實習、社會實踐和課內實驗、校內實訓是培養(yǎng)人才的重要環(huán)節(jié)，我院近幾年逐步提高的實踐教學與理論教學的比重接近或超過40%。我院實踐教學的主要特點：第一，綜合性。這主要體現(xiàn)在兩個方面，實踐教學本身在教學內容、教學形式上是綜合性的，同時對人的培養(yǎng)也是綜合性的和全面的。第二，現(xiàn)場性。實踐教學的許多環(huán)節(jié)都是在實際工作現(xiàn)場進行，在現(xiàn)場的實踐教學與其他教學形式相比教學效果相當明顯。第三，開放性。實踐教學的目的和主要任務決定實踐教學不是一個封閉的教學體系，它必須關注行業(yè)和社會的需求，及時吸收最新的技術和工藝成果并在教學過程中體現(xiàn)，這樣才能保證高職學生畢業(yè)后的“零適應期”。第四，層次性。學生根據(jù)分層次人才培養(yǎng)模式的需要可接受分層次的實踐教學。同時，教學過程、教學地點、師資配備等都是直接面向企業(yè)或行業(yè)的。
我院加強實訓（實習）基地的建設，現(xiàn)有豐田公司、哈飛公司、卡特公司、龍建股份公司等校外實習教學基地115個，企業(yè)不僅提供實訓、實習場所，還直接介入教學實踐實施過程。企業(yè)參與專業(yè)設置、課程、教材及教學計劃的制定，根據(jù)自身發(fā)展要提出意見和建議，學生畢業(yè)后由相關企業(yè)擇優(yōu)錄用。
三、提高“雙師型”教師授課的比重，進一步提高學生的技術應用能力
依托黑龍江工程學院（母體）本科教育資源，具有行業(yè)背景和工程背景“雙師型”教師205名（占教師總數(shù)的24.46%），提高“雙師型”教師授課的比重不低于20%，未來幾年“雙師型”教師授課的比重將達到或接近30%，讓教師在項目課程中發(fā)揮不同層面的作用，充實教學內容。只有提高“雙師型”教師授課的比重，才能適應技術應用能力的培養(yǎng)的需要，才能給學生充分的指導，才能培養(yǎng)職業(yè)能力強的專業(yè)人才，才能保證技術應用型人才培養(yǎng)目標的實現(xiàn)。
四、樹立分層化國家職業(yè)標準的理念與加強職業(yè)教育的“雙證融通”建設
根據(jù)社會對高技能人才的需要，以分層化的國家職業(yè)標準為導向，并著眼于學生未來的整個職業(yè)生涯，構建層次一體化的職業(yè)能力課程體系，在課程結構上體現(xiàn)層次化，在課程內容選擇上綜合考慮學生的知識、能力、素質結構，在課程活動形式上體現(xiàn)分層次、多樣化，這樣不僅能滿足職業(yè)崗位所需的職業(yè)特定能力的培養(yǎng)，同時能滿足學生行業(yè)通用能力、核心能力（關鍵能力）及崗位遷移能力的培養(yǎng)，這樣才能使其綜合職業(yè)能力的培養(yǎng)落到實處。我院在課程體系中還推行分層次雙證書制（即學歷證書和職業(yè)資格證書），實行學歷教育與職業(yè)培訓相結合，把職業(yè)資格證書納入教學計劃之中，使證書課程考試大綱與專業(yè)教學大綱相銜接，強化學生的技能訓練，既考慮了職業(yè)的針對性，又要克服人才培養(yǎng)中過重的功利導向，著眼于學生的整個職業(yè)生涯，兼顧學生終身學習以及適應職業(yè)變化的需要，培養(yǎng)他們的可持續(xù)發(fā)展能力和創(chuàng)新能力。
五、堅持多樣化與分層次教學相結合的教學模式
在教學模式上應遵循“理論與實踐結合”、“素質教育與專業(yè)教育結合”、“課內與課外結合”的原側，改造原有的教學模式，構建多樣化教學模式。構建分類設計、分步實施、分層教學、獨立設置的選修與必修相結合的教學體系，形成從課堂內的系統(tǒng)的、綜合的理論和技能體系。我院每年還對參與“專升本”報名的學生、進行相關的分層次課程輔導。專升本錄取率不斷提高遠遠高于我省高職院校5%的平均水平，居全省前列。
[關鍵詞] 腫瘤化療；植入式靜脈輸液港；PICC置管
[中圖分類號] R730.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）06（b）-0136-04
Clinical application of implantable venous access port and peripherally inserted central catheter in tumor chemotherapy
ZHANG Xiaoling XU Yingna WANG Dan XIE Jiasi ZHAI Dandan CHEN Zijun
The First Department of Oncology， Chinese PLA General Hospital， Beijing 100853， China
[Abstract] Objective To evaluate the clinical application of implantable venous access ports （IVAP） and ultrasound-guided peripherally inserted central catheter （PICC）， and provide reasonable evidence for tumor patients undergoing chemotherapy. Methods From November 2013 to November 2014， in Department of Oncology of Chinese PLA General Hospital， 241 patients with PICC （PICC group） and 81 patients with IVAP （IVAP group） were selected， the one-time success rate， pipeline maintenance operation time， complications of catheter period of two groups were analyzed. Results The one-time success rate of IVAP group （98.8%） was higher than that of PICC group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The pipeline maintenance operation time of IVAP group was （11.22±2.31） min， which was less than that of PICC group [（15.17±3.65） min]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The complications of catheter period in IVAP group were puncture point infection （1 case） and skin rash （1 case）， no phlebitis and venous thrombus occrued； those in PICC group were skin rash （21 cases）， phlebitis （14 cases）， venous thrombus （13 cases） and so on， tending to occur within 72 h， complications incidence rate of catheter period in IVAP group （2.47%） was lower than that in PICC group （27.80%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion IVAP is superior to PICC， and it is more suitable for promotion in patients with tumor chemotherapy.
[Key words] Tumor chenotherapy； Implantable venous access port； Peripherally inserted central catheter
近年來，惡性腫瘤發(fā)病率呈持續(xù)升高，化療對惡性腫瘤治療仍占重要地位。腫瘤患者需要長期靜脈應用化療藥物或靜脈營養(yǎng)支持，化療藥物對血管的損傷非常大，且很多腫瘤患者同時還伴有糖尿病、高血壓、血管栓塞等疾病，因而血管條件普遍較差，因而在穿刺及治療過程中發(fā)生靜脈炎的概率明顯升高。若化療藥物發(fā)生外滲，引起局部組織壞死，降低患者生活質量，增加患者經濟負擔。植入式靜脈輸液港（implantable venous port access，IVPA）和外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherallg inserted central catheter，PICC）因可以避免反復穿刺、刺激性小、輸液安全、使用時間長等優(yōu)點目前廣泛應用于腫瘤患者中[1-3]。IVPA，又稱植入式中央靜脈導管系統(tǒng)（central venous port access system，CVPAS），是一種完全植入皮下長期留置在體內的閉合靜脈輸液裝置，主要由供穿刺的注射座和靜脈導管系統(tǒng)組成，用于各種高濃度藥物的使用，減少患者反復靜脈穿刺的痛苦和降低護理上靜脈治療的難度，防治刺激性藥物對外周淺表靜脈的損傷，并且使患者日常生活不受限制，提高頻繁輸液患者的生活質量[4]。1982年IVPA在國外被首次報道[5]，此后開始應用于臨床，被認為是腫瘤患者輸液化療的永久性通道[6-7]，除輸液外也可用于血樣采集[8]。PICC是經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管，使用期限為1年左右，不可用于血樣采集，二者輸液裝置的末端均終止在上腔靜脈，都是依靠中心靜脈的大流量、高流速使血液迅速稀釋和播散化療藥物，均能防止化療藥物對血管內膜的損傷，能夠解決腫瘤患者長期反復化療、營養(yǎng)等靜脈輸液的需求，為患者的腫瘤治療提供了一條長期無痛性的輸液通路。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2013年11月～2014年11月入住總醫(yī)院腫瘤內一科四病區(qū)需要長期化療且首次化療的腫瘤患者322例作為研究對象。根據(jù)患者意愿自主選擇留置管路途徑，分IVAP組81例，男50例，女31例，年齡23～75歲，平均（56.5±7.8）歲；PICC組241例，男141例，女100例，年齡21～88歲，平均（57.8±10.7）歲。兩組患者年齡、性別、疾病種類等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者和/或家屬對本研究均知情并簽署知情同意書。
表1 兩組患者一般資料
注 IVPA：植入式靜脈輸液港；PICC：外周靜脈穿刺中心靜脈置管
1.2 方法
IVAP組均選擇美國巴德公司生產的末端開口式導管6F植入式靜脈輸液港。所有植入操作由經驗豐富的外科醫(yī)生在局麻下完成，置入方式有兩種，經鎖骨下靜脈置入和頸內靜脈置入，其中經右鎖骨下靜脈置入70例，經左鎖骨下靜脈置入2例，經頸內靜脈置入9例。PICC組導管選擇均為美國巴德公司生產的三向瓣膜式經外周置入的中心靜脈4F導管，使用巴德公司生產的血管超聲導引系統(tǒng)視銳5TM，結合MST微插管鞘套件，選取患者上臂肘上部（貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈）為穿刺部位，有經過臨床培訓具有PICC穿刺資質的護師在超聲引導下完成，其中經貴要靜脈穿刺230例，頭靜脈穿刺7例，肘正中靜脈穿刺4例。
1.3 觀察指標
比較兩組以下觀察指標：①一次置管成功率：記錄兩組患者各自置IVAP管或PICC管一次置管成功例數(shù)及置管操作時間；②管路維護時間：IVAP組維護時間從消毒注射座開始計算到拔出無損傷針，并將貼膜貼于局部穿刺處為止；PICC組維護時間從移除原貼膜開始計算到使用無菌貼膜固定導管為止。③置管期間并發(fā)癥：每日觀察記錄IVAP組合PICC組置管期間發(fā)癥的發(fā)生情況及發(fā)生率。
1.4 統(tǒng)計學方法
所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結果
2.1 一次性置管成功率
IVAP組81例患者中一次置管成功患者80例，一次置管成功率為98.8%；PICC組241例患者中一次置管成功患者217例，一次置管成功率為90.0%，IVAP組明顯高于PICC組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.443，P < 0.05）。兩組其他患者二次置管均成功。
2.2 管路維護操作時間
IVAP組管路維護操作時間為（11.22±2.31）min；PICC組管路維護操作時間為（15.17±3.65）min，IVAP組明顯短于PICC組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。
2.3 導管相關并發(fā)癥
IVAP組導管相關并發(fā)癥為穿刺點感染和皮疹，無靜脈炎、靜脈血栓，PICC組為皮疹、靜脈炎、靜脈血栓等，多發(fā)生在置管72 h內；IVAP組導管相關并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PICC組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。
表2 兩組患者深靜脈置管穿刺常見并發(fā)癥比較（例）
注 IVPA：植入式靜脈輸液港；PICC：外周靜脈穿刺中心靜脈置管
3 討論
近年來，由于空氣污染嚴重、食品質量不過關、現(xiàn)代人工作快節(jié)奏精神壓力過大等原因，腫瘤患者呈逐年遞增趨勢。我國腫瘤發(fā)病率從1989年的184.81/10萬上升到2008年的286.69/10萬。2015年全球最新癌癥流行病學，僅2012年全球約有1400萬新發(fā)癌癥患者[9]。目前腫瘤治療中常用的方案有化療、放療、靶向免疫治療等，但仍是以化療為主要治療手段。化療在惡性腫瘤治療中起著舉足輕重的作用，但化療藥物對血管有強烈刺激，所以為患者提供安全通暢、可長時間應用的輸液通道至關重要。
目前腫瘤患者治療中常用的輸液通路為PICC和IVAP，兩種導管均采用醫(yī)用高級硅膠材料，生物相容性較高，對血管內膜刺激較小，繼而能降低血栓形成及靜脈炎發(fā)生的風險[10]。PICC在臨床上已得到廣泛應用，而IVAP自投入臨床使用以來，相比PICC置管維護便利，舒適度好，并發(fā)癥發(fā)生風險較低等特點。二者各具優(yōu)越性，治療初期具體選擇哪種置管方式患者處于一種被動無據(jù)的選擇階段。IVPA組由外科醫(yī)生在手術室中操作，切開皮膚及皮下組織放置輸液底座；PICC組在病房內超聲引導下選擇上肢外周靜脈，但外周靜脈置管路徑較長，靜脈管徑較細，增加穿刺失敗及穿刺相關并發(fā)癥（靜脈炎、靜脈血栓和穿刺點感染等）的風險。本研究通過回顧性總結分析，結果顯示二者操作都具有良好的可操作性，但通過上述幾個方面比較觀察使用后，在一次性穿刺成功率、最常見的并發(fā)癥（靜脈炎、靜脈血栓、導管脫管發(fā)生率）及護理維護操作時間和留置管路的時間長短等方面比較，則IVAP組明顯優(yōu)于PICC組。本研究顯示，IVAP組患者的一次置管成功率顯著高于PICC組一次置管成功率。而有研究表明[11]，反復穿刺置管或首次置管失敗，與置管相關的并發(fā)癥發(fā)生率升高呈正相關，因此提高置管成功率尤為關鍵及重要。近年來，為了進一步提高置管成功率，臨床上更多采用血管超聲輔助置管[12-14]。
本研究發(fā)現(xiàn)PICC置管期間并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于IVAP，主要為靜脈炎、靜脈血栓、穿刺點感染等。其中PICC組靜脈炎的發(fā)生率達5.81%（14/241），且多發(fā)生在置管72 h內，這與張琳等[15]的研究一致。有研究指出，穿刺點感染除與護士操作、導管的材質等有關外，還與PICC導管維護有關[16-17]。本研究中維護PICC的護士均已掌握維護技術和操作規(guī)范，導管材質也經過嚴格把關，所以發(fā)生穿刺點感染可能主要與PICC導管維護有關。由于PICC組患者需每周進行常規(guī)維護，包括消毒皮膚、生理鹽水沖管、更換貼膜等，延長與外界患者暴露時間，除了增加護理工作負擔，而且增加了患者感染風險和醫(yī)療費用。另有部分偏遠患者，未能及時定期對PICC置管進行常規(guī)維護，出現(xiàn)了感染等。此次研究PICC組患者共出現(xiàn)10例穿刺點感染，可能與季節(jié)（夏天）、肥胖患者、患者沒有按時維護有關。
管路感染是醫(yī)患目前考慮選擇管路的重要方面，常見并發(fā)癥及并發(fā)癥發(fā)生率也是患者選擇管路的重要依據(jù)。據(jù)文獻報道，PICC留置在體外，患者及患肢活動受限，且極易出現(xiàn)脫管，透明敷料7 d換藥1次，出汗或洗澡后進水需及時更換敷料，換藥次數(shù)頻繁，消毒液反復刺激皮膚，尤其夏日敷料透氣性差，患者經常出現(xiàn)皮疹，處理不及時很容易造成感染，使患者遭受痛苦，處理不及時甚而導致拔管，這也是目前PICC無法改變的現(xiàn)實，尤其對一些偏遠地區(qū)的患者，醫(yī)療條件差，基層醫(yī)院不能處理PICC換藥，很多患者家屬自己在家換藥，不正規(guī)的操作更增加了PICC管感染的概率，而IVAP體外無任何裝置，出院期間1個月維護1次，一般患者常見治療方案21 d左右為1個化療周期，所以出院期間無需患者再到醫(yī)院換藥，減少了患者奔波醫(yī)院的次數(shù)，感染概率也明顯低于PICC置管患者，并且IVAP對患者的日常生活影響較小，洗澡、游泳等活動均不受限制[18-19]。IVAP留置時間長，對患者生活影響較小，導管相關的并發(fā)癥也減少，明顯改善了患者的生活質量，雖然置管操作技術要求較高，費用相對較貴[20]，但考慮到隨著患者換藥頻率相關減少，隱形花費（往返醫(yī)院路費、治療費等）降低，建議IVAP在腫瘤化療患者中廣泛使用。
綜上所述，PICC置管操作簡單，維護費用較低，但其并發(fā)癥風險高，容易堵管，有一定的感染率，換藥維護頻繁間接增加醫(yī)療費用，且會影響患者的日常生活；IVAP雖置管操作復雜，難度較大，但因其完全植入體內，降低了各種并發(fā)癥的發(fā)生風險，減輕患者痛苦，提高其生存質量，且不影響患者日常工作和生活，其留置時間、維護間隔時間長，感染發(fā)生率低，適合在臨床上廣泛推廣。
[參考文獻]
[1] Hatakeyama N，Hori T，Yamamoto M，et al. An evaluation of peripherally inserted central venous catheters for children with cancer requiring long -term venous access [J]. Int J Hematol，2011，94（4）：372-377.
[2] Subramaniam A，Kim KH，Bryant SA，et al. Incidence of mechanical malfunction in low -profile subcutaneous implantable venous access devices in patients receiving chemotherapy for gynecologic malignancies [J]. Gynecol Oncol，2011，123（1）：54-57.
[3] Dal Molin A，Rasero L，Guerretta L，et al. The late complications of totally implantable central venous access ports：the results from an Italian multicenter prospective observation study [J]. Eur J Oncol Nurs，2011，15（5）：377-381.
[4] 池迎春，陳娜.靜脈輸液港在臨床應用中的常見問題與對策[J].護理管理雜志，2008，8（11）：36-37.
[5] Niederhuber JE，Ensminger W，Gyves JW，et al. Totally implanted venous and arterial access system to replace external cathetersin cancertreatment [J]. Surgery，1982，92（4）：706-712
[6] 陳麗莉，何慧燕，毛曉群.乳腺癌患者應用植入式中心靜脈輸液港的常見問題與對策[J].中華護理雜志，2011，46（11）：1116-1117.
[7] 宋慧娟，厲周.植入式靜脈輸液港的應用于護理[J].中華護理雜志，2004，39（10）：758.
[8] 王麗君，李淑芹，徐殿霞.巴德植入式輸液港簡介及臨床護理[J].實用腫瘤學雜志，2007，21（5）：500.
[9] Trinh Q，Nguyen P，Leow J，et al. Cancer-specific mortality of Asian Americans diagnosed with cancer：a nationwide population-based assessment [J]. J Natl Cancer Inst，2015，107（6）：54.
[10] 蘇琳虹，何海艷.植入式中心靜脈輸液港與PICC 在乳腺癌患者中護理的對比研究[J].醫(yī)學信息，2014，27（2）：191.
[11] 張曉菊.超聲導引下結合改良塞丁格技術進行上臂PICC置管的應用[J].中華護理雜志，2010，45（6）：554-555.
[12] Maiocco G，Coole C. Use of ultrasound guidance for peripheral intravenous placement in difficult-to-access patients：advancing practice with evidence [J]. J Nurs Care Qual，2012，27（1）：51-55.
[13] Arul GS，Livingstone H，Bromley P，et al. Ultrasoundguided percutaneous insertion of 2.7 Fr tunnelled Broviac lines in neonates and small infants [J]. Pediatr Surg Int，2010，26（8）：815-818.
[14] 耿輝，王兵，南虹.惡性腫瘤患者留置PICC穿刺點感染的因素及預防對策[J].護士進修雜志，2007，22（18）：1705-1706.
[15] 張琳，魯亞玲，司聯(lián)晶，等.PICC并發(fā)癥的原因分析及預防[J].護士進修雜志，2007，22（3）：265-267.
[16] 左明芳，左向東，王莉，等.預防腫瘤患者PICC置管感染的措施探討[J].河北醫(yī)學，2014，20（11）：1854-1857.
[17] 侯瑩，聶春蘭，嚴波，等.腫瘤患者PICC置管前后凝血功能變化的研究[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2014，13（19）：1585-1587.
[18] 畢鐵強，周軍，汪瑞，等.完全植入式靜脈輸液港與經外周靜脈穿刺中心靜脈置管在乳腺癌患者化療中的應用效果比較[J].中華乳腺病雜志：電子版，2014，8（2）：103-108.
[19] 鄭明康，陳輝.外周靜脈置入中心靜脈導管與植入式靜脈輸液港在乳腺癌化療中的應用[J].中國醫(yī)藥導報，2014，11（29）：47-50，54.