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【關(guān)鍵詞】 肺間質(zhì)纖維化 中醫(yī)病因病機 治法方藥 綜述
肺間質(zhì)纖維化是一種病因及發(fā)病機制迄今未明的、慢性進(jìn)行性肺間質(zhì)病變，為肺系疾病中的疑難重癥。目前為止仍缺乏重要的能表明任何一種療法能提高肺問質(zhì)纖維化患者生存率和生活質(zhì)量的臨床證據(jù)。中醫(yī)各家認(rèn)為肺纖維化屬中醫(yī)之“咳嗽”“肺痿”、“肺痹”范疇[2]，恪守辯證以論治的原則，經(jīng)過大量的臨床與實驗研究，取得了一定的成效，現(xiàn)將近年來對該病病因病機及治療方法總結(jié)如下，與大家共享：
一、病因方面主要從以下考慮
1、稟賦不足［1］；2、反復(fù)感受六之邪侵襲[2]；3、感邪急性發(fā)作[2]如2003年SARS后期肺纖維化；4、誤診、誤治、[2]、失治；5、毒損肺絡(luò)[3]等幾方面導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化的發(fā)生與發(fā)展。
二、病機分析
內(nèi)有正氣虛，個有病邪來犯，嬌臟受病，宣肅失常，水運不暢，氣血津液運化失常，痰瘀內(nèi)結(jié)；邪實正實交錯，如環(huán)周不休，惡性循環(huán)，病勢纏綿難愈，累及多臟變生化疾，終不治也。
三、治則治法
治則為：急則治標(biāo)為主，治痰濁、氣滯、血瘀及邪毒等，緩則標(biāo)本兼顧，祛邪而不忘扶正；“久病當(dāng)以緩攻，不致重?fù)p”，故祛邪應(yīng)以中病即止，“衰其大半而止”，不可妄施峻法，以傷其正；且祛邪而不忘扶正。
四、臨床常用治療法
本病之病機復(fù)雜，且不同的階段病病機均有所不同，故其治療上不可單予一法治之，宜要綜合治理為要。且不同的醫(yī)家對此認(rèn)識不一，分期亦不盡相同如：孔祥文將其分為三型；彭玉華按病理改變分三期治療；武維屏等將該病分為三期六候，并給出相應(yīng)的治療方法等等。近代醫(yī)家針對肺纖維化的病機病理的研究，提出諸多了聯(lián)合治療方法，并大多通過相應(yīng)的室驗室及臨床研究，并對其肺纖維化的相關(guān)細(xì)胞因子，及肺泡灌洗液組份、肺纖維化程度、肺泡炎癥經(jīng)及肺功及彌散程度等等相關(guān)指標(biāo)的觀察等取得良好的效果，故現(xiàn)將其最常且主要方法按急性期及慢性進(jìn)展期兩階段總結(jié)如下：
1 急性或急性加重期
首先尋求病情加重的原因，一般多為外感誘發(fā)，其中以風(fēng)邪久稽， 痰、濕、熱、瘀、毒等阻滯肺絡(luò)最為多見。也有因飲食、情志因素引起。中醫(yī)認(rèn)為， 肺為嬌臟，各種外邪侵襲“首先犯肺”。葉天士提出：“治肺痹以輕開上……‘清邪在上，必用輕清氣藥，如苦寒治中下，上結(jié)更閉”給肺痹的治療制定了規(guī)范。凡有外邪者，均當(dāng)急則治標(biāo)。治以祛邪為先，輔以祛痰、化瘀之品，注意中病即止，不可妄施峻法以傷其正；故因六襲肺誘發(fā)者，解表、通絡(luò)，可方選小青龍湯加減、銀翹散加減；止嗽散合玉屏風(fēng)散、四逆散合、蘇子降氣湯、三子養(yǎng)親湯加減［4］、千金葦莖湯等方；風(fēng)燥傷肺，宜辛潤通絡(luò)法：用藥如桑葉、杏仁、桔梗、浙貝、天花粉、淡豆豉、炙杷葉等（桑杏湯或杏杏蘇散等甚則清燥救肺湯加減）。風(fēng)濕傷肺者，法當(dāng)祛濕通絡(luò)法，如江瑛等消風(fēng)除濕膠囊；宋建平［5］等烏蛇散等等。此期更有王增祥、龐彩苓［6］等的清肺化纖湯等等，諸方在肺間質(zhì)纖維化急發(fā)型期或急性加重期均有研究，臨床療效確切。
2 慢性進(jìn)展期
經(jīng)云“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)，久病人絡(luò)，氣血不行?！苯j(luò)虛不榮，虛實夾雜為慢性遷延期病機特點，治療以補肺益氣、納 腎、化痰、活血、通絡(luò)、軟堅散結(jié)為主相互配合，對此各派醫(yī)家常用之法如下：
(1) 活血通絡(luò)法
辛氏采用益氣活血中藥(川芎、丹參、黃芪、防已等)自成方，對癥加減論治，蔣云峰應(yīng)用黃芪桃紅湯，陸雄應(yīng)用扶正化瘀方，劉曉濱［7］等的肺纖康。以及全潤芍［8］等的血府逐瘀湯等等均是以此法對肺間質(zhì)纖維化進(jìn)行臨床療效的觀察及實驗室研究等而取得良好療效。
（2）補肺益氣養(yǎng)陰法
針對該病正虛特點，清代喻嘉言在《醫(yī)門法律·肺痿肺癰門》認(rèn)為治療肺痿當(dāng)仲景之滋陰潤肺(麥門冬湯) 和溫肺益氣(甘草干姜湯) 為代表。近代醫(yī)家歐陽修河等有補氣通肺飲，朱雅萍的如意定喘片潤肺平喘湯，許氏更是明確提出益氣養(yǎng)陰為治纖之要。今更有甘卉［9］等以潤肺治纖湯，李玉盛［10］等以益氣化纖湯，榮世舫 許正國［11］自擬方以益氣潤肺通絡(luò)法治療肺纖維化，并提供了實驗室各項肺纖指標(biāo)的研究。另據(jù)此理論宋建平等用生脈飲論治，更方便對病人治療，從而對中醫(yī)藥治療該病的依從性更有提高。
（3） 清熱宣肺、豁痰祛瘀、解毒通絡(luò)法
此法多用于痰濁內(nèi)阻，郁而化熱，蘊久成毒阻絡(luò)。治當(dāng)清熱解毒，祛痰通絡(luò)。宋建平［12］等用烏蛇散、瓜蔞薤白湯、復(fù)方丹參片治療；趙敏以清肺化痰通絡(luò)方論治，而于慎中老中醫(yī)在臨床自擬方中重用丹參、赤芍、川芎活血化瘀，加上黃芩、瓜蔞、桔梗、杏仁清熱化痰治療。周繼樸，苑惠清[13]以生脈、痰熱清及紅花注射液，口服中藥協(xié)定方益肺湯益氣活血化痰解毒更是此法之典范，且更益臨床使用，減少非中醫(yī)人員使用中藥的局限，利于西醫(yī)行業(yè)內(nèi)的推廣應(yīng)用。此法亦為當(dāng)今臨床所常用之法。
(4）益氣活血、化痰通絡(luò)：
根據(jù)此理論，臨床中有生脈注射液合脈絡(luò)寧注射液，亦有生脈注射液合川芎嗪注射液靜點益氣活血通絡(luò)，亦有人以六君子湯合血府逐瘀湯加減取其活益氣活血之意［14］；而各家之法則有，梁群化纖膠囊［15］，魏文軍 李學(xué)明等益氣活血化痰方［16］；燕小寧馬華芪紅合劑，王飛等的補陽處還五湯；李輝［17］等益氣活血通絡(luò)法，對肺間質(zhì)纖維化的治療研究等，均為近代醫(yī)家所常用之經(jīng)驗方法，此亦屬近代醫(yī)家最為常用之法。
(5）養(yǎng)血潤肺法：
以龔婕寧等養(yǎng)肺活血湯；朱際平等溫潤養(yǎng)血顆粒；王海峰以溫潤養(yǎng)血方等為代表。多配他法而用之。
(6）宣肺通腑法：
據(jù)肺與大腸相表里理論，今有胡靜［18］ 等宣肺通腑化瘀，有宋建平等栝蔞薤白湯，用宣白承氣湯(《溫病條辨》)合下瘀血湯(《金匱要略》)對PF進(jìn)行早期防治。此法多未單獨長期使用，亦多寓于他法之中。
(7）理氣活血，化痰去瘀：
據(jù)“肺主氣，”肺臟病均有氣運失常為特點，故有此法。焦芳芳等之化淤理肺方及張偉、姜良鐸［19］等有肺纖方顆粒等當(dāng)屬此法。
(8）軟堅散結(jié)：
孫曉芳[20]復(fù)方鱉甲方，陳琩等用祛痰散結(jié)軟堅中藥(由蘇木 12g，皂角刺9g，鬼見羽15g等組成)以及何明、張曉梅活血藥與軟堅藥配伍對肺纖維化多種因子的干預(yù)研究等均有明確意義。
(9）補腎健脾益氣，化痰清熱通絡(luò)：
此法代表為周慶偉的抗纖顆粒，董輝［21］抗纖舒肺顆粒。就其辯證，古今方多，合此法即是，該法多用于該病之中晚期，以培補為要，兼顧袪邪。
(10）陰陽雙補、扶正祛邪：
病變晚期，病情多變，病位從肺、脾、腎逐漸累及心、肝， 致五臟俱損，最終致陰竭或陽脫而亡。故治宜大補陰陽、活血化瘀，參蛤散合右歸飲加味。陳壽松用《集驗良方》龜齡集加減治療肺間質(zhì)纖維化和慢性間質(zhì)性肺炎，亦獲得較好療效。
(11）其它治療方法：如中西醫(yī)的結(jié)合治療；如針灸及穴位注射藥 物及中藥敷貼等的治療等如李戎等13選取“肺俞”、“膏肓俞” 二穴進(jìn)行艾灸； 同時遵循“驅(qū)邪為第一要義” 的原則， 選取“少商”、“商陽” 刺絡(luò)放血， 與糖皮質(zhì)激素治療相結(jié)合，臨床療效較為滿意。艾健［22］等本病進(jìn)行涌泉穴中藥貼敷治療，收到了滿意的療效。以及單味中藥及提取物對肺間質(zhì)纖維化的治療如劉辰合的川芎嗪，李銀生姜黃素，舞慧等三七總甙，以及鐘富明等的大黃素，絡(luò)維生等的丹參針等等針劑對肺纖維化的干預(yù)相關(guān)臨床及實驗室研究取得均不錯的效果。
五、中醫(yī)治療肺纖的存在問題
肺間質(zhì)纖維化的發(fā)病機制迄今尚不明確，近年來發(fā)病呈上升趨勢，西醫(yī)一般以糖皮質(zhì)激素治療為主。但近年來臨床研究證明激素治療肺間質(zhì)纖維化并無確切療效，且長期大劑量使用副作用大，其它西藥尚無理想藥物，而中醫(yī)藥則雖示了獨特的療效。中醫(yī)辨證論治，采用不同治則治療肺間質(zhì)纖維化均取得了肯定的臨床療效，為肺問質(zhì)纖維化的治療開辟了一條新路。但就整體而言，本病的研究尚處在摸索階段，缺乏對藥物的劑量及優(yōu)化選擇的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以及病名的歸屬、對診斷證型及病理產(chǎn)特的統(tǒng)一等均是對肺間質(zhì)纖維化統(tǒng)一治療方法及研究的重要的急需解決的問題。也是我們今后所需要努力解決的方向。
參 考 文 獻(xiàn)
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【中圖分類號】R563.7【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1007-8517(2009)12-0030-01
間質(zhì)性肺疾病是呼吸內(nèi)科學(xué)的四大病譜（感染性肺疾病、阻塞性肺疾病、腫瘤性肺疾病、間質(zhì)性肺疾?。┲?。慢性的肺間質(zhì)?。–hronic interstitial lung disease,ILD）是一組異質(zhì)性下呼吸道的彌漫性炎癥性疾病群，此組疾病現(xiàn)至少包括180個病種。其中約60～65%為特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF），歷史上對這種特發(fā)性的疾病曾有過各種各樣的命名?，F(xiàn)行的美國胸科學(xué)會和歐洲呼吸學(xué)會（ATS/ERS）分類方法主要根據(jù)組織病理學(xué)表現(xiàn)將特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）分成7個不同的類型：表現(xiàn)為“普通”型間質(zhì)性肺炎（UIP）型者命名為特發(fā)性肺纖維化（IPF），非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）因其表現(xiàn)為NSIP型而命名，原因不明的機化性肺炎（COP）因其表現(xiàn)為機化性肺炎型而命名，急性間質(zhì)性肺炎（AIP）因其表現(xiàn)為彌漫性肺胞損傷（DAD）而命名，脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）因其表現(xiàn)為DIP型而命名，與DIP密切相關(guān)的一種類型命名為呼吸性細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺疾?。≧BLD）因其表現(xiàn)為呼吸性細(xì)支氣管炎（RB）型而命名，淋巴樣間質(zhì)性肺炎（LIP）因其表現(xiàn)為LIP型而命名。而最近首選的術(shù)語是IIP。IIP的發(fā)病機制目前有四種觀點：①細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)學(xué)說；②免疫異常；③自由基損傷；④膠原修復(fù)失衡。以上第一種學(xué)說最令人信服。細(xì)胞因子拮抗劑和抗纖維化藥物是兩大研究熱點。Coker等率先提出了一個篩選關(guān)鍵性致纖維化細(xì)胞因子的標(biāo)準(zhǔn)：a.該細(xì)胞因子能刺激成纖維細(xì)胞增殖或產(chǎn)生膠原；b.該細(xì)胞因子在纖維化患者的肺內(nèi)基因表達(dá)和蛋白產(chǎn)量均增高；c.該細(xì)胞因子抑制劑能減輕肺纖維化動物模型的纖維化程度。目前完全符合以上三個條件的細(xì)胞因子只有TGF-β和TNF-α。IPF的診斷要點為：a.慢性進(jìn)行性呼吸困難和咳嗽。b.無明確的間質(zhì)性肺病的病因。c.高分辯率CT表現(xiàn)為主要分部于基底部、胸膜下的網(wǎng)格狀影及蜂窩肺和極少量毛玻璃影。d.外科肺活檢可見新老病灶共存、輕微的炎癥和成纖維細(xì)胞灶。e.療效差和存活率低。從診斷開始平均存活2-3年，5年存活率約為20%，美國Douglas等報告，各種療法如氧療、秋水仙堿、潑尼松均不能改善普通間質(zhì)肺炎型特發(fā)性肺纖維化（IPF/UIP）病人的預(yù)后?！斑€有觀點認(rèn)為IPF對激素一律是沒有反應(yīng)的，那些有反應(yīng)的則是誤診?！彼袑λ幬镏委煙o效而疾病進(jìn)行性發(fā)展的患者都應(yīng)該考慮肺移植。……不幸的是常常太晚才考慮給IPF患者做肺移植，30%或更多的患者在等待移植過程中就已經(jīng)死亡了。
中醫(yī)對肺間質(zhì)纖維化的認(rèn)識與西方醫(yī)學(xué)不同。多數(shù)稱為“肺萎”，病機一般認(rèn)為與“虛”、“瘀”、“痰”有關(guān)。治療當(dāng)以益氣、活血、健脾為基本大法達(dá)到治療氣虛、血瘀、痰阻之目的。我們以此組方以黃芪、丹參為主，提取物命名為“芪丹顆粒劑”，連續(xù)十年治療觀察，有效率78.8%。對肺間質(zhì)纖維化這一世界頑疾和研究熱點，打開了一個中醫(yī)藥治療效果較好的窗口。使目前國內(nèi)十個省的病員受益，并引起加拿大、日本和美國學(xué)者的關(guān)注。其中有肺活組織檢查病理切片證實的二例病人，均在6～12個月治愈，其病理照片和治療前后的肺CT圖像可登錄中國科技創(chuàng)新網(wǎng)（省略/醫(yī)藥衛(wèi)生/辛洪濤網(wǎng)頁）查看。且受國家自然科學(xué)基金委重視，我目前主持兩項國家自然科學(xué)
基金項目（30472203號和30271625號）資助，證實芪丹顆粒劑能使鼠肺組織明顯下調(diào)TGF-β與TNF-αmRNA的表達(dá)，與激素組相比有顯著差異（P
從上述名老中醫(yī)劉渡舟的論述及日本化學(xué)家野依良治和美籍華人物理學(xué)家李政道博士的研究發(fā)現(xiàn)，都能告誡我們，必須沖破現(xiàn)今西方“還原論”的禁錮，從“天人合一”，“核天相連”的整體論出發(fā)，才能更加發(fā)揚廣大傳統(tǒng)的中醫(yī)藥學(xué)，造福人類健康！
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關(guān)鍵詞：特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化 中醫(yī)藥療法 徐志瑛
特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(IPF)是一種原因不明、并以普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)為特征性病理改變的慢性炎癥性間質(zhì)性肺疾病，主要表現(xiàn)為彌漫性肺泡炎、肺泡單位結(jié)構(gòu)紊亂和肺纖維化。本病起病隱匿，預(yù)后不佳，確診后平均存活時間為2～6年。目前傳統(tǒng)的治療方案還是局限于采用糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物消除或抑制炎癥，改善、緩解患者的癥狀與病情，臨床上尚沒有一種藥物可以改變或逆轉(zhuǎn)其炎癥過程。中醫(yī)藥在對此病的治療中有其獨特的優(yōu)勢。徐志瑛教授從事呼吸系統(tǒng)疾病的治療和科研工作45年，對治療肺纖維化疾病積累了豐富的臨床經(jīng)驗，造詣頗深。筆者有幸從師侍診，獲益非淺，現(xiàn)就徐師治療本病的經(jīng)驗，總結(jié)探討如下。
1、中醫(yī)對特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的認(rèn)識
1.1病因病機：在祖國醫(yī)學(xué)中沒有與“特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化”相對應(yīng)的記載。從出現(xiàn)的癥狀變化看，病機非常復(fù)雜，難以用單一病名來闡釋。故對特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的病證歸屬、病因病機和治則，中醫(yī)界的認(rèn)識還不統(tǒng)一。由于其臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，后期又出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難等，同時又具有慢性經(jīng)過或反復(fù)發(fā)作等特點，故通常都被列入“咳嗽”、“痰飲”、“喘證”、“肺痹”、“肺萎”等范疇來論治。徐師獨樹一幟，認(rèn)為特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化當(dāng)歸屬“絡(luò)病”。蓋因長期痰熱交灼，阻于肺中脈絡(luò)，導(dǎo)致肺失宣降，日久肺氣虛弱，絡(luò)氣不足，肺主氣等功能減弱，加重痰瘀互結(jié)，致?lián)p肺絡(luò)，無力排出肺中痰濁，是本病的重要機制。
1.2痛位：主要在肺，涉及脾、腎。
1.2.1病位在肺：肺主呼吸、輔心血、主治節(jié)，通調(diào)水道，兼有衛(wèi)外抗邪的作用。由于患者稟賦不足，起居飲食不慎，導(dǎo)致陽氣衰減，風(fēng)寒之邪直中，即所謂“邪之所湊，其氣必虛”，從而減弱肺司呼吸之功能，影響心血的運行，使?fàn)I血留滯，不能完成通調(diào)水道的功能，津液潴留則為痰，而“肺為貯痰之器”，痰阻肺絡(luò)后，無力肅降，難以主宰肺朝百脈之功能，而使肺中血凝而留止，產(chǎn)生瘀血，痰瘀互結(jié)，氣機不利，日久則可發(fā)生氣機逆亂，影響它臟的功能。
1.2.2涉及脾、腎：五臟的功能是相互資生，相互制約，從而達(dá)到一個動態(tài)平衡。由于肺氣虛衰，加重了痰瘀凝滯，且肺氣壅阻，又傷及于脾，脾氣受損，不能化生津液，水液停聚，聚而成痰，即“脾為生痰之源”。此時臨床主要表現(xiàn)為胸脘痞悶、食欲下降等癥狀。肺為水之上源，肺氣宣發(fā)和通調(diào)水道均依賴于腎氣蒸騰，腎的氣化則依賴于肺的肅降。肺病日久，必累及于腎，腎氣漸衰，腎虛失于攝納，氣浮于上，臨床則表現(xiàn)為短氣、喘促、呼吸表淺、呼多吸少，動則尤甚等癥狀。
2、治療方法
本病患者大多表現(xiàn)為痰、瘀、熱、濕互結(jié)，氣虛、陰虧互為因果，因而治療上強調(diào)靈活變化，以適應(yīng)病情的復(fù)雜多變。
2.1治療大法：徐師認(rèn)為對于特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的治療，當(dāng)先清肺豁痰、軟堅活血，再益氣固表、清肺祛痰、軟堅散瘀、健脾理氣，最后益氣健脾、清肺祛痰、溫腎納氣。
2.2常用藥物：徐師在用藥上善于變化，針對同一患者的不同階段或不同患者的個體情況，靈活選用以下各種功用不同的藥物進(jìn)行治療。如清熱解毒藥：可選用肺形草、野蕎麥根、炒黃芩、云霧草等；宣肺祛痰藥：可選用桔梗、桑白皮、浙貝母、浮海石等；軟堅豁痰藥：可選用寒水石、天竺黃、海蛤殼、皂角刺、藤梨根等；行氣通絡(luò)止痛藥：可選用枳殼、絲瓜絡(luò)、蘇梗等；軟堅活血藥：可選用莪術(shù)、蘇木、川芎、紅花、王不留行、桃仁等；養(yǎng)陰生津藥：可選用天冬、麥冬、玄參、石斛、蘆根等；健脾溫腎藥：可選用太子參、黨參、生米仁、仙靈脾、菟絲子等。
3、病案舉例
李某，男，63歲。初診日期：2009年1月5日?；颊呋悸钥人?0余年，于2008年確診為肺間質(zhì)纖維化，服用強的松片逐漸減量到l片／日，共服13個月，仍覺胸悶氣急明顯，咳嗽不減。常因外感而使癥狀加重，且不易緩解，遂來門診中醫(yī)治療。癥見：氣急明顯，動則加劇，咳嗽胸悶，痰白不多，面色晦黯，唇紺指青，納可。舌質(zhì)紅紫、苔白厚，脈弦滑。聽診：兩下肺可聞及濕羅音。肺部CT示：兩肺間質(zhì)性肺炎，大片網(wǎng)狀改變，右肺肺大泡。血氣分析示：PH7.3，PO270mmHg，SO296.4％。肺功能示：輕度局限性通氣功能障礙，中度阻塞性肺功能障礙。脈證合參：患者由于反復(fù)咳嗽10余年，肺氣虧虛，不能衛(wèi)外，故易感冒，外邪直中肺絡(luò)，影響肺司呼吸，致肅降失權(quán)，痰貯氣道，日久及脾，脾氣虛弱，運化失職，聚液成濕，形成無形之痰，伏于膈下，外邪引動，上責(zé)于肺。同時阻礙氣血暢行，影響腎之功能，腎虛則無法上溫脾陽，致使肺、脾、腎三陽俱虛。三臟相互資生、制約失職。痰、濕、瘀、熱、虛互為因果，致成本證。治擬：清熱宣肺、豁痰化濕、寬胸理氣、活血通絡(luò)。處方：肺形草、野蕎麥根、冬瓜仁、生米仁、藤梨根各30g，云霧草、赤芍、白芍、川芎、寒水石、紫菀各15g，炒黃芩、浙貝母各20g，桔梗、桑白皮、桃仁、蘇梗、蘇木、草果、海蛤殼各12g，降香9g。7劑，水煎2汁，飯后20分鐘服用。并囑患者藥后可能出現(xiàn)痰量增多，或大便次數(shù)增加等情況，無需過分憂慮，若大便次數(shù)過多，可適當(dāng)服用黃連素等藥物止瀉。二診：服上方后痰量增多，色白，胸悶氣急好轉(zhuǎn)，食納一般，便爛，聽診兩肺仍可聞及細(xì)小濕羅音。舌質(zhì)紅淡紫、苔白厚，脈細(xì)滑。上方加蘆根、紅藤各30g，天竺黃、黃荊子各12g，去海蛤殼、赤芍、白芍、川芎。再服用7劑。此后患者堅持就診，共診治50余次?；颊咴谥委?個月后痰量即明顯減少，8個月后濕濁漸化，舌質(zhì)淡紫紅、苔轉(zhuǎn)白，脈細(xì)滑。再經(jīng)2年余調(diào)理，外感次數(shù)明顯減少，備用浙江省中醫(yī)院自制“大青葉顆?！鳖A(yù)防感冒。并在病情穩(wěn)定時行“冬病夏治”、“冬令進(jìn)補”。目前患者病情穩(wěn)定，體質(zhì)增強，感冒基本消失，活動時氣促明顯改善，咳嗽咳痰基本消失，復(fù)查CT片較前明顯吸收。飲食起居能自行料理，生活質(zhì)量明顯提高，療效滿意，至今繼續(xù)隨訪和治療。
按：特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化病情復(fù)雜，必須早期診斷，早期治療，但很多患者往往沒有及時發(fā)現(xiàn)，多在患感冒、肺炎時行CT檢查或肺功能檢查時才發(fā)現(xiàn)，故病變往往已經(jīng)發(fā)展到中、晚期，肺結(jié)構(gòu)已遭到破壞，肺功能已經(jīng)基本喪失，無論中醫(yī)或西醫(yī)治療，療效都不夠滿意。本病大多病程較長，常出現(xiàn)痰、濕、虛、瘀，錯綜夾雜，其病機為本虛標(biāo)實，肺脾腎三臟之氣不足為本虛，痰瘀阻于肺絡(luò)為標(biāo)實。故治療時，必需先清熱宣肺、行氣活血、祛痰通絡(luò)。待病情穩(wěn)定后，繼續(xù)清肺祛痰，同時加用軟堅活血之品，繼而調(diào)補脾腎。本例患者開始處于急性發(fā)病期，痰濁內(nèi)蘊，肺失宣降，痰氣互結(jié)，氣滯血瘀，故治療當(dāng)以清肺豁痰、行氣活血為先。因痰為水液停聚的病理產(chǎn)物，徐師認(rèn)為“氣行才能水行，氣行才能血動”，肺主氣，能通調(diào)水道，故治療時當(dāng)重用行氣的藥物，如枳殼用至30g，以調(diào)暢全身氣機，有利于行液排痰。配以活血化瘀之品，以消除沉積在肺中的瘀血，所以徐師常選用桃仁、赤芍、蘇木、王不留行等藥物，既起到活血祛瘀之效，又能兼施軟化頑痰老痰之功。待患者病情趨于穩(wěn)定時，即加入調(diào)補肺脾腎三臟陽氣之藥物，標(biāo)本兼治，從而收到較好的臨床療效。
4、結(jié)語
【關(guān)鍵詞】 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化；護(hù)理
特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是指原因不明的以肺泡炎及間質(zhì)纖維組織增生為特征的彌漫性肺部疾病[1]。臨床上以進(jìn)行性加重的呼吸困難、刺激性干咳和勞力性氣促為主要表現(xiàn)?；颊卟∏橐话愠掷m(xù)性進(jìn)展，最終因呼吸衰竭而死亡。2009年5月～2010年5月我科共收治IPF患者15例，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。
1 臨床資料
本組病例共15例，男9例，女6例，年齡49～76歲，平均年齡62歲。15例患者均符合2002年中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會制定的特發(fā)性肺纖維化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，以進(jìn)行性呼吸困難為主要癥狀，并伴有不同程度的干咳或胸痛。肺部影像學(xué)檢查示肺部彌漫性浸潤性陰影。經(jīng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫制劑、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣等治療后，13例病情好轉(zhuǎn)出院，2例患者最終因呼吸功能衰竭而死亡。
2 觀察與護(hù)理
2.1 生活護(hù)理 為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，減少探視人員，避免交叉感染。急性期絕對臥床休息，給予中流量吸氧，使血氧飽和度維持在90%以上。疾病緩解期指導(dǎo)患者在病室內(nèi)活動并間斷吸氧。指導(dǎo)患者高蛋白、高熱量、高纖維素易消化的飲食，注意少食多餐。
2.2 心理護(hù)理 IPF由于病程長，預(yù)后不良，患者在病情反復(fù)且逐漸加重的過程中易產(chǎn)生焦慮、悲觀、煩躁、憂郁等情緒。醫(yī)護(hù)人員要主動與患者建立有效的溝通，以取得患者的信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者安心配合檢查與治療。同時醫(yī)護(hù)人員要做好患者家屬的工作，指導(dǎo)家屬在患者面前不要流露出不良情緒，以避免加重患者的心理負(fù)擔(dān)。
2.3 密切觀察病情變化
2.3.1 IPF患者肺功能均有不同程度的下降，多出現(xiàn)進(jìn)行性低氧血癥[3]。重點觀察患者吸氧情況、血氧飽和度、血氣分析和發(fā)紺情況。
患者出現(xiàn)胸悶、憋氣、呼吸困難等呼吸衰竭癥狀時，應(yīng)給予中流量吸氧3～5L/mim，使血氧飽和度維持在90%以上。對于重度呼吸衰竭患者可予機械通氣。本組患者有3例進(jìn)行無創(chuàng)機械通氣，其中有2例最終因病情不可逆，搶救無效死亡。
2.3.2 注意觀察患者咳嗽、咳痰情況。IPF患者會出現(xiàn)刺激性干咳，如果患者由干咳變?yōu)闈窨炔橛刑盗吭龆?、體溫上升，表示患者合并細(xì)菌感染，指導(dǎo)患者正確留取痰培養(yǎng)，以便指導(dǎo)用藥。指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰的方法，必要時協(xié)助患者拍背排痰及行霧化吸入，以促進(jìn)痰液排出。
2.4 呼吸功能訓(xùn)練 IPF患者大多呼吸淺快，潮氣量低，所以患者呼吸頻率較快，導(dǎo)致患者呼吸費力?？梢灾笇?dǎo)患者行縮唇呼吸或是腹式呼吸，以提高支氣管內(nèi)壓，防止小氣道過早閉合，增強肺泡換氣，改善缺氧；同時可通過腹肌的舒張與收縮來增強膈肌運動，降低呼吸功耗，緩解氣促癥狀。訓(xùn)練時讓患者取站立位或臥位，全身放松，縮唇呼吸方法為：用鼻子吸氣，縮唇做吹口哨樣緩慢呼氣，每天3次，每次不超過10分鐘；腹式呼吸方法：一手放于腹部，一手放于胸前，吸氣時盡力挺腹，呼氣時腹部內(nèi)陷，盡量將氣呼出，吸與呼的時間比為1：2或1：3，每分鐘呼吸速度保持在7～8次左右，每日2次，每次10～15分鐘。
2.5 藥物治療護(hù)理 在特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化早期肺泡炎階段使用糖皮質(zhì)激素具有一定的療效，在使用期間應(yīng)做好以下護(hù)理：①囑咐患者嚴(yán)格按醫(yī)囑堅持服藥，切忌不要隨意停藥或減量，因為突然停藥易造成病情反復(fù)；②服用激素藥物期間多食含鈣、鉀豐富的食物，如牛奶、魚、蝦皮、橘子汁等，防止低鈣、低鉀血癥；③長期服用激素應(yīng)注意口腔護(hù)理，防止真菌感染，每日檢查口腔黏膜，如已發(fā)生真菌感染可用氟康唑生理鹽水涂抹；④用激素期間，由于機體體抗力低，容易加重或誘發(fā)各種感染。因此，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，避免各種血源性或管道性感染；⑤長期服用激素可造成骨質(zhì)疏松，應(yīng)避免參加劇烈活動，否則易造成病理性骨折；⑥嚴(yán)密觀察激素的副作用如滿月臉、水牛背、胃潰瘍等，及時向患者做好解釋工作，解除患者對激素的不安心理。
2.6 加強出院健康宣教 本組有13例患者病情好轉(zhuǎn)出院，帶藥回家繼續(xù)治療。指導(dǎo)患者避免吸煙，接觸吸入刺激性氣體及避免進(jìn)出人多的公共場合，減少發(fā)生呼吸道感染的幾率；合理安排生活起居，避免過度勞累；建議患者進(jìn)行家庭氧療，及堅持呼吸功能鍛煉，改善缺氧癥狀。
3 討論
IPF是一種發(fā)病機制復(fù)雜，病因未明確的彌漫性肺間質(zhì)病變，病變累及范圍常擴展到小氣道，包括肺泡、呼吸性細(xì)支氣管及終末細(xì)支氣管，病情進(jìn)展較快，病死率高。近年來根據(jù)流行病學(xué)資料顯示，IPF發(fā)病率有不斷上升的趨勢，目前臨床治療仍以糖皮質(zhì)激素治療及對癥支持治療為主，但療程長，療效不佳。因此，在患者住院期間醫(yī)護(hù)人員要加強生活、心理護(hù)理，密切觀察病情變化，指導(dǎo)患者正確的呼吸功能鍛煉，做好藥物護(hù)理及出院健康宣教，通過以上的護(hù)理措施，提高患者生存質(zhì)量，減緩疾病進(jìn)展，延長生存期。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 陳 珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].北京人民衛(wèi)生出版社，1999:1622-1624
【關(guān)鍵詞】 益氣活血通絡(luò)湯；肺間質(zhì)纖維化；中醫(yī)藥療法
特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis， IPF)是一種原因不明、病程呈進(jìn)行性、以兩肺彌漫性間質(zhì)纖維化伴蜂窩狀改變?yōu)樘卣鞯募膊?。該病反?fù)不愈，逐漸進(jìn)展，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量明顯降低，且目前尚無治愈的有效方法，給患者帶來了巨大的思想負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床研究顯示，中醫(yī)藥治療可改善患者的癥狀，延緩肺功能的進(jìn)展，提高患者的生存質(zhì)量，且不良反應(yīng)小、安全可靠，在治療IPF中已顯示出一定的特色和優(yōu)勢。
1 資料與方法
1.1 一般資料
30例IPF患者均系2007年5月－2008年3月本院呼吸科門診或住院患者，均已在本院或外院排除已知原因的間質(zhì)性肺疾病(ILD)，如某些藥物毒性作用、職業(yè)環(huán)境接觸史和結(jié)締組織病等；經(jīng)肺功能和高分辨CT及纖維支氣管鏡肺活檢(TBLB)或肺泡灌洗液(BALF)檢查可臨床診斷者[1]。其中，男性16例，女性14例；年齡42～79歲，平均64.8歲；病程0.5～10年，平均3.25年；病情分級輕度8例、中度8例、重度14例。
1.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1998年頒布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》[2]制定。
1.2.1 主要證候
氣虛血瘀證：咳嗽無力，氣短而喘，動則尤甚，吐痰清稀，痰中帶血，血色黯紅或成塊，伴有胸部刺痛，聲低乏力，或有自汗畏風(fēng)，唇甲紫紺，舌淡黯有瘀斑，脈細(xì)弱或弦澀。
1.2.2 兼挾證候
①肺陰虧虛證：干咳少痰，或痰粘不易咳出，或痰中帶血，口燥咽干，潮熱顴紅，或有盜汗，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。②陽虛證：動則喘息，呼多吸少，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，形寒肢冷，或見肢體浮腫，舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)弱。③痰濁阻肺證：胸部痞悶，咳嗽氣喘，咳吐白痰量多，以晨起和飯后為重，或嘔惡納呆，肢體困重，苔白滑膩，脈弦滑或弦澀。
1.3 治療方法
采用自身前后對照的方法，從開始治療時間起，給予益氣活血通絡(luò)湯口服。益氣活血通絡(luò)湯藥物組成：生黃芪30 g，莪術(shù)15 g，黨參20 g，川芎15 g，全蝎4 g，杏仁10 g等。隨證加減：陰虛加西洋參15 g、麥冬15 g、百合15 g；陽虛加芡實15 g、補骨脂15 g、羊藿10 g；痰濁痹阻加半夏10 g、竹茹10 g、桔梗10 g。每日1劑，每服200 mL，每日服2次。3個月為1個療程，觀察2個療程。
基礎(chǔ)治療按照2002年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的“特發(fā)性肺(間質(zhì))纖維化診斷和治療指南(草案)”[1]中的治療原則進(jìn)行并詳細(xì)記錄。觀察期間，患者有急性加重時，不加用激素、免疫抑制劑、干擾素等藥；若患者已長期口服激素，可繼續(xù)服用，并將激素的撤減情況詳細(xì)記錄；必要時可用抗生素；避免長時間加用其他中藥，以免對本研究結(jié)果造成干擾。
1.4 觀察指標(biāo)與方法
1.4.1 臨床主要癥狀
制定癥狀分級標(biāo)準(zhǔn)，運用等級資料計分法觀察治療前后各指標(biāo)的積分。
1.4.2 血氧飽和度、肺功能、胸部CT
觀察治療前后此3項指標(biāo)的變化。
1.4.3 中醫(yī)證候總體療效及積分
根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]中的評定標(biāo)準(zhǔn)制定。
1.5 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)2000年美國胸科學(xué)會(ATS)和歐洲呼吸學(xué)會(ERS)關(guān)于“特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化診斷與治療的聲明”[4]和2002年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會“特發(fā)性肺(間質(zhì))纖維化診斷和治療指南(草案)”[1]中的療效標(biāo)準(zhǔn)制定，分病情改善(顯效)、病情穩(wěn)定(有效)、治療失敗(無效)3個等級評定。
1.6 中醫(yī)氣虛血瘀證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)
依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]中的評定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)其證候積分，分為顯效、有效、無效3個等級進(jìn)行評定。
1.7 統(tǒng)計學(xué)方法
全部數(shù)據(jù)輸入計算機，采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料用t檢驗，均數(shù)間的相互比較用單因素方差分析，等級分組資料用Ridit分析。
2 結(jié)果
2.1 臨床癥狀改善情況
30例IPF患者中，咳嗽嚴(yán)重程度改善者18例(60.00%)，呼吸困難嚴(yán)重程度改善者17例(56.67%)，運動耐量增加者8例(26.67%)。
2.2 治療前后血氧飽和度改善情況
30例IPF患者中25例患者治療前后檢測了血氧飽和度，治療前為(90.76±9.42)%，治療6個月時為(93.66±4.13)%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，t＝1.62，P＝0.118，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
2.3 治療前后肺功能改善情況
肺功能指標(biāo)肺總量(TLC)、肺活量(VC)在治療6個月時有所下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)；彌散量(DLco)在治療6個月時與治療前情況大致相當(dāng)，未見明顯進(jìn)展(P＞0.05)。結(jié)果見表1。表1 30例IPF患者治療前后肺功能比較(略)
2.4 治療前后胸部CT改善情況
治療結(jié)束時，觀察胸部CT改善情況，治療前后均有胸部CT者23例，其中好轉(zhuǎn)4例，占17.39%；未見明顯進(jìn)展者15例，占65.22%；明顯進(jìn)展者4例，占17.39%。
2.5 中醫(yī)氣虛血瘀證候總體療效
治療結(jié)束時，觀察中醫(yī)證候療效，顯效0例，有效19例(63.33%)，無效11例(36.67%)，總有效率為63.33%。治療前中醫(yī)氣虛血瘀證候積分為(21.17±7.12)分；治療3個月時證候積分為(16.03±5.24)分，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；治療6個月時證候積分為(14.53±6.15)分，與治療前及治療3個月比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.001)。
3 討論
本研究觀察了益氣活血通絡(luò)湯治療IPF氣虛血瘀證的療效，治療結(jié)束時，可見到咳嗽嚴(yán)重程度、呼吸困難嚴(yán)重程度的改善和運動耐量的增加。血氧飽和度、肺功能、胸部CT作為衡量病變進(jìn)展和治療效果的客觀指標(biāo)，一直受到大家的認(rèn)可[3]。本研究同樣選用這3個公認(rèn)的指標(biāo)，觀察益氣活血通絡(luò)湯治療IPF氣虛血瘀證的客觀療效。結(jié)果表明，益氣活血通絡(luò)湯對IPF氣虛血瘀證患者的血氧飽和度具有一定的改善作用；對作為IPF疾病特征主要方面的彌散功能的進(jìn)展有一定的延緩作用，治療6個月的過程中，雖有微弱的下降，但與治療前相比未見明顯進(jìn)展(P＞0.05)；胸部CT的改善情況，大部分患者在治療結(jié)束時，胸部CT未見明顯進(jìn)展。
目前，中醫(yī)論治IPF多從“肺痿”入手，認(rèn)為IPF多為氣虛血瘀，絡(luò)脈痹阻，其中肺脾腎三臟之虛為發(fā)病的根本。補益肺脾腎為治療的重點，益氣活血化瘀、疏通絡(luò)脈是治療的關(guān)鍵，或伴見陰虛，或見陽虛，或痰濁內(nèi)蘊，或毒邪郁滯，則應(yīng)隨證加減，佐以滋陰、溫陽、化痰通絡(luò)、清熱解毒等方法。益氣活血通絡(luò)湯正是在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。
益氣活血通絡(luò)湯由生黃芪、莪術(shù)、黨參、川芎、全蝎、杏仁等藥為固定組方，隨證加減，立足于益氣活血通絡(luò)。方中重用大劑量生黃芪為君，取其益氣固表、健脾補肺、利水祛濕、通絡(luò)除痹之力。莪術(shù)破血消積、行氣散結(jié)，為臣藥，量大力專，取其活血行氣、祛瘀通痹。瘀血去，才能新血生，血生才能氣旺，助君藥發(fā)揮更大的作用；且莪術(shù)得君藥之力，使祛瘀而不傷正，氣血調(diào)暢，則病邪易解。黨參補益肺脾、生津養(yǎng)血、止咳平喘，并補脾養(yǎng)胃、健運中氣，助君藥發(fā)揮益氣血、布津液、通經(jīng)脈的作用，并使補而不燥；川芎活血行氣、通利血脈，既能活血祛瘀以通脈，又能行氣化滯以止痛；全蝎主入肝經(jīng)，性善走竄，長于搜風(fēng)通絡(luò)，又能攻毒散結(jié)，且藥性平和，熱證寒證皆可配用。三藥共為佐藥，協(xié)助君臣，以益氣行氣、補血活血、祛瘀通絡(luò)，使補而不燥，祛瘀而不傷正，補中寓瀉，攻補兼施。杏仁宣降肺氣、運行氣機、降逆止咳平喘，用作使藥，一取其宣肺祛痰、止咳平喘；一取其味苦而降、疏利開通，于降肺氣之中又兼宣肺之功，且入肺經(jīng)，可引諸藥直達(dá)病所。與諸藥相合，起到疏利氣機、行氣降氣的作用；并能調(diào)和諸藥，共收益氣活血、化瘀通絡(luò)之功。
本研究作為IPF相關(guān)臨床研究中的一部分，只選取了臨床治療中部分病例進(jìn)行了治療前后的初步觀察。今后應(yīng)對益氣活血通絡(luò)湯治療IPF進(jìn)行多中心雙盲的對照研究，并按不同病情分級進(jìn)行分組治療，以進(jìn)一步明確其療效及療效的作用點。另外，本研究因觀察周期較短，對患者某些癥狀、肺功能、胸部CT等的改善作用未能充分體現(xiàn)出來。在今后的研究中，延長觀察周期，以觀察中藥中期乃至長期的療效，更能體現(xiàn)該療法的確切療效。
參考文獻(xiàn)
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[關(guān)鍵詞] 補腎；通痹；化纖；肺間質(zhì)；纖維化
[中圖分類號] R563.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）14-0161-04
[Abstract] Idiopathic pulmonary interstitial fibrosis is a complicated disease in the department of respiratory and currently no drugs have been proved to be effective with sufficient evidence. In this essay， the Bushen Tongbi Huaxian Fang was prepared based on the clinical manifestation of idiopathic pulmonary interstitial fibrosis， respiratory physiology and pathology as well as the traditional Chinese medicine theory and the progress of Bushen Tongbi Huaxian Fang in the treatment of idiopathic pulmonary interstitial fibrosis was investigated， the mechanism of Bushen， Tongbi and Huaxian in the treatment of idiopathic pulmonary interstitial fibrosis was analyzed and the effectiveness was proved through traditional Chinese medicine discussions and modern clinical reports. Conclusion： Bushen Tongbi Huaxian Fang can be applied in the treatment of idiopathic pulmonary interstitial fibrosis in traditional Chinese medicine.
[Key words] Bushen； Tongbi； Huaxian； Pulmonary interstitium； Fibrosis
特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是指原因不明并以普通型間質(zhì)性肺炎（UIP） 為特征性病理改變的一種慢性炎癥性間質(zhì)性肺疾病，主要表現(xiàn)為彌漫性肺泡炎、肺泡單位結(jié)構(gòu)紊亂和肺纖維化。危害嚴(yán)重，致死率高。該病發(fā)病隱匿，多有干咳及逐漸加重的胸悶、氣短、呼吸困難等表現(xiàn)，病程多緩慢進(jìn)展，最終發(fā)展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺，導(dǎo)致呼吸功能衰竭而死亡。在臨床治療中，最新指南指出根據(jù)目前發(fā)表的文獻(xiàn)證據(jù)，還不能證明任何藥物對IPF的治療有確切療效。目前面臨無藥可用的窘境。從中醫(yī)角度認(rèn)識IPF，我們?nèi)允且ㄟ^患者癥狀、體征、舌苔、脈象入手，進(jìn)而得出患者的證型。辨證論治始終是中醫(yī)治療現(xiàn)代疾病的主要手段。目前認(rèn)為以IPF為代表的間質(zhì)性肺疾病當(dāng)屬于中醫(yī)“肺痿”、“肺痹”的范疇。“肺痿”一詞首見于《金匱要略》，但其描述癥狀與間質(zhì)性肺疾病不完全相同，從癥狀入手辨證論治是中醫(yī)的核心，因此不應(yīng)當(dāng)機械地將間質(zhì)性肺疾病與“肺痿”完全對應(yīng)，可參考中醫(yī)“咳嗽”、“喘證”甚至“胸痹”的論述。
1 補腎通痹化纖方治療進(jìn)展
IPF的突出癥狀為進(jìn)行性的氣短，尤其是活動后更為明顯。部分患者有不同程度的咳嗽，主要為干咳或有少許白色黏痰。并常伴隨食欲減退、體重減輕、消瘦、乏力等。除此之外，杵狀指（趾）是IPF常見的體征。通過以上癥狀的深入分析及多年的臨床總結(jié)認(rèn)為，IPF的病機歸納為肺腎虧虛，肺絡(luò)痹阻，內(nèi)生積聚。其中肺為標(biāo)，腎為本；瘀血、積聚為標(biāo)，肺腎虧虛為本。我們通過多年的臨床探索，自擬補腎通痹化纖方，本方以補腎納氣、活血化瘀、軟堅散結(jié)為治療大法，調(diào)補肺腎貫穿始終，組成為黨參15 g，黃芪15 g，五味子6 g，熟地18 g，紫菀12 g，桑白皮12 g，陳皮12 g，半夏9 g，茯苓18 g，丹參12 g，當(dāng)歸15 g，蟬蛻12 g，牡蠣15 g，地龍9 g，紅景天9 g，炙甘草6 g，虛寒者加干姜9 g、附子9 g；虛熱者加沙參12 g、麥冬15 g、玉竹12 g。本方以補肺湯化裁而來，緊緊圍繞肺虛為標(biāo)、腎虛為本的基本病機，方中黨參、黃芪平補肺氣為君，熟地、五味子斂肺補腎，共為臣藥，丹參、當(dāng)歸、紅景天活血通痹藥物組及牡蠣、蟬蛻、陳皮、半夏軟堅散結(jié)理氣化痰組共為佐藥，炙甘草調(diào)和諸藥為使。我們通過補腎益氣、活血通痹、軟堅散結(jié)的方法可以提高患者生活質(zhì)量，改善肺功能，降低急性加重次數(shù)及住院費用，可以作為IPF的輔助治療。對于近些年相關(guān)方法治療IPF的研究進(jìn)展整理如下。
2 補腎法治療IPF進(jìn)展
IPF的突出癥狀為進(jìn)行性的氣短，尤其是活動后更為明顯。這是因為IPF肺間質(zhì)、肺泡、肺小血管和末梢氣道都存在不同程度的炎癥細(xì)胞浸潤、組織破壞和纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致肺容積減少、變硬導(dǎo)致的肺彈性回縮力顯著增加和肺順應(yīng)性的顯著下降。具體表現(xiàn)為呼吸短促、淺快、吸氣困難。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為上述癥狀表現(xiàn)屬于氣虛、腎虛的范疇。肺主呼吸，腎主納氣，人體的呼吸運動，雖然由肺所主，但需要腎的納氣作用來協(xié)助。只有腎氣充盛，吸入之氣才能經(jīng)過肺之肅降，而下納于腎。肺腎相互配合，共同完成呼吸的生理活動。所謂：“肺為氣之主，腎為氣之根”。劉良碌[1]認(rèn)為IPF多由于患者長期久咳，損及肺臟生機，導(dǎo)致肺臟陽氣溫養(yǎng)無能，肺病及脾，脾陽不足，運化不健，損及腎氣，氣化不力，津液凝聚生濕化痰。痰飲久停則更耗傷肺脾腎之氣，平素多見易外感、畏寒肢冷、四肢不溫等癥狀。因此在治療IPF時我們選用專于補肺腎、助納氣的方劑補肺湯（熟地、桑白皮、人參、紫菀、黃芪、五味子）為底方，肺腎并補，補腎納氣。方中熟地大補腎陰，人參大補元氣，黃芪大補肺脾之氣，佐之以桑白皮肅降之氣、五味子酸收之性，使腎氣充、元氣盛，使呼吸有根。
IPF的發(fā)生發(fā)展過程中，早期圍繞呼吸運動，晚期可以合并肺心病、體循環(huán)淤血等水液代謝的問題。這也是肺腎關(guān)系的另一個體現(xiàn)，即“肺為水之上源，腎為水之下源”。彼時可應(yīng)用茯苓、澤瀉、白術(shù)、麩炒薏苡仁利水化濕，改善體循環(huán)淤血水液代謝問題。
目前臨床中常用的防治肺間質(zhì)纖維化的中成藥物百令膠囊（其主要成分為發(fā)酵冬蟲夏草菌粉），就具有補肺腎、益精氣的作用。現(xiàn)代藥理證實其能增強免疫功能、抗氧化、抗纖維化、保護(hù)腎功能、抗腫瘤、抗炎等作用，楊晶[2]等用冬蟲夏草治療肺纖維化大鼠， 通過負(fù)重游泳耐力測試、血氣分析及組織學(xué)觀測等方法評價肺纖維化的程度，發(fā)現(xiàn)冬蟲夏草可以通過改善大鼠肺氣體交換功能，減輕炎癥細(xì)胞浸潤等抑制和預(yù)防肺纖維化的發(fā)生。曹志飛等[3]探討蟲草提取物對小鼠肺纖維化過程中脂質(zhì)過氧化的影響，發(fā)現(xiàn)蟲草提取物能明顯減輕肺纖維化，降低肺纖維化小鼠肺系數(shù)和肺組織HYP的含量，提高血清和肺組織中SOD的活性， 降低血清和肺組織中MDA的含量，其機制可能與抗脂質(zhì)過氧化有關(guān)。申春悌教授[4]在治療間質(zhì)性肺疾病時發(fā)現(xiàn)，病發(fā)展至中后期，患者出現(xiàn)肺氣虛冷、津液不行、反成涎沫，治療時則注重溫陽散寒以助活血，佐以健脾及溫腎，藥用肉桂、紫河車、羊藿、干姜等，以溫腎助陽，溫中散寒，溫肺化飲，祛痰行瘀。趙陽[5]對間質(zhì)性肺疾病后期出現(xiàn)陽虛水泛血瘀證者，治以溫陽利水，活血化瘀，方用真武湯合苓桂術(shù)甘湯加味。崔青榮等[6]采取督灸療法治療間質(zhì)肺肺腎陽虛患者，以肉桂、川芎藥粉隔姜艾灸督脈穴位，溫陽固本、補益肺腎、祛寒除濕、豁痰破瘀，標(biāo)本兼治，從而改善癥狀，緩解病情。疏欣楊[7]觀察了肺痿沖劑（西洋參、山茱萸、麥冬、三七粉、白果、五味子、紫菀等組成）對肺功能、癥狀、生活質(zhì)量及活動耐力的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肺痿沖劑能提高彌散功能、提高生活質(zhì)量、改善活動耐力。
3 通痹法治療IPF進(jìn)展
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)IPF早期可見肺部毛細(xì)血管增生、血栓形成及血管壁增厚，到后期出現(xiàn)肺動脈高壓。IPF患者往往出現(xiàn)口唇、舌質(zhì)紫紺，杵狀指，爪甲紫暗，這屬于中醫(yī)學(xué)瘀血證的范疇，即IPF的發(fā)生發(fā)展過程中存在肺絡(luò)痹阻的因素。肺朝百脈，若肺絡(luò)痹阻必然影響其朝百脈的作用，所謂“瘀血不去，新血不生”。吳銀根[8]教授亦認(rèn)為肺纖維化病位在肺絡(luò)，肺絡(luò)包含了肺內(nèi)的血管、淋巴管、氣管支氣管，并認(rèn)為肺絡(luò)痹阻是肺纖維化的基本病機。
應(yīng)用活血藥物治療肺間質(zhì)纖維化由來已久，從川芎嗪、丹紅注射液、三棱、莪術(shù)、龍血竭、血府逐瘀湯，到旋復(fù)花湯、蟲類藥物、藤類藥物，再到軟堅散結(jié)的大黃蟄蟲丸、鱉甲煎丸，從瘀血認(rèn)識肺纖維化不斷深入，認(rèn)為其類似于西藥抗凝藥，又有抗氧化的作用[9]。
在單味藥中，龍血竭，性溫平，味甘咸，可活血化瘀、止痛消腫、軟堅散結(jié)。聶莉[10]通過實驗發(fā)現(xiàn)，肺間質(zhì)纖維化模型大鼠予龍血竭灌胃治療28 d后，大鼠肺組織肺泡間隔增厚較模型組明顯減輕。紅景天為藏藥，當(dāng)?shù)厝顺？诜纳聘咴毖跻鸬母咴磻?yīng)，具有抗缺氧作用，而IPF正是以低氧血癥為主要表現(xiàn)的，現(xiàn)代藥理證實紅景天可能通過提高機體組織氧的利用率，增加有氧氧化酶的活性， 提高機體的帶氧和供氧能力；并可能通過降低耗氧量、耗氧速度，清除自由基或減少自由基對血管內(nèi)皮的損傷來實現(xiàn)抗缺氧作用[11]。孫曉芳[12]通過博來霉素制作大鼠肺纖維化模型，三七總皂苷組可降低肺纖維化小鼠血清中Ⅳ-C、HA的含量。認(rèn)為其可保護(hù)肺泡上皮細(xì)胞，減小炎癥反應(yīng)，抑制成纖維細(xì)胞的活化、增殖，減少膠原纖維及非膠原糖蛋白的合成、分泌， 阻抑肺纖維化的進(jìn)展。
對于普通草木活血化瘀藥物難以奏效者，則選用逐瘀效果更強的蟲類藥物，如水蛭、蜈蚣之屬。盛麗等[13]通過觀察肺纖維化對照組及水蛭試驗組肺部的病理組織形態(tài)表明，水蛭可減輕肺泡炎癥及纖維化改變，尤其是在晚期肺纖維化形成階段明顯好于模型對照組；水蛭組對早期及晚期的 HYP均有降低作用， 間接反映了水蛭可降低肺組織膠原的含量，起到減輕肺纖維化的作用。
藤類藥物如威靈仙、絲瓜絡(luò)、海風(fēng)藤、青風(fēng)藤、虎杖等可用于肺纖維化的治療?！侗静荼阕x》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)?！蓖鯐糩14]教授提出通痹活血、益氣養(yǎng)陰法，并最早應(yīng)用疏風(fēng)通絡(luò)之品臨床取得很好的療效，研制肺纖平（威靈仙、絡(luò)石藤、川芎、沙參、黃芪、五味子、紫菀、甘草等）能抑制TNF-α水平，通過調(diào)節(jié)MMP-1/TIMP-1，抑制Ⅰ型膠原、Ⅲ型膠原增生，改善大鼠低氧血癥，在此基礎(chǔ)上，研制肺纖通[15]（旋復(fù)花、海浮石、威靈仙、鱉甲、三棱、莪術(shù)、黃芪等），此方能明顯改善肺纖維化患者咳嗽、喘息、氣短、氣急的癥狀，提高患者生活質(zhì)量，增加活動耐力。
王麗新[16]以活血藥物為主組成肺纖煎（吳銀根經(jīng)驗方：黨參、黃芪、沙參、麥冬、制半夏、黃芩、三棱、莪術(shù)、蜈蚣、全蝎）可明顯改善患者咳嗽、喘息癥狀，延長患者6分鐘步行距離。譚捷等[17]臨床應(yīng)用水蛭通絡(luò)膠囊（ 水蛭、炙穿山甲、黃芪、血竭、黨參、三棱、莪術(shù)、蜈蚣等） 治療31例IPF 患者，與口服強的松治療的31例患者比較，前者療效顯著優(yōu)于強的松組。
4 化纖法治療IPF進(jìn)展
由于肺間質(zhì)、肺泡、肺小血管和末梢氣道都存在不同程度的炎癥細(xì)胞浸潤、組織破壞和纖維化，通過彌散功能減退、通氣血流比值降低和動靜脈分流三方面的影響，尤其是肺泡表面彌散膜面積減少、厚度增加，導(dǎo)致肺換氣功能降低。對于纖維化，應(yīng)當(dāng)屬于中醫(yī)痰濕、積聚范疇?？枷Ａ糩18]認(rèn)為，IPF的痰的顯性表現(xiàn)為部分患者存在著不同程度的痰濕見證，見呼吸困難、胸悶氣短、咳吐少量白黏痰等癥狀；痰的隱性表現(xiàn)痰濕體質(zhì)者有紅細(xì)胞壓積、血沉、血小板聚集功能、纖維蛋白原增加及紅細(xì)胞電泳減慢等表現(xiàn)，血液流變學(xué)指標(biāo)可作為痰證尤其是無形之痰的觀察指標(biāo)血液流變學(xué)方面，尤其IPF患者往往接受糖皮質(zhì)激素治療，容易出現(xiàn)高脂血癥。
在治療方面，《素問?至真要大論》提出的“堅者削之”、“結(jié)者散之，留者攻之“、“咸以軟堅”等原則，應(yīng)當(dāng)選用軟堅散結(jié)及化痰藥物。如牡蠣、鱉甲、地龍、蟬蛻、半夏等，配合前面活血化瘀的藥物，共同起到化纖通痹的作用。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院姜良鐸教授[19]自擬肺纖方治療特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化，取得了較為滿意的療效，肺纖方中就用到了海蛤殼這種軟堅散結(jié)的藥物。毛峪泉等[20]認(rèn)為肺臟位于半表半里，肺經(jīng)屬三焦少陽，肺纖維化患者肺氣虛損，氣虛則水液代謝失調(diào)，則水濕、津液聚而成痰飲，自擬柴胡滲濕湯（柴胡、黃芩、姜半夏、黨參、石葦、杏仁、冬瓜仁、薏苡仁、茯苓、車前草、魚腥草、生石膏、炙甘草）干預(yù)非間質(zhì)纖維化大鼠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)柴胡滲濕湯能通過抑制大鼠肺組織MMP-9、TIMP-1蛋白的表達(dá)來治療肺纖維化。張偉等[21]發(fā)現(xiàn)清金益肺湯（蜜麻黃、炒杏仁、炒白果、川貝、浙貝、川芎、桑白皮等組成）能減輕痰熱壅肺證肺纖維化大鼠的肺泡炎癥、纖維化程度，明顯增加肺內(nèi) SOD、GSH 的含量，抑制肺組織TNF-α水平，使其在抗氧化機制中發(fā)揮重要作用，從而延緩了肺纖維化的進(jìn)展。李志君[22]研究發(fā)現(xiàn)，口服強的松配合宣肺止嗽合劑（陳皮、百部、紫菀、桔梗、魚腥草、前胡、荊芥、罌粟殼、薄荷等組成）與單用強的松比能改善IPF患者癥狀及肺功能。陳B[23]研究祛痰散瘀軟堅中藥（蘇木、皂角刺、鬼見羽等）對肺纖維化大鼠肺組織病理形態(tài)學(xué)及 HYP 含量的影響，發(fā)現(xiàn)其能有效抑制博來霉素引起的肺間質(zhì)纖維化的形成。
5 總結(jié)
以IPF為代表的彌漫性間質(zhì)性肺疾病是呼吸系統(tǒng)疾病中的難點，尤其是IPF，目前尚無確切循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實何種藥物對其有效[24-26]，作為中醫(yī)學(xué)我們應(yīng)該如何尋找應(yīng)對IPF的對策，補腎通痹化纖方提供了一種可行的思路，但I(xiàn)PF治療之路任重而道遠(yuǎn)，值得我們廣大醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)一步探索。
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【關(guān)鍵詞】類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 ；肺間質(zhì)纖維化 ；RF ；CCP ；CRP ；ESR
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)受累為主的全身性自身免疫病，病變同時可累及皮膚、眼、肺、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)等關(guān)節(jié)外臟器。肺臟有豐富的結(jié)締組織和血液供應(yīng)，較易受累，以肺間質(zhì)纖維化（RA―IPF）多見。
為了更好地診斷和治療RA―IPF，改善患者的預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量，我們對其進(jìn)行了初步研究。本文回顧分析了2008年1月至2010年12月在云南省第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院的111例RA患者的完整資料，包括實驗室檢查結(jié)果、臨床表現(xiàn)及臟器受累情況，以分析RA―IPF與它們的關(guān)系。
1資料與方法：
1.1臨床資料
1.1.1 對象 111例RA患者資料均來自2008年1月至2010年12月在云南省第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院的患者，其中男性26例，女性85例，年齡14―78歲，平均年齡56.37±14.08歲。所有患者均符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會的分類診斷標(biāo)準(zhǔn) 。
1.1.2入選標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)
入選標(biāo)準(zhǔn)：全部入選患者資料完整且診斷明確，臨床表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)的疼痛與腫脹數(shù)、晨僵持續(xù)時間等，并計算DAS28評分。實驗室指標(biāo)包括血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸抗體（抗CCP）、血常規(guī)、肝功能等。RA-IPF的診斷參照2000年美國胸科協(xié)會/歐洲呼吸協(xié)會提出的特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化IPF的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。
排除標(biāo)準(zhǔn)：剔除以下疾病患者：曾患有肺結(jié)核或結(jié)核感染者，慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病、支氣管哮喘、支氣管擴張等呼吸系統(tǒng)疾病者，結(jié)節(jié)病、肺部腫瘤患者，慢性心、肝、腎功能不全者。
1.1.3分組標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)RA患者是否合并肺間質(zhì)纖維化，將111例RA患者分為兩組：單純RA組和RA―IPF組，其中RA―IPF組20例，占18.02%，男性5例，女性15例，年齡14―78歲，平均年齡55.34±14.69歲；單純RA組91例，占81.98%，其中男性21例，女性70例，年齡40―75歲，平均年齡61.00±9.84歲。
1.2 研究方法
1.2.1 采用德國AESKU公司生產(chǎn)的酶聯(lián)免疫吸附實驗（ELISA）定量檢測試劑盒檢測抗CCP抗體水平。RF、CRP、IgG、IgA、IgM采用免疫比濁法測定。ESR采用魏式法。
1.2.2 觀察指標(biāo)RA―IPF患者與單純RA患者的一般情況，包括年齡、病程，抗風(fēng)濕治療時間，臨床表現(xiàn)（包括疼痛與腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵時間，計算DAS28評分）；實驗室指標(biāo)，包括ESR、CRP、RF、CCP、血常規(guī)、肝功能。
1.2.3 采用SPSSl3.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。均值比較采用兩組獨立樣本t檢驗，P
2 結(jié)果
2.1 RA―IPF與單純RA患者一般情況與臨床表現(xiàn)比較
兩組在年齡，性別及病程方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），RA―IPF組與單純RA組的一般情況基本相當(dāng)；對DAS28評分、抗風(fēng)濕治療時間進(jìn)行組間比較，RA―IPF組明顯高于單純RA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.2 RA―IPF與單純RA患者實驗室指標(biāo)比較
兩組在RF及抗CCP抗體的滴度上進(jìn)行比較，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，差異無顯著性；同時對反應(yīng)炎性程度的ESR，GLO及CRP進(jìn)行組間比較，雖然RA-INF組的結(jié)果高于單純RA組，但經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗無顯著性差異；另外兩組的血常規(guī)及肝功能對比亦無顯著性差異
2.3 RA―IPF組肺CT結(jié)果
20例RA―IPF患者，表現(xiàn)為磨玻璃樣陰影5例（25%），肺間質(zhì)纖維化改變化11例（55%），網(wǎng)格狀2例（10%），斑片狀及條索狀2例（10%），影像學(xué)改變以肺間質(zhì)纖維化改變?yōu)橹鳌?/p>
3討論
RA是一種常見的自身免疫性疾病，以侵犯手足小關(guān)節(jié)為主，在我國發(fā)病率約為0.32～0.36%，以女性多見，其主要臨床表現(xiàn)是多發(fā)性，對稱性的關(guān)節(jié)炎。其病理特征是慢性滑膜炎癥，軟骨吸收，骨質(zhì)破壞和纖維化。常見的癥狀是以手腕，掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)受累為主的對稱性關(guān)節(jié)炎。其關(guān)節(jié)外的基本病理改變?yōu)檠苎?，?？沙霈F(xiàn)皮膚、眼、肺、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)的損壞。肺臟有豐富的結(jié)締組織和血液供應(yīng)，是經(jīng)常受累的器官之一，肺間質(zhì)纖維化是RA肺部受累常見的表現(xiàn)形式。RA患者體內(nèi)出現(xiàn)變性抗原，刺激機體產(chǎn)生抗體即類風(fēng)濕因子（RF），變性Ig與RF形成免疫復(fù)合物（IC），IC可以激活補體釋放血管活性胺類物質(zhì)，如組胺和趨化因子（如C3a C5a），吸收中性粒細(xì)胞，使其聚集于免疫復(fù)合物周圍，隨血流沉積于肺內(nèi)皮細(xì)胞之間或穿過肺內(nèi)皮細(xì)胞之間的間隙沉淀于肺泡壁，毛細(xì)血管壁基膜，造成基膜的病變。
肺間質(zhì)纖維化早期臨床癥狀多不明顯，隨著病性發(fā)展，咳嗽、氣短、進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺等發(fā)生率較高。雙側(cè)中肺CT可發(fā)現(xiàn)肺部病變，磨玻璃樣陰影，或斑片狀陰影，或網(wǎng)格、或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)陰影，或條索狀陰影，對診斷有幫助[1]。
本研究顯示，RA-IPF組在癥狀評分、ESR及CRP方面高于單純RA組，雖然ESR及CRP無統(tǒng)計學(xué)差異，但在一定程度上表明：RA的病情活動程度與肺間質(zhì)纖維化的發(fā)生有一定的關(guān)系，因此，積極控制病情，達(dá)標(biāo)治療可能有助于延緩肺間質(zhì)纖維化出現(xiàn)。同時我們發(fā)現(xiàn)，兩組RF與抗CCP抗體的滴度比較，雖然以RA-IPF組的數(shù)值偏高，但無統(tǒng)計學(xué)差異，與有人報道的高CCP滴度與肺間質(zhì)纖維化的發(fā)生有關(guān)[2]不相符。通過回顧性分析，我們發(fā)現(xiàn)一個現(xiàn)象，長期抗風(fēng)濕治療的患者有肺纖維化病變增多的可能性，這是否與化療藥物的肺毒性有關(guān)，由于病例數(shù)較少，加之沒有長期循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，目前尚不能妄下決斷，同時我們也可以推測抗風(fēng)濕治療的不達(dá)標(biāo)也是肺纖維化病變增多的原因之一，這些需要眾位臨床學(xué)者的長期研究，本文僅供參考。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】 中西醫(yī)結(jié)合療法；肺間質(zhì)纖維化
筆者曾中西醫(yī)結(jié)合治療1例重度混合感染合并單側(cè)肺間質(zhì)纖維化患者，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。
1 典型病例
患者，男，74歲。主因反復(fù)咳嗽咳痰20年，喘憋10年，加重伴發(fā)熱10 d，于2006年5月15日入院。
患者于1986年開始出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰，痰色白，質(zhì)粘，多在外感后出現(xiàn)，經(jīng)抗感染治療有好轉(zhuǎn)。1988年在某醫(yī)院診斷為“慢性支氣管炎、肺氣腫”。1996年病情逐漸加重，并出現(xiàn)喘憋癥狀，間斷服用金水寶膠囊、蛤蚧定喘膠囊及抗生素治療。2006年5月初，患者受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.5 ℃，咳嗽、咳痰、喘憋加重，到附近醫(yī)院查血常規(guī)：WBC 9.6×109/L，N 75.2%。胸片示：慢支并右下肺感染，肺氣腫，雙上肺陳舊性病變。給予利復(fù)星、沐舒坦、氨茶堿靜點及消咳喘片、清熱止咳合劑口服治療。用藥后患者自覺痰變黃變粘，癥狀改善不明顯。5月11日，患者再次復(fù)查血常規(guī)為WBC 10.5×109/L，N 80.4%，L 12.9%；于5月15日來本院就診，收入院治療。患者1985年患肺結(jié)核，化療1年左右，復(fù)查胸片顯示病灶鈣化。2005年因左腎盂腫瘤(T2N0M0)、雙腎囊腫，在腹腔鏡下行左腎切除術(shù)，術(shù)后曾3次使用表柔比星膀胱灌洗化療，因不能耐受而停止治療，現(xiàn)恢復(fù)良好。
入院癥見：午后發(fā)熱，多在4:00 Pm～5:00 Pm出現(xiàn)，體溫多在37.5～37.7 ℃之間，不經(jīng)治療能自動減退。時有咳嗽，喉間可及痰鳴音，咳痰量多、色明黃、質(zhì)粘稠、不易咳出。輕度活動后即出現(xiàn)胸憋胸悶、喘息氣促等癥狀，休息或咳痰后好轉(zhuǎn)。自覺乏力、周身不適，咽苦咽痛，納少，眠差，小便疼、排尿不暢，大便可，日2～3行。查體：T 37.1 ℃，胸廓桶狀，雙肺叩診過清音，聽診雙肺呼吸音粗，右上肺、左下肺偶聞及呼氣末低調(diào)哮鳴音，右中下肺可聞及水泡音。舌黯紅，苔黃根部略膩，脈濡滑。全血細(xì)胞分析：WBC 8.58×109/L，N 78.9%，L 10.5%，M 9%，E 1.4%，B 0.2%。血氣分析：動脈血酸堿度(pH) 7.448，動脈血二氧化碳分壓(PCO2) 43.1 mm Hg，動脈血氧分壓(PO2) 58.3 mm Hg，血氧飽和度(SO2) 91.6%，剩余堿(BE) 5.1 mmol/L，緩沖堿(BB) 53.1 mmol/L，碳酸氫(HCO3) 29.9 mmol/L，血漿二氧化碳(TCO2)含量31.2 mmol/L。肺功能：通氣功能重度混合性障礙，以阻塞為主[1 s用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)為36.83%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值30.5%]，殘總比增高；彌散功能重度減退；呼吸總氣道阻力增高，以周邊氣道阻力增高為主，周邊彈性阻力增高；支氣管舒張試驗(－)。入院后5月17日胸部CT提示：①兩肺上葉及左下葉背段陳舊性病變；②兩肺慢性支氣管炎、肺氣腫、右肺肺大泡，并右肺間質(zhì)纖維化；③右側(cè)少量胸腔積液；④右側(cè)胸膜肥厚、粘連?；颊?005年4月13日曾行胸部CT，除兩肺肺氣腫、肺大泡外無上述表現(xiàn)。
入院后給予萬托林霧化液(β2受體激動劑)＋愛全樂霧化液(膽堿能受體拮抗劑)/霧化吸入；萬托林氣霧劑、舒利迭粉吸入劑(長效β2受體激動劑＋激素)、愛全樂氣霧劑吸入；川芎嗪＋喘定/靜點；茶堿緩釋片以解痙平喘，乙酰半胱氨酸膠囊、復(fù)方鮮竹瀝液化痰，促進(jìn)痰液排出，蘇子降氣丸以止咳化痰平喘，痰熱清注射液靜點以清熱化痰?？紤]患者為金黃色葡萄球菌感染，予穩(wěn)可信＋安迪泰以抗炎治療5 d后，痰色變淺至淡黃色，但仍發(fā)熱，痰量較多。根據(jù)患者癥、舌、脈，辨證為氣陰兩虛，痰熱蘊肺。治以益氣養(yǎng)陰、清肺化痰之法。方藥如下：西洋參(自備單煎)15 g，麥冬15 g，生薏苡仁15 g，山藥15 g，桑白皮15 g，地骨皮12 g，制半夏10 g，陳皮12 g，瓜蔞皮15 g，冬瓜仁12 g，金銀花12 g，魚腥草15 g，桔梗10 g，川貝母粉(沖)6 g，海蛤殼12 g，海浮石15 g。每日1.5劑，每日服3次。治療2周后，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，體溫降至正常，痰量減少，痰色逐漸轉(zhuǎn)白。因考慮患者合并有結(jié)核感染，故轉(zhuǎn)至結(jié)核病研究所繼續(xù)治療。
2 討論
患者以“咳嗽、咳痰、喘憋、發(fā)熱”等主訴入院，診斷為慢性阻塞性肺病急性發(fā)作，屬于社區(qū)獲得性感染。該類感染以革蘭氏陽性(G+)球菌、流感嗜血桿菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等感染為主，其中G+球菌中主要致病菌為金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌?；颊呷朐汉笮行夭緾T，發(fā)現(xiàn)右肺肺大泡、右肺間質(zhì)纖維化，右側(cè)少量胸腔積液，右側(cè)胸膜肥厚、粘連，上述病變僅局限于右肺，且距此次入院1個月前，患者曾行胸部CT檢查未發(fā)現(xiàn)上述病變?；颊叻尾恳粋?cè)肺間質(zhì)纖維化改變，病變短期內(nèi)發(fā)展迅速，可以除外由藥物、粉塵、自身免疫疾患等原因造成的繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化和特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化，因上述情況下出現(xiàn)的肺間質(zhì)纖維化一般是彌漫兩肺的，不會僅出現(xiàn)在單側(cè)肺；而且在病變開始出現(xiàn)時，會有水腫和滲出等急性期的表現(xiàn)，故考慮該患者肺間質(zhì)纖維化改變由感染引起。金黃色葡萄球菌感染的特點為高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、痰色黃、病情進(jìn)展迅速；肺內(nèi)出現(xiàn)肺膿瘍、氣囊、液平和膿胸；不典型的金黃色葡萄球菌感染可沒有高熱、寒戰(zhàn)等全身中毒癥狀。本例患者有慢性阻塞性肺病病史，2005年4月胸部CT就有因肺結(jié)核、陳舊纖維索條牽拉造成的支氣管擴張，2005年曾因左腎盂癌行左腎切除術(shù)，術(shù)后曾使用表柔比星膀胱灌洗3次化療，上述情況均可造成患者抵抗力減弱、發(fā)生機會感染。現(xiàn)患者每日午后低熱，咯黃痰，胸部CT可見右肺彌漫性纖維化和支氣管擴張改變、右上肺可見空腔和液平、右肺少量胸水，為金黃色葡萄球菌感染所致可能性大；同時，患者曾患陳舊性肺結(jié)核，治療經(jīng)過不詳，入院后行PPD試驗、抗結(jié)核抗體均為(±)，每日午后低熱，CT可見肺內(nèi)出現(xiàn)空洞，因此結(jié)核菌感染亦不能除外。
[關(guān)鍵詞] 肺間質(zhì)纖維化合并肺氣腫綜合征；慢性阻塞性肺疾病；特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化；彌散能力
[中圖分類號] R563 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）05（a）-0026-03
Clinical feature analysis of combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome
QIN Wen-jing LIANG Yu QI Hong-song
Department of Respiratory Medicine，the First Hospital Affiliated to Henan University，Kaifeng 475000，China
[Abstract] Objective To compare the clinical feature among CPFE，COPD and IPF. Methods Clinical data of 34 CPFE patients，78 IPF patients and 41 COPD patients from January 2013 to July 2015 of our hospital were retrospectively analyzed. Results The average age of CPFE patients was the highest and the COPD was the lowest（P
[Key words] Combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome；Chronic obstructive pulmonary disease；Idiopathic pulmonary fibrosis；Dispersion ability
肺間質(zhì)纖維化合并肺氣腫綜合征（combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome，CPFE）被認(rèn)為是一種獨立的疾病，臨床并不少見，有學(xué)者報道其與長期吸煙有關(guān)，臨床表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化及肺氣腫，肺功能測定有典型的阻塞型、限制型通氣功能障礙[1-3]。胸部高分辨CT（HRCT）是診斷的重要輔助方法，患者可同時有上肺野的肺氣腫及下肺野的肺纖維化[4]。患者肺功能提示彌散功能下降明顯，而肺容積可相對正常，肺動脈高壓[5]。CPFE有雙重病理損害，患者通氣及換氣功能障礙，可出現(xiàn)反復(fù)下呼吸道感染，呼吸困難，合并肺動脈高壓，預(yù)后差[6]。本研究通過與特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF）及慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者進(jìn)行對比，總結(jié)CPFE的臨床特點，以期為臨床診斷及治療提供依據(jù)。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2013年1月～2015年6月在我院治療的CPFE患者、IPF患者、COPD患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者均住院治療，臨床資料完整，有血氣分析結(jié)果、肺功能結(jié)果、心臟彩色多普勒超聲結(jié)果、胸部HRCT結(jié)果。CPFE患者34例，COPD患者41例，IPF患者78例。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)
①CPFE患者納入標(biāo)準(zhǔn)：HRCT顯示同時有肺間質(zhì)纖維化及肺氣腫存在，肺氣腫主要以上肺野為主，邊界清楚，無壁或者壁薄，或者肺大皰；肺間質(zhì)纖維化表現(xiàn)為肺外周、下肺野有網(wǎng)格影，蜂窩肺，肺組織結(jié)構(gòu)遭到破壞，支氣管受牽張擴張，局部有少量磨玻璃影或?qū)嵶冇?。排除?biāo)準(zhǔn)：有結(jié)締組織病相關(guān)性的間質(zhì)性肺病，肺塵埃沉著病，藥物性肺病，結(jié)節(jié)病，Wegener肉芽腫，外源性過敏性肺炎，肺泡蛋白沉積癥，特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥，肺出血-腎炎綜合征，淋巴管血管平滑肌瘤病，嗜酸細(xì)胞性肺炎，肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥等，共34例患者納入研究。②COPD患者納入標(biāo)準(zhǔn)：符合COPD診斷、治療及預(yù)防指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)，胸部HRCT顯示有肺氣腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：活動性肺結(jié)核、支氣管擴張、哮喘、肺癌、左心衰反復(fù)發(fā)作病史、彌漫性肺間質(zhì)病變、胸膜疾病、胸廓畸形、氣胸等，共41例患者納入研究。③IPF患者納入標(biāo)準(zhǔn)：符合IPF診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除因環(huán)境因素、藥物毒副作用、膠原血管疾病等其他病因?qū)е碌拈g質(zhì)性肺疾病患者，無合并肺氣腫者入選，共78例患者納入研究。
1.3 研究方法
收集患者性別、年齡、吸煙量、吸煙史、呼吸困難情況等一般資料，是否發(fā)生肺癌以及病理類型。記錄患者血氣分析、心臟彩色多普勒超聲結(jié)果。比較三組患者肺功能指標(biāo)，包括第一秒鐘用力呼氣量（FEV1）、第一秒鐘用力呼氣量/用力肺活量（FEV1/FVC%）、肺總量（TLC）及一氧化碳彌散量（DLCO），各指標(biāo)占預(yù)計值百分比，肺泡氣-動脈血氧分壓差（PA-aO2），F(xiàn)EV1%Pre，TLC%Pre。CPFE及COPD患者還要比較殘氣量/肺總量（RV/TLC%）。分析各組胸部HRCT結(jié)果，判斷肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化情況。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS 12.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析或t檢驗。以P
2 結(jié)果
2.1 3組患者一般資料及轉(zhuǎn)歸情況的比較
CPFE患者平均年齡最高，IPF患者平均年齡最低（P
2.2 CPFE與COPD患者臨床指標(biāo)的比較
與COPD患者比較，CPFE患者FEV1/FVC%、PA-aO2、FEV1%Pre水平更高，DLCO水平更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）（表2）。
2.3 CPFE與IPF患者臨床指標(biāo)的比較
與IPF組比較，CPFE患者FEV1/FVC%、肺纖維化積分更低，TLC%Pre、PA-aO2更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）（表3）。
3 討論
吸煙是慢性呼吸系統(tǒng)疾病的獨立危險因素之一，吸煙導(dǎo)致的肺疾病主要表現(xiàn)為肺氣腫，目前認(rèn)為，間質(zhì)性肺疾病也與吸煙有關(guān)[7]。在本次研究中，CPFE、COPD、IPF患者吸煙量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。既往研究報道顯示，吸煙可能參與了CPFE的發(fā)生及發(fā)展。有動物研究顯示，香煙煙霧能夠誘發(fā)動物發(fā)生肺間質(zhì)纖維化及肺氣腫。疾病的轉(zhuǎn)歸發(fā)現(xiàn)，CPFE患者肺癌的發(fā)生率為23.5%，高于IPF患者的10.2%，而COPD患者在隨訪期間無肺癌病例發(fā)生，提示CPFE患者更易發(fā)生細(xì)胞癌變，預(yù)后較差。在本次研究中，CPFE患者以男性為主，其可能與男性吸煙比例較高有關(guān)。
肺動脈高壓指肺動脈壓力升高超過一定界值的一種血流動力學(xué)和病理生理狀態(tài)，可導(dǎo)致右心衰竭，可以是一種獨立的疾病，也可以是并發(fā)癥，還可以是綜合征[8]。肺微小動脈內(nèi)皮損傷是導(dǎo)致肺動脈高壓的起始原因，肺血管收縮，后期血管發(fā)生病理改變，導(dǎo)致肺動脈高壓的發(fā)生[9-10]。在本次研究中，CPFE患者32.4%合并肺動脈高壓，COPD患者肺動脈高壓的發(fā)生率相對較低，IPF患者肺動脈高壓的發(fā)病率介于兩者之間。CPFE患者同時存在肺氣腫情況及肺纖維化情況，兩組均會導(dǎo)致肺動脈高壓的發(fā)生，促進(jìn)血管重塑[11-12]。COPD主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，彌散下降，過度充氣[13]；IPF主要表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙，伴彌散障礙[14]，兩者不同。CPFE患者肺容積可輕度下降或相對正常，可僅有輕度阻塞性通氣功能障礙，或無阻塞性通氣功能障礙，但是因為患者受到肺間質(zhì)纖維化及肺氣腫的雙重?fù)p害，因此彌散能力顯著下降[15]。在本次研究中，CPFE患者DLCO較COPD患者顯著下降。CPFE患者與COPD患者的肺氣腫積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是CPFE患者的肺纖維化積分低于IPF患者，其可能是本組納入研究的CPFE患者DLCO與IPF沒有顯著差異的原因之一。CPFE患者肺癌發(fā)生率更高，可能與肺纖維化及肺氣腫雙重病理改變的刺激有關(guān)。
綜上所述，CPFE患者年齡偏大，以男性為主，易發(fā)生肺動脈高壓及肺癌，其肺容積可輕度下降或相對正常，但彌散能力顯著下降。
[參考文獻(xiàn)]
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