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急性壞疽性膽囊炎是急性膽囊炎中病情較為嚴重的一種,除具有急性膽囊炎的一般規(guī)律外,還有病情重、發(fā)展快、合并癥多等特點。大多合并有結石且于頸部嵌頓,至使膽囊壓力高,血運差,進而炎癥壞疽,極易形成周圍膿腫及穿孔,造成嚴重并發(fā)癥。由于局部組織水腫嚴重,組織脆弱易出血,且以中、老年人患病為多,合并多種并存病,如不能及時正確診斷治療后果嚴重。我院自2003年6月至2010年6月共收治急性壞疽性膽囊炎32例,經手術等綜合治療,取得良好效果
1 臨床資料
1.1一般資料 本組32例患者中,男19例,女13例,平均年齡64.6歲;50~59歲3例,60~69歲19例,70~79歲9例,80歲以上1例;結石性膽囊炎30例,非結石性膽囊炎2例。發(fā)病后3天內入院者19例,3~5天內入院者13例,1例入院時已超過7天。伴有心血管疾病18例,慢性阻塞性肺疾病5例,糖尿病3例,前列腺增生2例。合并有1種并存病14例(43.8%),合并有2種并存病7例(21.9%),合并有3種并存病3例(9.4%)。臨床表現(xiàn)主要有:右上腹部疼痛30例,惡心嘔吐11例,體溫超過38℃29例,體溫低于36.5℃3例,收縮壓低于90mmHg26例,伴有腹肌緊張,壓痛反跳痛30例,入院時呈休克狀態(tài)者1例,伴有黃疸8例,其中伴有膽總管結石5例。實驗室檢查:白細胞計數(shù)>17×109/L31例,其中有2例白細胞計數(shù)>20×109/L。
1.2治療方法 本組病例中,膽囊腫大者19例,因穿孔而縮小者4例,膽囊全部壞疽3例,多處壞疽12例,膽囊底部壞疽11例,頸部4例,體部2例。膽囊內容物為膿性29例,血性3例。行膽囊切除術21例,膽囊切除術+膽總管切開引流4例,膽囊大部分切除6例,膽囊造瘺術1例。從膽囊底部、體部或穿孔處切開膽囊壁吸盡膽汁,取出結石。直視下逆行切除膽囊至膽囊頸管處(含膽囊動脈)切斷結扎+縫扎,關閉膽囊床。溫生理鹽水沖洗術野及肝門附近,吸出沖洗液后再用0.2%甲硝唑藥液250~500ml灌入腹腔,浸泡10min后吸盡,膈下小網膜孔處置硅膠管引流一根,另切口引出,關閉腹腔后再將肌層、皮下用碘伏處理,縫合皮膚。膽囊大部切除時殘存膽囊黏膜徹底止血后碘酒燒灼。
1.3結果
全組病例痊愈31例,死亡1例,死亡病例發(fā)病時間超過7天,合并重癥膽管炎(AOSC),入院時呈休克狀態(tài)并伴有黃疸。其余31例均Ⅰ期愈合無腹腔感染,平均住院16天。
2 討論
2.1提高對急性壞疽性膽囊炎的認識 急性壞疽性膽囊炎是一種較為嚴重的急性膽囊炎,因其發(fā)病急、病情重、發(fā)展快而又常常合并內科多種疾病,且患者多為中、老年人,機體功能低下,應激反應遲鈍,一旦疾病發(fā)作病情迅速惡化,易出現(xiàn)中毒性休克,膽囊化膿、壞疽、穿孔。年輕患者一般較易診斷,但老年人由于腹肌萎縮,臨床體征常不典型,加之老年人多有心血管系統(tǒng)疾病,全身動脈硬化,更易出現(xiàn)膽囊血運障礙而致壞疽[1,2]。其他內科疾病如糖尿病等嚴重影響機體對急性炎癥的抵抗能力,使病情更加難以處理。
2.2明確診斷、及時正確的手術是治療老年急性壞疽性膽囊炎穿孔成功的關鍵 急性壞疽性膽囊炎穿孔一經診斷,不論其原因與類型,應爭取早期手術,以防止膽囊穿破或嚴重毒血癥的發(fā)生和發(fā)展。對已出現(xiàn)中毒性休克的患者,術前應積極準備,糾正休克,力爭在12~24h改善休克狀態(tài),盡早手術,以免病情迅速惡化至不可逆轉階段,及時手術能清除腹腔炎性滲出,減輕腹腔內毒素吸收和膽汁性化學刺激,從根本上去除病因。本組32例均在明確診斷后即施行剖腹手術。其手術方式應取決于患者全身情況及術中病情變化以及膽囊、膽管與周圍組織病理改變耐受程度,不強求統(tǒng)一術式,對膽囊粘連、水腫嚴重、病情差、無法行膽囊切除術者,可考慮行膽囊部分切除或膽囊膽瘺術,如同時合并有膽道梗阻者,主要解除梗阻和通暢膽管引流。
2.3重視圍手術期的處理 積極預防并發(fā)癥是治療老年性壞疽性膽囊炎穿孔成功重要環(huán)節(jié)。對既往有其他慢性并存病的患者應給予高度重視,給予相應的術前檢查,充分評估并予以相應的對癥治療,使病情相對穩(wěn)定,接近正常范圍,以預防圍手術期意外情況發(fā)生。術中、術后嚴密監(jiān)護血壓、呼吸,及時糾正代謝失衡,加強抗生素應用和營養(yǎng)支持;術前存在肺部疾病,術中氣管內插管全麻,術后因疼痛胸式或腹式呼吸受限,痰不易咯出者,易造成肺不張繼發(fā)肺部感染,預防上給予超聲霧化吸入,鼓勵病人主動咳痰和做深呼吸動作,協(xié)助病人翻身叩背,應用有效抗生素;術前存在糖尿病者,術后應警惕糖尿病人產生糖尿病酮癥酸中毒和糖尿病高滲性非酮癥昏迷等嚴重并發(fā)癥,根據(jù)血糖值及時調整胰島素用量,做到及時處理;對心功能較差者,必須進行心電監(jiān)護,對出現(xiàn)的問題給予及時糾正。
參考文獻:
【關鍵詞】 腹腔鏡;開腹術;急性膽囊炎
11 一般資料 我院2006年5月至2010年5月期間收治的342例老年急性膽囊炎患者的臨床資料,觀察組186例,對照組156例。其中,觀察組186例中,男120例,女66例,年齡60~88歲,平均(753±71)歲;72例患者合并呼吸系統(tǒng)疾病,81例合并心血管系統(tǒng)疾病,27例合并糖尿病,6例合并腎功能不全;對照組156例,男102例,女54例,年齡60~83歲,平均(749±72)歲,66例合并呼吸系統(tǒng)疾病,69例合并心血管系統(tǒng)疾病,18例合并糖尿病,3例腎功能不全。發(fā)病時間均為2~72 h。診斷依據(jù)為右上腹疼痛、發(fā)熱、莫非氏征陽性及超聲示膽囊壁厚、增大、有強光團并伴聲影。兩組患者在年齡、性別、病程及發(fā)病時間等資料相比無顯著性差異(P>005)。
12 手術方法 腹腔鏡組:在氣管插管聯(lián)合硬膜外麻醉下進行,頭高腳低仰臥位,建立氣腹11~13 mm Hg,常規(guī)三孔法行腹腔鏡術。進一步探查腹腔,觀察與周圍組織粘連情況及炎癥程度,分離粘連的周圍組織,暴露膽囊三角,尋找膽囊頸及膽囊動脈,切除膽囊;對照組:選取右上腹腹直肌切口或右肋緣下斜切口,逐步剝離膽囊,沖洗、縫合,根據(jù)需要決定是否放置引流管。觀察并比較兩組術中及術后情況。
13 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 130軟件包對實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以x±s表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料以率(%)表示。P
2 結果
21 術中比較 比較兩組患者術中出血量、手術時間及引流管放置例數(shù)等情況,觀察組與對照組相比,差異有顯著性(P
22 術后比較 比較兩組術后感染情況、住院時間及服用止疼藥例數(shù),觀察組與對照組相比,差異有顯著性(P
23 隨訪情況 兩組患者隨訪中,無復發(fā)、出院后感染、死亡等情況,隨訪時間3個月至1年。
3 討論
31 老年急性膽囊炎的特點 ①常伴有其他系統(tǒng)疾病,多合并心、肺、腦及糖尿病等疾病。以心血管系統(tǒng)為主,易誘發(fā)心衰,影響機體恢復與治療期望,增加手術風險及術后并發(fā)癥發(fā)生率。②由于老年人機體功能減退,免疫力下降,對炎癥反應敏感程度差,臨床癥狀不典型,一旦發(fā)作,易出現(xiàn)膽汁性彌漫性腹膜炎,膽囊周圍膿腫,甚至穿孔,危及生命,臨床醫(yī)師需要提高警惕[1],盡量爭取早期手術,Coenye等[2]也認為對于老年急性膽囊炎患者,盡早行腹腔鏡術是安全的。③老年急性膽囊炎患者多合并膽囊結石,并且隨年齡的遞增而增加膽石癥的發(fā)病率[3]。并且二者互為因果,反復發(fā)作為其特點。④多數(shù)老年患者伴有動脈硬化性疾病,易累及膽囊動脈,致使膽囊動脈缺血、壞死,甚至出現(xiàn)膽囊穿孔[4]。⑤老年人較肥胖,Calot三角脂肪較多,解剖關系不清。⑥病程長,反復發(fā)作致膽囊萎縮或粘連嚴重,結石大且多,易癌變。⑦手術創(chuàng)傷應激水平下降,影響創(chuàng)傷后的進程。⑧誤診和漏診的可能性較大,并發(fā)癥發(fā)生率極高,病情發(fā)展快。
32 操作技巧 ①氣腹壓力能夠影響氣道壓,盡可能減小氣腹壓力,避免心腦血管發(fā)生率。在良好的麻醉效果下,保證術野顯露。建立氣腹時注氣速度不宜過快,≤4 L/min為宜。在不影響手術操作前提下,保持較低氣腹壓力(11~12 mm Hg),防止因壓力過高引起血壓波動,影響呼吸循環(huán)能力。②膽囊周圍的粘連組織,需要松解粘連,動作要柔緩,辨清“三管一壺腹”關系。以“寧傷膽囊,不傷膽管”的原則,順逆結合。先解剖膽囊后三角,然后膽囊前三角,盡可能暴露膽囊動脈和膽囊頸,用分離鉗和吸引器頭分離,對于陳舊的粘連組織,可用超聲刀進行解剖。③對于壞疽嚴重或膽囊游離困難大的患者,可對膽囊進行部分切除。④對于腫大膽囊或膽囊管結石嵌頓者,可于近膽囊壺腹處戳孔減壓以利膽囊鉗利用減壓孔抓取膽囊提拉,顯露膽囊三角。對于嵌頓結石,再與膽囊管近端鉗夾,將結石趕入膽囊或膽囊管近壺腹處切開,取出嵌頓結石,以利膽囊管的顯露和夾閉。
33 手術方式選擇 手術方式的選擇應以操作簡單、安全有效及省時省力為原則,同時應以達到有效治療目標為目的,避免手術的盲目性及手術復雜化。一般考慮以下幾點:①對于一般情況好、生命體征穩(wěn)定能夠耐受及合并癥少的患者,根據(jù)患者個人要求,可首選膽囊切除術在本組研究中,符合上述條件的部分患者要求行膽囊切除術,本研究中膽囊切除術患者達到456%。②對于一般體質患者,在行膽囊切除過程術中,如發(fā)現(xiàn)膽總管結石,先評價患者病情及體質,如病情允許,可行膽囊切除聯(lián)合膽總管探查及T管引流術。③對于高齡、病情危重、合并癥多的患者,評價患者體質后不能耐受膽囊切除的患者,需要盡可能吸盡膽囊內容物,充分清除結石,并在膽囊內置蕈狀引流管[5],行膽囊造口術。④對于膽囊三角粘連嚴重、膽總管暴露不清的患者,選擇逆行膽囊切除術為宜?;蚰懩也糠智谐g,必要時適時中轉開腹。必要時中轉開腹是確保患者安全,減少術中膽道損傷及減少術后并發(fā)癥的必要手段,而不是LC的中轉。⑤對于急性期膽囊炎,常規(guī)術后膽囊床防止引流管,不僅可充分引流腹腔積液,避免感染及殘余膿腫,而且可及時發(fā)現(xiàn)和判斷膽漏、出血等,并及時有效地做出正確處理。對評估手術成功率有一定價值。術后拔管時間一般為2~3 d。
34 圍術期處理 對于老年急性膽囊炎患者,由于自身容易合并多種疾病,再者年老體弱,對疾病的耐受性差,增加手術風險及并發(fā)癥,甚至危及生命。因此,在手術前,要積極主動對合并癥、耐受程度、手術風險及預后等指標要進行評估。對于不能耐受手術患者,禁行開腹或腹腔鏡術。如:Mirizzi綜合征并存膽囊十二指腸漏,嚴重心肺功能不全,出血性疾病,肝硬化門脈高壓癥伴急性膽囊炎、胰腺炎等??筛鶕?jù)患者病情程度改行膽囊穿刺減壓術進行處理。對于合并多系統(tǒng)疾病的患者,盡量在24 h內進行處理[6],以免耽誤病情,延誤手術時機。合并糖尿?。盒g前血糖控制在56~111 mmol/L,術中70~129 mmol/L,術后40~69 mmol/L。高血壓、冠心?。赫埿膬瓤茣\,高血壓患者控制血壓并穩(wěn)定在160/90 mm Hg,維持3~5 d。以上口服降壓藥至術前晚或術日晨,適當應用擴血管藥物以改善或提高心肌儲備能力。慢性支氣管炎、肺氣腫:術前擴張血管、化痰、祛痰、霧化吸入,預防性應用抗生素。術前指導深咳痰練習。術后患者入ICU監(jiān)護24~48 h并吸氧,病情平穩(wěn)后轉入普通病房。
本研究通過比較開腹與腹腔鏡治療老年急性膽囊炎患者術中及術后情況,結果顯示兩組患者術中出血量、手術時間及引流管放置例數(shù)等情況,兩組術后感染情況、住院時間及服用止疼藥例數(shù),觀察組與對照組相比,差異有顯著性??傊骨荤R治療老年急性膽囊炎與開腹術相比,具有手術及住院時間短、術中出血量及并發(fā)癥少等優(yōu)點。
參 考 文 獻
[1] 任德斌,趙國強,馮蓮英高齡腹腔鏡膽囊切除術圍手術期安全性探討.醫(yī)學理論與實踐,2001:2(14):108.
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[4] 吳階平,裘法祖黃家駟外科學.第6版北京: 人民衛(wèi)生出版社,2000:12751276.
【關鍵詞】 臨床護理路徑;腹腔鏡膽囊切除術;護理體會
文章編號:1004-7484(2013)-12-7380-02
急性膽囊炎癥是外科一種常見急腹癥,治療不及時會引起膽囊穿孔,引起廣泛性腹膜炎,菌血癥、甚至敗血癥,影響患者的性命。腹腔鏡下摘除膽囊術比起傳統(tǒng)的開腹手術風險低、創(chuàng)傷小、愈合快等優(yōu)點,普通受到廣大患者的青睞。自引進單病種付費的臨床路徑以來,不僅提高了醫(yī)護診療水平和工作熱情,而且為患者節(jié)省了開支,減少了醫(yī)藥資源浪費。本研究就是我院肝膽外科應用臨床護理路徑在急性膽囊炎伴膽石癥患者的圍手術期中的治療護理體會,并進行的回顧式的分析研究。報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇我院肝膽外科自2011年1月――2012年10月患者48例,全部患者均在人工氣腹靜脈復合麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術。其中男21例,女27例,年齡最大75歲,最小28歲。隨機分為普通組和實驗組。每組24例。兩組患者從年齡、性別、體質、病情、病程、有無合并癥、預定手術模式上相比較,均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)具有可比性。
1.2 方法 普通組入院來按普外科護理常規(guī)做入院宣教、入院介紹、健康教育等基礎護理,從入院到出院按照整體護理模式,進行傳統(tǒng)的診療護理活動,在住院天數(shù),護理檢查等方面沒有嚴格限制。實驗組24例患者根據(jù)科室統(tǒng)一制訂的臨床護理路徑表,由科主任、護士長、主管醫(yī)生和責任護士組成臨床護理路徑小組,按照臨床路徑表實施標準化的治療護理流程,對每位入院患者自入院起便進行了有計劃、有程序的護理活動,包括對每位病人的護理體檢、護理診斷、護理評估、護理計劃的制定和實施,使診療護理有序進行,減少漏項。預期標準住院天數(shù)為5天。
1.2.1 護理路徑工作模式 ①患者入院后由醫(yī)生、護士仔細檢查患者的生命體征、準備床單位、做好術前準備、完善各種輔助檢查、評估患者的病情和疼痛程度以及有無手術禁忌癥,制定詳細的醫(yī)療計劃,做出護理診斷,評估病人的病情,制定護理計劃,實施護理措施,進入臨床護理路徑。②患者自進入臨床護理路徑之日起,醫(yī)護人員要和患者或家屬進行有效溝通,告知患者及家屬整個治療流程,手術方式、術中可能發(fā)生的風險、以及術中、術后可能會發(fā)生的并發(fā)癥,擬定住院天數(shù),嚴格按照臨床護理路徑開展工作。③主管醫(yī)生、責任護士根據(jù)臨床實施路徑表對疾病的進展、治療護理中發(fā)現(xiàn)的病情變化,及時向家屬談清,對護理措施的實施情況進行有效評估,科主任、護士長隨時檢查、督促、指導。④向出院患者做好健康教育,以及以后注意事項,發(fā)放醫(yī)護質量調查滿意度表,要求患者或家屬對臨床護理路徑的各指標進行評價,指出工作中的不足,不斷總結和完善臨床路徑,使診療護理有序進行,減少漏項的發(fā)生。
1.2.2 評價標準 患者住院天數(shù),平均醫(yī)療費用,醫(yī)療護理的實施情況,患者的自我滿意度,發(fā)放出院病人評院的調查表,讓患者如實反映情況,以便改進治療的護理方案。健康教育情況調查,發(fā)放健康知識掌握情況調查表。記錄患者的聯(lián)系方式,以便做隨訪和溝通。
1.2.3 統(tǒng)計學分析 把調查所得數(shù)據(jù)輸入電腦數(shù)據(jù)庫,用SPS13.0進行統(tǒng)計分析。兩組之間比較用患者的計量資料采用的t檢驗,計數(shù)資料則采用的是X2檢驗,P
2 結 果
兩組住院患者在住院天數(shù)、住院費用、和住院滿意度與健康知識掌握的情況比較,如下表所示:
3 討 論
臨床護理路徑又稱臨床護理程序,是為了某種已確診的單病種或者多病種的患者制定的、以病人為中心、對病人從入院到出院的全程護理的一整套集醫(yī)療、護理整體工作計劃,包括根據(jù)病情制定的護理流程圖和詳盡的治療和照顧計劃。是新的醫(yī)學護理模式的新課標,是在整體護理上基礎上的優(yōu)化與創(chuàng)新。
臨床護理路徑應用于經腹腔鏡膽囊切除術中后,有程序、有計劃地指導了臨床診療和護理活動,不但提高了醫(yī)護人員的工作積極性,也摸索出了單病種付費的規(guī)律和好處,主管醫(yī)生嚴格把握病情,沒有濫用抗生素的情況再發(fā)生。在一系列的護理評估、護理計劃、護理實施活動中積累了寶貴的護理經驗,有著深刻的臨床護理體會:臨床路徑能規(guī)范護理行為,縮短住院時間、提高患者滿意度、減少醫(yī)療費用,提高醫(yī)護人員工作積極性。在臨床上值得推廣應用。
參考文獻
[1] 鄧云模,臨床護理路徑在腹腔鏡膽囊切除術中的應用及探討[J].醫(yī)學信息,2010,7:1663-1665.
[2] 劉莉,急性膽囊炎患者綜合干預效果觀察[J].中國誤診學雜志,2012,12(18):43-44.
[關鍵詞]老年患者;膽囊炎;外科治療
老年膽囊炎是外科方面常見的病癥之一。通常情況下,患者年紀較大、體質較弱,具有較多的并發(fā)癥,且患者的發(fā)病都較急,也很容易惡化。因此,針對老年膽囊炎患者,外科醫(yī)務人員必須把握好治療方式以及時機,減少并發(fā)癥,提高治療效果。本文回顧一下近兩年來社區(qū)服務中心收治的38例老年膽囊炎患者,分析其相關的臨床資料,探討外科治療的效果。
1資料與方法
1.1病例資料
社區(qū)服務中心外科于2009年5月至2011年5月期間共收治老年膽囊炎患者38例,其中男性患者12例,女性患者26例。年齡跨度在60歲至80歲之間。本次發(fā)病至入院的時間為三個小時至10天,平均為1.8天。膽囊多發(fā)結石24例,膽囊頸結石嵌頓8例,非結石性膽囊炎6例。
1.2治療方法
老年膽囊炎患者入院后首先采用積極的非手術治療,比如:禁食、糾正水以及電解質及酸堿代謝失衡,可以選擇一些廣譜抗生素或者聯(lián)合用藥,并進行心肺方面的功能支持。如果經過非手術治療后,老年膽囊炎患者的癥狀并沒有緩解,醫(yī)務人員必須進行再評估并決定是否立即行手術治療或繼續(xù)觀察。
2結果
本組病例中非手術治療老年膽囊炎患者共6例,該6例患者經過非手術治療后癥狀緩解,體征減輕或者消失,占總病例數(shù)的15.8%。其余32例老年膽囊炎患者經評估后均及時行手術治療(腹腔鏡膽囊切除10例,開腹膽囊切除18例,膽囊切除加膽總管探查、T管引流4例)。其中死亡2例,是由于多器官功能障礙綜合癥而造成的,占總病例數(shù)的5.26%。30例老年膽囊炎患者術后均治愈出院。
3討論
研究表明:當人體老化時,身體相關機能也明顯退化,存在于膽囊壁內的膽囊收縮素和膽堿能受體不僅在數(shù)量上明顯減少,而且對膽囊收縮素的敏感性也有所降低,主要表現(xiàn)為:膽囊排空延遲、膽汁瘀滯等等,再加上濃縮的膽鹽對膽囊黏膜強烈的刺激作用,使老年人比較容易發(fā)生膽囊炎。老年膽囊炎患者的主要特點有:由于年齡偏高,患者的生理機能下降,造成患者抗病能力低,對于膽囊炎的炎癥應急反應比較遲鈍,從而導致臨床癥狀和體征比實際病理改變要輕一些。但是膽囊動脈多為一支終末支,膽囊炎癥發(fā)作時,常常伴隨著老年動脈硬化的膽囊壁內細小動脈痙攣、栓塞,致使老年膽囊炎患者的病變進展更快,從而極其容易引發(fā)壞疽性的穿孔,甚至威脅到患者的生命。
3.1手術時機的選擇
手術時機的把握至關重要。外科醫(yī)務人員對于老年膽囊炎患者實施手術治療既要慎重,又要持積極態(tài)度,最好在老年膽囊炎患者發(fā)作間歇期擇期手術。針對急性發(fā)作的老年膽囊炎患者,如果癥狀較輕,保守治療緩解的可能較大時,醫(yī)務人員可以先采取保守治療,等老年患者的癥狀緩解以后再行擇期手術。
本組38例老年膽囊炎患者中,6例在發(fā)病72小時內經積極非手術治療,病情得到控制。32例在治療12至24小時后癥狀無緩解或加重后進行手術治療。老年膽囊炎患者往往由于高齡和手術風險的擔心,而導致最佳手術時機的喪失。因此,對于手術指征明確,不存在明顯禁忌的老年膽囊炎患者,應該對手術積極主動些。我們認為對于75歲以下的老年膽囊炎患者,應在充分有效合理的圍手術期處理的前題下選擇手術治療。因為隨著醫(yī)學技術的發(fā)展,手術技巧和設備的完善,大部分老年膽囊炎患者的手術可順利完成。
3.2術前的有效準備
醫(yī)務人員對老年膽囊炎患者經過評估后,明確進行手術的話,必須首先做好完善的術前準備。因為老年膽囊炎患者各臟器的功能均有不同程度的退行性改變,醫(yī)務人員應對老年膽囊炎患者的心、肺、肝、腎等重要臟器功能進行檢查,以確定手術的耐受性。而且不管什么手術,都具有一定的創(chuàng)傷性,對于老年膽囊炎患者尤為明顯,手術是強烈的應激源,時常會引發(fā)一些心理問題,從而使患者處于慢性應激狀態(tài),影響手術的效果。老年人因其生理和心理的特點更加明顯,可見在術前進行一些心理方面的干預也是非常重要的。
3.3圍手術期的處理
針對于中青年膽囊炎患者,老年膽囊炎患者合并癥的發(fā)生率明顯偏高。正因為合并癥的存在,老年膽囊炎患者的抗病及耐手術能力均有所明顯的降低,影響手術的質量以及術后的恢復效果。如果患者有慢性支氣管炎、肺氣腫,則需在手術進行禁煙,并行霧化吸入和給予適量祛痰劑及抗生素等;如果患者伴有高血壓患,術前宜使用抗高血壓藥,但各種利尿劑必須停用。如果患有有有糖尿病,手術前對于糖尿病的病癥應該有所控制,特別是空腹血糖的值應該在手術安全范圍以內才可以。
3.4術后的嚴密監(jiān)測
有手術條件的老年膽囊炎患者術后,醫(yī)務人員應該嚴密監(jiān)測老年膽囊炎患者的病情,重點監(jiān)測一些重要的生命體征,比如:患者的血壓、脈搏、呼吸、心律等,及時發(fā)現(xiàn)問題,及時進行針對性的處理,防止意外情況的發(fā)生。
此外,醫(yī)務人員應該鼓勵老年膽囊炎患者咳嗽排痰、定時變換以防治肺部感染;控制液體攝入量,以防肺水腫及誘發(fā)心衰;老年人應使用改善循環(huán)制劑如丹參注射液等,注意糾正低蛋白血癥,給予輸血及營養(yǎng)等方面的支持,幫助老年膽囊炎患者盡早地恢復胃腸功能;對于合并糖尿病的老年膽囊炎患者應該定時地測定血糖、尿糖及酮體??傊?,要使老年膽囊炎患者手術后能平安度過恢復期,提高手術成功率。
參考文獻:
關鍵詞 腹腔鏡 老年人 急性膽囊炎
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.23.049
膽囊切除術自1987年法國開展第一例腹腔鏡膽囊切除術(LC)以來,隨著腹腔鏡技術的飛速發(fā)展,急性膽囊炎從原來的LC相對禁忌證,到目前被大多數(shù)醫(yī)學中心放寬為適應證,急性發(fā)作的膽囊炎、炎性充血水腫明顯且炎性粘連較嚴重,給手術操作帶來一定難度,尤其對于老年人,體質差,往往合并有其他疾病,將使手術風險明顯增加。本文回顧性分析我院收治的高齡急性膽囊炎患者(年齡≥60歲)64例實施LC治療的臨床資料,以探討高齡急性膽囊炎早期實施LC的安全性和可行性。
資料與方法
2006年12月~2010年6月我科行老年急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除64例,順利完成LC手術62例,中轉開腹2例。其中男12例,女52例。年齡60~86歲,其中60~69歲40例(62%),70~79歲21例(33%),80~86歲3例(4%)。發(fā)病至就診時間為36~144小時,平均56小時。均有不同程度的右上腹疼痛,右上腹肌緊張,有明顯壓痛,Murphy征陽性。
方法:氣管插管全身麻醉,頭高腳低左側臥位,常規(guī)四孔法行LC。建立氣腹,腹內壓維持在12~15mmHg,置入腹腔鏡器械,腹腔鏡觀察膽囊周圍及Calot三角粘連程度、膽囊結石嵌頓部位。如果炎癥較清,“三管一壺腹”(肝總管、膽總管、膽囊管和膽囊壺腹)的解剖關系清楚可順行切除膽囊。如果Calot三角粘連嚴重則逆行切除,不可強行分離造成不必要的損傷。
討 論
老年急性膽囊炎大多為結石性梗阻性膽囊炎,膽囊腫大,易發(fā)生膽囊壞疽穿孔,易出現(xiàn)高度腹脹及感染性休克,病情兇險,老年病人重要臟器代償能力差,免疫功能低下,保守治療效果差。老年人急性膽囊炎保守治療病死率高,一旦確診應爭取早期手術。毛靜熙等[1]認為,急性膽囊炎影響手術的唯一因素是發(fā)病時間。程章林等[2]認為腹腔鏡膽囊切除的手術時機最好在發(fā)病72小時。雖然患者急癥入院,但術前應力爭對重要臟器功能有比較全面的評價,對伴發(fā)疾病的處理是手術成功的重要環(huán)節(jié)。合并高血壓者,入院后每天監(jiān)測血壓,血壓在140/90mmHg以下者繼續(xù)服用以前的藥物;血壓160/10mmHg以上患者,請心內科會診,調整用藥,使術前血壓穩(wěn)定在(150~160)/(90~100)mmHg后即可手術。術前2~3天睡前加用安定5mg保證睡眠。糖尿病患者血糖可保持在比正常值輕度增高的水平,術中以及術后檢測血糖,并根據(jù)其結果應用胰島素降糖;合并呼吸系統(tǒng)疾病者術前行肺功能檢查,吸煙者術前禁煙,行深呼吸增強通氣功能。對輕、中度阻塞性肺功能障礙者術前合予抗感染、祛痰、止咳及支氣管擴張劑等治療,保持呼吸道通暢。術后常規(guī)給予心電監(jiān)護,手術成功并不等于病人脫險,忽略對老年病人伴發(fā)疾病的治療,可能會導致嚴重后果。
手術技巧:①盡量縮短手術時間,操作輕柔,加強心電監(jiān)護,建立氣腹應低流量,持續(xù)氣腹壓力不宜太高,應控制在10~12mmHg,穿刺時注重防止皮下氣腫,手術后注重排盡腹腔內CO2氣體,同時麻醉不宜過深,以保證手術完成時,患者能迅速清醒[3]。②松解粘連:急性炎癥期膽囊往往腫大、充血、水腫,與四周粘連、解剖不清。分離粘連時應采用先分離膽囊四周的粘連和電切分離的方法,逐漸將粘連分離到膽囊壺腹與膽囊管的交界部位,確認壺腹部,解剖出膽囊管,再追蹤膽囊管的遠端走行,但不要過多地向膽總管方向游離,以免損傷膽總管。
圍術期的處理:由于高齡老年患者年老體弱、常合并有其他系統(tǒng)的慢性疾病,增加了LC手術的風險性。因此,在術前應及時明確其并發(fā)的慢性疾病種類、嚴重程度,充分評估手術和麻醉的風險。手術結束后回病房,應密切監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等,合并冠心病術后應連續(xù)靜脈硝酸甘油以預防心絞痛、心肌梗死及致命性心律失常的發(fā)生。加強抗炎和支持治療,鼓勵早期離床活動,早期進食,有助于高齡患者的康復。
參考文獻
1 錢晶.急性膽囊炎經腹腔鏡膽囊切除的可行性及相關處理[J].南京醫(yī)科大學學,2007,27:97-98.
[關鍵詞] 老年結石性膽囊炎;特點;手術治療
[中圖分類號] R575.6+1 [文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210(2010)03(b)-156-02
結石性膽囊炎是外科常見病、多發(fā)病。當前隨著老年人口的增加,老年膽道系統(tǒng)疾病日趨增多,尤其是老年結石性膽囊炎,常因誤診誤治而導致膽囊化膿、壞死和穿孔而并發(fā)中毒性休克,繼而發(fā)生多系統(tǒng)器官功能衰竭,死亡率較高,現(xiàn)已引起醫(yī)學界的重視。我院2000年6月~2009年8月共收治264例老年結石性膽囊炎,筆者通過分析病例,將老年結石性膽囊炎的臨床特點和手術治療體會報道如下:
1 資料與方法
1.1一般資料
本組資料來源于我院普外科,其中,男性148例,女性116例,年齡在60~84歲之間,平均住院天數(shù)為18.5 d。
1.2分類
急性結石性膽囊炎108例,占40.9%,其中,化膿性膽囊炎61例,壞疽性膽囊炎32例,膽囊穿孔15例;慢性膽囊炎156例,占59.1%,其中,6例并存膽囊息肉,2例并存膽囊腺瘤。
1.3 各系統(tǒng)并存疾病情況
見表1。
表1 各系統(tǒng)并存疾病分類
1.4方法
全部病例經手術治療(其中,62例采用腹腔鏡手術,202例開腹手術),主要是膽囊切除術,5例實施保膽取石和膽囊息肉切除術,術后經病理學檢查證實為膽囊急、慢性炎癥性病變。6例并存膽囊息肉,2例并存膽囊腺瘤。
2結果
本組術后并發(fā)心肺功能不全38例,腦梗死2例,下肢深靜脈血栓5例,切口裂開14例,并發(fā)癥占22.3%,死于多臟器功能衰竭6例,其余獲臨床治愈,本組總治愈率達97.7%。
3討論
3.1 老年結石性膽囊炎的臨床特點與診斷
筆者體會,首先由于老年患者各系統(tǒng)生理功能衰退,機體反應能力低下,表現(xiàn)為對炎癥刺激反應差,對疼痛反應遲鈍,防御功能減退,加之各系統(tǒng)并存疾病多,增加了疾病的復雜性和危險性,故結石性膽囊炎的病理改變與臨床癥狀常不相符,臨床表現(xiàn)被掩蓋,本組約有1/3的老年患者無明顯的膽絞痛發(fā)作史,術前經常按胃炎或潰瘍病服藥治療而延誤診斷。其次,當結石性膽囊炎急性發(fā)作時,雖有寒戰(zhàn)高熱,但臨床檢驗表現(xiàn)為白細胞不升高,腹部體征不明顯(如膽囊腫大、墨菲征陽性等),所以容易發(fā)生膽囊穿孔并發(fā)中毒性休克而加重病情。再者,老齡患者由于生活和知識水平高低不同,對病史敘述不清,對腹痛忍受力很強,個別醫(yī)師沒能細心查體,所有這些都是老年結石性膽囊炎的特點,也是術前誤診的主要原因。為減少對老年結石性膽囊炎的誤診,做到盡早診斷、及時治療,筆者認為要強調醫(yī)務人員對老年患者的重視,尤其對急性腹痛不可掉以輕心,當一時還不能確診時應收住院進行觀察。當前由于醫(yī)學科技的發(fā)展,超聲顯像和CT對結石性膽囊炎具有較高的臨床診斷價值,如能做到早期診斷和及時治療,可避免發(fā)生膽囊化膿、壞疽和穿孔,這也能夠減少手術并發(fā)癥和降低死亡率。
3.2 對老年結石性膽囊炎的手術治療體會
3.2.1手術時機的選擇手術是治療本病的主要方法,對老年患者應本著力求簡單有效的原則,盡量避免創(chuàng)傷大的手術,還要達到一次治愈。筆者認為下列幾點可作為手術適應證:①反復發(fā)作的結石性膽囊炎。②保守治療無效,已出現(xiàn)腹膜刺激癥狀。③同時并存膽總管結石及膽囊息肉。④并發(fā)膽源性胰腺炎。⑤結石導致膽囊萎縮失去功能。
3.2.2 老年結石性膽囊炎的麻醉和手術方式的選擇麻醉和手術方式的選擇應取決于對老年患者的身體情況、臟器功能、術中可能發(fā)生的情況和對麻醉、手術的耐受程度等進行認真的評估,做到心中有數(shù)。由于心、肺疾病是老年患者常見的并存病,也是麻醉和手術最危險的因素,筆者認為選擇氣管插管全麻較為安全,此種麻醉既能保證術中供氧,還能利于清除呼吸道分泌物,一旦患者出現(xiàn)危象方便心肺復蘇和搶救。另外,由于麻醉完善,腹肌松弛,能保證手術操作順利而縮短時間,也有學者認為選擇硬膜外麻醉可減少氣管插管對患者造成的不良影響,總之麻醉方式選擇應因人而異。關于手術方式,應本著簡單、有效的原則,通過一次手術達到治愈,避免二次手術的痛苦。以往我院均采用膽囊切除術,但是近年來國內肝膽外科專家們根據(jù)膽囊切除后出現(xiàn)的一些弊端,提倡保膽治療包括結石性膽囊炎在內的膽囊良性疾病,對此,我科也勇于實踐,手術例數(shù)雖然不多,但療效均很好。值得一提的是,無論選擇哪一種麻醉和哪一種術式,對老年患者都要充分做好術前各項準備工作,如對心肺功能低下的治療、水電解質失衡的糾正等。術后最好將老年(尤其是高齡)患者送入ICU病房監(jiān)測48~72 h,讓他們安全度過手術關。本組并發(fā)心肺功能不全38例,其中6例死于多臟器功能衰竭,由此可見,欲提高手術的療效,加強對老年患者的圍術期管理極為重要。
[參考文獻]
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【關鍵詞】 圍手術期護理膽囊炎
中國分類號:R473.5 文獻標識碼:B 文章編號:1005-0515(2010)08-198-02
1臨床資料
1.1一般資料
2005年1月―2009年6月我科共收治75歲以上高齡膽囊炎患者50例,其中男性21例,女性29例;年齡75―79歲32例,80-89歲17例,90歲以上1例,平均78歲。從發(fā)病到就診大多在2―3天,最長5天。本組合并高血壓、冠心病、房顫、左右束支傳導阻滯17例;腦血管意外后偏癱2例;老年慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病5例;糖尿病15例;前列腺炎3例;老年性癡呆1例,精神抑郁癥1例。同時有2種以上合并癥者14例。
1.2結果
本組19例保守治療,44例分別行直視微創(chuàng)膽囊切除術、膽囊切除+膽總管探查、LC等,1例合并高血壓。糖尿病、精神抑郁癥因腹腔出血而再次手術。發(fā)生術后并發(fā)癥20例,其中高血壓11例,心律失常4例,肺部感染2例,切口感染1例。腹腔出血1例,前列腺炎1例。經針對性治療與護理后均痊愈出院。
2圍手術期預見性護理
2.1術前護理
2.1.1密切觀察病情因年齡本身并不是手術的禁忌癥。問題是如何去克服高齡患者機體及疾病的不利因素,創(chuàng)造條件去施行適宜并能耐受的手術[3],術前應密切觀察病情變化,出現(xiàn)高熱寒顫、腹痛加重、腹痛范圍擴大.立即協(xié)助處理;對高齡患者手術危險因素進行評估,詳細詢問病史、全面體檢,注意有無內科疾病,評估各臟器功能,年齡、肥胖程度、有無精神異常及是否合并阻塞性黃疽等;及時組織護理查房,確定術前護理診斷。制定出詳細合理的護理計劃,使風險降低到最低程度。
2.1.2術前充分準備高度重視術前準備工作,是提高手術耐受力、降低病死率的重要措施。除常規(guī)術前準備外,應指導患者按時服藥,將血壓控制在170/90mmHg左右,因合并高血壓、心臟病者,平時癥狀輕微。但在麻醉及術中可能出現(xiàn)明顯異?;蛞馔?冠心病患者應予擴冠,鈣通道阻滯劑治療;合并糖尿病時對感染難以控制,術后易產生傷口感染、裂開等并發(fā)癥,糖尿病患者應控制血糖在10.0mmol/L以下;有慢性呼吸系統(tǒng)疾病者,術后肺部并發(fā)癥明顯增加.對伴有呼吸道感染者應遵醫(yī)囑抗炎治療,以免加重肺部感染;如條件允許術前應灌腸,對術后胃腸功能恢復極為有利;病情較重者應禁食、禁水.并行胃腸減壓,注意糾正水、電解質平衡紊亂,補充足夠的熱量以維持良好的營養(yǎng)狀態(tài);膽絞痛明顯者,臥床休息,采取舒適臥位,遵醫(yī)囑予解痙藥或加用杜冷丁等緩解疼痛,保證充足的睡眠。
2.1.3心理支持醫(yī)患雙方的主觀因素有著不可忽視的作用,患者及其家屬常常因為顧忌患者年齡大、病情危重、預后雉測,不愿承擔手術風險而選擇保守治療,對手術猶豫不決,反而延誤病情,增加患者的痛苦和危險,應及時了解患者及家屬的心理反應,根據(jù)不同情況耐心做好解釋工作,說明手術的重要性以消除顧慮,取得患者及家屬的積極配合。
2.2術后特殊護理
2.2.1心血管系統(tǒng)護理
2.2.1.1出血及心血管并發(fā)癥的護理。因高齡患者血管壁脆性增加,易于出血,手術前后又可能應用一些對出、凝血機制有影響的藥物,術中出血、失液、術后感染造成出、凝血機制異常,高血壓和冠心病,本身就應用一些活血化瘀的藥物,因此術前患者常處于低凝狀態(tài),術后易出血。術后1-2天嚴密監(jiān)測心電、生命體征、血氧飽和度及腹腔引流液的色、質、量,出現(xiàn)異常及時協(xié)助處理。本組術后腹腔出血再次手術1例、心律失常4例。
2.2.1.2 加強血壓的監(jiān)測。機體對手術創(chuàng)傷和疼痛、緊張等刺激的應激反應,常表現(xiàn)為術后高血壓,高血壓對合并心血管疾病的高齡膽囊炎患者可引起嚴重的并發(fā)癥,如左心衰,心肌梗死、高血壓腦病或腦出血等。術后應及時給氧,積極緩解傷口疼痛,可使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛,在鎮(zhèn)痛泵使用期間,應注意有無惡心、嘔吐、尿潴留、瘙癢、低血壓、呼吸抑制等;對麻醉清醒后5-7h仍不能自行排尿者,給予誘導排尿,或留置導尿。同時注意有無心慌、胸悶、氣短等先兆癥狀,及時給子降壓處理,一般首選硝酸甘油或硝普鈉持續(xù)靜脈點滴或泵入;控制輸液量和速度,液體滴注速度40-60滴/min;以防發(fā)生肺水腫。
2.2.2 呼吸系統(tǒng)護理
2.2.2.1 術后麻醉未醒取去枕平臥位頭偏向一例,床旁備負壓吸引器,因高齡患者自身下頜松弛,且物的肌松作用,引起舌后墜,此時應立即托起患者下頜,或口腔內放置口咽通氣道,及時吸出口腔、鼻腔內分泌物,以防誤吸及窒息,本組4例血氧飽和度下降,立即給予面罩吸氧。嚴密觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺及血氧飽和度,麻醉清醒后血壓穩(wěn)定,應取半臥位,鼓勵患者早期下床活動。
2.2.2.2 指導呼吸協(xié)助排痰。高齡患者呼吸道黏膜萎縮,纖毛運動不良,氣道分泌物易滯留,且氣管插管損傷氣管黏膜,術中、術后受涼,尤其長期吸煙者,小氣道功能差,使呼吸道分泌物增多,同時物抑制了咳嗽反射,加之切口疼痛,患者不能有效咳嗽,需協(xié)助排痰。應向患者說明咳嗽、咳痰的重要性。指導患者每隔3h深呼吸5~10次,平臥位加強胸式呼吸。深呼吸后:用胸腹部力量做最大咳嗽,注意排痰性質。也可用手指輕壓胸骨切跡上氣管誘發(fā)咳嗽,并作數(shù)次深呼吸。協(xié)助翻身、輕拍背部,咳嗽時用手在腹部稍加壓,以減輕腹壁震動加重疼痛,防止切口裂開。對咳嗽無力患者,可采用吸痰管吸出分泌物。但老年人肺功能差,吸痰時間切勿過長。對痰液粘稠不易咳出者,沐舒坦霧化吸入每天2次,確保呼吸道通暢,必要時應及時行氣管切開排痰,本組術后發(fā)生肺部感染2例,均有肺部基礎病。
2.2.3 血糖濃度不穩(wěn)定的護理本組15例合并糖尿病的高齡膽囊炎患者術后均定期監(jiān)測血糖,遵醫(yī)囑應用胰島素控制血糖。10例用胰島素泵控制血糖,使血糖維持在7.8mmol/L以下,并預防可能發(fā)生的術后切門感染、裂開,注意無菌操作,加用腹帶保護腹部切口,減少張力,延遲拆線時間;本組5例患者傷口進行微波照射理療1―2次/天,減輕水腫;在護理中應控制患者咳嗽、嘔吐、呃逆:預防便秘以減輕腹壓。密切觀察有無酮癥酸中毒或低血糖的發(fā)生,改善患者的營養(yǎng)狀況,糾正水電解質及酸堿平衡。
2.2.4 低體溫的護理低體溫主要足因麻醉劑抑制體溫調節(jié)、大量輸液輸血、低溫環(huán)境、體腔開放及手術中切口暴露時間過長,水分蒸發(fā)。因此,術后觀察體溫變化,體溫在35℃以下應予以重視,并采取積極的預防措施,如術中加強覆蓋,避免不必要的暴露;保持溫暖環(huán)境,及時給氧;輸入大量液體時,可將液體經過恒溫加熱器再輸入患者體內,加強體溫監(jiān)測。
3 小結
高齡膽囊炎患者合并癥發(fā)病率高。術后并發(fā)療多,護理上有其特殊性和復雜性,對手術過程要全面了解、系統(tǒng)監(jiān)測:制訂有效的術后監(jiān)護方案及落實護理措施,加強圍手術期管理;護士應熟練掌握相關的疾病護理要求,積極防治各種并發(fā)癥,提高高齡膽囊炎患者手術期的安全性。因此,加強高齡膽囊炎患者圍手術期預見性護理尤為熏要。
參考文獻
[l]錢賢忠,羅建生,張浩.急性膽囊炎膽囊壞疽相 關因素分析[J]. 肝膽外科雜志:2004.12(4):267-269.
【關鍵詞】腹腔鏡;開腹;結石性膽囊炎
結石性膽囊炎是膽道系統(tǒng)常見疾病,主要是指膽囊內部或頸部出現(xiàn)結石的病變,保守治療一般效果不理想,而且極易導致化膿性膽囊炎和癌癥的產生。傳統(tǒng)手術多采用開腹手術,但由于手術創(chuàng)傷大,患者術后恢復慢,嚴重影響了工作和生活。隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展與推廣,其在臨床上的應用越來越廣泛,已逐漸被各級醫(yī)藥廣泛應用,并且具有創(chuàng)傷小、恢復快等特點。筆者通過對113例結石性膽囊炎患者采用腹腔鏡和傳統(tǒng)開腹手術治療,以比較二者的優(yōu)缺點,報告如下。
1資料和方法
1.1一般資料:本組患者113例,為我院2008年1月2010年12月普外科收治的結石性膽囊炎,患者入院時右上腹部疼痛,B超顯示膽囊腫大,有積液,膽囊壁萎縮或增厚,口服膽囊造影顯示有結石。同時排除嚴重心腦血管病患者、肝腎功能異常、糖尿病、凝血功能異常患者。113例患者中其中58例行腹腔鏡手術,男31例,女27例,年齡2568歲,平均42.6歲,55例行傳統(tǒng)開腹手術治療,男30例,女25例,年齡2271歲,平均43.8歲。兩組患者年齡、性別、B超表現(xiàn)等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2手術方法:兩組均采用氣管插管全身麻醉。腹腔鏡組患者保持仰臥位,常規(guī)行三孔法,在臍下1cm處作10mm左右的切口,插入氣腹針建立人工氣腹,充入CO2維持壓力在1215 mmHg,然后插入Trocar,置入腹腔鏡,仔細探察腹腔結構。然后在劍突下和左上腹做穿刺孔,置入Trocar。鏡下仔細探察膽囊管、膽總管和肝總管的位置,視具體情況采用順行或逆行的方法行膽囊切除術,若滲出液較多,必要時可放置引流管。傳統(tǒng)開腹組患者取平臥位,常規(guī)做腹部切口切除膽囊。
1.3 觀察指標: 觀察兩組患者的手術持續(xù)時間、切口長度、術中出血量、排氣時間、下床活動時間、住院時間、鎮(zhèn)痛率和切口感染率。
1.4 統(tǒng)計學方法: 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件包進行數(shù)據(jù)處理,計量資料以x±s表示,采用t檢驗。計數(shù)資料以%表示,采用x2檢驗。P
2結果
2.1 手術中指標比較: 腹腔鏡組的手術持續(xù)時間明顯短于傳統(tǒng)開腹組,切口長度明顯短于傳統(tǒng)開腹組,術中出血量明顯少于傳統(tǒng)開腹組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P
表1兩組手術中相關指標比較(x±s)
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2.2術后恢復指標比較:腹腔鏡組的排氣時間、下床活動時間和住院時間明顯短于傳統(tǒng)開腹組,術后鎮(zhèn)痛率和切口感染率明顯低于傳統(tǒng)開腹組,差異有統(tǒng)計學意義(P
3討論
早期急性膽囊炎并非腹腔鏡手術的適應癥,主要是因為膽囊炎的水腫和炎癥使膽囊的三角解剖模糊,腹腔鏡下手術易損傷膽總管。隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展和手術技巧的不斷改進,腹腔鏡手術在臨床的應用越來越廣泛,并逐步適應于膽囊炎,拓展了其適應癥范圍[1]。腹腔鏡手術治療結石性膽囊炎有不可替代的作用,集診斷、治療于一體,增加了手術的成功率。通過鏡下仔細探察腹腔內部結構,提高了診斷正確率,并可對病情嚴重程度進行綜合評估,避免了B超檢查時受肥胖和膽囊位置的影響[2,3]。此外,通過本研究筆者發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術治療石性膽囊炎具有以下優(yōu)點:①創(chuàng)傷小。結果顯示腹腔鏡手術所需要的手術切口小,這樣就避免產生較大的手術疤痕,不影響美觀,術中出血量少,可減輕術后的輸血量,并且手術持續(xù)時間相對短,可減輕患者長時間手術對生命體征的影響。②術后恢復快。結果顯示腹腔鏡組的排氣時間、下床活動時間和住院時間明顯短于傳統(tǒng)開腹組,表明患者術后恢復快,能較快的投入到工作、學習和生活中去,此外,較短的住院時間可為患者節(jié)約一大部分醫(yī)療費用。③術后并發(fā)癥少。結果顯示腹腔鏡組術后鎮(zhèn)痛率和切口感染率明顯低于傳統(tǒng)開腹組,術后疼痛和切口感染是影響患者生活質量和預后的關鍵因素,尤其是切口感染,可直接導致切口不愈合[4]。
綜上所述,腹腔鏡手術治療結石性膽囊炎創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少,明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術。參考文獻
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關鍵詞:腹腔鏡膽囊切除術;中轉開腹;原因;危險因素
急性膽囊炎是最常見的膽道疾病之一,發(fā)病急、病情進展快,若治療不及時往往引起嚴重的并發(fā)癥,導致患者死亡。手術是治療急性膽囊炎的首選方法[1]。腹腔鏡技術1901年首次被俄羅斯醫(yī)學家0tt應用于臨床診斷,1988年Cuschieri在首屆世界外科內鏡會議上報告了1例腹腔鏡施行動物膽囊切除術獲得成功,1989年法國外科醫(yī)師Philipe Mouret首次應用腹腔鏡實施人膽囊切除術成功[2],1991年荀祖武完成我國第一例腹腔鏡膽囊切除術[3]。經過20余年的發(fā)展,腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)因其創(chuàng)傷小、針對性高、術后恢復快等優(yōu)勢,已在臨床上獲得廣泛的應用,然而其并不能完全取代傳統(tǒng)開腹手術,往往需要開腹手術作為后盾才能安全的實施,LC手術的過程中中轉開腹手術時有發(fā)生,筆者檢索近年國內外文獻,對LC手術中轉開腹的相關危險因素進行總結,現(xiàn)報道如下。
1 LC手術中轉開腹的發(fā)生率
LC手術因其手術操作的高難度、器械要求的高水平、不能直視下手術、手術過程中的不可預知性等原因,若發(fā)生大出血等危及患者生命的事件時,往往需要果斷停止LC手術,中轉開腹。對LC手術中轉開腹的發(fā)生率,國內文獻報道在1~4.4%之間[4],國內王慶[5]等總結12672例LC手術,中轉開腹156例,中轉開腹率1.23%,而沈章義[6]等報道5000例LC手術中中轉開腹率3%,并且具有性別差異,男性4.3%,女性2.5%。國外文獻中報道中轉開腹率比國內稍高,Lee[7]等報道346例LC手術,中轉開腹41例,中轉開腹率達11.9%,Botaitis[8]等報道2046例LC手術,中轉開腹率2.9%。國內外對LC中轉開腹率報道的差異原因目前主要認為可能與人種有關,概因國人總體體重水平、腹腔脂肪厚度比國外低的原因所致[9]。而國內的報道中報道總病例數(shù)越多其中轉開腹率越低,報道總病例數(shù)越少時反而中轉開腹率越高,筆者認為可能與以下兩點原因有關:①從統(tǒng)計學角度來看,樣本量越大就應該越接近真實數(shù)值,而樣本量較小時,往往會有偏差;②醫(yī)療機構開展LC手術量越大,隨著手術技術的提高、經驗的積累等,其發(fā)生中轉開腹的幾率就會逐漸降低。南開醫(yī)院[5]報道前100例LC手術,中轉開腹率高達6%,前500例為2.8%,至2000例時則降到1.6%,2000例以后,則只要排除LC手術的禁忌癥,均實施LC手術。
2 LC手術中轉開腹的原因
LC手術中轉開腹的原因其分為被迫性和強迫性2類,被迫性中轉開腹主要指膽囊本身病變所致,強迫性則主要是因為技術原因所致。
2.1被迫性中轉開腹原因
2.1.1解剖結構不清楚、廣泛粘連 是最常見的中轉開腹的原因,約占到所有中轉病例的50%[4]以上,由于膽囊炎的反復發(fā)作,膽囊正常形態(tài)及解剖層次消失,膽囊三角冰凍纖維化,急性化膿性膽囊炎或壞疽性膽囊炎與右上腹臟器形成炎性包塊,膽囊管、膽囊動脈顯露較難,calot三角區(qū)暴露困難,強行分離易發(fā)生損傷。多數(shù)學者主張遇到此類情況應果斷中轉開腹。
2.1.2解剖變異 往往因膽囊動脈的走形變異較大,術中不能很好地確認和分離解剖,手術無法進一步繼續(xù),或者強行分離導致大出血,從而被迫改為開腹手術。其發(fā)生率約占5%左右。
2.1.3術前漏診、誤診 LC術中發(fā)現(xiàn)膽囊結石合并膽囊癌、胃癌、結腸癌等,被迫中轉開腹,占中轉病例3.2%[5]。
2.2強迫性中轉開腹原因
2.2.1出血 是強迫性中轉開腹的最常見原因,占到所有中轉病例的30%左右。而出血最常見的原因則是膽囊動脈的損傷,Bardaro[10]報道其發(fā)生率為2%,門靜脈出血、膽囊床靜脈出血也很常見。而事實上發(fā)生出血的病例中,80%以上為困難病例,包括解剖結構的變異、粘連、充血、水腫等,僅有20%的出血原因可以直接歸咎于操作方法不當和操作技術不夠嫻熟所致。因此部分學者仍然堅持將出血歸于被迫性原因。然而若手術醫(yī)師能夠充分意識到LC手的困難、做到很好地預判則可避免行LC手術中轉開腹,而直接行開放手術。另外對于部分可以行LC手術的病例,如果能做到胸中有丘壑,警惕變異的血管,膽管,小心操作,時刻牢記膽囊動脈走行方位及分支的多變性,隨時警惕膽囊管后方的血管伴行,保護完整的膽囊床,切除膽囊后作普遍電凝處理,注意肝膽三角脂肪堆積伴炎性反應型組織內隱藏的膽囊動脈,則多可以順利完成LC手術。
2.2.2膽管損傷 主要是指肝總管、膽總管以及副肝管的損傷,文獻報道發(fā)生率0.58%[11],損傷包括橫斷傷、撕脫傷等,損傷的原因包括解剖變異,膽囊管極短,加上總膽管直徑
術時牽拉膽囊時將總膽管同時受牽拉變形,走向改變而誤認為膽囊管;或者由于急慢性膽囊炎反復發(fā)作使得膽囊壺腹部與總膽管部分粘連致密,術中分離時誤傷所致。因此,預防膽道損傷的關鍵是操作時十分謹慎小心,必須遵循外科原則去解剖膽囊管,不能盲目自信,省略步驟。一旦發(fā)生膽管損傷應立即中轉開腹手術,可行橫斷膽管端端吻合,并放入支架管,但需防止繼發(fā)于纖維化引起的后期膽管狹窄。
3 LC手術中轉開腹的危險因素
近年來,很多文獻對LC手術中轉開腹的危險因素進行評估分析,唐建東[12]等應用logistic回歸分析認為上腹部手術史、年齡、急性炎癥、術者技術水平、合并糖尿病是LC手術中轉開腹的獨立危險因素,其實仔細分析不難看出,上述危險因素LC手術中轉開腹的原因是直接相關的,上腹部手術史、急性炎癥很容易導致解剖結構紊亂、粘連不易分離而出血等,而高齡、糖尿病等則會有血管變脆、硬化等并發(fā)癥使手術更容易出血,術者技術水平則是直接決定LC手術的成敗的關鍵。而類似的文獻[13,14]則報道膽囊壁厚度、血清總膽紅素、發(fā)作至手術時間、右上腹肌緊張、白細胞計數(shù)水平、手術時機等是LC中轉開腹的危險因素,同樣不難理解,LC手術的適應癥要求手術時機在急性膽囊炎緩解期或者慢性膽囊炎實施手術,因此手術時機與中轉開腹關系密切,而右上腹肌緊張、白細胞計數(shù)水平、血清總膽紅素水平則提示炎癥反應情況和病情的程度,直接決定膽囊切除的手術方式。因此對患者LC中轉開腹的危險因素進行多方面評估,可以預測LC手術中轉開腹的概率,從而為我們決定是否實施LC手術提供依據(jù)。
4結論
LC手術中轉開腹的原因盡管被很多學者分為被迫性和強迫性兩類,但是歸納起來無外乎由于急慢性膽囊炎、化膿性膽囊炎、局部解剖變異等原因致使局部解剖結構不清晰,同時操作技術不夠嫻熟或者操作者過于自信,致使分離時出現(xiàn)膽管損傷、出血等情況而中轉開腹。很多學者中轉開腹并不是LC手術的并發(fā)癥,更不能認為是LC手術的失敗,而應該將生命和安全看作是LC手術的核心內容,對于任何沒有十足把握或者手術中出現(xiàn)意外情況時,應該盡早的轉為開腹手術,以使患者獲得更安全的治療措施。LC手術中轉開腹危險因素的評估,則在臨床應用中具有較為實際的意義。
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